糖尿病的胰岛素治疗ppt课件

糖尿病的胰岛素治疗,1,控制血糖的益处：微血管并发症,2型 UKPDS 8 7% 17-21% 24-33% -,HbA1c 糖尿病视网膜病变 糖尿病肾病 糖尿病神经病变,1型 DCCT 9 7% 76% 54% 60%,DCCT, UKPDS等研究证实了强化降糖治疗对微血管合并症的益处，结束了近半个世纪以来的争论,2,长期血糖控制可显著降低糖尿病相关终点危险,UKPDS 85 NEJM 2008,3,传统单药治疗2型糖尿病患者血糖进行性升高,UKPDS 34. Lancet 1998; 352:854854865,时间（年）,0,6,7,8,9,10,0,2,4,6,8,10,HbA1c (%),饮食治疗,格列本脲,二甲双胍,4,随着病程进展，HbA1c7%的患者减少,UKPDS 49. JAMA 1999; 281:20052012,二甲双胍,磺脲,随机化后年数,5,未能达到推荐血糖控制目标的原因,不能将循证医学结果应用于临床实践 医生没有足够的时间和资源来处理糖尿病 对胰岛素认识不足 目前已有的治疗手段没有充分利用 患者经济状况、教育背景和相关因素 对于治疗目标和评估手段缺乏共识,Gerich. Am J Med 2005;118(9A):7S11S,6,未能达到推荐血糖控制目标的原因,糖尿病病理损害持续加重 目前口服药物治疗的不足 不能针对多种病理生理异常 副作用限制剂量 不能阻止病变的进展 最终需要多种药物治疗，导致服用药物过多出现顺应性问题 未能适时合理的使用胰岛素,Gerich. Am J Med 2005;118(9A):7S11S,7,2型糖尿病患者自然病程,糖尿病 发病,8,T2DM患者细胞功能进行性减退,UKPDS Group. Diabetes. 1995; 44:1249-1258.,9,细胞功能减退与临床治疗,UKPDS Group. Diabetes. 1995; 44:1249-1258.,30%,30-50%,胰岛素治疗,口服药物,饮食控制 运动 必要时药物治疗,IFG/IGT,10,2型糖尿病的自然病程,肥胖 糖尿病 低胰岛素血症期,肥胖 糖尿病 高胰岛素血症,肥胖 NGT,胰岛素介导的葡萄糖摄取 (mg/m2min),DeFronzo & Felber Diabetes 37:667-687, 1988 Metabolism 39:1068-75, 1990,OGTT期间平均血浆胰岛素水平 (µU/ml),OGTT期间血浆葡萄糖水平 (mg/dl),瘦 NGT,肥胖 IGT,11,Over time, most patients will need insulin to control glucose,随着时间推移，大多数患者需要胰岛素以控制血糖,Robert Turner,12,2009 ADA & EASD 糖尿病管理共识,13,2007年中国2型糖尿病防治指南 建议尽早启动胰岛素治疗,3个月后A1C6.5%,3个月后A1C6.5%,14,各项指南一致建议 及时启动胰岛素治疗,15,胰岛素的适应症,1型糖尿病 2型糖尿病饮食及口服降糖药不能控制的高血糖 糖尿病酮症酸中毒、高渗昏迷、乳酸酸中毒 重度感染、高热及消耗性疾病、心梗等急性应激状态 手术、妊娠和分娩 伴有严重肝病、肾病 伴严重慢性并发症者（如眼底及肾脏病变、神经病变、 脂肪肝、下肢坏疽等） 各种特殊类型糖尿病（胰腺切除、肾上腺皮质激素增多 症、慢性钙化性胰腺炎等等）,16,胰岛素的发展史,1922 年 班廷发现胰岛素，糖尿病治疗里程碑,1960s 动物胰岛素,1970s 半合成胰岛素,1980s 重组人胰岛素,1996s 胰岛素类似物 赖脯胰岛素,2000后 门冬胰岛素 甘精胰岛素 地特胰岛素,17,1923年诺贝尔奖授予 胰岛素的发明者,上左：Frederick G.Banting (1891-1941) 上右：James B.Collip (1892-1965) 下左：Charles H Best (1899-1978) 下右：J.J.R. Macleod (1876-1935),18,历史上第一位 接受胰岛素注射的患者Leonard Thompson,14岁的男孩，处于死亡边缘血糖500mg/dl（27.8mmol/L）,排尿3-5升/d,热量450Kcal/d,大量糖尿 1922年1月1日接受胰岛素注射-注射部位形成脓肿 1月23日再次接受Collip提取的胰岛素注射-血糖正常，尿糖及尿酮体消失 生存到27岁,19,Ted Ryder -首批接受胰岛素治疗的儿童之一，享年76岁,胰岛素治疗前,胰岛素治疗后,20,90岁的1型糖尿病患者Gladis Dull：“1924年我开始应用胰岛素，80多年来从未错过一次注射。”,胰岛素进入临床,21,胰岛素的发现改变了糖尿病患者的命运也改变了糖尿病学史,美国著名糖尿病学家Elliott Joslin曾写下这样一段话: 1897年,1个被诊断为糖尿病的10岁男孩的平均生存期是1.3年,30岁和50岁的糖尿病患者生存期分别是4.1年和8年。 而到了1945年, 10岁、30岁和50岁诊断糖尿病的患者却可继续生活45年、30.5年和15.9年。,22,胰岛素的生物活性,胰岛素是一种促进合成代谢的激素 促进： 葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血糖 氨基酸、脂肪酸、K+、Mg+进入细胞 肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成 抑制 糖原分解 糖异生 脂肪或蛋白质分解 酮体产生,23,胰岛素分泌和代谢,基础状态: 血糖70-110mg/dl（3.9-6.1 mmol/l) 分泌1u/1h 高血糖时: 分泌5u/1h 低血糖时: 血糖30mg/dl（1.6 mmol/l): 停止分泌 半衰期: 内源胰岛素5min, 静脉注射外源胰岛素20min 清除: 主要在肝脏和肾脏清除 肝脏、肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清 除率比约为6:3:2,24,正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌,第一时相：快速分泌相 细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后减弱.反映细胞储存颗粒中胰岛素的分泌,第二时相：延迟分泌相 快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分钟左右.反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌,25,胰岛素的分类：按来源,动物胰岛素 人胰岛素及其类似物,26,牛胰岛素：自牛胰腺提取而来，分子结构有三个氨基酸与人胰岛素不同，疗效稍差，容易发生过敏或胰岛素抵抗。动物胰岛素唯一的优点就是价格便宜。患者可以轻松负担。 猪胰岛素：自猪胰腺提取而来，分子中仅有一个氨基酸与人胰岛素不同，因此疗效比牛胰岛素好，副作用也比牛胰岛素少。目前国产胰岛素多属猪胰岛素。,27,动物胰岛素的副作用,免疫反应 胰岛素耐药 高血糖、低血糖反复发生 注射部位脂肪萎缩 水肿（水钠潴留）,28,人胰岛素：人胰岛素并非从人的胰腺提取而来，而是通过基因工程生产的，纯度更高，副作用更少。,29,胰岛素的分类：按作用时间和制剂类型,速、短效 中效 长效 预混,30,胰岛素制剂类型,Joslin糖尿病学（第14版）,31,瓶装和笔芯的区别,每瓶10毫升，每毫升40单位， 共400单位,每支笔芯3毫升，每毫升100单位， 共300单位,32,中国市场人胰岛素依然具有重要地位 （按国际单位计算）,From 2009 IMS data,人胰岛素依然是糖尿病治疗的主要选择,33,人胰岛素是利用基因重组技术，从叫酵母细胞中生产出来的。和人体分泌的胰岛素结构完全相同，且具单组分纯度，无动物及大肠杆菌污染。胰岛素原样物1 ppm。中性酸碱度。不良反应和胰岛素抵抗最低。具备有最完备的剂型，满足糖尿病病人的不同需求。,34,使用人胰岛素的优点,和人体自身分泌的胰岛素完全相同。 纯度、局部过敏反应最少。 血糖控制稳定 不产生胰岛素抗体,35,1. R短效人胰岛素,酸碱度：中性 纯度： 单组分 使用： 一天注射二次或更多 性状： 无色澄清溶液 制剂： 瓶装 40单位/毫升×10毫升/支 笔芯 100单位/毫升×3毫升/支 注射方法：皮下注射、肌肉注射、静脉注射,36,作用时间： 起初作用时间：半小时 最大作用时间：1至3小时 维持作用时间：8小时,37,2. N中效人胰岛素,低精蛋白锌人胰岛素。每天单独注射两次（部分病人一次）或与R混合使用。 酸碱度：中性 纯度： 单组分 性状： 摇均后呈白色均匀混悬液 制剂种类：瓶装40单位/毫升×10毫升/支 笔芯100单位/毫升×3毫升/支 注射方法：仅供皮下注射,38,作用时间： 起初作用时间：1.5小时 最大作用时间：4至12小时 维持作用时间：24小时,39,3. 30R预混型人胰岛素,30短效中性可溶性人胰岛素与70中效低精精蛋白锌人胰岛素预先混合。 酸碱度： 中性 纯度： 单组分 使用： 一天注射两次 性状： 无色澄清溶液 制剂种类：瓶装40单位/毫升×10毫升/支 笔芯100单位/毫升×3毫升/支 注射方法：仅供皮下注射,40,作用时间： 起初作用时间：半小时 最大作用时间：2至8小时 维持作用时间：24小时,41,4. 50R预混型人胰岛素,50短效中性可溶性人胰岛素与50中效低精精蛋白锌人胰岛素预先混合。 酸碱度： 中性 纯度： 单组分 使用： 一天注射两次 性状： 摇均后呈白色均匀混悬液 制剂种类：瓶装40单位/毫升×10毫升/支 笔芯100单位/毫升×3毫升/支 注射方法：仅供皮下注射,42,作用时间： 起初作用时间：半小时 最大作用时间：2至8小时 维持作用时间：24小时,43,所有人胰岛素制剂均遵循以下贮存规定：,1.没开封的人胰岛素2至8保存可达30个月。 2.已开封的人胰岛素2至8保存可达3个月。 3.室温中（ 25 ）瓶装胰岛素可保存6周，笔芯胰岛素可保存4周。,44,02年，第一个人胰岛素类似物在我国上市。 15分钟起效的速效胰岛素类似物。 快速吸收，快速达峰，快速恢复基础状态。 有效降低餐后高血糖并保持24小时良好血糖控制。 明显改善HbA1C水平而不增加严重的低血糖事件 可餐前或餐后立即注射，均可达到良好的血糖控制，为患者提供方便灵活的注射方式。,先进的胰岛素类似物,45,46,作用时间持续24小时的超长效胰岛素类似物，独特的生物学特性，模拟生理性的基础胰岛素，分泌,一天注射一次，24小时有效 平稳吸收，无峰值 有效降糖A1C 低血糖发送率更少,47,目前有关新式胰岛素产品的研究方向，可归纳为3类： 1.新的给药方式，例如：口服、吸入 2.改变药物代谢机制 3.改进注射手段，让使用者无痛,胰岛素最新研究与展望,48,非注射型胰岛素,口服胰岛素： 国内外研究报道很多，但至今未见到应用与临床。主要原因是口服生物利用度、制剂的稳定性、质量标准等问题尚未解决，一旦成功上市将是胰岛素研究的重大突破。 经肺吸入胰岛素： 胰岛素吸入制剂在国外已进入第二、三期临床试验，相信在不久将来就会投入使用。,49,其它非注射给药方式,口腔喷雾 鼻腔给药 直肠栓剂给药 滴眼剂 透皮或口腔粘膜给药,50,常用胰岛素治疗方案,51,单用基础胰岛素的治疗方案,包括中效或长效胰岛素 口服药物失效时OAD+胰岛素治疗的首选用药 使用方法： 继续OAD治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射 起始剂量约为0.2 单位/公斤体重 根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-4天调整一次，每次调整1-4个单位直至空腹血糖达标,52,甘精胰岛素：一天一次，使用方便,1. Riddle M, et al. Diabetes Care 2003;26:30806. 2. Yki-Järvinen H, et al. Diabetologia 2006;49:44251. 3. Bretzel RG, et al. Diabetes 2006;55(suppl). Abstract 326-OR. 4. Janka H, et al. Diabetes Care 2005;28:2549. 5. Rosenstock J, et al. Diabetes Care 2006;29:5549. 6. Yki-Jarvinen H, et al. Diabetes Care 2007; 30:1364-1369 7. Standl E. et al. Horm Metab Res 2006; 38: 172-177 8. Gerstein H, et al. Diabetic Medicine 2006; 23: 736742,HbA1c (%),APOLLO3,LAPTOP4,Triple Therapy5,LANMET2,10 9 8 7 6 5,Treat-To-Target1,INITIATE6,8.61,6.96,40097,8.6,6.96,INSIGHT8,A1C7%达标率为 50-60%,每天一次,安全达标,53,应用预混胰岛素的治疗方案,54,预混胰岛素的种类,预混人胰岛素30R，50R 预混动物胰岛素30R 预混胰岛素类似物25，30R,55,预混胰岛素的使用方法,使用方法： 起始的胰岛素剂量一般为0.4-0.6 U/kg体重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前，但胰岛素促泌剂应停用 根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标,56,多次胰岛素注射的治疗方案 （R+R+R+N或长效）,57,多次胰岛素注射治疗的适应症,在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳者 需要进餐时间灵活的患者 在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者,58,多次胰岛素注射剂量调整方法,根据空腹血糖和三餐前后血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，每次调整1-4单位，直到血糖达标,59,手术治疗的糖尿病人,术前3-7天改为短效或速效胰岛素治疗 血糖控制在6-8mmol/L.尿糖（-）或（+），尿酮体（-）时进行手术，注意防止低血糖 术后尽快恢复进食，不能进食病人可按3-6g葡萄糖给1u胰岛素计算，使血糖控制在8.3-11.1mmol/L之间,60,胰岛素注射装置,胰岛素注射笔（胰岛素笔或者特充装置） 胰岛素注射器 胰岛素泵,61,手臂 9 mm 75 分钟 85%,腹部 14 mm 60分钟 100%,大腿 7 mm 90分钟 70%,15 mm 75分钟 85%,23 mm 60分钟 100%,14 mm 90分钟 70%,不同胰岛素注射部位皮下组织厚度、吸收速度、吸收率,胰岛素注射部位的选择,62,注射至肌肉层的危害 加快胰岛素的吸收速度，导致体内血糖控制不稳定 增加疼痛感 注射至表皮层的危害 可能导致胰岛素渗出、疼痛或免疫反应,胰岛素注射,63,胰岛素治疗的副反应,最严重者为严重的低血糖反应，老年非感知性低血糖反应最危险。 过敏反应、全身性皮肤反应偶见：局部红肿、皮疹、过敏性休克。 注射部位皮下脂肪萎缩。 体重增加。 水肿 屈光不正 胰岛素抵抗。,64,1低血糖反应： 注射过量、未按时进餐或运动过度时易 发生，轻者可饮糖水，重者静注或静滴葡萄 糖液。,【不良反应】,65,2过敏反应： 少数人出现荨麻疹、血管神经性水肿，甚至过敏性休克，一般可用抗组胺药，重者可更换制剂或用口服降糖药。,【不良反应】,66,3、胰岛素抵抗： 急性型：每日用量大于200单位时即为急性耐受，可由创伤，感染，手术，情绪激动所引起，可能与血中具有抗胰岛素作用的肾上腺皮质激素增加有关。 慢性型：可能与体内产生抗胰岛素受体抗体或靶细胞膜上胰岛素受体数目减少有关。 4、脂肪萎缩,【不良反应】,67,注射部位的反应,动物胰岛素注射后的反应,68,Somogy（苏木杰）现象,病员夜间低血糖导致升糖激素作用加强而于清晨表现为空腹高血糖的现象 对于清晨高血糖的患者注意监测睡前和凌晨血糖 出现苏木杰现象应减少睡前胰岛素的用量或改变剂型，睡前适量加餐,69,2型糖尿病胰岛素治疗的障碍 顾虑 解释,成瘾、或撤不掉 使糖尿病变成依赖型,胰岛素是体内的一种正常物质，应用胰岛素仅是补充或替代胰岛素的不足。 糖尿病属于依赖型或不依赖型是开始得病就决定了的。,70,谢谢！,71,