[快速康复 FTS 在结直肠手术中诊疗应用]直肠粘膜脱垂手术多久能康复

快速康复 FTS 在结直肠手术中诊疗应用直肠粘膜脱垂手术多久能康复 中图分类号 文件标识码A 文章编号1672378308029201摘要:结直肠癌为中国多发肿瘤之一，现在中国结直肠外科手术诊疗，不管腹腔镜或开腹手术，住院时间通常需10天左右，多年来，伴随快速康复外科新理念逐步兴起，尤其腹腔镜技术和快速康复理念相结合。FTS关键是围手术期对患者采取多学科、多技术相结合的诊疗模式，方便降低手术应激反应，加速患者术后康复。FTS 理念已在欧美国家多个外科领域得到广泛应用，本文就FTS 的关键内容及其在结直肠手术中的应用做一综述。关键词：快速康复、微创手术、围手术期、营养管理等 。1 FTS概念、可行性、安全性快速康复外科是围手术期处理的一个全新理念，它革新了近100年来形成的传统的外科围手术期处理的思维和行为标准，应用新的麻醉、镇痛及微创技术等在围手术期的临床多学科的综合利用方法 。其并非单纯强调手术技巧，而是一系列行之有效的方法协同作用的结果，关键内容包含快速通道麻醉 、微创外科、最好镇痛技术、合理的术后管理等. 以结合FTS理念应用于结直肠手术，文件报道和采取传统手术相比较，在死亡率上无统计学显着差异。同时大规模研究数据分析显示：其可降低患者术后器官功效不全，缩短术后留院时间，降低住院费用，并节约医疗资源。2 FTS理念应用于结直肠手术基础组成要素有以下方面：术前宣传教育、加强围手术期营养管理、不常规肠道准备、合理选取麻醉方法、合理采取微创技术、不常规使用鼻胃管和引流管、术后合理镇痛、术后早期拔除尿管并早期活动。术前：术前评定宣传教育、加强围手术期营养管理、不常规肠道准备、不常规留置鼻胃管。术前评定及宣传教育：术前和病人沟通制订围手术期计划使其了解并取得配合，合理个体化评定，如抽烟患者，术后出现肺不张，肺部感染等对应并发症风险增加2-3 倍，术前戒烟，可显著降低术后呼吸道并发症。对合并心脏病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病或其它功效障碍的患者，术前应给予器官功效优化，对存在营养风险的患者，应连续7-10 日的肠内或/和肠外营养支持，对于术后快速康复及降低术后并发症全部能产生主动作用。加强围手术期营养管理：传统术前通常禁食6-8 小时，禁饮4-6 小时。然而术前禁食禁饮时间过长不利于维持人体各个系统所需要的能量需要，同时不利于维持肠道屏障结构和功效稳定性，在FTS理念应用于结直肠手术围手术期中，笔者认为应该重视术前营养支持，应缩短术前禁食禁饮时间，比如术前2 小时口服营养液、葡萄糖等，有利于控制术后胰岛素抵御，预防饥饿所诱发的应激代谢，同时能降低对心肺功效的影响，降低术中术后输液量，降低围手术期应激反应。同时术后早期进食也对患者的病理生理情况康复含有主动影响，其由少至多，由慢到快，由稀到浓的标准已达成共识。Seenu的前瞻性对比研究表明，禁食时胃和小肠蠕动缓慢、产生不规律、无效的收缩波，而经过进食能够加紧胃肠道蠕动。同时文件报道术后早期进食少许流质，能缓解术后腹胀，并不增加瘘的可能性，能加紧术后康复 。麻醉方法选择及术后镇痛：结直肠手术患者采取腹腔镜需气管内插管全麻，而采取开腹手术尽可能采取硬膜外麻醉，Meta-analysis研究表明：使用硬膜外麻醉和全麻相比,术后并发症的发生率显著下降，同时其术后止痛效果愈加显著，有利于患者早期下床活动。同时止痛剂和止痛技术的协同发展，多个止痛药品的联合应用可减低副作用。应尽可能使用COX-抑制剂或非甾体类镇痛药，因为阿片类药品有抑制肠蠕动副作用，应降低阿片类镇痛药品使用，对于无阿片类药品或小剂量阿片类药品的术后止痛方法的研究仍是一个主要课题 。主动采取腹腔镜手术方法：伴随手术技巧提升及相关器械的飞速发展，应用腹腔镜开展结直肠手术越来越普遍，我国单中心研究和正在进行的国际随机对照试验第2 期 结果也有效证实腹腔镜下结直肠手术的优越性。在中国，采取腹腔镜下结直肠手术已得到广泛开展并使患者显著获益，其优点有：降低手术创伤应激、良好的美容效果、加紧术后康复、降低心理应激、扩大手术视野等 。而以前对于其远期效果尚存疑问，尤其在直肠癌手术中，以往认为受局部操作空间影响，难以达成全直肠系膜切除标准，远期疗效存在争论，而从已发表的几项评定腹腔镜和开腹结直肠癌手术的大样本随机对照试验研究分析 ,北美COST 和英国CLASICC 多中心试验的结果显示无病生存率及总生存率均无统计学差异;即使COLOR 试验的关键研究终点无病生存率暂未发表数据，但以以上4 个随机对照试验为主的Meta分析显示,腹腔镜组和开腹组术后3 年的无病生存率差异没有统计学意义 ,同时大样本研究也应证了这点。同时术后住院天数缩短为48 天,大样本随机对照研究中，其并发症的发生率并没有增加且有所降低。2 不常规留置鼻胃管：肠道手术是否常规预防性放置胃肠减压管一直存在争议，留置鼻胃管易出现咽喉部不适，呕吐误吸，且不利于早期肠内营养，同时术后肠道蠕动受抑制而出现肠麻痹是短暂的不可避免的机体保护性生理过程，原理现在未能得到完全解释，文件23报道留置鼻胃管并不能有效地抽出多种消化液而降低胃肠道压力。传统观念认为，留置胃肠减压管直至术后肛门排气后，以增加腹部手术安全性,文件报道其并不增加下腹部消化道瘘风险,笔者认为术后出现肠瘘关键在于手术技巧本身，而不在于术后是否留置鼻胃管减压. 缩短肠道准备时间、不常规机械灌肠：FTS不主张常规肠道准备，除术中需结肠镜检验外， Slim 等对1454 例结直肠手术术前肠道准备和术后并发症发生情况进行Meta分析，指出术前肠道准备对患者是没有益处的，不能降低术后腹腔内感染和吻合口瘘等并发症的发生率。且机械灌肠对于老年患者可引发其它部分严重并发症如穿孔。国外甚至有取消机械灌肠的趋势，现在还未定论，需要大规模临床设计临床研究来调整和规范结直肠手术前肠道准备的时间和强度. 同时最近的荟萃分析结果还表明术前肠道准备有可能增加术后吻合口瘘的发生率。