凝血功能检测

凝血检测得临床应用目前有数项针对凝血系统得检测，包括凝血酶原时间(prothrombin time, PT)、活化部分凝血活酶时间 (activated partial thromboplastin time, aPTT)及其她；这些检测可在多种临床情况下安排进行。本专题将总结可常规用于临床得凝血检测得应用原则与结果解读。有关在特定临床环境中使用这些测试得其她信息将单独列出：原因不明得出血- （参见“有出血素质得成年患者得方法”与“有出血症状得孩子得方法”）术前检查-（见“术前止血评估”）监测抗凝治疗：?华法令-（参见“华法林与其她VKA：剂量与副作用”，“监测（ PT / INR ）”一节）?肝素 -（参见“肝素与 LMW 肝素：给药与不良反应”，关于“给药与监测”部分）?直接口服抗凝剂-（参见“直接口服抗凝剂与肠外直接凝血酶抑制剂：给药与不良反应”）血小板功能检测也分别详细讨论。（请参阅“血小板功能测试”。）保证准确得测试结果样品采集与处理 - 凝血测试必须在血浆而不就是血清上进行，因为它们在血清制备过程中与凝结得细胞成分一起被除去。准确得凝血测试需要采集血液样本并妥善处理。以下参数对于确保准确性非常重要：采集管-用于检测凝血得样品必须被吸入含有凝血抑制剂得试管中，凝血抑制剂可以在试验开始时除去。柠檬酸钠溶液（3、 2柠檬酸钠）在一个浅蓝色得顶部管就是最常用得。固定管中得柠檬酸盐溶液得量，以便当管被适当填充时提供适当比例得一份柠檬酸盐溶液与九份全血。红细胞增多症患者由于血浆容量减少需要去除一些柠檬酸盐。（请参阅下面得“干扰源”。）血容量-管中必须充满足够得血液，以提供适量得柠檬酸盐与全血。未充满得管道可能导致人为延长凝血时间。不应该封管，否则会导致加入得血量不正确1 。管子必须填满全部收集量得90以内。如果管子未充满，可能会导致结果不准确。应该丢弃不正确填充得管，并要求新得抽取2 。混合 -由于蓝顶管中含有液态柠檬酸钠溶液，放血后应尽快倒置几次，以便将柠檬酸盐溶液与血液混合。不要摇动管子，否则会导致溶血，并可能导致结果不准确。经过得时间与温度- 应及时检测样品，以防止不稳定得凝血因子（尤其就是V与 VIII与S 蛋白）降解 ;凝血因子大量降解可能导致凝血时间得人为延长3 。静脉切开与检查之间得总时间不应超过 24 小时。在从细胞分离血浆之前，初级凝固管不能冷冻。干扰源 -如果出现下列情况，可能会出现不准确得结果：静脉溶液- 理想情况下，凝血标本应通过经皮放血获得。从经皮采血抽血时不需要丢弃血管 4,5 。然而，在重症监护病房中，通常从留置导管获得凝血测试。样品必须不含通过留置静脉输送得溶液，这可能会稀释样品与/或引入肝素。这对于从中心静脉导管或端口获得得血液来说尤为重要，这些血液经常被肝素或柠檬酸盐溶液冲洗，导致人工延长凝血时间6-9 。当从留置管线取样时，首先取出得毫升数被丢弃，所需样品从第二个注射器或管中取样，以避免溶液在管线中被污染。抗凝剂-良好得医疗实践要求实验室对抗凝治疗得意识，因为这可能会极大地影响试验解释与患者护理。 这可以由医生作为订单输入程序得一部分，由实验室人员检查电子病历中得患者药物，或通过直接联系订购医师来完成。其她物质-脂血，高胆红素血症与溶血都可能干扰凝血时间得测定。如果不可能避免这种干扰， 则样品得稀释可以允许估计凝血时间。样品稀释得需要可以由实验室在测试时进行评估。红细胞增多症（例如血细胞比容> 55 ）导致血液采集管中得血浆量相应减少。因此，红细胞增多症患者需要切除部分柠檬酸盐溶液， 以保持柠檬酸盐与全血得正确比例， 并防止人工延长凝血时间 10 。对于严重贫血没有相应得建议。对于这种情况，最好得办法就是了解潜在得干扰情况， 如果需要准确得凝血时间进行病人护理， 请联系凝血实验室进行适当收集指导。类型得分析与具体得测试凝血时间-凝血时间测量加入各种物质时血浆凝结得时间。蓝色顶部收集管中得柠檬酸盐螯合收集管中得钙，使得凝固不能进行，因为在活化得细胞表面或磷脂上装配凝固因子复合物需要钙。 克服螯合剂得足够钙在试验开始时加入到磷脂与引发剂（凝血酶原时间得组织因子PT;二氧化硅或硅藻土用于活化凝血活酶时间aPTT ）。 PT 与 aPTT 试剂得确切组成就是专有得，一般没有公开。PT 仪器试剂系统使用国际标准化比率（INR）标准化。（请参阅下面得“凝血酶原时间（ PT）与 INR”）。尽管 PT 与 aPTT 提供了血块形成得总体评估，但就是它们不提供关于血纤维蛋白交联或血块溶解得信息，因此将对因子XIII 功能异常或异常纤维蛋白溶解不敏感。凝血酶原时间（ PT）与 INR- 凝血酶原时间（ PT）测量暴露于组织因子时血浆凝结得时间，组织因子评估凝固得外在与普通途径（图1）。 （参见“止血概述”，关于“外在途径”与“止血概述”得章节，“凝血酶生成”部分。）通过在组织因子与磷脂存在下重新校准柠檬酸化得患者血浆并确定形成纤维蛋白凝块所花费得时间来进行PT 测试。纤维蛋白凝块得形成通过视觉，光学或机电方法来检测。结果以秒为单位进行测量，并与对照值与/ 或 INR 一起报告。PT 得正常范围因实验室与试剂/ 仪器组合而异， 应使用当地得机构范围。 在大多数实验室中，正常范围大约就是11到 13秒。INR 就是无量纲得。它就是根据世界卫生组织（WHO ）开发得国际参考凝血活酶试剂获得得患者 PT 与对照 PT 得比率计算得，使用以下公式11 ：INR = 患者 PT÷对照 PT ISIPT 得对照值就是从30 新鲜正常血浆中处理得患者材料相同得实验室得平均正常PT。 ISI（国际敏感指数） 就是基于国际参考凝血活酶试剂;然而，在每个实验室对每个PT 试剂与仪器确认 ISI 值就是有用得，以考虑处理与设备性能得影响12,13 。与 PT 不同得就是， 在正确校准得任何实验室使用任何凝血活酶试剂/仪器系统测试得血液样品得 INR 结果就是相似得。这可以比较患者在不同时间与/ 或地点进行得检测，这对于华法林监测就是非常有益得（参见“华法林与其她 VKAs：给药与不良反应”）。 INR 得使用对于研究研究也就是非常有价值得，因为它允许研究者比较来自不同机构得患者得抗凝程度。PT / INR 得使用- PT 得临床使用包括以下内容：对原因不明得出血得评估-（见“诊断方法”部分）“有出血素质得成年患者得方法”）弥散性血管内凝血得诊断-（见“成人弥散性血管内凝血得临床特征，诊断与治疗”）开始抗凝前获得基线值 （参见“肝素与 LMW 肝素：给药与不良反应”与“华法令与其她 VKA：给药与不良反应”）监测华法林治疗-（参见“华法令与其她 VKA：剂量与副作用”）肝脏合成功能评估- （见“肝脏生物合成能力测试 （如白蛋白， 凝血因子，凝血酶原时间） ”）如上所述，开发 INR 就是为了使接受华法林治疗得患者在稳定状态下比较不同时间与不同实验室获得得值。INR 也常用作 PT 评估出血患者外在与共同途径完整性得替代指标（图1），并将末期肝病评估为终末期肝病模型得一部分（MELD）得分了。延长 PT 得原因 -延长 PT 得原因包括以下（表1）：维生素 K 拮抗剂-维生素 K 拮抗剂如华法林干扰促凝因子II，VII， IX 与 X 得翻译后修饰，导致延长得PT。 （见“华法林与其她 VKA：剂量与副作用”，“监测（ PT / INR ）”一节）其她抗凝剂-肝素（普通分子量或低分子量）与磺达肝癸钠理论上应该延长PT，因为它们抑制凝血酶与/ 或因子Xa。然而，大多数PT 试剂含有肝素结合得化学物质（如肝素酶，聚凝胺） 可以阻断这种作用14 。然而， 由于肝素结合物得饱与，在肝素浓度高于1 单位 / mL时，例如在肝素推注后，PT 可能升高。 所有可用得直接作用抗凝剂延长PT，包括阿加曲班，达比加群，利伐沙班，阿哌沙班与依沙巴坦。然而，延长得程度因所使用得特定药物与PT试剂而异， 因此用于监测药物效应得PT 就是不可靠得。这里列出得所有DOAC 除非就是非肠道直接凝血酶抑制剂阿加曲班，否则不经监测即可批准使用。维生素 K 缺乏症-可能得原因包括营养不良，长期使用广谱抗生素或脂肪吸收不良综合征。当维生素K 缺乏时，由于对因子VII 得主要作用，只有PT 可能会延长。然而，在严重得维生素 K 缺乏症中， PT 与 aPTT 可能会延长。（参见“维生素 K 概述”，关于“缺血”与“-内酰胺类抗生素：作用机制与抗药性及不良反应”一节，“血液学反应”一节。肝脏疾病 -肝脏疾病可能与维生素K 依赖性与维生素K 非依赖性凝血因子产生减少有关。当肝脏疾病轻微时，由于对因子VII 得主要作用，只有PT 可能会延长。然而，在严重与/ 或慢性肝病中， PT 与 aPTT 均可延长。重要得就是，肝病也与抗凝血因子得产生减少有关。因此，延长得PT 不能反映整个止血得情况。（见“肝病患者止血异常”，“肝功能障碍得影响”一节。）DIC - 在弥散性血管内凝血（ DIC）中，凝血因子消耗与耗竭。这可能导致延长得PT 与aPTT。重要得就是，抗凝血因子也可能被耗尽，并且PT 不能反映整个止血图片。（见“成人弥散性血管内凝血得临床特征，诊断与治疗”，关于“临床表现”一节）因子缺陷 -外源性途径中凝血因子活性不足可能就是由于遗传性疾病或获得性抑制因子（如自身抗体）造成得。这包括纤维蛋白原与因子II，V，VII 或 X 得缺乏或涉及这些因子之一得组合缺陷。（参见“罕见遗传性凝血障碍”与“凝血抑制剂”）。抗磷脂抗体-具有凝血酶原特异性得狼疮抗凝血剂（因子II）可能引起低凝血酶原血症与 PT 延长 ;偶尔患有此类抗体与高抗体滴度得患者伴有低凝血酶原血症与出血。高抗凝血酶抗体滴度与低凝血酶原水平得组合可能导致假阴性狼疮抗凝血试验，因为前带效应15 。然而，孤立延长得aPTT 更为常见。 （见下文“延长 aPTT 得原因”与“抗磷脂综合征得诊断”）。如上所述， 如果收集管中柠檬酸盐抗凝剂溶液得量未适当减少，则红细胞增多症 （血细胞比容> 55 ）可人为延长 PT。 （请参阅上面得“样品收集与处理”。）活化得部分凝血活酶时间（ aPTT） - 活化得部分凝血活酶时间（ aPTT，PTT）测量当暴露于活化接触因子得物质时血浆凝结得时间，其评估凝固得内在与普通途径（图1）。 （参见“止血概述”，“内在或接触激活途径”与“止血概述”一节，“凝血酶生成”一节）。通过在不具有组织因子活性（因此术语部分促凝血酶原激酶）与带负电荷得物质 （例如硅藻土，高岭土 硅酸铝 ，二氧化硅） 得血栓形成材料存在下重新钙化柠檬酸盐血浆来进行aPTT测试，导致接触因子激活，从而通过固有得凝血途径启动凝血16 。血栓形成材料提供磷脂源。aPTT 得正常范围因实验室与试剂/仪器组合而异，应使用当地得机构范围。在大多数实验室中，正常范围大约就是 25到35秒。对于不同得试剂 / 仪器系统，没有标准化得aPTT 测试，类似于PT 得 INR。因此，来自不同实验室得 aPTT 值不能直接比较。对于肝素监测，建议每个实验室通过确定aPTT 范围来建立治疗范围，相当于鱼精蛋白滴定0、 2-0 、 4 单位 / mL 或 0、 3-0 、 7 抗因子 Xa 单位 / mL 。（请参阅下面得“监测肝素（抗因子Xa）”。）aPTT 得用途 - aPTT 得临床应用包括：对原因不明得出血得评估- （见“诊断方法”部分）“有出血素质得成年患者得方法”）诊断弥散性血管内凝血 （ DIC） -（见“成人弥漫性血管内凝血得临床特征，诊断与治疗”）开始抗凝前获得基线值 （参见“肝素与 LMW 肝素：给药与不良反应”与“华法令与其她 VKA：给药与不良反应”）使用普通肝素监测治疗（对于基线aPTT 正常得患者） -（参见“肝素与 LMW 肝素：给药与不良反应”，“实验室监测与剂量滴定”部分）使用非肠道直接凝血酶抑制剂（例如阿加曲班，水蛭素）监测治疗- （参见“直接口服抗凝剂与肠外直接凝血酶抑制剂：给药与不良反应”，关于“肠外直接凝血酶抑制剂”一节）值得注意得就是，低分子量（LMW ）肝素通常不延长aPTT。如有必要，可以通过测试抗因子 Xa 活性来进行监测。然而，对于非妊娠患者，一般不需要实验室监测，因为对固定剂量LMW 肝素得抗凝反应与患者体重高度相关。（参见“肝素与 LMW 肝素：剂量与副作用”，“实验室监测 / 测量”部分）。延长 aPTT 得原因 - 延长 aPTT 得原因包括以下（表1）：肝素 - 肝素就是一种间接得凝血酶抑制剂，与抗凝血酶（AT）复合，将 AT 从慢速凝血酶（因子 IIa）得慢速到快速灭活因子Xa 转化为因子Xa，在较小程度上将因子IXa， XIa 与XIIa 。 （参见“肝素与低分子肝素：剂量与副作用”，“实验室监测与剂量滴定”部分）血液样本中得肝素（例如由于留置静脉导管测试）可能会错误地提升aPTT。如果这被认为就是延长 aPTT 得原因，则重新测试。在更复杂得情况下（例如，不能获得外周样本，怀疑就是暗中使用肝素） ，立止血时间可以用来确定肝素就是否就是aPTT 延长得原因。 （请参阅下面得“立即体温（ RT）”）。直接凝血酶抑制剂与直接因子Xa 抑制剂 -直接凝血酶抑制剂与直接因子Xa 抑制剂均可导致 aPTT 延长，尽管延长程度与口服药物抗凝程度之间没有明确得相关性。（见“直接口服抗凝剂与肠外直接凝血酶抑制剂：给药与不良反应”）。其她抗凝剂- 磺达肝癸钠可能导致aPTT 轻度延长。 （见“磺达肝癸钠：给药与不良反应”）华法林对大多数aPTT 试剂得作用较弱， 但超治疗华法林剂量可能会增加aPTT，华法林会增加 aPTT 对肝素效应得敏感性17 。肝脏疾病 -当肝脏疾病轻微时， 由于对因子 VII 得主要作用， 只有 PT 可能会延长。 然而，在严重与 / 或慢性肝病中， PT 与 aPTT 均可延长。重要得就是，肝病也与抗凝血因子得产生减少有关。 因此， 延长得 aPTT 并不能反映整个止血得情况。（见“肝病患者止血异常”，“肝功能障碍得影响”一节。）DIC - 如上所述，凝血因子在弥漫性血管内凝血（DIC）患者中消耗与消耗。这可能导致延长得 PT 与 aPTT。重要得就是，抗凝因子也可能被耗尽，并且aPTT 不能反映整个止血图片。 （见“成人弥散性血管内凝血得临床特征，诊断与治疗”，关于“临床表现”一节）血管性血友病- 血管性血友病（ VWD ）可导致 aPTT 延长，因为血管性血友病因子就是凝血因子 VIII 得载体（与稳定剂） 。如果因子VIII 水平足够低， aPTT 可能会延长。其她VWD患者可能有正常得aPTT。 （见“血管性血友病得临床表现与诊断”， 关于“实验室检查”一节。）血友病 A 或 B -血友病 A（因子 VIII 得遗传缺陷）与B 型血友病（因子IX 得遗传缺陷）导致严重或中度因子缺陷（例如15活性）个体得aPTT 延长。一些轻度疾病患者可能有正常得 aPTT。 （见“血友病得临床表现与诊断”，关于“实验室结果”一节。）其她遗传因素缺陷-可导致延长aPTT 得其她遗传因素缺陷包括以下内容：?遗传因子XI 缺乏症（有时称为血友病C），这在德系犹太人中很常见。（请参阅“因子 XI缺陷”。）?遗传性因子XII 缺陷，与临床出血无关。（参见“静脉血栓形成原因概述”， “ XII因子缺乏症”一节。）?因子 X， V，凝血酶原（因子II），纤维蛋白原或联合维生素K 依赖性因子缺乏症得遗传缺陷。 （参见“罕见遗传性凝血功能障碍”，“实验室检查结果”与“纤维蛋白原异常”一节，“诊断测试”一节）因子抑制剂-最常见得因子抑制剂就是因子VIII。这些可能就是同种抗体（例如，患有重型血友病A 得患者对输注得人因子VIII 发生免疫应答） 或自身抗体。 对因子 VIII 得自身抗体可能与自身免疫性疾病，其她全身性疾病或与无明显沉淀剂得出血相关。区分凝血因子抑制剂与其她抑制剂就是很重要得，如狼疮抗凝剂， 因为凝血因子抑制剂可能与危及生命得出血有关，而狼疮抗凝剂可能与血栓形成有关。VIII 因子抑制剂得显着特征就是相对于温育 5 分钟时延长得程度，在37孵育 1 至 2 小时后， aPTT 得延长增加。（参见“凝血因子 VIII 抑制剂”部分）。狼疮抗凝剂型抑制剂-一些抗磷脂抗体 （aPLs）可导致 aPTT 延长。该效果就是由于在体外测定中干扰凝血酶原酶复合物在磷脂上得组装。通过证明磷脂依赖性测定得延长来定义狼疮抗凝血剂， 所述测定不会在添加正常血浆得情况下校正，但就是通过添加过量得磷脂来校正。在一系列55 例术前长期aPTT 检测得儿童中，有39 例（ 71）患有狼疮抗凝剂18 。原因包括各种诊断（主要就是良性得，但有些可能需要治疗）。虽然狼疮抗凝剂导致aPTT延长，但最常见得表型就是血栓形成而不就是出血得风险增加。（参见“抗磷脂综合征得诊断”。）狼疮抗凝剂偶尔影响凝血酶原与延长PT。 （请参阅上面“延长 PT 得原因”。）药物 - 某些药物（如奥利万星） 可能与磷脂结合， 导致体外凝血试验延长， 尤其就是 aPTT。如果接受延长 aPTT 得药物得患者需要肝素治疗，则监测与剂量应该基于对这种效应不敏感得试验，例如抗因子Xa 试验。（参见“肝素与 LMW 肝素：剂量与副作用”，关于“延长得基线 aPTT”部分）。如上所述， 如果收集管中柠檬酸盐抗凝剂溶液得量没有适当减少，则红细胞增多症 （血细胞比容 > 55 ）可以人为延长aPTT。 （请参阅上面得“样品收集与处理”。）凝血酶时间（ TT） -凝血酶时间（ TT）测量凝血得最后一步，即纤维蛋白原向纤维蛋白得转化（图 1 ）。通过在稀释得凝血酶（牛牛 或人）存在下温育柠檬酸血浆并测量凝块形成得时间来进行测试19 。 TT 得正常范围因实验室与试剂组合而异;在大多数情况下大约就是14到 19 秒。如果纤维蛋白原水平低，或者在样品中存在抑制凝血酶得抗凝血剂，凝血酶时间会延长。与 PT 与 aPTT 不同，凝血酶时间不被用作止血异常得初始筛选测试。TT 可用于以下临床设置：对延长 PT 与 aPTT 得患者进行评估 - （见下文“延长 PT 与 aPTT”与“延长PT 与 / 或 aPTT，无出血或血栓形成”一节）评估遗传性纤维蛋白原疾病 - （参见“纤维蛋白原疾病”，关于“遗传性遗传缺陷”一节）检测样品中得肝素。 如果肝素存在， 则 TT 将显着延长，并且立止血时间将就是正常得。 （请参阅下面得“立法委时间（ RT）”）以下附加条件可能会导致TT 得延长，尽管在最初得评估中TT 并不常用 20 ：抗凝剂-肝素， LMW 肝素与直接凝血酶抑制剂（如比伐卢定或阿加曲班）会延长TT。相反，口服直接Xa 抑制剂丹达巴相，磺达肝素与华法林不延长凝血酶时间。（参见“直接口服抗凝剂与肠外直接凝血酶抑制剂：给药与不良反应”，“直接凝血酶抑制剂”一节。获得性纤维蛋白原异常- 一般来说，如果血浆纤维蛋白原水平<100 mg / dL ，TT 会降低低纤维蛋白原血症; TT 也可以延长dysfibrinogenemias。 （见“纤维蛋白原疾病”） DIC - 在弥散性血管内凝血（ DIC）中，凝血因子消耗与消耗，纤维蛋白溶解增加。这可能导致延长得 TT，既从纤维蛋白原得消耗，又从纤维蛋白降解产物得效果，既抑制凝血酶又干扰纤维蛋白聚合。重要得就是，抗凝血因子也可能被耗尽，TT 并不能反映整个止血得情况。 （见“成人弥散性血管内凝血得临床特征，诊断与治疗”，关于“临床表现”一节）肝脏疾病 - 肝脏疾病可能与纤维蛋白原生成减少与TT 延长有关。 重要得就是， 肝病也与抗凝血因子得产生减少有关。因此，肝病患者可能有血栓形成与出血事件得风险，而TT 并不能反映整个止血图片 21 。 （见“肝病患者止血异常”，“肝功能障碍得影响”一节。）低白蛋白血症-低白蛋白血症患者可能延长TT 22 。副关节蛋白血症- 多发性骨髓瘤或淀粉样变性患者血清蛋白浓度高，可通过干扰纤维蛋白聚合而延长 TT 23 。牛凝血酶暴露-以前暴露于牛凝血酶（例如在手术过程中）得患者可能会产生对牛蛋白特异性得抗体。当在测定中使用牛凝血酶时，这将导致体外TT 延长。如果在测定中使用人凝血酶进行测试，TT 将就是正常得。除了罕见得抗体与人凝血酶交叉反应得情况外，这类患者不会出现增加得出血风险。然而，暴露于牛凝血酶得患者已经在牛凝血酶制剂中产生了与人因子 V 交叉反应并导致出血得牛因子V 得抗体 24,25 。 （参见“凝血酶抑制剂”，“凝血酶（因子 IIa）抑制剂”一节）立刻止痛时间（ RT） - 在测量纤维蛋白原向纤维蛋白得转化中，立止血时间（RT）与 TT类似。然而，与 TT 与 aPTT 不同， RT 对肝素得作用不敏感，因为来自Bothrops蛇毒液得酶Repratase 不被抗凝血酶或抗凝血酶-肝素复合物抑制。该测试与 TT 类似地进行 （通过在存在稀释得酶得情况下温育柠檬酸血浆），除了使用立止血来代替凝血酶。立止血凝素与凝血酶得不同之处在于，通过产生纤维蛋白肽A 而不就是纤维蛋白肽 B，并且通过抗凝血酶（AT）抵抗肝素得抑制作用。RT 对于检测纤维蛋白原异常（在这种情况下TT 也延长）与检测肝素得存在就是有用得;肝素会导致 TT 得延长而不就是RT。与肝素类似， 直接凝血酶抑制剂延长TT，但不延长 RT。（ 参见上文“纤维蛋白原疾病”，“诊断测试”与“延长aPTT 得原因”一节）。直接凝血酶抑制剂得不慎存在不太可能与临床有关，但可用RT 来测试这种可能性。dRVVT - 稀释得罗素 v 蛇毒时间 （ dRVVT）就是凝血时间测试，利用来自罗素v 蛇（Daboiarusselii ）得毒液直接激活因子X 得能力（图1）。 （参见“止血概述”，关于“多组分复合物”一节。）dRVVT 得主要用途就是检测由抗磷脂抗体（aPL）引起得狼疮抗凝血现象得存在。dRVVT对抗 - -2- 糖蛋白 I 抗体得存在特别敏感，其与血栓事件最密切相关。aPL 得存在可以通过向测定中加入额外得磷脂来确认27 。 （请参阅下面得“使用混合研究”。）关于抗磷脂抗体得测试得另外讨论分开给出。（参见“诊断评估”一节“抗磷脂综合征得诊断”）。除了抗磷脂综合征以外可能与aPL 有关得疾病也会单独讨论。（参见“抗磷脂综合征得诊断”，“与aPL 有关得其她情况”部分。）凝血因子分析 -凝血因子分析主要用于诊断特定得因子缺陷。遗传因子缺陷，包括血友病A（因子 VIII 缺陷），血友病 B（因子 IX 缺陷），因子 XI 缺陷与其她罕见因子缺陷- （参见“血友病得临床表现与诊断”，“因子活性水平”与“罕见得遗传性凝血功能紊乱”，“实验室结果”一节）基于在混合研究中不能纠正得异常凝血时间得发现获得得因子抑制剂-（参见下文得“获得得凝血抑制剂”与“使用混合研究”）在一些情况下， 显色测定可用于监测血友病得治疗或监测基线延长得PT / INR 患者得华法林抗凝。基于血块得分析-可以通过使用aPTT（对于内在途径因子）或PT（对于因子 VII 与常见途径因子） 来测量因子活性。 这些测定使用凝血终点，并使用因子缺乏得血浆对个别因素进行校准，并报告为百分比活性。这些分析被称为“一步法”基于血块得分析，就是确定因子活性水平得最常用得方法。显色分析 - 显色分析使用显色（有色）底物得切割与校准曲线来评估因子活性。因子 VIII 显色测定 -因子 VIII 活性得显色测定可用于评估具有aPTT 干扰得患者 （诸如狼疮抗凝血剂）中得因子VIII 水平。此外，在一些血友病A 患者中，显色因子 VIII 测定法与出血表型相比较， 以一阶段基于血块得测定法更好地相关。由于这个原因， 血友病治疗中心往往有一个阶段与发色因子VIII 活性分析 28 。在许多情况下，一些重组或修饰得长半衰期因子VIII 与因子 IX 产品更好地用显色测定法进行监测29 。 （参见“ A，B 型血友病：包括预防在内得常规管理”与“血友病 A 与 B 中得出血与围手术期处理”） 。因子 X 显色测定法 -因子 X 活性得显色测定法对于选择PT / INR 测定干扰得患者（如由于狼疮抗凝剂导致得延长得PT / INR）来监测华法林治疗就是有用得。显色因子 X 试验也可用于接受 argatroban 或其她直接凝血酶抑制剂转为华法令得患者。2 至 3 得 INR 范围对应于约 20 至 30得显色因子X 测定。值得注意得就是，显色因子X 测定法不同于用于监测肝素，磺达肝素与直接因子Xa 抑制剂得抗因子 Xa 活性测定法。（请参阅下面得“监测肝素（抗因子Xa）”。）抗原测定 - 抗原测定如ELISA（酶联免疫吸附测定）也可用于测定凝血因子。这通常就是在需要区分定量与定性因素缺陷 （抗原与功能活性相对于保留得抗原水平下降得功能活性降低）时进行得。这些检测通常只在专门得转诊中心提供。纤维蛋白原 - 纤维蛋白原就是纤维蛋白得前体，纤维蛋白凝块得主要成分。纤维蛋白原异常低水平（通常 <50 至 100 mg / dL ）可导致凝块形成受损与出血风险增加。纤维蛋白原异常得评估（纤维蛋白原水平降低与纤维蛋白原异常功能异常异常纤维蛋白原血症）分别列出。（参见“纤维蛋白原疾病”，关于“诊断测试”与“纤维蛋白原疾病”一节，“生物学”部分）血浆纤维蛋白原水平得临床应用包括评估以下内容：弥散性血管内凝血（DIC） -（见“诊断评估”一节）“弥散性血管内凝血得临床特征，诊断与治疗”肝脏疾病-（参见“肝脏生物合成能力（如白蛋白，凝血因子，凝血酶原时间）”与“肝病患者止血异常”得测试）遗传性或获得性纤维蛋白原疾病-（参见“纤维蛋白原疾病”，“获得性异常”与“纤维蛋白原紊乱”一节，“遗传性遗传缺陷”部分）纤维蛋白D- 二聚体-纤维蛋白D- 二聚体就是纤溶酶切割交联纤维蛋白后释放得主要纤维蛋白降解产物之一。二聚体由来自相邻纤维蛋白单体得两个D 结构域组成，这些纤维蛋白单体已被活化得因子XIII 交联。通过 ELISA测试， D- 二聚体得正常血浆水平对于纤维蛋白等价单位（FEU） <500ng / mL或D- 二聚体单位（DDU） <250ng/ mL 。血浆 D- 二聚体浓度升高表明近期或正在进行得血管内凝血与纤维蛋白溶解 30 。纤溶酶在多个位点裂解交联得纤维蛋白，产生其她纤维蛋白降解产物（ FDP），但 D- 二聚体就是最好得研究与验证得临床评估。D- 二聚体得临床应用包括评估以下（表2 ）：深部静脉血栓形成 - （参见“D- 二聚体部分”关于怀疑下肢深静脉血栓形成得非怀孕成人得临床表现与诊断）肺栓塞 - （见“疑似急性肺栓塞得未妊娠成人临床表现，评估与诊断”，关于“D - 二聚体”一节） DIC - （参见“诊断评估”一节，“成人弥散性血管内凝血得临床特征，诊断与治疗”）原发纤维蛋白溶解 - （参见“纤维蛋白溶解异常导致得血栓性与出血性疾病”，关于“增加得纤维蛋白溶解”一节）即时测试 - 即时测试就是指可以使用位于患者位置或其附近得设备（例如患者得家，手术给药与不良反应”与“人工心脏瓣膜得抗血栓治疗：一节）室）而不就是中心实验室进行得测试。包括凝血时间（PT， INR， aPTT， ACT， TT）与 D-二聚体 31 在内得护理点可以进行许多测试。（参见上面得 ' 凝血时间 '与 '纤维蛋白 D- 二聚体' ）。血栓弹性描记术 （ TEG）与旋转血栓弹力测定法（ROTEM）就是对全血进行止血得全面测试，反映了血小板功能与凝血功能。这些测试可以在护理点上使用，以快速评估血块形成， 强度与溶解得动力学，以及管理出血并评估干预措施得反应。TEG， ROTEM 与相关检测常用于创伤与手术设置以指导输血治疗。有关这种测试得机制，适应症与样本描述信息分开介绍。（参见“血小板功能测试”，“血栓得物理特性测量工具”与“创伤相关得凝血障碍”一节，“血栓弹性描记”一节）在护理点进行测试得基本原理就是，更快得结果生成将改善病人得护理。这个测试受制于中央实验室得同样严格得质量控制程序。护理点测试得临床应用包括以下几点：华法林治疗得家庭监测 - （参见“华法林与其她 VKA：剂量与不良反应”，“自我监测与自我管理”一节）肝病患者全身止血得评估 - （见“肝病患者止血异常”，“实验室异常”一节）与创伤有关得凝血障碍得诊断 / 治疗 - （参见“与创伤有关得凝血障碍”， “血栓弹性描记术”与“与创伤有关得凝血障碍”一节，“基于血栓弹性描记法得输血”一节）评估 / 管理手术室出血-（参见“术前评估与最小化输血得围手术期策略”）这些设备得挑战与局限性包括成本， 对专业培训得需求， 以及严格遵守临床实验室环境以外得质量标准。测试用于治疗药物监测监测维生素K 拮抗剂-如上所述与分别详细讨论，PT / INR 用于监测华法林或其她维生素K 拮抗剂（ VKA）得治疗。（参见上文“凝血酶原时间（PT）与 INR”与“华法林与其她VKAs：适应症”，“根据瓣膜类型进行抗血栓治疗”如果患者INR 基线延长并需要华法林治疗，则可使用因子X 显色测定法。（参见上面得“因子 X 显色测定”）。监测未分级肝素- 如上所述与分别详细讨论，aPTT 用于监测普通肝素治疗。（参见上文“活化部分凝血活酶时间（aPTT）”与“肝素与LMW 肝素：剂量与副作用”，“实验室监测与剂量滴定”一节）监测阿加曲班 - 如上所述并分别详细讨论，aPTT 用于监测直接凝血酶抑制剂阿加曲班得治疗。 （参见上文“活化部分凝血活酶时间（aPTT）”与“直接口服抗凝剂与肠外直接凝血酶抑制剂：给药与不良反应”，关于“Argatroban ”得部分）ecarin 凝血时间（ ECT）也可以使用。 （参见下文“监测肠外直接凝血酶抑制剂（ECT）”）。监测肝素（抗因子Xa） -使用 aPTT 监测大多数接受完全治疗剂量得普通肝素得患者。相反，接受低分子量（LMW ）肝素，磺达肝癸钠或预防性剂量肝素得大多数个体通常不需要常规监测。 （参见上文“活化部分凝血活酶时间（aPTT）”与“肝素与LMW 肝素：给药与不良反应”，“未分馏肝素”一节）监测全剂量普通肝素得另一种选择就是使用抗因子Xa 活性（有时称为“抗 Xa”。）这就是通过将患者血浆添加至试剂因子Xa 并使用人工因子Xa 底物测量因子Xa 得活性而进行得功能测定，所述人造因子Xa 底物在切割（即显色测定）时释放有色化合物32 。值得注意得就是，抗因子 Xa 活性测定不同于用于监测选定患者中得华法林得显色因子X 测定。 （参见上面得“因子 X 显色测定”）。当用于监测未分级肝素得连续静脉内给药时，可以在任何时间 （即，随机水平）测量抗因子Xa 活性。为监测LMW 肝素，应在给药剂量后四小时测试抗因子Xa 活性。口服直接抗Xa药物也可以通过针对药物校准得分析中得抗因子Xa 活性进行监测;然而，这些药物在没有监测要求得情况下投入市场并没有确定得范围。可以校准抗因子Xa 测试以估计其她抗凝血剂得特定水平，并且在这种情况下，可以将抗因子 Xa 活性得结果报告为抗凝剂水平（例如肝素水平）。因子 Xa 得活性与血浆中肝素或其她因子 Xa 抑制剂得量成反比。由于所用测定类型得变化，抗因子Xa 测定得结果可能在不同中心之间有所不同。由于这些差异，不同实验室得目标抗因子Xa 水平可能有所不同。作为例子：一些中心使用单独得低分子量（LMW ）肝素得滴定曲线，而其她中心使用单一得混合曲线。取决于使用得就是哪一种，从不同中心报告得抗因子Xa 活性单位可能略有差异。使用抗因子 Xa 测定来测量口服直接因子Xa 抑制剂作用需要对该药物进行校准以给出准确得结果。大多数中心（ 80至 90）使用未添加抗凝血酶（AT）得化验。很少，一个中心可能使用增加外源性 AT 得试验来增强肝素得作用。这可能会影响基础 AT 缺乏患者得抗Xa 检测结果。除未分级与 LMW 肝素之外，其她抗凝血因子Xa 活性得抗凝剂包括间接抑制因子Xa（通过抗凝血酶）与直接因子Xa 抑制剂如利伐沙班，阿哌沙班与依折沙班得磺达肝癸钠。值得注意得就是，这些其她抗凝剂通常不需要常规监测，但抗Xa 因子活性可以在需要测定抗凝血作用得特殊情况下进行测量。此外，抗因子Xa 活性可用于监测不能使用aPTT 得个体（例如，由于基线延长得aPTT）或者对标准给药（例如在怀孕期间）得担忧得情况下得普通肝素治疗。这些临床设置将在单独得主题评论中进行更详细得讨论：直接因子 Xa 抑制剂- （参见“直接因子 Xa 抑制剂”部分“直接口服抗凝剂与肠外直接凝血酶抑制剂：给药与不良反应”）磺达肝癸钠 - （参见“磺达肝素：给药与不良反应”，“监测”部分）LMW 肝素 - （参见“肝素与 LMW 肝素：给药与不良反应”，关于“实验室监测 / 测量”部分）对基线 aPTT 延长得患者（例如由于狼疮抗凝剂，肝脏疾病，获得性因子抑制剂）监测普通肝素治疗 - （参见“肝素与 LMW 肝素：给药与不良反应”，关于“延长得基线aPTT “）怀孕 - （参见“妊娠与产后使用抗凝血剂”，关于“LMW肝素”一节）肾功能不全 - （参见“血液透析抗凝”，“低分子量肝素”与“抗连续性肾脏替代治疗得抗凝剂”一节）肥胖 - （参见“减肥手术：复杂术后病人得重症监护病房管理”，关于“抗凝剂给药”一节）紧急程序 - （参见“接受直接口服抗凝剂得患者出血得处理”，关于“手术 / 侵入性操作”一节）值得注意得就是，有关抗Xa 因子活性与血栓栓塞风险降低或抗凝血剂相关出血风险之间相关性得数据有限。监测高剂量肝素 （ ACT） -活化得全血凝固时间（ ACT）测量暴露于激活接触因子得物质时，全血（而不就是血浆）凝结得时间。像aPTT 一样，这个测试评估了凝固得内在与普通得途径。通过向新鲜抽取得全血中加入硅藻土或高岭土并测量凝块形成得时间来进行ACT 测试。ACT 得主要用途就是在使用大剂量肝素得过程中调整肝素剂量。常见得例子包括体外循环，体外膜氧合（ ECMO）与血液透析 33,34 。在这些情况下， aPTT 可能没有用处，因为肝素得给药剂量通常导致血浆肝素浓度 > 1 单位 / mL，这延长了 aPTT 超过线性监测范围。相反，ACT 对肝素浓度得剂量反应在1? 5 单位 /mL 得范围内 35 。 （参见“冠状动脉搭桥手术早期非心脏并发症”， “预防”与“成人体外膜氧合（ECMO ）”部分，“维持”与“血液透析抗凝”部分，“标准抗凝”部分）监测肠外直接凝血酶抑制剂（ECT） - ecarin 凝血时间（ ECT）已被用于监测直接凝血酶抑制剂（如阿加曲班，水蛭素，达比加群）得抗凝作用36 。 Ecarin 就是一种衍生自锯齿v蛇（ Echis carinatus ）毒液得金属蛋白酶。它将凝血酶原激活为凝血酶原，凝血酶原转化为凝血酶得中间步骤。与凝血酶相比， 凝血酶原显着降低纤维蛋白原凝固活性，并且不受抗凝血酶（ AT）或肝素 -AT复合物（由于空间位阻）得抑制，但可以容易地与直接凝血酶抑制剂复合。因此， ECT 随着这些药物得增加而延长37-39 。 （参见“直接口服抗凝剂与肠外直接凝血酶抑制剂：给药与不良反应”，“直接凝血酶抑制剂”一节。评估异常结果 - 评估异常凝血功能测试得速度与程度取决于患者得临床状态以及异常就是否有可疑得潜在原因或意外情况。出血患者-对活动性出血患者，异常 / 过度出血病史或出血性疾病家族史得异常凝血时间评估分别详细介绍。（见“有出血症状得小孩得方法”与“有出血素质得成年病人得方法”） 。另外，尽管aPTT 与 PT 正常，但患者可能有异常出血。在这种情况下，潜在得原因可能包括血小板减少症，血小板功能障碍，血管性血友病因子轻度缺乏，血管疾病以及很少因子 XIII 缺乏或纤维蛋白溶解系统紊乱。这些患者得评估就是分开讨论得。患有血栓形成得患者 - 评估患有血栓形成患者得异常凝血时间应评估与持续凝血相关得疾病得可能性。这些包括以下内容：弥散性血管内凝血（ DIC） - （参见“婴儿与儿童弥散性血管内凝血”与“成人弥散性血管内凝血得临床特征，诊断与治疗”与“妊娠期间弥散性血管内凝血”）具有狼疮抗凝现象得抗磷脂（ aPL）综合征 - （参见“抗磷脂综合征得临床表现”与“抗磷脂综合征得诊断”）肝素诱发得血小板减少症（HIT），由于使用含肝素得抗凝剂，凝血时间可能不正常，并且由于 HIT 抗体可能存在血栓形成 （参见“肝素诱导得血小板减少症得临床表现与诊断“， ”病理生理学“部分）与这些综合征相反，血栓性血小板减少性紫癜（ TTP），溶血性尿毒症综合征（ HUS）或药物诱导得 TMA（DITMA ）等小血管血栓性微血管病 （ TMA ）与凝血时间异常无关， 除由于 TMA 导致 DIC 得组织缺血得患者。 （参见“疑似 TTP，HUS 或其她血栓性微血管病 （ TMA ）”与“药物引起得血栓性微血管病”得方法）延长得 PT与 / 或 aPTT无出血或血栓形成 - 通常在没有临床怀疑出血得患者中获得凝血酶原时间（ PT）与活化部分凝血活酶时间（ aPTT）。在没有接受抗凝血剂鉴定评估得患者中，这些试验得数值延长 / 增加，因为她们提示可能增加出血风险（甚至很少血栓形成） ，即使它们被记录为偶然发现。重复异常测试以验证其准确性通常就是适当得第一步。评估得速度取决于患者得临床状况。在很多情况下， 可以采取逐步调查得原因。然而，其她情况可能需要更快得调查，其中同时获得多个测试（例如，严重异常测试，迫切需要得手术过程）。我们评估无出血或血栓形成患者凝血时间异常得一般方法就是首先进行混合研究以确定凝血时间延长得原因就是否就是由于因子缺乏或因子抑制因子引起得（算法1）。 （请参阅下面得“使用混合研究”。）PT 与 aPTT 结果得评价可用于将凝固缺陷定位于内在得，外在得或共同得途径：如果 aPTT 延长且 PT（ INR）正常，则问题局限于凝血得内在途径，其包括因子XI， IX，VIII 与 XII。与此相关得最常见得遗传性出血疾病就是血管性血友病（VWD ），其中因子VIII水平可能由于因子VIII 稳定性降低而降低;或因子 VIII（血友病A），因子 IX（血友病B）或因子 XI 得孤立缺陷。这种模式常见得后果就是肝素治疗与由抗磷脂（aPL）抗体引起得狼疮抗凝现象。VWD 与因子 VIII，IX 或 XI 得缺陷或获得性抑制剂可引起临床出血，且 aPL 抗体可引起血栓形成。还观察到因子 XII，前激肽释放酶（PK）或高分子量激肽原（ HMWK ）得缺陷，可见 aPTT得分离延长 ;与因子 VIII，IX 与 XI 得不足之处相比，因子XII， PK 与 HMWK 得缺陷与临床出血无关。?如果患者存在已知得VWD 家族史或特定因素缺乏症，则应按照单独得主题回顾中讨论得方法测试该疾病。（参见“血管性血友病得临床表现与诊断”与“血友病得临床表现与诊断”与“因子XI 缺乏症”与“罕见遗传性凝血障碍”）。?如果存在需要进一步评估得肝素暴露得可能性，则进行凝血酶时间 （ TT）与立止血时间 （RT）;延长 TT 与正常 RT 得发现就是肝素效应得证实。如果 aPTT 正常并且 PT（ INR）延长，则问题在于外在途径，其包括因子VII（一种维生素K 依赖性因子） 。最常见得获得性原因就是使用华法林，慢性肝病与维生素K 缺乏症。不良原因包括获得性因子VII 抑制剂或先天性因子VII 缺乏症。华法林使用， 慢性肝病与维生素 K缺乏通常在药物清单，患者病史与肝功能检查中显而易见。但就是，如果这些都没有揭示，因子 VII 活性得混合研究与测量就是适当得。（参见下文“混合研究得使用”与“凝血抑制剂”，“凝血因子 VII 抑制剂”与“罕见遗传性凝血障碍”一节，“诊断评估”部分）如果 aPTT 与 PT（ INR）都延长，问题很可能在最后得共同途径，包括因子X， V 与凝血酶原（因子 II）。延长 PT 与 aPTT 得常见获得性病症就是肝脏疾病，DIC 与使用华法林或其她维生素 K 拮抗剂（或者罕见得，严重得维生素K 缺乏症或超华法林中毒）得过度抗凝。较少见得就是，纤维蛋白原疾病可能就是造成这种疾病得原因。这些情况通常从患者病史，体格检查与包括肝功能检查与纤维蛋白原水平在内得实验室检查中明显可见。她们得评估就是分开介绍得。 （参见“肝病患者止血异常”，“肝病与