中医诊断学

概况中医诊断学的主要内容中医诊断学的基本原理中医诊断学的基本原则中医诊断学的发展简史学习中医诊断学的方法,概况,返回,1.中医诊断学的学科性质中医诊断学是根据中医学的理论体系，研究诊察病情、判断病种、辨别证候的基础理论、基本知识和基本技能的一门学科。中诊的重要性（1）正确的诊断是正确的治疗的前提；（2）中医诊断学是中医专业的重要基础课程之一（中基、中诊、中药、方剂）；（3）中医诊断学是中医基础理论与临床各科的过渡性桥梁课程。,1.诊法：亦称为四诊中医收集病情资料的方法，是辨证、辨病的依据。望诊察看病体的外观（神、色、形、态、舌象）及分泌物、排出物等以发现异常表现，了解病情。听病人的语言、呼吸等声音嗅病人发出的异常气味问诊询问病人或陪诊者有关疾病的情况，诊疗经过等以了解疾病发生发展、诊疗等情况。脉诊测知脉象的变化按诊触按病人身体有关部位，了解异常体征2.诊病：亦称辨病、判断病种、确定诊断病名。,中医诊断学的主要内容,返回,3.辨证：以中医的理论为指导分析、归纳病人的临床资料判断疾病当前的病位、病因、病性等诊断完整的证名附：症：是疾病客观的症状和体征，症状之间、体征之间可有或无联系，是病人的“愁诉”。证：是医生对致病因素作用于病体，病体所反应出的证候的概括，是对疾病当前本质所作的结论。,中医诊断学的主要内容,返回,证候：指每个证所表现的具有内在病理联系的症状、体征，证候为证的外候。证型：临床较为常见的、典型的、证名规范的、被中医界公认的证的名称。病：具有特定的病变规律与临床表现的病种、包含特定的病因病机与代表性症状、证型、证候及治疗规则。4.病案：现称病历、是临床有关诊疗等情况的书面记录。是回顾性总结的重要资料，评估治疗方案的重要依据。,中医诊断学的主要内容,返回,1司外揣内2见微知著（1）通过微小的变化，测知整体病变。（2）机体某些局部，含有整体的生理病理信息。3以常达变认识人体正常生理，发现异常病理，揭示疾病本质。,中医诊断学的基本原则,返回,1整体审查（1）人体的整体观（2）疾病的整体观全面分析、综合判断注意社会环境心理因素对疾病的影响。同时患有的多种疾病之间的关系。2诊法合参指四诊并重，诸法参用，全面客观，去伪存真。3病证结合病的演变规律决定证的变化，相同的证在不同病中症状主次有差别。,中医诊断学的基本原理,脏腑中心通过经络皮、肉、筋、脉、骨,相互联系，受生活环境、社会、自然环境,局部病变精神病变脏腑病变,影响,表现,气机形体,全身病变,气血阴阳失调精神活动改变,变化,返回,中医诊断学的发展简史,1.奠基于内经时期；2.发展于汉唐宋金元时期；3.成形于明清时期；4.飞跃于近现代。,学习中医诊断学的方法,理论性实践性科学性,要求：1.熟练地掌握中医学的理论知识操作技能。2.不断地临床实践与总结,返回,第一节：问诊的意义及方法第二节：问诊的内容第三节：问现在症,第一章：问诊,第一节：问诊的意义及方法,一、问诊的意义问诊是了解病人病情，诊察疾病的重要方法，在四诊中占有重要位置。1.问诊所获得的与疾病有关的资料，是医生分析病情、判断病位、掌握病性、辨证治疗的可靠依据。2.通过问诊还可了解患者的思想动态，以便及时进行开导，也有助于诊断和治疗。,二、问诊的方法：1.问诊应选择较安静适宜的环境进行，以免受到干扰。尤其对某些病因、病情不便告人的患者，应单独询问，以便其详细叙述病情。2.问诊时，医生对病人的态度，应既严肃认真，又和蔼可亲，细心询问、耐心听取病人叙述病情。3.医生询问病情，切忌使用病人听不懂的医学术语，应当使用当地群众通俗易懂的语言问话。4.医生在问诊时，如发现病人叙述病情不够清楚，可对病人进行必要的、有目的地询问或作某些提示，但绝不可凭主观意愿去暗示套问病人，以避免所获病情资料片面或失真。,5.医生在问诊时，应重视病人主诉，要善于围绕主诉内容，深入询问。6.对危急病人应扼要地询问陪诊者病人发病的情况，以便迅速抢救病人，待病情缓解后，再进行详细询问，书写完整病历。7.医生应遵循为病人保密的原则。,第二节：问诊的内容,一、一般情况：包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址等。二、主诉：病人的主要痛苦，一般不超过20个字，能够反应疾病的概况，主诉往往反映疾病的主要矛盾。三、现病史：围绕主诉进行详细的说明，内容包括：1.发病情况；2.病变过程；3.诊治经过；4.现在症状。四、既往史：1.既往健康状况；2.既往患病情况。五、个人生活史：主要包括生活经历、精神情志、生活起居、饮食嗜好、婚姻生育史等。六、家族史：对遗传性、传染性疾病尤为主要。,第三节：问现在症,一、问寒热寒热是阴阳盛衰的表现，即寒为阴象，热为阳征。(一)恶寒发热：表证寒热的表现1、病机要点：,2、临床类型：,(三)但热不寒：里热证病人只发热，不觉寒冷，或反恶热的，称之。,(二)但寒不热：里寒证,1、壮热：发热特点：高热（T39以上）持续不退，恶热。证候特点：面赤、汗多、烦渴饮冷，舌红苔黄，脉洪大,风寒入里化热邪正相搏蒸达于外温病气分证风热内传阳热内盛伤寒阳明经证,半表半里证,(四)寒热往来：恶寒与发热交替发作（界限清楚），邪正交争于半表半里。发无定时：少阳证发有定时：疟疾，寒战与高热交替发作，发有定时，每日发作一次，或二、三日发作一次，并兼头痛剧烈、口渴、多汗等症，常见于疟疾。,二、问汗,(一)有汗无汗,3、里热汗出：里热炽盛，阳气过亢迫津外出，多汗，伴发热，口渴。,1、自汗：经常日间汗出不止，活动后更甚。常见于气虚、阳虚证。2、盗汗：入睡后汗出，醒后则汗止，多见于阴虚内热证，或气阴两虚证。3、绝汗：病情危重时，出现大汗不止，可致亡阴、亡阳，又称脱汗。亡阴之汗：病情危重，面色潮红，高热烦渴，汗出如油，热而粘手，脉细数。亡阳之汗：病情危重面色苍白，身凉肢厥，大汗淋漓，汗稀而冷，脉微欲绝。4、战汗：病势沉重时，先见全身战栗抖动，而后汗出邪正相争，病变发展的转折点。汗出热退，脉静身凉邪去正复。汗出身热不减，烦躁不安，脉来疾急邪胜正衰之危候。,(二)特殊汗出,(二)局部汗出,1、自汗：,仅见头汗或头颈部汗多,实,虚,上焦热盛，迫津外泄头汗、面赤、烦渴、舌尖红、苔薄黄、脉数。,中焦湿热蕴结湿郁热蒸,逼津上越头汗、肢体困重，身热不扬，苔黄腻。,进食辛辣、酒热阳气旺盛，热蒸于上素体阳盛者尤为多见。,阴寒内盛，元气将脱,虚阳上越，津随气泄,头额冷汗不止，面色苍白，四肢厥冷，脉微欲绝（亡阳、脱汗）。,气虚不摄产后妇女，老年体胖者头汗不止。,2、半身汗出：,3、手足心汗：,阴经郁热熏蒸汗多，口燥咽干，五心烦热，脉细数。阳明热盛（阳明腑实证）手足心汗，连绵不断，烦渴，便秘尿赤，脉洪数。中焦湿热郁蒸头身困重，身热不扬，苔黄腻。,4、心胸汗：,5、汗之性状：,冷汗阳气亏虚；热汗外感风热或内热蒸；黄汗风湿热邪交蒸。,三、问疼痛,(一)疼痛的病因,(二)问疼痛的部位,1、头痛：,（1）根据头痛部位确定病在何经头痛连项太阳经两侧头痛少阳经前额连眉棱骨痛阳明经巅顶痛者厥阴经（头痛昏沉，伴呕吐太阴经）（头痛连齿少阴经）,2、胸痛：,3、胁痛：,肺悬饮,4、脘痛胃病,5、腹痛,6、背痛：,脊痛不可俯仰者，多因督脉损伤所致；背痛连及项部，常因风寒之邪客于太阳经输而致；肩背作痛，多为风湿阻滞，经气不利所引起。,7、腰痛：,寒湿痹痛：冷痛沉重，遇天寒，阴雨为著。瘀血阻络：腰痛部位固定，痛势较剧。肾虚腰痛：酸痛无力，不能久立，久行，负重。,8、四肢痛：,(三)问疼痛的性质,1、胀痛：气滞2、刺痛：瘀血3、走窜痛（窜痛）：气滞4、固定痛：血瘀、寒湿痹病5、冷痛：寒邪阻络所致实证，阳气不足虚证6、灼痛：（热证）火邪窜络实热，阴虚火旺虚热7、绞痛：有形实邪阻闭气机，或寒邪凝滞气机所致8、隐痛：（虚证）多由精血亏损，或阳气不足9、重痛：湿邪困阻气机而致，头部重痛，亦可因肝阻上亢，气血上壅所致10、掣痛：经脉失养或阻滞不通所致11、空痛：气血精髓亏虚，组织器官失其荣养所致一般规律：凡新病疼痛，痛势较剧，持续不解，痛而拒按多属实证久病疼痛，痛势较轻，时痛时止，痛而喜按多属虚证,四、问头身胸腹不适,（一）头晕,肝火上炎：头晕而胀，烦躁易怒，舌红，脉弦数；肝阳上亢：头晕胀痛，耳鸣，腰膝酸软，舌红少苔，脉弦细，每因恼怒而加剧;气血两虚：头晕面白，神疲体倦，舌淡，脉细，每因劳累而加重；痰湿内阻：头晕且重，如物裹缠，胸闷呕恶，舌苔白腻；瘀血内阻：外伤后头晕剌痛，多属瘀血阻滞，脉络不通；肾精不足：头晕耳鸣，腰膝酸软。,（二）胸闷：本症与心、肺等脏气机不畅有密切关系。（三）心悸：多是心神或心脏病变的反映。（四）肋胀：胁胀多见于肝胆病变。（五）脘痞：脘痞是脾胃病变的反映。（六）腹胀：腹胀有虚实之分；喜按属虚，多因脾胃虚弱，失于健运所致；拒按属实，多因食积胃肠，或实热内结，阻塞气机而引起。（七）身重：多与肺、脾二脏病变有关。（八）麻木：麻木多因气血亏虚，或肝风内动，或湿痰瘀血阻络所致。,五、问耳目,（一）问耳,1.耳鸣：耳鸣有虚实之分：实证：突发耳鸣，声大如蛙聒，或如潮声，按之鸣声不减者，多属实证。多因肝胆火盛，上扰清窍所致。虚证：渐觉耳鸣，声音细小，如闻蝉鸣，按之鸣声减轻或暂止者，多属虚证。常是肝肾阴虚，肝阳上扰所致；或由肾虚精亏，髓海不充，耳失所养而成。2.耳聋：一般耳暴聋者，多属实证。常由肝胆火逆，上壅于耳，清窍失灵而成。若温病出现耳聋，多由热邪蕴结上焦，蒙蔽清窍所致。久病耳渐聋者，属于虚证。多因精气虚衰，不能上充清窍所致。此外，年老耳渐聋者，多是精衰气虚之故。3.重听：日久渐致重听，以虚证居多。常因肾之精气虚衰，耳窍所荣所致。多见于年老体衰的患者。若耳骤发重听，以实证居多。常见痰浊上蒙，或风邪上袭耳窍。,（二）问目,1.目痒：一般目痒甚者，多属实证。如两目痒如虫行，畏光流泪，并有灼热之感，是肝经风火上扰所致。若两目微痒而势缓者，多属血虚，目失濡养所致。2.目痛：一般痛剧者，多属实证；痛微者，多属虚证。但临床上实证较多，如目痛难忍，兼面红目赤，口苦，烦躁易怒者，为肝火上炎所致。目赤肿痛，羞明眵多者，是风热之邪上行之象，多为暴发火眼或天行赤眼。若目微赤微痛，时痛时止，并感干涩者，多由阴虚火旺所引起。3.目眩：目眩的病机有虚有实。风火上扰清窍，或痰湿上蒙清窍所引起的目眩属实，多兼有面赤、头胀、头痛、头重等邪壅于上的征象。中气下陷，清阳不升，或肝肾不足，精亏血虚，以致目窍失于充养所致的目眩属虚，常伴有神疲、气短或头晕、耳鸣等虚性征象，多见于年老体弱，或久病体衰之人。4.目昏、雀盲、岐视：病因、病机基本相同，多由肝肾亏虚，精血不足，目失充养而致。常见于久病或年老、体弱之人。,六、问睡眠,通过询问睡眠时间的长短、入睡难易、有无多梦等发病情况，便可了解机体阴阳气血的盛衰、心肾等脏腑功能的强弱。临床常见的睡眠失常有失眠、嗜睡。,（一）失眠,失眠又称不寐或不得眠。是以经常不易入睡，或睡而易醒不能再睡。或睡而不酣时易惊醒，甚至彻夜不眠为特征的证候，且常并见多梦。,（二）嗜睡,嗜睡是指患者不论昼夜，睡意很浓，经常不自主地入睡，或称多寐、多眠睡。,七、问饮食口味,（一）口渴与饮水,1、口不渴饮,2、口渴欲饮,3、渴不多饮,湿热证渴不多饮，身热不扬，头身困重，脘闷，苔黄腻,温病营分证渴不多饮，身热不扬，舌红绛，谵语。,呕吐后渴欲饮水津液耗伤，饮水自救。,口干、漱水不欲咽瘀血内阻（舌青紫、瘀斑）,（二）食欲与食量,1、食欲减退包括不欲食、纳少与纳呆。,虚脾胃虚弱,2、厌恶食物，或恶闻食味，称厌食，或称恶食。饮食不节，停滞胃腑，腐熟水谷功能失常：常兼嗳气酸腐，脘腹胀满；脾胃湿热：厌食油腻之物，兼胸闷呕恶，脘腹胀满；肝胆湿热：厌食油腻厚味，伴胁肋胀痛灼热，身热不扬；妊娠反应，严重者为妊娠恶阻。,3、消谷善饥,胃强脾弱多食易饥，大便溏泻。,除中：久病或重病，食少无味或不能食，如突然欲食或暴食，属脾胃正气将绝，病危（假神）。,八、问二便,（一）大便,1、便秘,黄疸肝胆疏泄失常，胆汗外溢，不能下输大肠以助消化。大便色灰白（陶土色），溏结不调。,2、泄泻,大肠郁热，下迫直肠肛门灼热。,实证,大肠湿热,泄泻湿热蕴结，肠道气机传导不畅。腹痛，泻下黄糜烂，粘滞不爽，肛门灼热。,痢疾湿热交阻于肠，脉络受损，气血瘀滞。腹痛窘迫里急后重，脓血便偏于热，病在气分血多脓少；偏于湿，病在血分脓多血少。,伤食泄泻便泻不爽，酸腐臭秽(臭如败卵)，夹有不消化食物，泻后腹痛减。,肝脾不和,肝郁脾虚，肝脾不调大便时干时稀（溏结不调），泄后则安。,肝气犯脾，肠道气滞腹痛腹泻，排出不爽，腹胀矢气,寒湿泄泻大便清稀如水样，急性发病，腹部冷痛较剧。,新病,腹泻势急，大便失控，或神昏，大便自行流出为热迫津泄，非虚证。,虚证脾肾,脾胃虚寒（脾阳虚）或肾虚命门火衰（肾阳虚）大便清稀，完谷不化，或如鸭溏。脾胃虚弱（气虚）大便先干后稀，面白，腹胀纳少。脾虚，中气下陷久泄久痢不愈患者，肛门气坠。脾胃虚寒或肾阳虚便溏而腥。肾虚命门火衰，阴寒湿浊内积五更泄。肾阳虚下利清谷。,里急后重：腹痛窘迫，时时欲便，肛门重坠，便出不爽称之。多因湿热内阻，肠道气滞所致，为痢疾主症之一。完谷不化：即大便中经常含有较多未消化的食物，多见于脾胃虚寒或肾虚命门火衰所致的泄泻。五更泄：黎明前腹痛作泄，泄后则安，形寒肢冷，腰膝酸软者称之。多由肾虚命门火衰，阴寒湿浊内积所致。滑泻失禁：指大便不能控制，滑出不禁，甚则便出而不自知，称大便失禁，又称滑泻。多因脾肾虚衰，肛门失约所致。肛门气坠：即肛门有下坠之感，甚则脱肛，常于劳累或排便后加重，多属脾虚中气下陷。见于久泻或久痢不愈患者。溏结不调：即大便时干时稀。多因肝郁脾虚，肝脾不调而致。若大便先干后稀，多属脾胃虚弱。,(二)小便,癃闭,实下焦湿热，瘀血，结石。虚肾阳亏虚，气化无力，开合失司。,思考题,1、名词解释：里急后重，完谷不化，五更泻，滑泻失禁，肛门气坠，溏结不调，癃闭，淋证。2、便秘可分为哪些类型？其症状表现如何？3、大肠湿热可见哪些大便改变，其病机特点是什么？4、伤食泄泻症状特点是什么？肝脾不和大便可有哪些改变？寒湿泄泻证大便特点是什么？5、排便不爽临床上可分为哪三个类型及症状表现如何？6、脾胃虚弱大便可有哪些改变？肾阳亏虚大便可有哪些改变？7、下焦湿热可见哪些小便的改变？肾气亏虚，肾阳不足可见哪些小便改变？,概说第一节：全身望诊第二节：局部望诊第三节：望排出物第四节：望小儿指纹,1、何谓望诊：医生运用视觉观察病人的神色形态、局部表现、舌象、分泌物和排泄物质的变化来诊察病情的方法。2、望诊的原理精神意识、人体为有有诸内者面色形体、神色形态机的整体必形诸外舌象、分泌物排泄物,概说,返回,3、望诊的注意事项（1）避开有色光线；（2）诊室内温度应在15-20之间；（3）充分暴露受检部位；（4）比较生理病理状态，发现异常；（5）动态观察；（6）四诊合参。,一、望神（一）定义：望神是通过观察人体生命活动的整体表现判断病情的方法。,第一节：全身望诊,（二）望神的原理和临床意义,精、气、神三者盛则同盛、衰则同衰。内经：“得神者昌，失神者亡”,（三）望神的主要内容：1两目神藏于心，外候于目，目之活动受心神支配；望神的重点反五脏六腑的精气，皆上注于目而为之精；映心肝肾与五肝开窍于目脏精气目系上通于脑，脑为髓之海，髓之精为瞳子,2神情：精神意识、面部表情心神正常精神思维有序，表情爽朗，反映心神和反应灵敏。脏腑精气盛衰心神失常神识昏蒙，表情淡漠，思维混乱，反应迟纯,观察色泽荣润或枯槁：神旺则色旺神衰则色衰神藏则色藏神露则色露,观察色泽荣润或枯槁,灵枢:“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空（孔）窍”脏腑精气循经上荣于面；医门法律：“色者，神之旗也”。,反映脏腑精气盛衰,3气色：皮肤体表、组织色泽,4体态：形态与动态。,反映五脏精气,有神形体丰满、行动自如。无神形体瘦削（肥胖），动作艰难。,（四）神的病变临床类型：神的表现按神的旺、衰和病情的轻、重可分为：得神、少神、失神、假神和以神志失常为主要表现的神乱。1.得神：又称“有神”提示正气充足，精气充盛，机体功能正常，是健康的表现。2.少神：又称“神气不足”。揭示正气不足，精气轻度损伤，机体功能较弱。多见于轻病或恢复期病人，亦见于体质虚弱者。3.失神：又称“无神”。可见于久病虚证（大虚之证）和邪实病人（大实之证）。精气亏神衰而失神：正气大伤、精气亏虚、机体功能严重衰减，多见于慢性久病的人邪盛神乱而失神：机体功能严重障碍，气血（阴阳）津液失调，,5.神乱：临床表现：焦虑恐惧、狂躁不安、淡漠痴呆，和卒然昏倒等，多见于癫、狂、痫、脏躁等病人。卑惵：指自怯畏惧之状，宜养血补心，定志安神，用天王补心汤，人参养营汤等。,4.假神：精神暂时好转的虚假表现（虚证）提示脏腑精气极度衰竭，正气将脱，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳即将离决，属病危，病人临终前的表现。亦称“回光返照”、“残灯复明”。,（一）望色诊病的原理：1.面部和脏腑连属关系心主血脉，其华在面。2.面部和经络连属关系手足三阳经上行头面，特别是阳明胃经多气多血，同时面部皮肤薄嫩外露，色泽变化易于观察表现为颜色光泽的变化。,一、望色（色诊）,（二）面部不同部位分候脏腑：1灵枢五色篇的面部分候脏腑法：2素问刺热篇的面部分候脏腑法：额部候心鼻部候脾左颊候肝右颊候肺下颏候肾,四诊抉微：“夫气由脏发，色随气华”。望诊遵经：“有气不患无色，有色不可无气。”,（三）色与泽的意义：色：属血属阴反映血液盛衰和运行情况光泽：属气属阳反映脏腑精气盛衰荣润光泽脏腑精气未衰，病轻晦暗枯槁脏腑精气已衰，病重。,观察病情观察不同脏腑病变,常色的意义,光明润泽神气,红黄隐隐而含蓄胃气,医门法律望色诊：“神藏则色藏，神露则色露”。常色可因体质禀赋，季节气候的不同而有差异：,（四）常色（正常人的面色）：我国正常人的面色：红黄隐隐，明润含蓄。,主色与客色（1）主色：是与生俱来的基本肤色，属个体素质，受禀赋影响，一生不变。五形之人：金形之人白木形之人青土形之人黄水形之人黑火形之人赤（2）客色：因季节、气候工作地理条件不同而发生正常变化的面色。如：春季稍青夏季稍赤长夏稍黄秋季稍白冬季稍黑,（五）病色：1病色的基本特点：,晦暗暴露,枯槁无华（无光泽）,善色：面色鲜明显露但尚有光泽，见于新病，轻病，阳证，说明虽病而脏腑精气未衰，胃气尚荣于面。故亦称为“气至”。易于治疗，预后较好。恶色：面色枯槁晦暗，见于久病、重病、阴证，说明脏腑精气已衰，胃气不能上荣于面，故亦称为“气不至”。不易治愈，预后较差。,（1）白色：主虚证、寒证、脱血、夺气。成因面色主病气虚血少阳虚寒盛寒邪凝滞苍白生理性面色白：金形之人，秋季面色稍白。判断疾病预后：肺病面白暴露，枯槁无华为真脏色见，肝病面白无华为难治。,面色淡气虚淡白无华、唇舌色淡血虚，失血面色苍白大失血,白光白阳虚白光白、虚浮阳虚水泛苍白阳气暴脱或阴寒内盛气虚,气血不能上荣于面部脉络,2五色主病：,（3）赤色：主热证成因面色主病热证面部脉络扩张满面通红实热证（邪热亢盛）气血充盈午后两颧潮红（娇嫩）虚热证（阴虚阳亢虚火炎上）虚阳上越久病重病，面色苍白却时而戴阳证（脏腑精气衰竭，阴不敛阳，泛红如妆，游移不定。虚阳上越）生理性面色赤：火形之人，夏季面色稍赤。判断疾病预后：心病面赤暴露，枯槁晦暗为真脏色见，肺病面赤无华为难治。,（4）青色：主寒证、疼痛、气滞、血瘀、惊风。成因面色主病面部脉络血行瘀阻寒凝气滞淡青或青黑阴寒内盛痛则不通淡青或青黑痛剧瘀血内阻面唇青紫心气心阳虚衰，血行瘀阻，肺气闭塞，呼吸不利突发面色青灰心阳暴脱，心血瘀阻口唇青紫青黄（苍黄）肝郁脾虚筋脉拘急高热抽搐患儿，眉间鼻柱唇周发青惊风生理性面色青：木形之人，春季面色稍青。判断疾病预后：肝病面青暴露、枯槁晦暗为真脏色见，脾病面青无华为难治。,（5）黑色：主肾虚，寒证、水饮、血瘀。成因面色主病肾虚肾阳虚衰脉络拘急面黑暗淡肾阳虚（水寒不化）水寒内盛血行不畅眼眶周围发黑肾虚水饮或寒湿带下血失温养肾阴亏虚面黑、焦干肾阴虚，虚火灼阴血行瘀滞面色黧黑肌肤甲错血瘀日久生理性面色黑：水形之人，冬季面色稍黑。判断疾病预后：肾病面黑暴露、枯槁晦暗为真脏色见，心病面黑无华为难治。,（六）望色的注意事项1.注意病色与常色的比较，病体自身的比较；2.整体色诊与分部色诊相结合；3.面部色泽的动态变化。,4.非疾病因素对面色的影响（1）光线：以自然光为宜，避免在被光线直射的有色反光物体旁观察面色。（2）情志：喜面赤或有光泽怒面青忧色沉思面黄悲泽减恐面白（3）饮酒饥饱：酒后-面红；饱食-荣润光泽；过饥色泽减少。,三、望形体：观察病人形体的强弱胖瘦、体质形态和异常表现等来诊察病情的方法。（一）望形体诊病的原理：人体以五脏为中心，外合五体构成躯体。五脏与五体密切联系：肺合皮毛，脾合肌肉，心合血脉，肝合筋，肾合骨。通过观察病人形体的强弱胖瘦等表现，可以了解内在脏腑的虚实，气血的盛衰和有关的病变。,（二）望形体的内容1.形体强弱：（1）体强：说明体质强壮、内脏坚实、气血旺盛、抗病力强，有病易治，预后较好。（2）体弱：体质虚衰，内脏脆弱，气血不足，抗病力弱，有病难治，预后较差。2.形体胖瘦：体胖食少，肉松皮缓，神疲乏力“形盛气虚”。属阳气不足，多痰多湿易患中风、痰饮等病。形瘦颧红，皮肤干焦阴血不足，内有虚火易患肺痨。久病卧床不起，骨瘦如柴脏腑精气衰竭，气液干枯，属病危。,3.体质形态（1）阴脏人：体型偏于矮胖，头圆颈粗，肩宽胸厚，身体多后仰，喜热恶凉，大便多溏。体质特点：阳较弱而阴偏盛，患病后易从阴化寒，寒湿内停。（2）阳脏人：体型偏于瘦长，头长颈细，肩窄胸平，身体多前屈，喜凉恶热，大便多燥。体质特点：阴较弱而阳偏盛，患病易从阳化热，导致伤阴伤津。（3）阴阳和平之人（平脏之人）：体型介于前两者之间。体质特点：阴阳平衡，气血调匀。,四、望姿态：观察病人的动静姿态和肢体的异常动作来诊察病情的方法。（一）望姿态诊病的原理病人的动静姿态与机体的阴阳盛衰、病性寒热、邪正虚实关系密切。阳、热、实证病人机体功能亢进，多表现为躁动不安。阴、寒、虚证病人机体功能衰减，多表现为喜静懒动。,（二）望姿态的内容：1.动静姿态：动者、强者、仰者、伸者多属阳、热、实证；静者、弱者、俯者、屈者多属阴、寒、虚证。2.疲惫姿态：脏腑精气虚衰，功能低下，必影响机体出现相应的衰惫姿态。可观察部位：头头为精气神明所居之处；背背前连胸，是心肺所居之处；腰腰与肾功能关系密膝膝为筋腱聚会之处；骨为藏髓之处。3.异常动作：（略）,（一）望头部望头部的情况，主要可以诊察肾、脑的病变和脏腑精气的盛衰。1.头形：头形的大、小异常表现均与肾精不足有关。(图）2.囟门：婴幼儿颅骨接合不紧所形成的骨间隙，有前囟、后囟之分。后囟：呈三角形，约在出生后24个月闭合。前囟：呈菱形，约在出生后1218个月闭合。（1）囟门突起(囟填)：温病火邪上攻，或脑髓有病，或颅内水液停聚所致，多属实证。（2）囟门凹陷(囟陷)：吐泻伤津，气血不足和先天精气亏虚，脑髓失充所致，多属虚证。（3）囟门迟闭(解颅)：肾气不足，发育不良的表现。3.动态：头摇不能自主-肝风内动先兆或为老年气血虚衰，元神失养所致。4.头发：望发主要可以诊察肾气的强弱和精血的盛衰。正常人发黑稠密润泽，是肾气充盛、精血充足的表现。头发的病变多与肾精亏虚，精血不足，血热化燥等有关。,一、望头部,第二节：局部望诊,（二）望面部,面部是脏腑精气上荣的部位，又为心之华。1.面肿：多见于水肿病。2.腮肿：痄腮一外感温毒之邪。3.面削颧耸（面脱）气血虚衰，脏腑精气衰竭。风邪中络口角歪斜向健侧，患侧面肌松驰，目不能合。中风病半身不遂伴同侧口角歪斜。特殊面容：“惊恐貌”小儿惊风，狂病，瘿瘅。“苦笑貌”破伤风。“狮面”麻风。,4.口眼歪斜,二、望五官（一）望目（目为肝之窍，心之使）“五轮”学说：瞳人属肾，称“水轮”；黑睛属肝，称“风轮”；两眦血络属心，称“血轮”；白睛属肺，称“气轮”；眼睑属脾，称“肉轮”。望目应重点观察两目的眼神、色泽、形态和动态的异常改变。1.诊眼神:有神-黑白分明,精采内含,神光充沛,有眵有泪,视物清晰,虽病易治。无神-白睛暗浊,黑眼色滞,失却精采,浮光暴露,无眵无泪,视物模糊,病难治。2.色泽:正常人眼睑内（睑结膜）与两眦红润，白睛（巩膜）为白色，黑睛（虹膜）为褐或棕色，角膜无色透明，瞳人为黑色。(1)白睛色诊:赤色-病在心白色-病在肺青色-病在肝黄色-病在脾黑色-病在肾,(2)全目色诊:目眦赤-心火;目眦淡白-血亏。,白睛,赤-肺火,黄-湿热内盛,珠肿-肝火,眼胞皮红湿烂-脾火；目胞上下鲜明-痰饮病；目胞色晦暗-肾虚。,全目赤肿-肝经风热。,目清澈-寒；目暗浊-热。,3.目形主病：,（1）目窠肿：水肿病初-目窠微肿，如新卧起之状，面有水气色泽。,脾热-目窠肿势急而色红。,脾虚-目窠肿势缓而宽软无力,老年肾气衰-下睑肿,（2）目窠内陷：病重可救-目睛微陷，脏腑精气未脱。病重难治-目睛下陷窠内，为五脏六腑精气已衰。,阴阳竭绝之死证-目睛内陷已深，视不见人真脏脉现。,（3）眼睛突起：,肺胀-眼睛突起而喘。瘿肿-颈肿眼突。恶候-单眼突出。,双睑下垂：多为先天性睑废-先天不足，脾肾双亏。,脾虚清阳不升：昏睡露睛，常见于小儿脾胃虚弱或慢脾风。,疾热内闭：目睛微定。,肝风内动:横目斜视（先天者例外）。,危重证状:目翻上视,瞪目直视,目睛正圆,戴眼反折。,4.目态主病正常人瞳孔圆形，双侧等大，直径约为34mm，对光反应灵敏。眼球运动随意，灵活。,单睑下垂或双睑下垂：后天性睑废-脾虚气弱或外伤后气血不和，脉络失于宣通。,开目喜明：阳证。闭目恶明：阴证。羞明流泪：多为暴风客热，天行赤眼。目目闰（胞轮振跳）：风热外来，贼邪不泻，或血衰气弱，经络失养。,瞳仁扩大,多属肾精耗竭，为濒死危象,绿风内障（肝胆风火上扰）、某些中毒症,瞳仁缩小,肝胆火炽,劳损肝肾，虚火上扰,中毒,（二）望耳：肾开窍于耳，足少阳胆经环耳而过，耳为“综脉之聚”。望耳可诊察肾、胆和全身的病变。实证：常见耳道脓肿或流脓，疼痛，多肝胆火盛或湿热。虚证：常见耳轮色黑干焦无光泽，多肾阴不足，肾精亏虚。,（三）望鼻可诊察肺和脾胃的病变，判断脏腑的虚实，胃气的盛衰，病情的轻重和预后。（四）望口与唇可诊察脾与胃的病变。（五）望齿与龈可诊察肾脏胃的病变及津液的盈亏。实证胃火。虚证肾阴亏虚。（六）望咽喉可诊察肺、胃、肾的病变。,1.辨红肿溃烂,实证,肺胃有热,肺胃之热尚轻-咽红肿疼痛，咽部腐烂分散浅表。,肺胃热毒壅盛-咽部红肿疼痛，甚则溃烂或有黄白脓点（乳蛾）。,肺胃火毒壅盛-周围红肿，腐烂成片或洼陷。,痰湿凝聚：咽部漫肿，色淡红。,虚证,肾水亏少，阴虚火旺：咽部红色娇嫩，肿痛不甚，腐烂分散浅表。,气血不足，肾阴亏损，邪毒内陷：溃烂日久，周围淡红或苍白，腐烂成片或洼陷者。,气阴两亏，虚火上浮：色淡红不肿，微痛反复发作，或喉痒干咳日久。,2.辨伪膜,伪膜：溃烂处上覆白腐样物，形如白膜，称为伪膜，伪膜多属实热证。,伪膜松厚，容易拭去，去后不复生：胃热证，较轻。,伪膜坚韧，不易剥离，重剥则出血，或剥去随即复生，为重证，多是白喉，又称“疫喉”，因肺胃热毒伤阴而成。,（二）皮肤形态变化及其临床意义,1、润枯皮毛润泽-太阴气盛皮毛枯槁-太阴气衰皮聚毛落-肺损皮枯毛折-肺绝兼眼眶暗黑-内有干血皮枯如鱼之鳞（肌肤甲错）兼腹中急痛-内生痈脓,皮肤脱若蛇皮，或遍身如癣者，或皮肤溃烂而无脓者-疠风皮病,2、肿胀肿-头面，胸腹，腰背，四肢浮肿者，为水肿病肿胀而见缺盆平；足心平；背平；胀-仅腹部臌胀鼓起者，为臌胀病脐突；唇黑-难治3、痘疮：皮肤起疱，形似豆粒，伴有外感证候，称为痘疮，分天花与水痘两种。（1）天花：世界卫生组织已宣布消灭，从略。（2）水痘：痘形特点：椭圆形，肤浅易破，一般顶部无脐，只偶有脐凹；大小不等，陆续出现；浆薄如水，晶莹明亮；不结厚痂，不留痘痕。病机：外感时邪，发于脾肺二经，有外感表证，证候较轻，多在儿童中传染。4、斑疹：（1）斑和疹的区别：,斑疹,皮肤上的病变,点大成片，平摊于皮肤下，摸不应手形如粟粒，色红而高起，摸之碍手。（隐疹特殊）,（2）斑：由于病机不同，分为阳斑，阴斑二种。a、阳斑：通称发斑，是温病邪入营分，血分所呈现的一种症状。病机：热郁肺胃，充斥内外，营血热炽，透于肌表。轻证，顺证：斑疹布点稀少，身热，色红，先从胸腹出现，然后延及四肢，同时热退神清，邪气透泄的佳兆。重证，逆证：斑疹布点稠密，色深红，或紫黑，并且斑疹先从四肢出现，然后内延胸腹，同时大热不退，神识昏迷，为正不胜邪，邪气内陷。斑疹色黑而晦滞焦枯者，较危重。特点：在病变过程中可伴见发疹（邪热从肌肉而出为斑，从血络而出为疹）b、阴斑：病机：多由内伤气血亏虚所致。斑之形态：斑点大小不一，大者如钱如环，小者如点，隐隐稀少，色多淡红或暗紫，发无定处，出没无常。特点：头面背上不见，神志多清醒，兼见脉细弱，肢凉等诸虚症状。,（3）疹：a、麻疹：儿童常见的传染病。发病特点：发作之前，咳嗽喷嚏，鼻流清涕，眼泪汪汪，耳冷，耳后有红丝出现。发热三四日，疹点出现于皮肤，从头面到胸腹四肢，色似桃红，形如麻粒，尖而疏稀，抚之触手，逐渐稠密。顺证：发热，身有微汗，疹出透彻，色泽红润，依出现的先后逐渐回隐，身热渐退。逆证：壮热无汗，疹点不能透发，色淡红而暗（风寒外闭），或赤紫暗滞（热毒内盛），或白而不红（正气虚陷）。疹点突然隐没，神昏喘息，是疹毒内陷。b、风疹：病机：风热时邪。疹形特点：疹形细小稀疏，稍稍隆起，其色淡红，搔痒不已，时发进止，身有微热或无热，一般不妨碍饮食和工作。,c、隐疹：病机：营血虚而风邪中于经络，血为风动，而发于皮肤。疹形特点：以疹时隐时现为特点。发作时皮肤痒，搔之则起边片大丘疹，或如云片，高起于皮肤，色淡红带白，不时举发，俗称“风疹团”，即荨麻疹。,5、白pei与水疱,（1）白pei与水疱的异同点：,白pei,水泡,高出皮肤的疱疹疱内为水液,细小的丘疱疹大小不一的一类疱疹,（2）白pei：病机：多见于温病的暑温、湿温病中，多由湿郁，汗出不彻所致，提示郁湿有外泄之机。特点：在温病的暑温、湿温病中，皮肤上出现白色小颗粒，晶莹如粟。顺证：色白，点细，形如粟，明亮，滋润象水晶-晶pei。逆证：pei色干枯，提示津液亏竭-枯pei湿温病，湿蕴热伏，一时难以透泄，白pei可反复多次出现。,（5）缠腰火丹：病机：多由肝火妄动，致湿热熏蒸皮肤而发。发病特点：多发于腰腹与胸肋部。初起皮肤灼热刺痛，出现成簇水疱，绿豆至黄豆大小，围以红晕。,（4）热气疮：风热之毒，阻于肺胃二经，湿热熏蒸皮肤而发。病机：风热之毒，阻于肺胃二经，湿热熏蒸皮肤而发。发病特点：为针头到绿豆大小的水疱，常为一群或二、三群，有痒和烧灼感，好发于口角唇缘，或眼睑，外阴，包皮处。常见于高热病人，正常人亦可发生。,（3）痱子：多发于夏季，由于湿热之邪郁于肌肤而发。,（6）湿疹：又称“浸淫疮”。病机：多因风湿热留于肌肤，或病久耗血，以致血虚生风化燥，致使肌肤失养而受损。发病特点：表现多样。初起多为红斑，迅速形成肿胀、丘疹或水疱，继之水疱破裂、渗液，出现红色湿润之糜烂，以后干燥结痂，痂脱后留有痕迹，日久可自行消退。6、痈、疽、疔、疖：外科疾病，略。,2、望小儿食指络脉的方法：（1）三关部位：可分为风关，气关，命关。风关：食指第一节部位（掌指关节横纹向远端至第二节横纹之间）气关：食指第二节部位（食指第二关节横纹至第三关节横纹之间）命关：食指第三节部位（食指第三关节横纹至食指末端）（2）诊络脉手法抱小儿向光，医生用左手握小儿食指，以右手大拇指用力适中地从命关向气关、风关直推，可推数次，络脉显现得更明显，便于观察。（3）三关辨轻重风关-外感病主邪气入络，提示邪浅而病轻。内伤病提示病轻。气关-外感病主邪气入经，提示邪深入而病重。内伤病提示病重。命关-外感病主邪气深入脏腑，提示病将危及生命。内伤病亦提示病情严重。射关透甲-络脉透过三关，直达指端，提示病情凶险，预后不佳。,3、正常小儿食指络脉：色泽：浅红色，红黄相兼，隐隐于风关之内；大多不浮露，甚至不明显。形态：多是斜形、单枝、粗细适中。影响络脉正常形态的因素：气候寒热：热-络脉变粗增长寒-络脉变细缩短年龄：一岁以内小儿络脉多长，随年龄增长，皮肤逐渐增厚而缩短。4、小儿食指络脉形色主病及临床意义：（1）浮沉浮露-主表证，多见于外感表证沉滞-主里证，多见于外感和内伤之里证。亦有无病而偏浮偏沉者。（2）色深浅浅-病轻深-病重淡-虚证滞-实证阴阳暴脱，阳气不达四末-极浅淡，甚至不见其形。邪陷心包之闭证，常致气血郁闭-络脉色深而滞。,（3）色泽：鲜红-主外感表证；紫红-主内热；青-主风、各种痛证；紫黑-主血络闭郁，为病危之象。（4）形状：,延长,络脉日渐增长（向远端发展）-病进，日渐加重,阴虚阳浮者-络脉延长,缩短,络脉日渐缩短（向近端收回）-病退，日渐减轻,津伤液竭，气阴两伤者-气血不充，络脉可缩短在风关以下,增粗-多属热证、实证,变细-多属寒证、虚证,单枝、斜形-多属病轻,弯曲、环形、多枝-病重，多属实证,（二）望鱼际络脉,鱼际：手大指本节后肌肉丰满处。,鱼际属手太阴肺经之部，望鱼际络脉的原理与切脉独取寸口，望小儿食指络脉的原理是一致的。络脉中的气血，是以脾胃为化源，胃气上至于手太阴，故诊鱼络亦可候胃气。,寒-青黑热-黄赤胃中寒-青胃中热-赤少气-青而短小,（三）望指甲形色：指甲是筋之余，为肝胆之外候，肝藏血而主疏泄，因此，望爪甲可测知气血的旺衰及其循行情况。,1.正常指甲色泽：红润含蓄，坚韧而呈弧形，带有光泽，压其尖端，放开后血色立即恢复，这说明气血充足，运行流畅。,2.指甲病色：,白,淡白-血虚、气血两虚,按压指甲变白，放开,血色恢复慢者-血瘀、气滞,不复红者-血亏,深红-气分有热黄-黄疸,苍白-虚寒，多为脾肾阳衰。,紫黑-血瘀，或血凝死证。,青-寒证。,3.指甲形态病变反甲（甲扁平而反凹）-肝血不足爪甲枯-痹病骨痛色苍而爪枯-肝热,七、望排泄物与分泌物排泄物：指人体排出于体外的代谢废物,分泌物：指官窍所分泌的液体状物质,统称“排出物”，包括痰涎、涕、唾、呕吐物、二便、经带、泪、汗液、脓液。,排出物是各有关脏腑的生理、病理活动的产物，所以观察排出物的形、色、质、量的变化，可以了解各有关脏腑的病变以及邪气的性质，其内容十分丰富，在此将它们的共性概括为：清、稀、淡-属虚、属寒；浓、稠、臭-属实、属热。,第一节：舌诊概况第二节：望舌体第三节：望舌苔第四节：舌象分析要点及舌诊意义,第一节：舌诊概况,一、舌诊的原理（一）舌的组织结构与舌象形成的联系,舌,舌上面舌体中医诊舌的部位（舌面）,（舌背）,以人字沟为界,舌尖舌中舌根（人字沟前的部位）舌边,舌根,舌下面（舌底）中医舌诊的部位。,横纹肌组成的肌性器官,舌的组织构造：,最大直径不超过2.7mm，长度不超过舌下系带的3/5,丝状乳头圆锥状乳白色软刺，高0.5-2.5mm，是舌苔的主要成分。菌状乳头上部圆纯，根部细小主要分布于舌尖，边，内含毛细血管。其形态、色泽改变是舌体变化的主要因素。轮廓乳头分布于人字沟前，由10-12个乳头组成。叶状乳头分布于舌根的两边，在人类已退化。,舌面复盖着半透明粘膜皱折，成为细小的突起,形成舌乳头,舌底舌下络脉（舌下静脉）,（二）舌象与脏腑经络的关系,手少阴心经之别系舌本,足太阴脾经连舌本散舌下,3.肾藏精，足少阴肾经挟舌本。4.肝藏血，主筋，其经脉络于舌本。5.肺系上达咽喉，与舌根相连。,舌色“心主血脉”，反映人体气血运行情况；,舌体运动,心藏神-心神的功能；,语言,味觉,2.舌为脾之外候,舌苔：胃气蒸化水谷上承于舌面而生成，与脾胃运化功能相应。舌体：脾胃为气血生化之源，舌体赖气血充养。,1.舌为心之苗,舌与脏腑经络有密切的关系，其中心、脾与舌的关系最为密切。,（三）脏腑在舌面上的分部：1.以五脏划分舌尖心肺舌中脾胃舌根肾舌两边肝胆2.以胃经划分舌尖上脘舌中中脘舌根下脘（四）气血津液与舌象的关系,二、舌诊的方法和注意事项1.体位，伸舌姿势坐位或仰卧位，自然地张大口，舌体放松，舌面平展地伸出口外，舌尖向下。2.诊舌的方法（1）先诊察舌体：顺序：舌尖舌中舌根舌两边；先观察舌色，再观察舌体、舌态。（2）后诊察舌苔：先观察苔色，再观察苔质。（3）观察时间：一次不超过10秒，一般3-7秒，如一次观察不够，可间隔1-3分钟再重复观察。（4）辅助诊察法：刮舌：用刮舌板从后到前轻刮舌苔，主要了解有根无根苔。揩舌：用手指包纱布蘸少许生理盐水在舌面上揩抹数次，用于了解舌面润燥。3.影响舌象的因素；（1）光线：白天以自然光为宜，夜晚可在日光灯下观察，但舌色稍偏淡，次日白天应复查。不宜在白炽灯下观察舌象。（2）饮食或药品对舌象的影响如：食后舌苔薄；蛋黄舌苔黄厚；牛奶乳白苔；蜜饯-黄苔，焦黄苔；维生素B2-黄苔；（3）口腔内环境对舌象的影响如：残齿-局部苔薄；牙齿不整齐局部齿痕舌；张口呼吸舌苔干。,三、舌诊的内容四、正常舌象：淡红舌、薄白苔。,五、舌象的生理性变异1.儿童：舌象多红嫩、苔多薄白，常见花剥苔，地图舌。2.老年人：老年人舌象多病理性改变，40岁以上患者病理舌象显著增加。3.体质禀赋因素对舌象的影响：如先天性裂纹舌，体质多属阴血不足。4.性别：女性月经前或月经期出现舌质偏红，或舌尖边部有明显红刺。5.气候因素对舌色的影响，如夏季舌色多偏红，秋季舌苔常偏燥，冬季舌苔色常偏白、苔质湿润等。,第二节：望舌体,望舌体的主要内容有：舌神、舌色、舌质、舌态四个部分。,一、舌色（一）淡红舌气血调和的征象心气充足，胃气旺盛见于正常人。外感病初起，病情较轻浅，尚未伤及气血及内脏，亦可见淡红舌。（二）淡白舌：主气血两虚，阳虚，寒证。,一般多见淡舌，严重者见枯白舌。,（三）红、绛舌：主热证1.成因：热迫血行，舌面血脉充盈。2.临床表现与主病：,（四）青紫舌：1.成因：舌部脉络气血运行不畅阴寒内盛血脉凝滞青紫或斑点舌热炽营血、营阴受灼气血不畅舌绛紫,2.青紫舌临床表现与主病的区别：,气虚运血无力血行缓慢舌淡青紫或淡紫、淡青、瘀斑外伤损络，血液溢出舌面瘀斑瘀点,淡紫,规律：淡紫、青紫寒，紫红、绛紫热,二、舌体的形质（一）荣枯荣舌质滋润红活、鲜明、无论何苔有神。枯舌质干枯、晦暗、缺少血色无神。荣枯是衡量机体正气盛衰的标志。估计疾病的轻重和预后的依据。（二）老嫩：舌质老和嫩是疾病虚实的标志。老舌质坚敛苍老（质地粗糙），纹理粗，舌色多深或暗多主实证。嫩舌体浮胖娇嫩，纹理细腻，舌色浅淡（亦可深浓）多主虚证。,（三）胖瘦1.胖大舌2.齿痕舌,3.肿胀舌：舌体肿大，形质苍老，甚至伸舌满口盈嘴，不能收回口中。红绛心脾热盛，外感温热。局部肿胀青紫舌络瘀阻（常见于先天性舌血管瘤）。4.瘦薄舌,舌失濡养,舌淡白久病气血两虚（可伴见舌边齿痕）。舌红绛，少苔或无苔阴虚火旺。,（五）点刺：点菌状乳头增大，顶端充血水肿，高起于舌面。刺菌状乳头增大，顶端呈尖锋状（芒刺舌），高出舌面。,精血亏虚阴津耗损,舌体失养,舌色浅淡血虚。舌红绛热盛伤津，阴津耗损。（舌胖大而有裂纹脾虚湿侵）。,（四）裂纹,返回,第二节：望舌体,三、舌的动态总病因病机：邪阻络脉寒邪、热邪阴津气血亏虚舌体筋脉失养（一）痿软,（二）强硬邪阻热入心包（外感病）高热神昏，舌强硬，舌色红绛经络高热伤津液舌强硬，舌绛少津（外感热病）筋脉风痰阻络舌强硬苔厚腻失用中风先兆突然出现舌强语蹇、一侧肢体麻木，眩晕,（四）颤动,动风,舌淡白而颤动气血两虚舌绛紫颤动热盛动风：外感热病，高热神昏，抽搐；肝阳化风舌红少苔颤动阴虚动风,（五）吐弄舌：吐舌舌伸于口外不能回缩弄舌伸舌即缩回如蛇舐或反复舐口唇四周，掉动不宁,第三节：望舌苔,一、苔色：（白、黄、灰、黑）（一）白苔,2.主病：,1.舌象特征：,白厚腻干苔湿浊中阻，津气不得宣化积粉苔苔白如积粉，扪之不燥（苔多厚、布于舌面大部分或全舌，舌多红绛）外感温病，秽浊湿邪与热毒相结合而成糙裂苔苔白燥裂、扪之糙裂燥热伤津,厚白苔,白厚腻苔,湿浊内困痰饮内停食积,特殊情况下主热证,（二）黄苔：黄苔有苔色深浅之分，黄色越深，热邪越盛。1、舌象特征：,黄苔量少居中根，量多布全舌，多与红绛舌同见，邪热愈甚，黄色越深，可有厚薄、润燥、腻等变化。,黄白相兼苔外感表证化热入里，表邪未去，表里相兼(舌苔底色白，中微黄),黄而粘腻痰涎，湿浊与邪热胶结之象，食积化腐。,（三）灰、黑苔,1、舌象特点：,2、主病：热极伤阴（津）多焦黑而干厚，甚则干裂阳虚阴盛灰黑而厚湿润，舌淡胖齿痕肾阴亏损舌红绛苔少或花剥，苔灰黑痰湿久郁灰黑而腻附：,二、苔质（一）厚薄苔反映邪正盛衰，测知邪气深浅1.薄苔与厚苔的舌象特征及意义薄苔：通过舌苔能隐隐见到舌体的苔称为薄苔，是胃有生发之气，胃气胃阴上蒸于舌的表现，见于疾病初起，病轻邪浅。厚苔：不能透过舌苔见到舌体之苔则称厚苔，是胃气挟湿浊邪气薰蒸所致。一般多见于舌中，舌根，主邪盛入里，或病位在里，或内有痰湿食积。2.厚薄转变的临床意义由薄转厚病气渐盛、病进。薄苔突然增厚邪气极盛、迅速入里（温病多见）。由厚渐化、舌上复生薄的新苔正气胜邪、病退。厚苔骤退，舌上无新生薄苔，正不胜邪，胃气暴绝。,（二）润燥苔：反映体内津液盈亏和输布情况1.润苔：舌苔干湿适中不滑不燥，称为润苔。(1)正常舌苔表现,(2)病中津液未伤,风寒表证湿证初起食滞瘀血,2.滑苔舌面水分过多伸舌欲滴水湿之邪内聚主寒、主湿扪之湿而滑,4、糙苔,（三）腐腻苔：反映体内湿食痰浊等邪气消长情况。1、腻苔：（1）形态：苔质颗粒细腻致密,以上舌苔均具有苔质细腻板滞，苔根牢着，不易脱落的特点。,（2）病机：湿浊内蕴，阳气被遏（3）主病：湿浊、痰饮、食积,2、腐苔：（1）形态：苔质颗粒粗大，根底松浮，如豆腐渣堆铺舌面，边中皆厚，揩之可去。（2）病机：邪热有余，蒸腾胃中秽浊之邪上泛，聚积于舌。（3）主病：湿热，痰浊，食积。,3、松苔：（1）形态：苔质疏松，颗粒明显，常见于腻苔、厚苔的欲化阶段。（2）病机：湿浊之邪将解。（3）临床意义：,4、霉苔（1）形态：舌上生糜点如饭粒，或满舌白靡形成凝乳或延及舌下及口腔其他部分，揩之可去，旋即复生，揩去之处，光剥无苔。（2）主病：气阴两虚，湿热秽浊之邪泛滥，多见于重危病人或营养不良小儿。,（四）剥苔，类剥苔：测知胃气胃阴存亡，反映邪正盛衰，判断疾病的颅后。1、形态,类剥苔-苔剥落处，舌面不光滑，有新生颗粒，或乳头可见。地图苔-舌苔大片脱落，边缘突起，界限清楚，剥落部位时时转移，可表现为剥苔，类剥苔，或在均匀的舌苔上出现圆弧，形成线状舌苔突起。,2、主病：,3、判断预后：舌苔从全剥正气渐衰；剥苔复生薄白苔邪去正胜，胃气渐复。,一、舌象分析的要点（一）察舌的神气和胃气1.舌神（见舌的形质荣枯）,2.舌的胃气,3.判断预后：有神气、有胃气正气未衰，病情较轻，预后良好无神气、无胃气正气已虚，病情较重，预后不良。,第四节：舌象分析要点及舌诊意义,1、舌体或舌苔单方面异常,2、舌苔和舌体变化一致：提示病机相同，主病是两者意义的综合；3、舌苔和舌体变化不一致：提示体内存在两种或两种以上的病理变化，病情较复杂。,（二）舌体和舌苔的综合分析舌体的色与形质主要反映脏腑气血津液的情况，舌苔的变化主要感受的病邪和病证的性质有关。,二、舌诊的临床意义判断邪正盛衰，区别病邪性质，分析病位与病势，估计病情预后。,（三）舌象的动态分析在疾病发展过程中，舌象亦随之相应变化，掌握舌象与疾病发展变化的关系，可以充分认识疾病不同阶段的病理改变，为诊断与治疗提供重要依据。,第一节：听声音第二节：嗅气味,闻诊是通过听声音和嗅气味来诊断疾病的方法，由于声音和气味都是在脏腑生理活动和病理变化中产生的，所以通过闻诊可以诊察病情。,第一节：听声音,一、听声音诊病的原理：,五音之声应五脏,言为心声肺主声脾之中气助发声肾间动气上出于舌,四诊抉微：“听声审音，可察盛衰存亡。”,气动则有声喉、会咽、舌等器官直接作用的结果,二、病变声音：（一）声音1、声重：语声重浊，称为声重，多属外感风寒，以致或湿浊阻滞，肺气不宣，鼻窍不通所致。临床上常伴有鼻塞、流涕或咳嗽、痰多等症。2、音哑、失音：,4、惊呼痛、惊、恐痫病口中如作猪羊叫声风痰随气上逆,3、鼻鼾：鼾声不绝昏睡不醒高热神昏神识昏迷中风入脏之危候,鼾声不绝,（二）语言,1、谵语：神识不清，语无伦次，声高有力属热扰心神之实证，可见于温病热入心包，或阳明腑实证、痰热扰乱心神。,2、郑声：,3、独语：自言自语，喃喃不休虚：心气不足，神失所养可见于癫证、见人语止，首尾不续实：气郁痰结，阻蔽心窍郁证,4、错语：,5、呓语：,6、夺气：语言低微，气短不续，欲言不能复言者，称为夺气，是中气大虚之征。7、狂言：指精神错乱，语无论次，狂躁妄言的症状，因情志不遂，气郁化火，痰火互结，内扰心神所致，多属阳证，实证狂病、伤寒蓄血证。,（三）呼吸病人呼吸正常，是形病气未病；呼吸异常，是形气俱病。一般规律：呼吸气粗，疾出疾入者，多属热证、实证、常见于外感病。呼吸气微，徐出徐入者，多属寒证、虚证、常见于内伤杂病。病态呼吸：喘、哮、短气、少气。,1、喘：,2、哮：,哮与喘的联系和区别：喘不兼哮以气息急迫，呼吸困难为主（“喘以气息言”）哮必兼喘以喉间哮鸣声为特征（“哮以声响名”）,3、短气：,4、少气：呼吸微弱，声低气怯诸虚劳损证,内伤久病体虚肺肾气虚,5、少气与短气的区别：,（四）咳嗽：,（五）呕吐、呃逆、嗳气,胃气上逆,实：病程短，发病急，声高有力，嗳出气味酸、腐、臭、吐物腐败。虚：病程长，起病缓，声低无力，呕吐物，嗳出气味无特殊臭味，吐物清稀,（六）太息：情志不遂，肝气郁结所致。,(七)喷嚏表寒证：新病喷嚏，兼有恶寒发热，鼻流清涕等症状者，多因外感风寒，刺激鼻道之故。久病阳虚之人：突然出现喷嚏，多为阳气回复，病有好转趋势。,（八）呵欠：阴盛阳衰，体虚：病者不拘时间，呵欠频频，称数欠。,（九）肠鸣水饮留聚于胃：胃脘部鸣响如囊裹浆，振动有声，立行或推抚脘部，其声漉漉下行。中气不足，胃肠虚寒：鸣响在脘腹，如饥肠漉漉，得温得食则减，饥寒则重。感受风、寒、湿邪以致胃肠气机紊乱：腹中肠如雷，脘腹痞满，大便泄泻。胃肠气虚，传导功能减弱：腹内微有肠鸣之声，腹胀，食少纳呆。胃肠气滞不通之重证：肠鸣音完全消失，腹部胀满疼痛。,第二节：嗅气味,嗅气味可了解疾病情况，一般：气味酸腐臭秽多属实、属热无特殊臭味或微有腥臭者多属虚、属寒,第一节：诊脉概述第二节：正常脉象第三节：病理脉象第四节：脉诊的临床运用及意义,第一节：诊脉概述,（一）心、脉是形成脉象的主要脏器,心气不足血液亏虚心阴心阳失调情绪不稳,脉象过大、过小、过强过弱过速过迟，节律失常，动数无序,一、脉诊原理,（二）气血是形成脉象的物质基础,1、气宗气贯心脉而行血气心气鼓舞心脉运行,气属阳主动、推动面广，固摄血液，调节心搏节律,（三）其他脏腑与脉象形成的关系,2、脾胃为气血生化之源，脾统血气血充足脉形从容，徐和，软滑脉以脾气为本。统一血液循脉道而行,3、肝藏血贮藏血液，调节血量适应机体的需要,脉象形成的原理,二、诊脉部位,（一）三部九候法：内经素问分人体上、中、下三部，每部又分天、地、人三候，共九候。,（二）人迎寸口诊法：内经灵枢,（三）仲景三部