过屈跪位与俯卧位L45椎板间隙的测量及经皮内镜治疗L45椎间盘突出症的临床研究

目录一、摘要1（一）中文摘要1(二)英文摘要4二、正文8(一）前言.8（二)材料及方法.10（三）结果1一2(四）讨论1。12(五)结论。1 5(六)材料及方法216（七）结果21 （八）讨论2。2(九）结论22（十)参考文献3三、综述.34(一）综述。34(二)参考文献41四、附录44五、致谢.45万方数据46 / 46大连医科大学硕士学位论文过屈（跪）位与俯卧位L5椎板间隙的测量及经皮内镜治疗L4/5椎间盘突出症的临床研究硕士生姓名：田霖 指导教师：杨群教授 指导小组:王博教授 专业名称:外科学摘要背景:腰椎间盘突出症是脊柱外科领域的常见病。腰椎间盘突出症（umbar inetebraldischrniatin）是指腰椎间盘发生退行性改变以后，在外力作用下，纤 维环部分或全部破裂，单独或者连同髓核、软骨终板向外突出,刺激或压迫窦椎神经和神经根引起的以腰腿痛为主要症状的一种病变。20世纪90年代末，随着同轴脊柱内镜系统(Yunndoscocpinytem，ES)的出现，椎间孔入路经皮 内窥镜下腰椎间盘切除术(PercutaeousEnsopicLumbar Dictomy,EL）被逐步应用于临床治疗。由于L4/5椎板、椎间孔和椎间隙在空间上的解剖学特点，L4/5椎板间隙较为狭窄，传统观点认为椎板间入路PELD存在神经损伤风险，大多数临床医生主张行椎间孔入路手术治疗。在某些突出的间盘组织向下或向后方 移位的患者行椎间孔入路PELD术中需磨除椎弓根及关节突关节部分骨质,偶有 术后腰腿疼痛症状持续不缓解的患者行腰椎MRI检查示突出间盘组织并未完成彻底摘除。目的:本研究通过测量患者全麻后过屈跪位下IA/5椎板间隙高度及宽度，研 究行椎板间入路PEL治疗IA5椎间盘突出症是否可行。回顾性分析07例行椎间孔入路及椎板间入路PELD治疗L45椎间盘突出症患者,术中均无硬膜囊及神 经根损伤，术后疗效满意，均无感染、腰腿痛复发等并发症。对两种手术入路的手 术时间、术前、术后第1天、术后3个月、6个月患者下肢痛及腰痛视觉模拟评分（Visalnalge Scale,AS)、Oswestry功能障碍指数（The Oswestr isaiynx,ODI)及术后6个月改良cab疗效评定标准结果、术后住院天数进行统 计学分析。对比两种手术入路的安全性、可行性及临床疗效.1万方数据大连医科大学硕士学位论文方法:回顾性分析2014年4月到20年月于我院行PELD的L/5椎间盘 突出症患者107例,其中椎板间入路58例,椎间孔入路4例。本研究分两部分， 第一部分：测量并统计5例行椎板间入路手术患者术中取过屈跪位后C臂透视腰 椎正位线中L/5椎板间隙的高度及宽度，测量此58例患者俯卧位腰椎正位X 线中L4/5椎板间隙高度及宽度，计量资料使用配对样本t检验,比较过屈跪位与俯卧位L4/5椎板间隙高度及宽度均值有无统计学差异。第二部分研究对两组的手术时间、术前、术后第1天、术后3个月、6个月下肢痛及腰痛A评分、ODI指 数、术后6个月改良Macb疗效评定标准结果、术后住院天数进行统计学分析， 计量资料使用独立样本t检验，等级资料使用秩和检验.比较两组患者上述指标有无统计学差异。结果： 患者俯卧位腰椎正位线示45椎板间隙高度为9。3183m,均值为（14。55士。3）mm，过屈跪位测量腰4椎板间隙高度为12525mm,均值为(1。75士2。2）mm。过屈跪位与俯卧位相比4/椎板间隙高度明显增加，两者均 值有统计学差异(P<05）。患者俯卧位腰椎正位x线示L4/椎板间隙宽度为215-m，均值为(2394士61)m，过屈跪位测量L4/5椎板间隙宽度为216mm，均值为（3。9士05)m,两者均值无显著统计学差异（P0.05）。所有患者随访均超过个月.椎板间入路PE患者平均手术时间为（5550士1.4）min；术前下肢痛VAS评分为84士04，腰痛VAS评分为35士O.2； 术后第1天下肢痛VA评分为1。14士38,腰痛VS评分为151士0.22;术后3个月下肢痛VAS评分为0。61士041，腰痛VA评分为0。53士7；术后6个月下肢痛 VS评分为0士01,腰痛VAS评分为53士。3；术前OD指数为(81.2士60), 术后第1天ODI指数为(15士77),术后3个月ODI指数为（1360±3.88), 术后6个月OI指数为(11士370）%;术后6个月后使用改良Macnab疗效评 定标准对疗效评估：优8例，良12例,可例。术后平均住院天数为(。62土049) 天。椎间孔入路患者平均平均手术时间为（55。3士10.90）min；术前下肢痛VA评 分为785士O43,腰痛VS评分为355土08;术后第1天下肢痛VS评分为 18士0.3,腰痛AS评分为52士021；术后3个月下肢V评分为059士4,万方数据大连医科大学硕士学位论文腰痛VA评分为056+0。5;术后6个月下肢痛VAS评分为O.0,腰痛VS评分为O.56士03；术前O指数为（8084+6）%,术后第1天ODI指数为 （6。0+480)%，术后个月OI指数为（1380+4。00)%,术后6个月ODI指 数为（131+70）；术后6个月后使用改良Mb疗效评定标准对疗效评估： 优35例，良10例,可4例，术后平均住院天数为（61+0）天。对两组患者进行上述资料的统计学分析，椎板间入路与椎间孔入路患者在手 术时间、术前、术后第1天、术后3个月、个月下肢痛及腰痛VAS评分、OI指 数、术后6个月改良anab疗效评定标准、术后住院天数方面均无统计学差异（00）.结论：患者取过屈跪位时可显著减小腰椎曲度，增加椎板间隙高度,增加经皮 内镜系统工作通道在椎管内的活动度和安全操作空间,减少椎板骨质切除，顺利完 成手术,术后疗效满意。本手术入路具有安全性、可行性，与椎间孔入路手术相比在手术时间、术前、术后第1天、术后3个月、6个月下肢痛及腰痛VAS评分、 ODI指数、术后个月改良Macnb疗效评定标准、术后住院天数方面均无统计学 差异。是安全、有效的微创手术入路。关键词:腰椎间盘突出症经皮内镜椎板间隙3万方数据大连医科大学硕士学位论文The easurement o L5lamar ac at flexio(keing）ositio andanpronePrepsnPandCnical ResarcKsearcnpectnos edoscopi umbar discectom treatment f L4/5 ds heriatonMaterdege cnidae：Ln Tian nsrutor：Prfessor Qn Yng SteergGou:Profssoro ang Major:SurgeyAbstratBacrond：Lumbr disc eiaon isa cmo dsease i h fiel ofspinsugey。Lumbar c erniation frsto t lmbar dsc dgenertie changesafter e eernl fce,som rl of nnlus rupte.Promintnueuspulposu to theerv o nd rsut in low bkpai as he ma smtmof the diseas。In the ate 90s， ith e emegence of oxil eoscoic spiete（Yn Endosoi Spin Syste, YESS），percutaneus endcicumbar icecomy（PED)is grdualy plied toclinicaltremen。Because of thaatmical featreofLina，intrvertebl foramedinhesac(L45 laminarce is rlatvely narrow）,the traditnl ie s th interamina apoch ELD could udrgo sme rsk such as rve injuyos cliian adocae trasforamial proach o srgical treatmentor somatient with prorudingic tissue dwn orackward sf.clinans needo abrdethefae jintsand pediclbone prOasinal，smetiesptints complain ofpstoperaiv leg paiThe lumbar R examnato reeae tat prtrig disctissint throughyemeObjective：In this stuy，masue teght nd width of the lamina spact evaluate whriiseabl t ake laminectomy rch LDto treat L4/5 dischernition。W compared etweenhetranormial apprach ad lmctomy proah PLD to evluate th clinicaefficcy f two srical methdsMethods：A retrospecteanlysiso1 0 paien itL45dic herniation wo万方数据大连医科大学硕士学位论文nderwtPD，icluing5 pientudewent inerlamia aproachsgry，49 ptint underwnttanforamnal aproch sugyTis study was diidnto twpars。rone:5 8linecoy apachED surgery atiets ta fxin nei positionoctuse -arin t tak Xray of te umbar spne and aure hehiht ad idt of L/5 airspaceThn w measue th heghtand width of the Xrayof theprone poitilumar spie f thse patentse uepaire saple et toa da and vefywhether re are tatistica erence etwenthe two siionPat o:We collectthe dat ftetw sua approach uch ai operaton ie，preopeaiv leg ain nd back an visulanalogscale（ViualAnlgueale,A）cor an ofthirst day，3 mnt，6 onth after surgury，wstry Disailindex(Oswetry abiliy ide，OD)scorefpreoeratv time andODI fthe first day,3 onhs， months atersurgry，mdiid cnab vlutin stndardsult6 mthsate tesurge,theumber f ys hsial aftr e sugerye use ndeendet samle t sto ndlhe meaueent at,and ue rnksum tet to handlraneataadveri whether ee are aistical differencsbtwenthe two urical pproch。Reuit:The -ay fuar pin at fexo nling ho tha the heightofL4/5 lminar spacevary rm 9。 8。mm，ma(1.5 24)mm。hraof uba sine apronepositioshowedat te heihtof L/5 lmna spacearfo12.5205m,mean（1 67-2.23）mmThehght of lamnaspace of flxion kneelngpotion ignificatly increaei L4/comard with he prne osiThe ifference isstatisticallysignificntfPO05）.Th Xray of lumbar pineat fexiokneeling swedthatthe谢th oL5amaspac ar frm 21525m，m（2。94 401)rl，。ThX-ray o lmbar spie at pe position swe the wid L4 laminar spacevry frm 21.625m，mea（23。4-055）m.The two values e of no tatisically iificantdierence P0.5）A paints ere follwed up for mre h sx mothe average sugical timefth patints underen erlamia apprach PELpatietsis r。50士14)in;prepeatve leg iVSsorea84士046。wac pa VAS sce ws 354士5万方数据大连医科大学硕士学位论文02；leg ain VS score was1.14 4-08 nd bcain VA cor was1.540. the firt day fte te sgery；leg pain VSsorewasO。61士4 and low back ain VASs a 0。53 4-O3 3 month aferh suger；leg pn AS scor wa 0。61401nd l n VA scor of5 O376moths fter thsrgey；The prepeti ODI scr w(19 4-6），OI scoe was（1 。7 47）%th fisty rthe surgeyandw(130 488)%onthaer t surry，a was（1316 4。0)%6 monhsaethe surgey;Modifie acnabealato tandardfr eficcyaluato 6onth aftrthe srger：xclent n 38 cass，god in 12 ase,moderate 8caes.The average potoprati hopital tay tie s(.62 O4）ys.Th avrge surgic time f hatiets underwnttansforaminal pproach ELD patientsi(5563 410.9)m；preoerael pi S core was785 4.,lwackain VAS se was3.55 40.8;lg pa VA score was 1.18 4-O.36 an back pin VAS w 1。4O2 1 t firt y after the surgr；leg pai VAS coe wa 05 404 andlobac pain VAS score wa O56 -35 3 mnts afr te surgery；e pa VS scoreas O.5 4-40 andlw ac pain VA sore of 0564O.3 monh aftr he surger;he preopertieODI so ws(80.84 66)，DI core ws（6。08 - 4。80)th irst da aftetheugery and was（1。0 400) mothsafter th surgy,an wa（1 0 4.7）%6 monthaerthe surger；MdiiedMacb aluationstanardforeficac evluatn 6moths after te rery：exclent i 5 css，goo in 0cass，ae i casesThe aera posorative opta sa ime wa(。6 1 4- O4)das。The were o statisicaldiffeent bween tetwo grs ofpatentsfleg ainand lowback ainVscorebeforeopeion time nd 1 day，3 mont，6 month after th oratin tme，ODI sore 6 month at the operation and oifd Macab evalti stdar utomes伊05）。Concluio：Teluma crvaur cansgnificantlyduce wenpate tak flexin keelng sition，nraingtheacivity of woring canel an safety ofterlamin proch surgeryurgeon could edce ertebr lamina bone reetionhen patntsnerthis position.This sugicl arochi sae a feasieWhn the6万方数据大连医科大学硕士学位论文treatment f intelamina aprachcomrdwith transoramnal prah at th oeaintime,lepinand lowbak pai VASscoe bfo oeraton timean1 ay, onth，6 mnth afterthperation me，ODIsoe6 mnths atertheopraton and modedManabevauato snda ucomes，theewere o ttiticallydifferece Ierainr apprac is safe andeffectivemiimallynvasvrgiaapproacheywod：ecnousescope luma disc heniation aminaspce万方数据大连医科大学硕士学位论文过屈（跪)位与俯卧位45椎板间隙的测量及经皮内镜治疗L45椎间盘突出症的临床研究硕士生姓名：田霖指导教师：杨群教授指导小组：王博教授 专业名称：外科学莆言刖瞢开放手术仍然是治疗腰椎间盘突出症的标准术式，并可获得良好的临床疗效。然而开放手术术中组织创伤较大，术中出血量较多，术后恢复时间较长,且患者术 后出现椎间盘突出复发后行二次手术难度较大.术后约1%的患者出现硬脊膜粘连1,2。多数腰椎术后患者行MI检查无法明确是否存在硬脊膜粘连，但在明确有硬脊膜粘连的患者中有0可出现临床症状21。除此之外,由于术中对脊柱结构进行必要的切除而引起的脊柱不稳可能会导致腰、腿部疼痛症状复发。在过去的几十 年,脊柱外科手术技术的发展将患者术中的组织创伤减至最小，197年Kmb3, 】提出在腰椎椎间孔后外侧神经根下方存在三角形区域,将之命名为“Kmbin三角”, 并指出在此三角形区域为手术操作的安全工作区域。“ambin三角”由下位椎体上 缘，硬膜囊外缘和出口神经根内缘组成。世纪70年代jkt等及Kambi分 别报道了经皮内镜下腰椎间盘髓核抽吸术的治疗方法。0世纪8年代初期Forst和ausmann报道了在关节镜下直接对髓核组织进行观察51.991年ambi6】报 道了经后外侧入路内镜下腰椎间盘髓核摘除,证实此技术是治疗腰椎间盘突出症安全有效的技术。经皮内镜最先应用于同轴脊柱内镜系统（eunEndscpSine Sytem，YESS）,这项技术最先用于经椎间孔后外侧入路治疗(中央型）腰椎间盘突出症【71。大多数中央型和旁中央型椎间盘突出术后均可取得满意疗剡81。20世纪0年代末期f】,脊柱外科医生将内镜系统经侧方椎间孔入路置入椎管,在生理盐水 持续灌注术野过程中进行手术操作【。如今,应用最为广泛的内镜手术入路为经 皮内窥镜下腰椎间盘髓核摘除术（erctnu Endocoic Lumbar Diectomy， PEL).经皮内镜椎间盘髓核摘除减压手术技术有以下优点：（)连接光源后在5R万方数据大连医科大学硕士学位论文度的可旋转镜头下可获得更为清晰的成像质量，术者可获得与以往内镜系统相比 更为开阔的手术视野；（)手术创伤小,术中出血量少,患者术后住院时间短；（3） 术后如腰椎间盘突出症复发易于行二次手术;（4）无需术后康复治疗；（5)患者满 意率高。然而,在内镜下实现椎管内退变椎间盘的彻底减压也面临着诸多问题8,“· 13】。45椎板间隙与5/S1椎板间隙相比较为狭窄。由于L4椎板、椎间孔和椎间隙在空间上的解剖学特点,传统观点认为由椎板间入路行经皮内镜手术治疗 /椎间盘突出症存在神经损伤风险,因此对于L/5的单纯腰椎间盘突出症患者， 大多数临床医生主张行椎间孔入路完全内镜手术治疗.行椎间孔入路PD手术 时内镜下使用的手术器械操难以到达椎管后方,对于5椎间隙巨大型椎间盘突出症或椎脱出入椎管的椎间盘组织向上、下方游离时，将病灶组织彻底摘除难度较大.随着技术的发展,微创手术可在术中使用磨钻将椎间孔扩大，增加了内镜系统 和手术器械在椎管内的活动范围，这种手术入路可较为有效的摘除向后方游离退 变椎间盘组织00】.尽管椎间孔镜技术在不断进步，某些脱出髓核组织向下或向后 方移位的患者行椎间孔入路PELD手术术中需使用磨钻去除部分关节突及椎弓根 骨质,偶有术后腰腿疼痛症状持续不缓解的患者行腰椎MI检查提示突出间盘组 织并未完成彻底摘除。对于此类患者,我们认为行椎板间入路PL可较为彻底 的摘除游离于椎管内髓核组织。本研究分为两部分。第一部分通过C臂透视测量 214年月到2015年6月于大连医科大学附属第一医院脊柱外科住院的58例行 椎板问入路EL患者全麻后取过屈位L4椎板间隙高度及宽度,研究行椎板间入路PELD治疗A5椎间盘突出症是否可行。第二部分，回顾性分析0例行椎 间孔入路及椎板间入路PED治疗L椎间盘突出症患者，其中椎板间入路患者 8例，椎间孔入路患者4例。术中均无硬膜囊及神经根损伤，术后疗效满意，均无感染、腰腿痛复发等并发症.对两种手术入路的手术时间、术后住院天数、术前、 术后第1天、术后3个月、6个月统计患者下肢痛及腰痛视觉模拟评分（Vsu Analue Sle,VAS)、swest功能障碍指数(The OswestryDisaiiy Index, ODI）及术后6个月改良Mcnb疗效评定标准进行统计学分析.对比两种手术入 路的安全性、可行性及临床疗效有无统计学差异。万方数据大连医科大学硕士学位论文1.椎板间入路PELD治疗的58例全麻过屈(跪）位与俯卧 位4/5椎板间隙测量的临床研究材料及方法1研究对象研究对象共计8例，所有患者均为2014年月到015年6月于大连医科大学附属第一医院脊柱外科住院治疗的L4/5腰椎间盘突出症患者.其中男性30例， 女性8例。年龄为2257岁，平均(37。97）岁。下肢放射性疼痛病史4个月至13个月不等。影像学显示所有患者均患有L4单节段腰椎间盘突出症。所有患 者住院前均进行了至少3个月保守治疗无效主动要求手术治疗.5例患者行椎板间入路PELD，手术过程顺利。手术均由同一临床医生完成，术后腰部及下肢疼痛、麻木症状较术前明显缓解。所有患者术后切口愈合良好，均无感染、腰部及下肢疼痛、麻木症状复发.11入选标准符合下列条件的患者入选：(）症状以下肢疼痛、麻木为主。（2）腰椎MRI提 示病变为单节段单纯/5椎间盘突出症,下肢放射痛的感觉区、感觉减退位置及 反射均与腰椎MRI检查所提示的责任间盘吻合。（3)在同节段无手术病史。（4)所 有患者均为要求行手术治疗的患者。1.12排除标准有以下情况的患者予以排除：（1）影像学显示有显著的腰椎管狭窄症，手术椎 体序列不稳，突出椎间盘、后纵韧带骨化；(2）L4椎间盘术后复发;（3）终板塌 陷;(4)出现马尾神经综合征患者；(5)突出的椎间盘位于极外侧，突出的椎间盘 位于神经根管内;(6)椎间隙感染、椎体肿瘤、椎体骨折的患者。.2研究方法2.1患者过屈跪位L415椎板间隙的测量8例行椎板间入路经皮内镜手术患者全麻后，取过屈跪位（图1),使用臂行腰椎正、侧位透视,使L4椎体下终板平行，所有患者腰椎正位线中关于椎板1万方数据大连医科大学硕士学位论文间隙的测量均由行俯卧位L4/椎板间隙测量的同一医生完成,连续测量三次取平均值。测量内容：（1)过屈跪位X线中L4/5椎板间隙高度：腰椎正位X线中上椎 板棘突旁椎板下缘至下椎板棘突旁椎板上缘的垂直距离；(2)椎板间隙宽度：此体 位X线中两侧L/关节突关节内侧缘之间连线的距离（图2,左)。122患者俯卧位L4/5椎板间隙的测量上述58例患者术前取俯卧位，x线透视腰椎正位使L4椎体下终板平行。所有 患者腰椎正位X线中关于椎板间隙的测量均由同一临床医生完成.测量内容：（1） 腰椎正位线中L45椎板间隙高度：腰椎正位X线中上椎板棘突旁椎板下缘至 下椎板棘突旁椎板上缘的垂直距离;（）椎板间隙宽度:此体位X线中两侧45关节突关节内侧缘之间连线的距离(图2,右）.图1患者全麻后于取跪位，使腰椎曲度减小，L4椎板间隙高度增加图2患者过屈位(左侧)X线与俯卧位（右侧）X线椎板窗形态对比万方数据大连医科大学硕士学位论文统计学方法计量资料均使用X土S表示，采用BM公司SPS1统计学软件对测量数据进行 统计学分析，结果评价采用配对样本t检验，P05表示有统计学意义.幺士里皇口尺患者俯卧位腰椎正位线示L45椎板间隙高度为。83,均值为 (14。55士234）m，过屈位测量L5椎板间隙高度为12。5mm,均值为 （。7:：223）mm。过屈跪位与俯卧位相比L5椎板间隙高度明显增加，两者均值有统计学差异（P05）。椎板间隙增加高度为43.2mm，均值为（2士0.1) mm。患者俯卧位腰椎正位X线示4/椎板间隙宽度为21.525m，均值为 （23。61)m，过屈跪位测量L4椎板间隙宽度为2125mm,均值为 （23.9740.5)m,两者均值无显著统计学差异（）。表1俯卧位与过屈跪位患者L4/椎板间隙测量结果（X4）0卧位囝过屈位0E1 O椎板间隙高度椎板间隙宽度图3俯卧位与过屈跪位L/5椎板间隙高度、宽度条形图备注：木PO0。讨论腰椎问盘突出症发病率逐年增高，通过手术方法切除椎间盘是治疗本疾病的重12万方数据大连医科大学硕士学位论文要手段。随着脊柱外科手术技术的发展及患者对生活质量要求的提高，微创手术己经成为脊柱外科手术的发展趋势,显微内窥镜腰椎问盘切除术(McroendocopyDiscecomy，MD）是腰椎后入路椎板小开窗手术的微创化，该系统可行显微内镜下髓核摘除、椎管内减压,术中需切除部分关节突关节及椎板。经皮内镜是较ME 创伤更小的手术技术，其工作通道直径的为79 mm。L4/椎板间隙高度较为狭窄, 受L45椎板、椎间孔和椎间隙在空间上的解剖学特点的影响，椎间盘位于LA5椎 板间隙水平上方，如果行椎板间入路完全内镜手术治疗时工作套管穿过椎板间隙后向头、尾端活动角度有限，需切除部分椎板骨质才可完全显露突出髓核组织；对 于腋下型椎间盘突出或中央型椎间盘突出，在行椎板间.腋下入路时会不可避免的 牵拉神经根及硬膜囊,存在造成神经、硬膜囊损伤的可能。本研究通过对患者过屈（跪)位状态下透视腰椎正位L45椎板间隙进行高度和宽度的测量,分析患者过 屈位时L/5椎板、椎间孔和椎间隙在空间上的解剖学结构关系,探讨行椎板间入 路完全内镜髓核摘除术的安全性、可行性.腰椎各椎板厚度、宽度及椎板间隙解剖学研究证实，L1-椎板长度逐级减小, 椎体及椎间盘厚度逐级增加,这种解剖学特点使下腰椎椎板间隙较为宽大，上腰椎 椎板间隙较狭小。宋富立等14】对I_A5椎板间隙宽度及高度进行测量，所测量的4 节段椎板间隙宽度为64m，高度为9ra.在行椎板间手术治疗过程中，术 中需咬除少量黄韧带及骨组织使经皮内镜工作通道在进入椎板间隙后可上下摆动 以获得较为开阔的椎管内视野.从以往对腰椎正位线进行的测量来看,3/4椎板间隙较狭小，/S1椎板间隙较为宽大,由于椎板间隙内由黄韧带覆盖,因此越下位的椎板间隙其软组织窗也相应越大,术中镜下操作时所需切除的骨质较少；越 高位的椎间盘突出，镜下操作时所需切除的骨组织也相应越多，手术越复杂。本研究统计了58例患者，患者俯卧位腰椎正位线示L45椎板间隙高度为9.38。3am,均值为（14。55士。4)mm，过屈位测量腰4/椎板间隙高度为12520.ram，均值为（1士223）m。过屈位与俯卧位相比L5椎板间隙高度明显增加，两者均值有统计学差异(P05）。椎板间隙增加高度为1。43。2mm, 均值为（2.2士。41)mm。患者俯卧位腰椎正位线示L4/5椎板间隙宽度为 21.525m，均值为(23.9i6)mm，过屈位测量L5椎板间隙宽度为2.62m,均值为(397+05）,两者均值无统计学差异（P0.05）。通过对影像学的数万方数据大连医科大学硕士学位论文据统计发现，腰椎椎板间隙受其曲度影响较大，腰椎前突增大时椎板间隙高度变小；腰椎曲度越小，椎板间隙高度增加越多。椎板间隙高度的增加可使椎管内容积相应增加,从而增加内镜工作套管在椎管内操作的安全性,增加内镜工作套筒的活动度和术野范围,减少椎板骨质的咬除,减少创伤。患者取过屈跪位时可显著减小腰椎 曲度，增加椎板间隙高度。在冠状位上,5椎体与其他椎体相比并非位于垂直位置上,椎体和终板有一个向后下方的成角。L4/椎间隙所对应的椎管硬膜囊内仅有L5神经和骶神经，术 中可获得较大的安全操作空间。结合上述解剖学特点,将工作套筒向头端倾斜51 度可使其顺利进入L4/5椎板间隙.在这种角度下进入椎板间隙后可顺利到达位于 5神经根腋下的突出椎间盘组织【1,1】。对于后外侧型的椎间盘突出,由于神经根 受压使其位置发生改变使得经皮内镜经椎板间隙进入椎管时可获得更大的安全操作空间。无论椎间盘突出的位置发生在肩上还是腋下，突出的椎间盘会使神经根移 向旁侧,为完全内镜下的手术操作提供了相对安全、开阔的术野.我们根据术前腰 椎MRI检查的观察突出腰椎间盘的位置特点,个体化的选择椎板间一腋下或椎板间肩上入路PEL手术。1万方数据大连医科大学硕士学位论文结论患者在取过屈跪位时腰椎椎板间隙高度显著增加,使椎管内容积相应增加，从 而增加内镜工作套管在椎管内操作的安全性，增加内镜工作套筒的活动度和术野 范围，减少椎板骨质的咬除,减少创伤，为椎板间入路完全内镜手术提供了解剖学依据。万方数据大连医科大学硕士学位论文2椎板间入路经皮内镜治疗L5腰椎间盘突出症的临床研究材料及方法21研究对象研究对象共计7例，所有患者均为201年4月到015年6月于大连医科 大学附属第一医院脊柱外科住院治疗的L4/5腰椎间盘突出症患者,其中男性0 例,女性47例.年龄为2258岁,平均(3777。)岁.下肢放射性疼痛病史4个月至13个月不等.影像学显示所有患者均为L45单节段腰椎问盘突出症。所有患 者住院前均进行了至少3个月保守治疗症状无明显好转主动要求手术治疗。107例 患者中行椎板间入路PD患者5例,行椎间孔入路PELD患者49例。手术过程顺利。手术均由同一临床医生完成，术后腰部及下肢疼痛、麻木症状较术前明显缓解。所有患者术后切口愈合良好，均无感染、腰部及下肢疼痛、麻木症状复发. 2。1。入选标准 符合下列条件的患者入选：（1）症状以下肢疼痛、麻木为主.（2）腰椎RI提示病变为单节段单纯L椎间盘突出症,下肢放射痛的感觉区、感觉减退位置及 反射均与腰椎MI检查所提示的责任间盘吻合。(3）在同节段无手术病史.（）所 有患者住院前均进行了至少个月保守治疗无效主动要求手术治疗。12排除标准有以下情况的患者予以排除:（1）影像学显示有显著的腰椎管狭窄症,手术椎体序列不稳,突出椎间盘、后纵韧带骨化;（2）L4/5椎间盘术后复发；(）终板塌 陷；（)出现马尾神经综合征患者;(5)突出的椎间盘位于极外侧，突出的椎间盘 位于神经根管内；(6）椎间隙感染、椎体肿瘤、椎体骨折的患者。2.2研究方法上述两组患者手术完成顺利，术后均无感染、腰部及下肢疼痛、麻木症状复发. 所有患者术后至少随访6个月。对两种手术入路的手术时间、术后住院天数、术 前、术后第天、术后3个月、6个月统计患者下肢痛及腰痛VAS评分、I指数及术后6个月改良Macn疗效评定标准进行统计学分析。对比两种手术入路的安全性、可行性及临床疗效有无统计学差异。手术器械德国SPINNDO全脊柱内窥镜系统外径为7。mm，镜头可视角度为25度.6万方数据大连医科大学硕士学位论文内镜系统由三个重要结构组成：（)内径为41m的器械操作通道；（2）光源。视 频通道；（3)灌洗通道。经皮内镜进入椎管后可轴位旋转。椎板间经皮内镜长度为 65mm，具备摄像系统，与灌洗系统连接后可有360度旋转。灌洗口位于镜头和器械通道之间，术者可通过开关控制灌洗水流大小进而使椎管内压力不至过大。内镜 的直径允许其顺利进入工作通道。术中使用的手术器械的直径为mm，术者可在镜下使用所有器械。射频消融装置主要用于术中止血、皱缩后纵韧带及显微，环 锯和微型磨钻用于椎间孔成形。22。2椎板间入路PELD手术方法患者全麻后取过屈跪位,腰部常规消毒铺单。C臂透视定位腰椎侧位L45椎间隙，L4棘突间隙椎间盘突出对侧做一约O.7cm切口，逐层切开皮下组织,将 工作套管置于L5椎板间隙，建立工作通道，灌注生理盐水维持术野清晰,维持生理盐水灌注压力为2050cH2,镜下操作，切除黄韧带,局部扩大开窗,切 除黄韧带,显露硬膜囊及侧方相邻神经根，保护神经组织，根据退变髓核组织部位 将内镜置于神经根腋下或肩上进行操作，摘除游离间盘组织。充分减压松解后，见 硬膜波动良好，神经根松弛无致压物残留.射频止血，皱缩后纵韧带及纤维环。撤 镜，皮内缝合切口。患者全麻苏醒后双下肢疼痛减轻,活动同术前。22.椎间孔入路PD手术方法肌肉注射帕瑞昔布钠40mg及盐酸哌替啶10g后,取俯卧位，C臂定位L/5 椎间隙.由中线向患侧旁开至术前俯卧位CT测量平L5间隙进镜位置以1利多 卡因+罗哌卡因10m行局部浸润麻醉。切开皮肤约0。7m，臂引导下穿刺.穿刺针头进入L4/间隙，正位近中线，侧位位于L5椎体后上角,注入碘海醇造影剂 。5ml.拔出导针针芯，置入导丝，顺导丝置入逐级扩张导杆，置入工作套管于显 微环外,取出导丝及扩张导杆。以环锯及卫星磨钻行椎间孔成形。工作套管内置镜，镜下操作。摘除游离脱出的椎间盘髓核组织,切开纤维环及后纵韧带，进入椎间隙, 摘除退变的髓核组织。进入椎管显露硬膜囊及神经根，充分减压松解后，见硬 膜波动良好,神经根松弛无致压物残留.射频止血，皱缩后纵韧带及纤维环。撤镜， 皮内缝合切口。患者双下肢疼痛减轻，活动同术前.椎板问入路所有患者均由同一医生行手术治疗。围术期均未使用抗生素，术后予常规激素、甘露醇脱水治疗。所有患者记录手术时间，术后住院天数、术前、术万方数据大连医科大学硕士学位论文后天、3个月、6个月V评分和ODI指数及改良Mcnb疗效评定标准评估临 床疗效。4随访指标:疼痛视觉模拟评分（isual Anagu Scle，VS)AS评分是将疼痛程度分为1个等级,用11个数字（0.10)来分别代表每个 等级。无痛等级最低,用来表示；数字0最大，用来代表最痛.病人自我进行 疼痛评分，然后从1 1个数字中挑选与自身疼痛程度是吻合的等级数字。Osstry功能障碍指数(The swestr Disbiit Ie,ODI)Oswestr功能障碍指数是由十个问题组成的系统调查问卷，其中包含疼痛的 程度、自理能力、负重、移动、坐卧、直立、休息状况、夫妻生活、人群活动、外出等0个方面的相应状况,每一个方面包含个选项，5分为每个问题的最高得 分。6个选项按照其代表的严重程度依次计分，最低为0分，依次类推，直到分.当全部问题均以按要求作答时,其总得分为患者每个问题得分总和。 改良aa疗效评定标准 术后随访患者疗效的评价,优:症状完全消失，恢复原来的工作和生活;良：有稍微症状，活动轻度受限,对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响 正常工作和生活；差:治疗前后无差别，甚至加重。2.3数据统计学处理所有的计量资料均使用XS表示，计量资料使用独立样本检验，05为有 统计学差异，等级资料使用秩和检验,P0。5为有统计学差异。数据使用M公 司SPS Ststics软件进行统计学分析.幺七垦；口夕尺7例患者均顺利完成手术,总体手术时间（55。56士1282）mn，出血量少量， 术后平均住院时间（262士0。9）天.所有患者术后腰部及下肢疼痛、麻木症状较术前均明显缓解。所有患者术后切口愈合良好,均无感染、腰部及下肢疼痛、麻木症状复发.所有患者随访均超过6个月。椎板间入路手术的58患者术前下肢痛VAS评分为7.84+0。46,腰痛VAS评分为3.54士028；术后第1天下肢痛VA评分为.4士08,腰痛A评分为151士22；术后3个月下肢痛VAS评分为061士0.41,】8万方数据大连医科大学硕士学位论文腰痛VAS评分为.5+；术后6个月下肢痛VS评分为O10.41,腰痛AS 评分为0.34。37；术前指数为（81.296。）,术后第1天DI指数为 （15.9+477）%,术后3个月ODI指数为(160±.88)%，术后6个月ODI指 数为(13。16+370）%；平均手术时间为(5.50+134）r;术后6个月后使用改良Mcnab疗效评定标准对结果进行评估：优38例，良12例，可8例,随访期间无下肢疼痛、麻木症状复发患者.椎间孔入路手术的49例患者术前下肢痛AS评分为7854-0.43,腰痛VS评 分为3。55+0。28；术后第1天下肢痛VAS评分为18士06，腰痛VAS评分为 .52+02；术后3个月下肢S评分为O。5士40,腰痛VAS评分为05-40.5； 术后个月下肢痛AS评分为09+040，腰痛A评分为0.56士3;术前OD 指数为(8846.06)，术后第1天ODI指数为（684-.80）%,术后3个月 ODI指数为（13。804。00）,术后6个月DI指数为（1313.70)；平均手术 时间为（563士10。90）min。行局麻侧入路椎间孔镜治疗的患者中有少量患者术中出现不适症状，所有患者均可耐受整个手术过程.术后个月后使用改良Macna疗效评定标准对结果进行评估：优35例，良10例，可例。行椎板间入路PELD手术治疗L45椎间盘突症的患者下肢疼痛、日常活动功能较术前显著缓解。术前及术后第1天、术后个月、6个月下肢痛VAS评分均 值差异均无统计学意义（P>O05)（表2,图4);术前及术后第l天、术后3个月、 6个月腰痛VS评分均值差异均无统计学意义（P>0。05）(表，图5)；术前及术后第l天、术后3个月、6个月OD指数均值差异均无统计学意义（P0。)（表 4,图）；行椎间孔入路经皮内镜治疗腰椎间盘突出症的患者平均手术时间为（555+14.3）in，行椎板间入路经皮内镜治疗的患者手术平均时间为 (5563+1。90)min，两组均值无明显统计学差异(P>0.)（表)。椎板间入路患者术后平均住院日为（22+0.）天，椎间孔入路患者术后住院天数为（1-4-49)天,两组均值无统计学差异（P>)(表）。术后个月使用改良Mcn疗效评定标准评价术后疗效,等级资料采用秩和检验，两种手术入路无统计学差异（P05)（表)。9万方数据大连医科大学硕士学位论文表2椎板间入路与椎间孔入路PELD手术下肢痛VS评分对比（x士s)表椎板间入路与椎间孔入路LD手术腰痛VAS评分对比（x士s）表4椎板间入路与椎间孔入路PELD手术的OD指数对比（%,x士s）表5椎板间入路与椎间孔入路改良Mab疗效评定标准表6椎板间入路与椎间孔入路EL手术的指标对比（x士s）2万方数据大连医科大学硕士学位论文。 0