单位名称盖章

单位名称（盖章）：辐射安全许可内容申请（一）放射源（本表按规划设计规模量填写）规划生产、销售、规划生产、销售、规划设计的放射工作场所规划装置使用的放射性性总活度名使用的放射性活动种类称称核素类别（贝可）名核素名称辐射安全许可内容申请（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）工作场工作场所规划设计的规划设计的规划设计的日等效最大操作量最大等效年用量活动种类所名称等级放射性核素名称（贝可）（贝可）辐射安全许可内容申请（三）射线装置（本表按规划设计规模量填写）规划装置规划生产、销售、规划生产、销售、活动种类工作场所名称使用的射线装置类别使用的射线装置数量名称辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表机构名称电话管理人员姓名性别职务或职称工作部门专/ 兼职负责人负责人负责人成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表仪器名称型号购置日期仪器状态备注辐射防护用品（含个人剂量监测）辐射工作人员登记表姓 名性别年龄工作岗位毕业学校学历及专业辐射安全与备 注防护培训时间