药理学第八版

名词解释 药理学 研究药物与机体相互作用及作用规律的学科 既研究药物对机体的作用及作用机 制 即药物效应动力学 也研究药物在机体的影响下所发生的变化及其规律 即药物代谢 动力学 药物 指可以改变或查明机体的生理卫生功能及病理状态 可用以预防 诊断和治疗疾病 的化学物质 药物吸收 指药物自用药部位进入血液循环的过程 首过消除 从胃肠道吸收入门静脉系统的药物在到达全身血循环前必先通过肝脏 如果肝 脏对其代谢能力很强 或由胆汁排泄的量大 则使进入全身血循环内的有效药物量明显减 少 这种作用称为首过消除 药物分布 指药物吸收后从血循环到达机体各个部位和组织的过程 药物代谢 指体内药物在酶的作用下发生结构变化 以便消除 是药物消除的重要途径 排药物泄 指药物及其代谢物排出体外的过程 一级消除动力学 体内药物按瞬时血药浓度以恒定的百分比消除 称一级动力学消除 又 称恒比消除 微分方程 dC dt k C1 血浆药物浓度高 单位时间内消除的药物多 血浆 药物浓度降低时 单位时间内消除的药物也相应降低 多数药物以一级动力学消除 零级消除动力学 药物在体内以恒定的速率消除 即不论血浆药物浓度高低 单位时间内 消除的药物量不变 血浆半衰期 指血浆药物浓度下降一半所需的时间 生物利用度 指药物吸收进入体循环的相对量 是评价药物制剂质量的重要指标 公式 F A D 100 A 进入体循环的量 D 服药剂量 对因治疗 指用药目的在于消除原发致病因子 彻底治愈疾病的治疗作用 对症治疗 指用药目的在于改善症状的治疗作用 对症治疗不能根除病因 但对病因未明 暂时无法根治的疾病却是必不可少的 副反应 由于选择性低 药理效应涉及多个器官 当某一效应用做治疗目的时 其他效应 就称为副反应 通常也称副作用 治疗剂量下 与治疗目的无关的作用 毒性反应 指在剂量过大或药物在体内蓄积过多时发生的危害性反应 一般比较严重 毒 性反应一般是可以预知的 应该避免发生 剂量过大或时间过长引起的病变 后遗效应 指停药后血药浓度已降至阈浓度以下时残存的药理效应 停药反应 是指突然停药后原有疾病加剧 例 心得安后心绞痛 激素停后靶器官危像 LD50 即半数致死量 指能引起半数动物死亡的剂量 治疗指数 TI 药物的 LD50 ED50 半数致死量 半数有效量 的比值 用以表示药物的 安全性 治疗指数大的药物相对较治疗指数小的药物安全 激动药 指既有亲和力又有内在活性的药物 它们能与受体结合并激动受体而产生效应 可分为完全激动药和部分激动药 部分激动药 有较强亲和力 但内在活性不强 胆道 支气管 子宫颈 眼 扩瞳 眼压升高 青光眼禁用 调节麻痹 视远物清楚 近物模糊 3 心脏 低剂量阿托品阻断副交感神经节后纤维 M1 受体 抑制负反馈 使 ACh 释放 4 增加 导致部分患者的心率轻度短暂地减慢 中高剂量阿托品阻断窦房结 M 受体 使迷走 神经对心脏的抑制作用被减弱或阻断 导致心率加快 血管与血压 治疗剂量阿托品不影响动脉血压 大剂量时 有扩张小血管 解除 5 微循环痉挛 改善微循环的作用 机制未明 与抗 M 样作用无关 中枢神经系统 治疗剂量对中枢神经系统作用不明显 较大剂量可兴奋延髓呼吸中 6 枢 临床应用 1 解除平滑肌痉挛 与度冷丁合用治疗胆绞痛 肾绞痛 对疼痛的治疗不 能单纯使用镇痛药物应同时给予阿托品解除痉挛 2 抑制腺体分泌 全身麻醉前给药 东莨菪碱 内镜检查前用药 严重盗汗 流涎 3 眼科 虹膜睫状体炎 眼底检查 验光 4 抗体克 感染中毒性休克 山莨菪碱 5 抗心率失常 6 解救有机磷酸酯类中毒 中毒解救 用镇静药或抗惊厥药对抗阿托品的中枢兴奋症状 用胆碱受体激动药毛果 芸香碱或毒扁豆碱对抗 阿托品化 给犬注射 M 受体阻滞剂 阿托品 后 再注射大剂量 Ach 犬的血压 心率将有何改变 血压升高 心率加快 阿托品 M 受体阻断剂 同时可可扩张血管 血管扩张与 M 受体无关 对血压影响不明显 大剂量乙酰胆碱 能够同时激动 M 受体和 N 受体 主要是神经节激动 总体效应是血压升 高 分析 乙酰胆碱激动 N 受体能促进肾上腺髓质分泌肾上腺素和去甲肾上腺素增加 从 而使心跳加强加快 心输出量增加 血压升高 血流加快 内脏血管收缩 内脏器官血流 量减少 而乙酰胆碱又激动 M 受体后能使血管平滑肌舒张 血压下降 但是大剂量乙酰胆 碱对 M 受体引起的降压作用不如对激动 N 受体引起的升压效果强 所以总体效应是血压升 高 东莨菪碱 小剂量有明显镇静作用 大剂量有催眠作用 与苯海拉明用于晕船 晕车 呕吐 山莨菪碱 有明显抗外周胆碱作用 能解除血管痉挛 降低血粘度 用于感染中毒性休 克 二 N1 胆碱受体阻滞药 神经节阻滞药 美加明 咪噻芬 主用作麻醉辅助药 三 N2 胆碱受体阻滞药 骨骼肌松驰药 1 去极化型肌松药 琥珀胆碱 由假性 ACh 酯酶水解 新斯的明能抑制胆碱酯酶 从而加强和延长琥珀胆碱的作用 也叫非竞争型肌松药 解救 呼吸机 特点 1 给药后先出现短暂的肌束颤动 然后才出现骨骼肌松弛 2 可产生快速耐受性 3 胆碱酯酶抑制剂不能拮抗 反之可加强肌松 新斯的明可抑制假性胆碱酯酶水解 药物 使其作用延长 4 临床使用无神经节阻断作用 2 非去极化型肌松药 筒箭毒碱 小剂量时 竞争性阻断 ACh 对 N2胆碱受体的兴 奋 减少离子通道开放频率 本类药物的阻断作用可被胆碱酯酶抑制剂 如新斯的明 所 拮抗 本类药物代谢不受 AChE 的影响 也叫竞争型肌松药 解救 新斯的明 特点 1 肌松前无兴奋 震颤 2 与抗胆碱酯酶药之间有拮抗作用 故过量可用新斯的明解救 为什么新斯的明不可用于除极化肌松药的解救 除极化型肌松药与运动终板膜上的 N2 胆碱受体相结合 产生与乙酰胆碱相似但较持久的除 极化作用 使终板不能对乙酰胆碱起反应 处于不应状态 骨骼肌因而松弛 因此抗胆碱 酯酶药不仅不能拮抗这类药的肌松作用 却反能加强之 而新斯的明是抗胆碱酯酶药 所 以此类药物中毒不能用新斯的明解救 而非除极化肌松药与抗胆碱酯酶药之间有拮抗作用 故过量时可用适量的新斯的明解毒 抗 AchE 药 如新斯的明 不能拮抗琥珀胆碱作用的原因 琥珀胆碱由假性 AcE 水解 假性 AchE 分布广 但在神经肌肉接头处浓度低 代谢慢 而 ACh 为真性 AchE 水解 新斯的明也抑制假性 AchE 使琥珀胆碱浓度升高 加重中毒 第九章 肾上腺素受体激动药 受体激动药 肾上腺素 AD E 对 和 受体都有较强激动作用 主要表现为兴奋心血管系 统 抑制支气管平滑肌 提高机体代谢及增加组织耗氧 药理作用 心脏 激动心脏 l 受体 使心脏兴奋 收缩力 传导 自律性都增强 1 心排出量和耗氧都增加 但可提高心肌代谢率和兴奋性 易引起心律失常 且心肌耗氧量 增加 可引起心肌缺血 血管 激动血管 受体 使皮肤 粘膜 内脏血管显著收缩 激动 2 受体 使 2 冠脉和骨骼肌血管舒张 血压 小剂量和治疗量使收缩压升高 舒张压不变或下降 脉压增大 大剂量使 3 收缩压和舒张压均升高 平滑肌 肾上腺素激动支气管平滑肌的 2 受体 使支气管扩张 AD 还能收缩支 4 气管粘膜血管 降低毛细血管通透性 亦能抑制肥大细胞释放组织胺等过敏性物质 代谢 肾上腺素通过激动 和 受体 使糖原和脂肪分解促进糖原分解及脂肪 5 分解 使血糖升高 血中游离脂肪酸 乳酸及钾离子均增加 中枢神经系统 对中枢神经系统无明显影响 大剂量时可出现中枢兴奋症状 如 6 呕吐 激动 肌强直 甚至惊厥等 临床应用 心脏骤停 过敏性休克 支气管哮喘急性发作及其他速发型变态反应 局部用于鼻粘膜和齿龈止血及与局麻药合用 以延缓局麻药吸收而延长作用时间 减少 局麻药吸收中毒 局部止血 5 不良反应 心悸 不安 面色苍白 头痛 震颤等 剂量大或注射过快 可致心律失 常或血压骤升 禁用于器质性心脏病 高血压 冠状动脉病变 甲状腺功能亢进患者 慎 用于老年和糖尿病患者 过敏性休疗克的首选药物的原因 激动 1 受体 收缩血管 使血压上升 激动 1 兴奋心脏 扩张冠脉 改善心功能 激动 2 扩张支气管 收缩支气管粘膜血管 减轻支气管粘膜水肿 解除呼吸困难 肾上腺素对血压先上升后下降的机理 肾上腺素对血压的影响与剂量有关 治疗量的肾上腺素激动 1 受体 使心脏兴奋 心排 出量增加 故收缩压增高 由于激动 受体 使骨骼肌血管舒张作用抵消或超过了皮肤 黏膜和内脏血管的收缩作用 故舒张压不变或下降 脉压差增大 较大剂量肾上腺素 除 强烈兴奋心脏外 还可以使血管平滑肌的 受体兴奋占优势 血管收缩效应超过血管舒张 效应 外周阻力增加 收缩压和舒张压均升高 多巴胺 dopamine DA DA 可增加肾小球滤过率 肾血流量和 Na 的排泄 故适用于低心排出量伴肾功能损害 性疾病如心源性低血容量休克 要用于抗休克 对于伴有心收缩力减弱及尿量减少者较为适宜 治疗时应注意补充血 容量及纠正酸中毒 本药尚可与利尿药合用治疗急性肾功能衰竭 麻黄碱 ephedrine 作用较 AD 稳定且持久 作用类似肾上腺素而较弱 除直接激动 肾上腺素受体外 尚可促进去甲肾上腺 素释放而产生间接拟肾上腺素作用 与 AD 比较 本药的特点是 性质稳定 可口服 中枢兴奋作用较显著 收缩血管 兴奋心脏 升高血压和松弛支气管平滑肌作用都较 AD 弱而持久 对代谢的影响很微弱 连续使用可发生快速耐受性 临床用于治疗轻症支气管哮喘及预防哮喘发作 防止硬膜外麻醉和腰麻引起的低血压 及治疗充血性鼻塞等 1 2 受体激动药 去甲肾上腺素 NA 为 1 2受体激动药 对 l受体激动作用较弱 对 2 受体几无作用 主要作用有收缩血管 兴奋心脏 升高血压等 药动学 口服无效 皮下注射或肌肉注射也因血管剧烈收缩 使吸收缓慢 且易产生 局部组织坏死 引起急性肾功能衰竭 由于在体内迅速被组织摄取 静注后作用仅能维持 几分钟 故一般采用静脉滴注法给药 以维持有效血药浓度 药理作用 血管 激动血管 1受体使血管平滑肌收缩 冠状血管扩张 因血压升 1 高可提高冠状血管的灌注压 故引起冠状动脉流量增加 对血管收缩作用 皮肤 粘膜血 管 肾脏血管 脑 肝 肠系膜血管 骨骼肌血管 心脏 离体心脏 对心脏 1受体有一定作用 可使心肌收缩力加强 心率加快 2 传到加速 心输出量增加 但比肾上腺弱 整体心脏 由于血压急剧升高 反射性兴奋 迷走神经 使心率减慢 由于血管的强烈收缩 外周阻力增高 故心输出量不变或反而下 降 血压 可使外周血管收缩 心脏兴奋 收缩压和舒张压升高 脉压略加大 较大剂量 3 时 血管强烈收缩引起外周阻力明显增加 故收缩压及舒张压均升高 脉压差反而较小 其他 可使孕妇子宫收缩频率增加 对机体代谢的影响较小 只有在大剂量时才出现 4 血糖升高 基本无中枢作用 临床应用 休克 神经源性休克 过敏性休克 上消化道出血 NA 适当稀释后 1 2 口服 因局部收缩食管及胃粘膜血管 可达到止血效果 不良反应 局部组织坏死 处理 局麻药普鲁卡因 受体阻断药酚妥拉明 急性肾 衰竭 停药后的血压下降 禁用于高血压 动脉硬化症 器质性心脏病 无尿患者以及孕 妇 间羟胺 阿拉明 其直接作用主要为 受体激动 对 1受体也有很弱的作用 能产生快速耐受性 由于其对心率的影响不明显 对肾血管的收缩作用也较弱 不易引起 心律失常 可肌肉注射 1 受体激动药 去氧肾上腺素 苯肾上腺素 新福林 可引起血管收缩 血压升高作用比去甲 肾上腺素弱 由于血压升高 反射性的增加迷走神经活动 使心率减慢 本品激动瞳孔扩 大肌的 1受体 使瞳孔扩大 一般不引起眼压升高 2 受体激动药 可乐定 用于降血压 1 2 受体激动药 异丙肾上腺素 口服无效 舌下给药 作用于 1 2 受体 故能兴奋心脏 松弛 平滑肌及扩张骨骼肌血管 药理作用 心脏 具有典型的 1 受体激动作用 表现为正性肌力作用 正性缩率 作用和传导加速等 与 AD 比较 异丙肾上腺素加速心率和加速传导的作用较强 对心脏正 位起搏点有显著兴奋作用 较少引起心律失常 血管和血压 可激动 2 受体而舒张血管 主要是舒张骨骼肌血管 对肾血管和肠 系膜血管的舒张作用较弱 对冠状动脉也有舒张作用 由于心脏兴奋和血管舒张 故收缩 压升高或不变而舒张压略下降 脉压增大 平滑肌 除血管平滑肌外 本药也激动其他平滑肌的 2 受体 特别对处于紧张状 态的支气管 胃肠道平滑肌都具有舒张作用 其对支气管平滑肌的舒张作用比 AD 强 其他 具有抑制组胺及其他炎症介质释放的作用 升血糖作用较 AD 弱 在治疗量时 中枢兴奋作用不明显 过量时引起呕吐 激动 不安等 临床应用 心搏骤停 房室传导阻滞 支气管哮喘急性发作 不良反应 心悸 头痛 皮肤潮红等 过量可致心律失常甚至室颤 禁用于心绞痛 心肌梗死 甲状腺功能亢进及嗜铬细胞瘤患者 1 受体激动药 多巴酚丁胺 与异丙肾上腺素比较 本药的正性肌力作用比正性频率作用显著 主要用于治疗心肌 梗死并发心力衰竭 2 受体激动药 沙丁胺醇 本类药物选择性地激动 2 受体 使支气管 子宫和骨骼肌 血管平滑肌松弛 对心脏 1 受体作用较弱 与异丙肾上腺素比较 本类药物具有强大的解除支气管平滑肌 痉挛作用 而无明显的心脏兴奋作用 常用的药物有 沙丁胺醇 特布他林 克仑特罗 奥西那林 沙美特罗等 临床主要用于治疗支气管哮喘 第十一章 肾上腺素受体阻滞药 1 2 受体阻滞药 受体阻断药酚妥拉明引起的低血压能不能用肾上腺素进行治疗 若不能 用什么替代 不能 受体阻断剂与肾上腺素合用时 能使肾上腺素的升压作用翻转为降压作用 这种 现象称为 肾上腺素作用的翻转 这是因为 受体被阻断后 肾上腺素的缩血管作用被 取消 而激动 2受体的舒血管作用仍然存在 所以血压下降 对主要作用于 受体的去 甲肾上腺素 只能减弱或取消其升压反应而无 翻转作用 对主要作用于 受体的异丙 肾上腺素的降压作用无影响 补救或替代 去甲肾上腺素 酚妥拉明 口服生物利用度低 注射为主 药理作用 短效 受体阻断药 对 1 2 受体具有相似的亲和力 能阻断血管 1 受体及直接舒张血管平滑肌 使小动脉和小静脉扩张 血压下降 对心脏有兴奋作用 由 于血管舒张 血压下降而反射性引起 部分与其阻断去甲肾上腺素能神经末梢突触前膜 2 受体 促进 NA 释放有关 有时可致心律失常 亦可翻转 AD 的升压作用 此外尚有拟 胆碱作用及组胺样作用 也能阻断 5 HT 受体 阻断钾通道 临床应用 外周血管痉挛性疾病 静脉滴注 NA 外漏 休克 急性心肌梗死和 顽固性充血性心力衰竭 肾上腺嗜铬细胞瘤 不良反应 常见体位性低血压 其他有组胺样作用及拟胆碱作用可致腹痛 腹泻 呕 吐 胃酸分泌过多和诱发溃疡病 注射给药可产生心动过速 心律失常和诱发或加剧心绞 痛 冠心病 胃炎和胃十二指肠溃疡病人慎用 酚苄明 苯苄胺 长效 受体阻断药 药理作用 阻断 受体 使血管扩张 外 周阻力下降 作用强大而持久 由于血压下降引起交感神经反射性兴奋 加上阻断突触前 膜 2 受体作用和神经末梢去甲肾上腺素重摄取被抑制 心率加快明显 1 受体阻滞药 哌唑嗪 抗高血压 机制 选择性地阻断 1受体对突触前膜 2受体的阻断作用极小 降低血压且不会引起去甲肾上腺素的释放增加 无加快心率的副 作用 哌唑嗪可治疗高血压 而酚妥拉明则不可以 2 受体阻滞药 育亨宾 受体阻滞药 共同特点 药理作用 1 竞争性阻断 受体 心血管系统 受体阻断药能减弱或取消儿茶酚胺对心脏的兴奋作用 使心率减 慢 心肌收缩力减弱 心输出量减少 心肌耗氧量下降 短期使用血压基本不变 长期服 用的患者 心输出量明显减少 外周血管阻力降低 收缩压与舒张压均明显下降 支气管 阻断支气管平滑肌 2 受体 使之收缩而增加呼吸道阻力 可诱发或加重 支气管哮喘的急性发作 代谢 抑制脂肪和糖原的分解 肾素 1 受体阻断药能减少交感神经兴奋所致肾素的释放 2 膜稳定作用 3 内在拟交感活性 有些 受体阻断药在与 受体结合时 会产生一定程度的 受体激动效应 即 ISA 具有 ISA 的 受体阻断药抑制心脏和收缩支气管平滑肌作用较弱 增加药物剂量或体内儿茶酚胺处于低水平状态时 可使心率加快 心排出量增加 临床应用 心律失常 高血压病 心绞痛 心肌梗死 慢性心功能不全 不良反应 恶心呕吐 轻度腹泻等消化道症状 偶见过敏性皮疹和血小板减少等 严 重的不良反应有诱发或加重支气管哮喘 急性心力衰竭 外周血管收缩和痉挛等 反跳现 象 试述 受体阻断药的降压机制 阻断心脏 1 受体 CO 心输出量 动脉血压 BP 阻断肾小球旁器 1 受体 肾素分泌 阻断外周 NA 能神经末梢突触前膜 2 受体 其正反馈作用 NA 释放 阻断中枢 受体 外周交感活性 受体阻断药分类 1 非选择性 受体阻断药 普萘洛尔 心得安 口服易吸收 但首关消除明显 久用不可突然停药 治疗甲状腺 功能亢进 心绞痛 心率失常 高血压 偏头痛和酒精中毒等有一定疗效 机制 受体阻断作用 用药后心率减慢 心收缩力和输出量减低 冠脉流量下降 心肌耗氧量明显减少 肾素释放减少 支气管阻力有一定程度的增高 噻吗洛尔 是作用最强的 受体阻断药 可减少房水形成 用于治疗原发性开角型青光眼 2 选择性 1 受体阻断药 阿替洛尔和美托洛尔 选择性阻断 1 受体 对 2 受体作用弱 增加呼吸道阻力副作用 轻 受体阻断药 拉贝洛尔 注 治疗重症肌无力用新斯的明 肌松用琥珀胆碱和筒箭毒碱 苯二氮卓类 硫酸镁 有反跳现象的药物 普萘洛尔 苯妥英钠 钙拮抗药 降低房室传导阻滞 阿托品 加重的是普萘洛尔 感染性休克 阿托品 异丙肾上腺素 山莨菪碱 神经性休克 去甲肾上腺素 过敏性休克 肾上腺素 首过效应 卡托普利 哌唑嗪 利多卡因 硝酸甘油 吗啡 第十四章 局部麻醉药 概念 是一类能在用药局部可逆性的阻断感觉神经冲动发生与传递的药品 简称 局麻药 作用机制 阻断电压门控性 Na 通道 Na 内流受阻 抑制动作电位产生 神经冲动传导受 阻 产生局麻作用 局麻作用 1 对任何神经都有阻断作用 高浓度时也抑制平滑肌和骨骼肌 2 对神 经细胞膜静息电位无明显影响 主要抑制动作电位 3 常量抑制 过量为先兴奋后抑 制 昏迷 最后呼吸衰竭而死亡 4 抑制心血管 降低心脏兴奋性 收缩性减弱 传 导减慢 常用局麻药的临床应用及特点 普鲁卡因 亲脂性低 黏膜穿透力弱 不用于表面麻醉 一般注射用于浸润麻醉 传导 麻醉 蛛网膜下腔麻醉 硬膜外麻醉 利多卡因 目前应用最多的局麻药 优点 起效快 强 持久 穿透力强 安全范围大 可用于多种形式的局部麻醉 主要用于传导麻醉和硬膜外麻醉 还可用于抗心律失常 丁卡因 麻醉强度大 穿透力强 常用于表面麻醉 不用于浸润麻醉 不良反应 1 毒性反应 中枢神经和心血管系统可采用等浓度药物分次注入更为有效 而不宜 采用增加浓度的方法来延长局麻时间 2 变态反应 荨麻疹 支气管痉挛等 如普鲁卡因 第十五章 镇静催眠药 概念 镇静药 凡能引起中枢神经系统轻度抑制 使患者由兴奋 激动和躁动转为安静的 药物称为镇静药 催眠药 凡能引起近似生理睡眠的药物称为催眠药 注 镇静药与催眠药之间并无明显界限 同一种药物小剂量时表现为镇静作用 随剂量 加大可出现催眠作用 镇静催眠药的共同药理作用 1 剂量不同 药理作用不同 随着剂量逐渐增加 对中枢神经系统的抑制逐步加深 依次可产生抗焦虑 镇静催眠 抗惊厥作用 中毒量可致昏迷 因呼吸麻痹而死亡 苯二氮卓类安全性较大 2 反复用药易产生耐受性和依赖性 镇静催眠药通常分为三类 苯二氮卓类 代药 地西泮 特点 疗效好 安全 临床常用 拮抗剂 氟马西 尼 作用机制 苯二氮卓类通过与脑内苯二氮卓受体结合 促进了 氨基丁酸 GABA 与 GABAA受体的结合 Cl 通道开放的频率增加 更多的 Cl 内流 增强了 GABA 能神经的抑制 效应 药理作用 1 抗焦虑 2 镇静催眠 3 抗惊厥 抗癫痫 4 中枢性肌松作 用 巴比妥类 镇静 催眠 抗惊厥和麻醉作用 过量易中毒致死 代表药物 苯巴比 妥 作用机制 延长 Cl 通道开放的时间 增加 GABA 介导的 Cl 内流有关 按作用时间不同分为三类 代表药物 地西泮 苯巴比妥 长效类 地西泮 安定 氟西泮 苯巴比妥 巴比妥 中效类 奥沙西泮 氯氮卓 利眠宁 短效类 三唑仑 苯二氮卓类与巴比妥类的比较 巴比妥类 苯二氮卓类 缩短 REM REM 异相睡眠 后遗作用 麻醉作用 有 无 安全度 较小 大 依赖性 较重 较轻 注 苯妥英钠 是癫痫强直阵挛性发作的首选药 也是治疗强心苷过量中毒所致室性心 律失常的首选药 非镇静催眠药 苯巴比妥 是癫痫强直阵挛性发作首选药之一 镇静催眠 巴比妥类 卡马西平 是癫痫复杂部分性发作和精神运动性的首选药 乙琥胺 是小发作癫痫的首选药 抑制 T Ca 通道 地西泮 是癫痫持续状态的首选药 镇静催眠 苯二氮卓类 第 16 章 抗癫痫药和抗惊厥药 抗癫痫药 作用机制 抑制病灶神经元异常过度放电 或作用于病灶周围正常神经组织 遏制异常放 电的扩散而减弱或控制发作 1 增强脑内 GABA 介导的中枢抑制作用 2 干扰 Na Ca2 K 等阳离子通道 苯妥英钠 药理作用 能够抑制 Na Ca 内流和 K 外流 稳定各种组织的可兴奋膜 降低其兴奋性 高浓度也能增强中枢 GABA 能神经的功能 因而能够抑制异常高频放电的发生和扩散 临床应用 治疗癫痫大发作和部分性发作的首选药 是癫痫强直阵挛性发作的首选药 但对小发作无效 三叉神经痛 舌咽神经痛等中枢疼痛综合征 室性心律失常 卡马西平 临床应用 大发作和部分性发作的首选药之一 亦用于治疗躁狂症 对中枢性疼痛综合征 疗效优于苯妥英钠 乙琥胺 临床应用 小发作癫痫的首选药 对其他型癫痫无效 苯巴比妥 临床应用 除小发作以外的各型癫痫 包括癫痫持续状态 地西泮 临床应用 是治疗癫痫持续状态的首选药 用药原则 对症选药 单纯型癫痫常选用一种有效药物即可 如大发作首选苯妥英钠或 卡马西平 小发作首选乙琥胺 复杂部分性发作首选卡马西平 抗惊厥药 常用 地西泮 巴比妥类 水合氯醛等 硫酸镁 注射给药 具有抑制中枢神经系统 松弛骨骼肌等作用 可有效地 控制惊厥 常用于子痫及其他原因所致惊厥 临床上也常用于高血压危象 作用机制 Mg2 与 Ca2 化学性质相似 竞争性拮抗 Ca2 的作用 抑制神经化学传递和骨骼 肌收缩 从而使肌肉松弛 同时 也作用于中枢神经系统 引起感觉和意识消失 第十八章 抗精神失常药 冬眠合剂 氯丙嗪 异丙嗪 哌替啶 氯丙嗪 冬眠灵 主要阻断脑内多巴胺受体 也能阻断 肾上腺素受体和 M 胆碱受 体 药理作用 1 对中枢神经系统的作用 1 神经安定作用 与巴比妥类催眠药物不同 加大剂量也不 引起麻醉 2 抗精神病作用 3 镇吐作用 4 对体温调节的影响 抑制 下丘脑体温调节中枢 不但降低发热者体温 还能降低正常人体温 5 增强中枢抑 制药物的作用 可增强麻醉药 镇静催眠药 镇痛药及乙醇的作用 氯丙嗪与中枢抑制药 合用时 后者应适当减量 2 对心血管系统影响 1 阻断 受体 可翻转肾上腺素升压效应 2 降压药 易耐受 阻断 M 受体 阿托品样作用 3 对内分泌系统影响 阻断结节 漏斗系统通路 D2 受体 下丘脑分泌抑制 临床应用 治疗精神病 治疗神经官能症 呕吐和顽固性呃逆 人工冬眠 抗躁狂症药 碳酸锂 主要是锂离子发挥作用 对正常人的精神行为没有任何影响 抗抑郁症药 三环类抗抑郁症药 米帕明 是主要代表 氟西汀 选择性 5 HT 再摄取抑制 剂 抗抑郁症药作用机制 抑制突触前膜对 NA 及 5 HT 的再摄取 使突触间隙递质浓 度升高 促进突触传递功能有关 第 19 章 镇痛药 镇痛药 是一类主要作用于中枢神经系统 选择性地消除或缓解痛觉的药物 此类药镇痛 作用强大 多用于各类剧痛 反复应用易致成瘾 又称为麻醉性镇痛药 典型的镇痛药 阿片生物碱类 吗啡 可待因 人工合成品 哌替啶 芬太尼 美沙酮等 阿片生物碱类 吗啡 口服易吸收 但首过消除明显 生物利用度低 常皮下注射 是一种阿片受体激动剂 药理作用 1 中枢系统作用 产生镇痛 镇静 镇咳及抑制呼吸 缩瞳 催吐等作用 其 镇痛作用具有高效性 选择性和立体结构特异性 吗啡可激动不同脑区阿片受体的不同亚 型 形成突触前抑制 呈现多种药理效应 1 镇痛 急性锐痛 心梗引起的心绞痛 内脏绞痛 解痉药 2 抑制呼吸 激动呼吸中枢的阿片受体 降低呼吸中枢对 CO2张力的敏感性 并可抑制 呼吸调整中枢 使呼吸频率减慢 潮气量降低 3 镇咳 激动孤束核的阿片受体 抑制咳嗽中枢 产生镇咳作用 4 吗啡可使瞳孔缩小 也可引起恶心呕吐 2 消化道 吗啡可兴奋胃肠平滑肌 提高其张力 产生止泻及致便秘作用 治疗胆绞痛时 需合用阿托品等平滑肌解痉药 3 心血管系统 血压下降 引起体位性低血压 脑血管扩张 颅内压升高 临床用途 1 镇痛 2 心源性哮喘 3 止泻和止咳 吗啡治疗心源性哮喘的机理 吗啡配合应用强心苷 吸氧等措施 可以迅速缓解心源性哮喘症状 机理 吗啡扩张外周 血管 降低外周阻力 同时其镇静作用可消除患者的紧张恐惧情绪 从而减轻心脏负荷 降低呼吸中枢对 CO2的敏感性 使急促 浅表的呼吸得以缓解 不良反应 治疗量吗啡可引起恶心 呕吐 眩晕 意识模糊 不安 便秘 尿潴留 低 1 血压 呼吸抑制等 连续多次应用易产生耐受性和成瘾性 急性中毒 应进行人工 2 3 呼吸 吸氧和应用阿片受体阻断药纳洛酮等 禁忌症 禁用于分娩止痛及哺乳妇女止痛 支气管哮喘 肺心病患者 颅脑外伤及肝功能 严重减退者亦禁用 可待因 镇痛作用 镇咳作用 成瘾性均弱于吗啡 常用于缓解中等程度疼痛 也 作为中枢性镇咳药应用 人工合成品 哌替啶 度冷丁 药理作用 中枢神经系统影响与吗啡相似 但镇咳作用弱 无应用价值 也有扩张外周血 管及脑血管的作用 对平滑肌的影响与吗啡有所不同 不引起便秘 也无止泻作用 不对 抗催产素对子宫的兴奋作用 故不延缓产程 临床用途 1 各种剧痛 可用于分娩止痛 2 治疗胆绞痛时 需合用阿托品 3 麻醉前给药 4 人工冬眠 氯丙嗪 异丙嗪 哌替啶为冬眠合剂 5 心源性 哮喘 芬太尼 镇痛效力是吗啡的 80 倍 可用于麻醉辅助用药 美沙酮 镇痛效价强度与吗啡相同 广泛用于吗啡或海洛因成瘾者的脱毒治疗 曲马朵 镇痛强度约为吗啡的 1 10 阿片受体激动药 喷他佐辛 镇痛新 镇痛强度是吗啡的 1 3 呼吸抑制强度是吗 啡的 1 2 本药成瘾性小 不易产生依赖性 列入非麻醉药品 主要用于慢性剧痛 非麻醉性镇痛药 喷他佐辛 曲马朵等 阿片受体阻断药 纳洛酮 纳洛痛 对阿片类药物成瘾者 用药后立即出现戒断症状 能快速解除吗啡中毒所致的呼吸抑制 颅内压升高 血压下降 临床用于治疗阿片类镇痛 药的急性中毒 注 镇痛药物的选择 脏器平滑肌绞痛 抗胆碱药 血管痉挛引起的心绞痛 扩张血管药 炎症发烧慢性钝痛 非甾体类抗炎药 剧痛 锐痛 强镇痛药 麻醉性镇痛药 抗抑郁药 在非抑郁症时有镇痛作用 卡马西平 抗癫痫药 治疗三叉神经痛 麦角胺 治疗偏头痛 第二十章 解热镇痛抗炎药 共同作用机制 抑制花生四烯酸代谢过程中的环氧合酶 COX 使前列腺素 PG S 合成减 少 是 非甾体抗炎药 NSAID S 解热作用 镇痛作用 抗炎作用的共同作用机制 共同药理作用 1 抗炎作用 抑制环氧酶及炎症介质 PG 的合成 缓解症状 减轻炎症 时的红肿热痛 2 镇痛作用 中等程度镇痛 镇痛不产生欣快感 无成瘾性 镇痛作用的部位在外周 3 解热作用 降低发热病人的体温 但对正常人的体温无影响 药物分类 水杨酸类药物 乙酰水杨酸 解热 镇痛 抗炎 胃肠反应及出血倾向 苯胺类药物 对乙酰氨基酚 扑热息痛 解热 镇痛 抗炎极弱 胃肠反应常 见 吡唑酮类药物 保泰松 羟基保泰松 抗炎抗风湿强 解热镇痛弱 有机酸类药物 吲哚美辛 强烈抗炎镇痛作用 不良反应发生率高 水杨酸类药物 阿司匹林 乙酰水杨酸 药动学特点 乙酰水杨酸为弱酸性药物 当应用过量时 可采用碱化尿液的方式加速其排泄 降低其血药浓度 可制注射剂 起效快 作用强 而且避免了口服给药对胃肠道的直接刺激 药理作用及应用 1 解热镇痛抗风湿作用 常用于各种慢性钝痛及感冒发热 对于急性 风湿热患者能迅速改善其临床症状 是目前治疗风湿及类风湿性关节炎的首选药物 2 抑制血小板聚集 低浓度阿司匹林能使 PG 合成酶活性中心的丝氨酸乙酰化而失活 减少血栓素 TXA2 的生成而抗血小板聚集及抗血栓形成 高浓度阿司匹林抑制血管壁 PG 合成酶 减少前列环素 PGI2 生成 PGI2 是 TXA2 生理对抗剂 其生成减少促进血栓形成 3 其他 皮肤粘膜淋巴结综合症 川崎病 治疗胆道蛔虫 不良反应 1 胃肠道反应 阿司匹林抑制 PG 合成 胃粘膜保护功能下降 引起胃出血 2 凝血障碍 由于抑制血小板聚集可使出血时间延长 大剂量还能抑制凝血酶原形成 造成出血倾向 可用维生素 K 预防 3 过敏反应 除常见的过敏反应外 某些哮喘患者用药后可诱发 阿司匹林哮喘 其发生机理为此类药抑制环氧酶 PG 合成受阻 但不影响脂氧酶 致使引起支气管收缩的 白三烯增多 而诱发哮喘 4 水杨酸反应 阿司匹林剂量过大或敏感者可出现头痛 眩晕 恶心 呕吐 耳鸣 视力及听力减退 严重者出现高热 精神错乱甚至昏迷 惊厥 上述症状总称为水杨酸反 应 一旦出现应立即停药 加服或静脉滴注碳酸氢钠 碱化尿液加速药物排泄 5 瑞夷综合征 严重肝功不全合并脑病 芳基烷酸类 布洛芬 临床应用 解热 镇痛和抗炎作用强 主要用于风湿及类风湿关节炎 也可用于一般性解 热 镇痛 也可用于痛经治疗 其机制是抑制环氧酶 抑制 PGs 的产生 注 非甾体类抗炎药解热特点 1 仅使高热体温降至正常 对正常体温无影响 与 氯丙嗪 比较 2 不能对抗 PG 直接引起的发热 仅能对抗内热原引起的 发热 3 解热机制是抑制下丘脑体温调节中枢环氧酶 前列腺素合成酶 活性 从而抑制前列腺素 PG 的合成 NSAIDs 适用于中等程度的慢性钝痛 对创伤引起的剧痛 内脏平滑肌绞痛及尖 锐的一过性刺痛无效 因为慢性钝痛是由于致痛物质 PG 增敏感觉器产生的 NSAIDs 可以抑制其合成 故可镇痛 但是锐性疼痛是直接刺激痛觉末梢产生的 不产生 PG 故 NSAIDs 不能镇痛 与 吗啡 比较 NSAID 抗炎和抗风湿作用 苯胺类 几无此作用 有效减轻炎症的红 肿 热 痛等反应 故能明显的缓解风湿和类风湿性关节炎的症状 不能根除病 因 不阻止病情进展或合并症发生 代表药 NSAIDs 阿司匹林 镇痛药 吗啡 甾体类 氢化可的松 镇痛机制 抑制 COX 从而抑制 PG 的合成 慢性钝痛 与阿片受体结合 通过 G 蛋白耦联机制 抑制痛觉传入中枢 慢性钝痛 药理作用 解热镇痛 抗炎 抗血 镇痛 镇静 镇咳 催吐 缩瞳 直立 抑制比 COX 高一级的 磷脂酶 A2 而抗炎 第二十一章 钙通道阻滞药 钙拮抗药 指能选择性地阻滞 Ca2 经细胞膜上电压依赖性钙通道进入胞内 减少胞内 Ca2 浓度 从而影响细胞功能的药物 又称钙通道阻滞剂 例 简述钙通道阻滞药的药理作用和临床应用 1 药理作用 对心肌的作用 有负性肌力 负性频率 负性传导作用 并对心肌缺血 有保护作用 扩张外周 冠状及脑血管 松弛支气管 胃肠道 输尿管及子宫平滑肌 改善组织血流 减轻红细胞损伤 抑制血小板活化 抗动脉粥样硬化 对肾功能的 影响 明显增加肾血流等 2 临床应用 心绞痛 对变异型 稳定型 不稳定型均有效 心律失常 对阵发性 室上性心动过速及后除极触发活动所致的心律失常疗效较好 高血压 其他如支气管 哮喘等 脑血管病以及外周血管痉挛性病变等 药理作用 1 对心肌的作用 1 负性肌力作用 钙拮抗药阻滞 Ca2 内流 降低胞浆内 Ca2 浓度 故心肌收缩力相应 减弱而呈负性肌力作用 心肌收缩力减弱时 心脏功能降低 心肌耗氧会相应减少 2 负性频率和负性传导作用 Ca2 内流 4 相自发除极速率 窦房结自律 0 相除极 房室结传导速度 心率 2 对平滑肌的作用 1 血管平滑肌 钙拮抗药通过其阻滞细胞膜上的慢通道而减少 Ca2 内流 因而能促使 血管平滑肌舒张 使外周阻力降低 降压作用明显 2 其他平滑肌 钙拮抗药物可明显松弛支气管 较大剂量也能松弛胃肠 子宫 输尿管 等平滑肌 3 抗动脉粥样硬化作用 4 改善组织血流的作用 减轻红细胞损伤 抑制血小板活化 5 对肾功能的影响 明显增加肾血流 排钠利尿 临床应用 1 心绞痛 对各型均有不同程度疗效 变异型 休息时发作 冠脉痉挛 硝苯地平 最佳 稳定型 劳累时发作 血液供不应求 dil 及 ver 频率 肌力 心率 收缩力 耗氧量 舒张血管 冠脉流量 不稳定型 较严重 昼夜发作 dil 及 ver 较好 nif 单用使心肌缺血 宜与 受体阻断剂 合用 2 高血压轻 中 重度及高血压危象 3 心律失常 维拉帕米 地尔硫卓 对阵发性室上性心动过速及后除极 触发活动所致心 律失常有良好作用 Nif 可致反射性心率 故不用 4 脑血管疾病 尼莫地平 氟桂嗪 等显著舒张脑血管 脑血流量 可治疗短暂性脑缺 血 脑栓塞及脑血管痉挛 5 其它 外周血管痉挛性疾病 动脉粥样硬化 支气管哮喘 偏头痛等 常用钙拮抗药 1 选择性作用于血管的钙拮抗药 硝苯地平 氨氯地平 尼莫地平 栓 性低血压 免疫力降低 对平滑肌的影 响 其他 无 欣快感 呼吸抑制 成瘾性 耐受性 2 减慢心率的钙拮抗药 维拉帕米 地尔硫卓 第二十二章 抗心律失常药 心律失常 膜电位变化的异常将导致心动节律或频率改变 发生心动过速 过缓或心律不 齐 统称为心律失常 作用机制 1 降低自律性 减慢 4 相自动除极化速率 对快反应细胞抑制 4 相 Na 内 流 如奎尼丁 对慢反应细胞抑制 4 相 Ca2 内流 如维拉帕米 增大最大舒张电位 促进 K 外流 使 4 相自动除极化所需时间延长而降低自律性 如利多卡因 2 消除折返激动 通过促进 K 外流 使 0 相除极速率加快 改善和促进传导 如苯妥 英钠 利多卡因 通过抑制 Na 内流 使 0 相除极速率减慢 如奎尼丁 3 减少后除极和触发活动 钙通道阻滞药 如维拉帕米 降低心肌细胞内 Ca2 浓度 抗心律失常药的分类四类 I 类药 钠通道阻滞药 根据阻钠通道情况又分为 IA IB IC 类 IA 类适度阻钠 减慢传导 延长复极 代表药有 奎尼丁 普鲁卡因胺 IB 类轻度阻钠 传导略减慢或不变 加速复极 代表药有 利多卡因 苯妥英钠 IC 类重度阻钠 明显减慢传导 对复极影响小 代表药有 氟卡尼 普罗帕酮 II 类药 肾上腺素受体阻断药 代表药为 普萘洛尔 III 类药 又称为钾通道阻滞药 延长复极 APD 的药物 代表药为 胺碘酮 IV 类药 钙拮抗药 代表药为 维拉帕米 其他类药 腺苷 类 钠通道阻滞药 1 A 类 奎尼丁 光谱抗心律失常药 药理作用 降低自律性 可抑制 4 相 Na 内流 降低自律性 减慢传导速度 可 抑制 0 相 Na 内流 降低除极的速度和幅度 减慢传导 延长有效不应期 减慢 3 相 K 外流和 2 相 Ca2 内流 APD 和 ERP 均延长 奎尼丁还有较明显的抗胆碱作用及 受体阻 断作用 使外周血管舒张 血压下降而反射性兴奋交感神经 临床应用 房颤 房扑复律治疗 转复和预防室上性 室性心动过速 频发 性室上性和室性早搏 不良反应 胃肠道反应 低血压 奎尼丁减弱心肌收缩力 并阻断 受体 使血管 扩张 血压下降 心律失常 栓塞 金鸡纳反应 普鲁卡因胺 为广谱抗心律失常药 作用与奎尼丁相似 但较弱 无 受体阻断及 抗胆碱作用 主用于室性早搏 室性心动过速和急性心肌梗死时的室性心律失常 2 B 类 利多卡因 塞罗卡因 局麻药 药理作用 抑制 Na 内流 促进 K 外流 临床应用 主要用于治疗各类室性心律失常 尤其对急性心肌梗死伴发的室性早搏 室性心动过速及心室纤颤疗效最好 可作首选 对强心苷中毒引起的室性心律失常疗效肯 定 但对室上性心律失常效果差 苯妥英钠 主用于强心苷中毒所致的室性心律失常和伴有房室传导阻滞的室上性心 动过速及其他原因引起的室性心律失常 抗癫痫药 3 C 类 普罗帕酮 心律平 特点及应用 抑制 Na 内流 减慢传导 适度延长 APD 和 ERP 降低自律性 另有 较弱的 受体阻滞和钙通道阻滞作用 适用于防治室性 室上性早搏和心动过速 窦房结 功能障碍 严重房室传导阻滞及心源性休克患者禁用 类 受体阻断药 普萘洛尔 心得安 APD 动作电位时程 ERP 有效不应期 药理作用 阻断 受体 抑制交感神经兴奋时的各种作用 大剂量膜稳定作用 可 降低 0 相上升速度 明显减慢传导 对窦房结 ERP 有明显的延长作用 临床应用 主要用于治疗室上性心律失常 如窦性心动过速 心房颤动 心房扑动 阵发 性室上性心动过速 尤其对交感神经兴奋或儿茶酚胺过多所致的心动过速疗效更好 对室 性心律失常也有效 特别是对运动和情绪激动诱发的室性心律失常效果良好 类 延长动作电位时程药 又称钾通道抑制药 胺碘酮 广谱 安全 有效 持久 药理作用 阻滞 Na 通道 Ca2 通道及 K 通道 降低窦房结自律性 减慢窦房结 房室结 以及旁路传导 且显著延长房室结 心房肌及传导系统的 APD 和 ERP 利于其消除折返激 动 临床应用 各种室上性及室性心律失常均有很好疗效 不良反应 偶有肺间质纤维化 过量主要是心动过缓 也有尖端扭转型室性心动过速 室 颤 对碘过敏不用 久用应检查甲状腺功能 测 T3 T 4血浓度 类 钙通道阻滞药 主用于室上性心动过速 常用维拉帕米 地尔硫卓 维拉帕米 异搏定 药理作用 阻断 Ca2 通道 降低自律性 抑制慢反应细胞 4 相舒张期除极速率 减慢传 导 抑制动作电位 0 相最大上升速率和振幅 延长 ERP 消除折返 阻断 受体及扩张冠 状动脉及外周血管 减轻心脏负荷 耗氧减少 临床应用 阵发性室上性心动过速首选药 对伴有冠心病 高血压心律失常患者尤为适用 注 快速型心律失常的药物选用 1 苯妥英钠 治疗洋地黄中毒所致快速室性心律失常的首选药 相对延长有效不应期 2 普奈洛尔 治疗窦性心动过速的首选药 延长房室结的 ERP 高脂血症 糖尿病患者慎 用 反跳现象 3 维拉帕米 治疗阵发性室上性心动过速的首选药 4 利多卡因较安全有效 常作室性心律失常首选药 5 普萘洛尔 维拉帕米兼有降压和抗心绞痛作用 对合并这些疾病的患者更适用 6 腺苷 主要治疗折返性室上性心动过速 延长房室结不应期 负性频率 负性传导 负性肌力 三负 窦性心动过速 受体阻断药 钙通道阻滞药 房扑 房颤 转律用 A 钠 钾 减慢心率用 防止复发用奎尼丁 阵发性室上性心动过速 急性发作首选维拉帕米 慢性或预防用强心苷 室性早搏 首选 A 心肌梗死急性期 利多卡因 强心苷中毒 苯妥英钠 利多卡因 心室纤颤 转律用利多卡因 普鲁卡因胺和胺碘酮 第二十四章 利尿药和脱水药 1 高效利尿药 呋塞米 速尿 依他尼酸 利尿酸 布美他尼 呋塞米 口服 静脉给药均可 吲哚美辛和丙磺舒减弱其利尿作用 作用部位 髓袢升支粗段髓质部和皮质部 作用机制 特异性的与 Cl 竞争 K Na 2Cl 共同转运系统的 Cl 结合位点 抑制 NaCl 的 重吸收 产生强大的利尿效应 临床应用 1 严重水肿 2 急性肺水肿合并脑水肿 首选高效利尿药 3 预防急性肾功能衰竭 4 高钙血症 5 加速毒物排出 呋塞米治疗急性肺水肿合并脑水肿机制 利尿 血容量减少 回心血量减少 心脏前负荷降低 扩张小动脉 心脏后负荷降低 扩张肺血管 肺渗出减少 肺淤血减轻 不良反应 1 水 电解质紊乱 如低血钾 低血钠等 常为过度利尿引起 故心衰病人 应用强心苷时以及易发生肝昏迷患者 在合并应用高效利尿药时 要特别注意补钾 2 耳毒性 2 高尿酸血症 与尿酸竞争有机酸分泌机制 使尿酸排泄减少 4 胃肠道反应 2 中效利尿药 氢氯噻嗪 氯噻酮 氯酞酮 氢氯噻嗪 作用部位 远曲小管近端 作用机制 抑制远曲小管近端 Na Cl 共同转运子抑制 NaCl 的重吸收 药理作用 1 利尿 尿量增加 Cl K Na 排泄增加 但 Ca2 排泄减少 因可提高 远曲小管对 Ca2 的重吸收 故可治疗特发性高尿钙症伴尿结石 2 抗尿崩症 抑制 PDE 细胞内 cAMP 增加 远曲小管对水的通透性增加 排出增加 血浆晶体渗透压降低 口渴感减轻 饮水减少 尿量减少 故氢氯噻嗪的抗尿崩症作用是在用药两天排出大量 NaCl 后开始出现 3 降压作用 临床应用 1 水肿 为轻度心性水肿的首选药 2 高血压 不良反应 1 水 电解质紊乱 2 高尿酸血症 痛风者慎用 3 高血糖及高血脂 糖尿病患者及高脂血症患者慎用 4 过敏反应 3 低效利尿药 保钾利尿 螺内酯 氨苯蝶啶 碳酸酐酶抑制药 乙酰唑胺 保钾利尿 螺内酯 安体舒通 氨苯蝶啶 作用部位 远曲小管及集合管 作用机制 螺内酯 竞争性醛固酮拮抗剂 竞争醛固酮受体 抑制 Na K 交换 保 K 排 Na 利尿 其利尿作用和体内醛固酮的浓度有关 水肿 充血性心力衰竭 氨苯蝶啶 直接抑制 Na K 交换 其利尿作用和体内醛固酮的浓度无关 水肿 临床应用 1 与高 中效利尿药合用 防止低血钾 2 肝性 肾性水肿 常伴有 继发性醛固酮增多 补 乙酰唑胺抑制碳酸酐酶活性 抑制 HCO3 的重吸收 4 脱水药 甘露醇 山梨醇 葡萄糖 50 尿素 甘露醇 特点 静脉注射后不易通过毛细血管进入组织 易经肾小球滤过 不易被肾小管再吸收 在体内不被代谢 药理作用 1 脱水 须快速静脉给药 以迅速提高血浆渗透压 发挥脱水作用 2 利尿 稀释血液增加肾小球滤过率 间接抑制 K Na 2Cl 共同转运系统 扩张肾血管 增加肾血流量 临床应用 1 脑水肿 降低颅内压 首选甘露醇 也可用于青光眼急性发作 2 利尿作用 预防急性肾衰 不良反应 1 慢性心功能不全者及无尿者 因甘露醇可以增加循环血容量而加重心脏负 荷 2 活动性颅内出血者 但开颅手术除外 第二十五章 抗高血压药 1 抗高血压药物分类 1 利尿药 如氢氯噻嗪 2 肾素 血管紧张素系统抑制药 血管紧张素 转化酶抑制药 ACEI 如卡托利普 血管紧张素 受体阻断药 如氯沙坦 3 钙通道阻滞剂 钙拮抗剂 如硝苯地平 4 肾上腺素受体阻断药 受体阻断药 如普萘洛尔 1受体阻断药 如哌唑嗪 受体和 受体阻断药 如拉贝洛尔 5 交感神经抑制药 中枢性降压药 如可乐定 神经节阻断药 如美加明 交感神经末梢抑制药 如利舍平 6 血管扩张药 硝普钠 2 常用抗高血压药 利尿药 氢氯噻嗪 降压机制 1 初期用药 通过排钠利尿 使血容量减少 心输出量减少而降压 2 长期用药 因排钠利尿 血管平滑肌舒张 细胞内 Ca2 减少 又致血管壁对缩血管物质的反应性降低 血管张力减弱而降压 利尿剂尚可诱导动脉壁产生扩血管物质 使血管扩张 血压下降 临床应用 用于轻度高血压 常与其它降压药合用治疗中 重度高血压 也作为基础降压 药 尤为适合伴有心力衰竭的高血压患者 肾素 血管紧张素系统抑制药 卡托普利 氯沙坦 ACE 抑制药 卡托普利 不引起电解质紊乱 因此注意高血钾 降压机制 1 抑制 ACE 使血管紧张素 Ang 的形成减少 产生直接扩张血管作 用 使血压下降 同时是醛固酮的生成减少 水 钠潴留减轻而降低血压 2 减少缓激肽 BK 的降解从而激发 NO 释放和前列腺素合成 强其扩血管效应 临床应用 特别对正常肾素型及高肾素型高血压疗效更佳 为抗高血压治疗的一线药物之 一 本品尤其适用于合并有糖尿病及胰岛素抵抗 左心室肥厚 充血性心力衰竭 急性心 肌梗死的高血压患者 不良反应 常见刺激性干咳 最严重的是血管神经性水肿 禁用孕妇 肾动脉狭窄 高血 钾 Ang 受体阻断药 AT1 受体阻断药 氯沙坦 药理作用 选择性阻断 AT1 受体 抑制 AngII 的效应 还能逆转肥大的心室细胞 AT1 与 ACEI 相比 1 作用选择性更强 不影响 BK 的降解 无干咳反应 2 对 AngII 的拮抗作用更完全 可阻断非 ACE 途径产生的 AngII 的效应 临床应用 本品主要用于治疗高血压和慢性心功能不全 钙通道阻滞剂 钙拮抗剂 硝苯地平 降压机制 阻滞 Ca2 通道 使细胞内 Ca2 含量减少 松弛血管平滑肌降低心肌收缩力使血 压下降而产生降压作用 降压特点 降压作用快而强 对高血压者降压作用显著 对血压正常者无降压作用 外周阻力愈高者 降压作用愈明显 临床应用 在降压的同时 可伴有反射性心率加快和心输出量增加 血浆肾素活性增高等 不良反应 与 受体阻断药或利尿药合用可增强其降压效果 并减少不良反应 肾上腺素受体阻断药 普萘洛尔 降压机制 阻断心脏的 1受体 抑制心肌收缩力并减慢心率 使心输出量减少 血压 下降 阻断肾脏的 1受体 抑制肾素的分泌 从而阻断肾素 血管紧张素系统 RAS 使血管扩张 血压下降 阻断交感神经末梢突触前膜 2受体 抑制其正反馈作用而减少 NA 的释放 阻断中枢兴奋性神经元上的 受体 使外周交感神经功能降低 增加 PGI2 的合成及改变压力感受器的敏感性 临床应用 用于各类原发性高血压 尤其适用于心输出量及肾素活性偏高的患者或伴心绞 痛 心律失常的高血压患者 3 其他抗高血压药 1 中枢性抗高血压药 可乐定 临床应用 用于中度高血压 尤适合兼有溃疡病的高血压和肾性高血压患者 与利尿药合 用有协同作用 可用于重度高血压 也可作为治疗吗啡类药物的戒断症状 不良反应 长期使用突然停药可出现交感神经功能亢进现象 如血压骤升 头疼 心悸 恢复给药或用 受体阻断药如酚妥拉明可取消之 2 血管平滑肌扩张药 机制 直接作用于小动脉 松弛血管平滑肌 降低外周血管阻 力而产生降压作用 常用于治疗重度高血压 硝普钠 静脉给药 作用快而短暂 本品性质不稳定 应避光 用前新鲜配制 药理作用 通过释放 NO 舒张小动脉和小静脉 降压迅速 临床应用 高血压危象 难治性心衰 手术麻醉时的控制性低血压 3 1 R 阻断药 哌唑嗪 药理作用 1 受体阻断作用 不影响 2 受体阻断作用 舒张血管 降低外周阻力而降 压 优点 不影响肾血流量 无 2 R 阻断作用 不引起反射性心率加快 临床应用 中度高血压及并发肾功能不良者 不良反应 首剂效应 注 酚妥拉明不可作为降压药 4 交感神经末梢抑制药 利舍平 胍乙啶 注 根据病情特点选用药物 高血压合并心功能不全或支气管哮喘 慢性阻塞性肺疾患者 宜用利尿药 ACEI 哌唑 嗪等 不宜用 受体阻断药 高血压合并肾功不良 宜用卡托普利 硝苯地平 甲基多巴 可乐定 呋塞米 不宜用噻嗪类和胍乙啶 利舍平 高血压合并窦性心动过速 宜用 受体阻断药 高血压合并消化性溃疡者 宜用可乐定 不宜用利血平 高血压伴潜在性糖尿病或痛风 不宜用噻嗪类利尿药 高血压伴精神抑郁 不宜用利舍平 高血压危象和高血压脑病 宜用硝普钠 第二十六章 治疗心力衰竭的药物 治疗 CHF 药物的分类 1 强心苷类药 地高辛 2 ACEI 及 AT1 R 拮抗药 卡托普利及氯沙坦等 3 利尿药 呋塞米 氢氯噻嗪 4 受体阻断药 普萘洛尔 美托洛尔 其他 1 钙拮抗药 氨氯地平 2 非强心苷类正性肌力药 米力农 维司力农 3 其他血管扩张药 硝酸异山梨酯 肼屈嗪 强心苷 地高辛 药理作用 1 正性肌力作用 加强心肌收缩力 能增加衰竭心脏的每搏做功并增加搏出量但并不耗氧 机制 抑制心肌细胞膜上的 Na K ATP 酶 抑制 Na K 的交换 促进 Na Ca2 交换 心肌细胞内 Ca2 心肌收缩力增强 2 减慢心率 对正常影响小 对心率加快及伴有房颤的心功能不全者有效 机制加强心肌收 缩力 增加心输出量 压力感受器的反射减弱或消失 而迷走神经张力增强 从而使心率减 慢 3 对心肌电生理特性的影响 1 治疗量 强心苷增强心肌收缩力作用 通过兴奋迷走神经 活性加速 K 外流 抑制 Ca2 内流 增加最大舒张电