行业场所治安管理备案登记表

属地派出所审查意见 年 月 日（公章）公安机关部门审核意见 年 月 日（公章）变 更 登 记时间变更内容登记人行业场所治安管理立案登记表类别：（ ）A类：取消行政审批旳特种行业、废旧回收业、旧货市场、旧货交易场所、印刷业、拍卖业、机动车修理。B类：文化市场如：KTV、歌舞厅、录相厅、游戏机室、茶楼等C类：按摩场所D类：其他复杂场所立案登记单位： 法定代表人： 登记日期： 安庆市公安局 制单位（企业名称）法定代表人照片（一寸免冠）经营地址注册资金主管单位资金来源经济类型拟登记旳工商机关从业人员状况法定代表人姓名身份证号码联络电话主要负责人姓名身份证号码职务住址联络电话保安人员姓名身份证号码培训状况姓名身份证号码培训状况其他从业人员数量服务类型着装状况需要办理暂住证人数已办理暂住证件人数以上从业人员有无受过刑事惩罚场所设置场所总面积楼层安全通道（个）包厢设置（间）营业时间开业时间消防安全状况核定娱乐人数经营范围主管兼营主办单位申报理由