全球哮喘防治创议.ppt

全球哮喘防治创议Globalinitativeforasthma,GINA,定义,支气管哮喘(bronchialasthma，简称哮喘)是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。,这种慢性炎症导致气道反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,嗜酸性细胞,抗原,炎症介质拮抗剂炎症介质合成抑制剂神经源性炎症抑制剂IgE合成抑制剂细胞因子抑制剂粘附因子阻断剂钾通道开放剂磷酸二酯酶同功酶抑制剂,感觉神经传导神经,上皮脱落上皮下纤维化,平滑肌,粘液栓,血管扩张新血管形成,血浆渗漏,哮喘病理生理学,炎症细胞数量增加上皮损伤,支气管痉挛粘膜水肿气道分泌增多,气道狭窄,气道高反应性,气道可逆性降低,症状,哮喘恶化/加重,细胞增生细胞外基质增加,Acuteonchronicinflammation,慢性炎症,结构改变,急性炎症发作,激素疗效反应,时间,哮喘炎症发展过程,平滑肌,上皮,肺泡隔,健康人的气道,上皮脱落，受损,炎症，水肿,粘液，血浆渗出,哮喘病人的气道,平滑肌痉挛,过敏性鼻炎是哮喘的高危因素,过敏性鼻炎使哮喘的风险增加了3倍,.,Ref12,p23,Table4,121086420,发展为哮喘的病人数%,10.5,研究开始有过敏性鼻炎(n=162),3.6,研究开始无过敏性鼻炎(n=528),p<0.002,Ref12,p21,C2,2,p22,C1,4,L9,5,哮喘的迷走神经调节,Ach-乙酰胆碱,气道刺激物及炎症介质均会激活迷走神经兴奋,迷走神经张力是可逆因素，这也能解释为什么M受体阻断剂的支气管舒张作用。,诊断,诊断标准.1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气，物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。,4除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)至少应有下列三项中的一项：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；昼夜PEF变异率20。符合l4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。,三环理论,哮喘与COPD的诊断区别,哮喘与COPD的诊断区别,支气管哮喘的分期及病情严重程度分级,1急性发作期是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。2慢性持续期在相当长的时间内仍有不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、咳嗽、胸闷等）,3缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上,治疗,二、药物治疗治疗哮喘药物主要分为两类：(一)缓解哮喘发作此类药的主要作用为舒张支气管，故也称支气管舒张药。,一、脱离变应原,大多数哮喘患者可以达到哮喘控制,未得到控制,良好控制,完全控制,哮喘控制,哮喘治疗的目标是达到并维持临床控制（6项）,哮喘临床控制的定义：无（或2次/周）白天症状无日常活动（包括运动)受限无夜间症状或因哮喘憋醒无（或2次/周）需接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重,基于临床控制的哮喘治疗,为达到哮喘控制的治疗方案,基于临床控制的哮喘管理,升级,降级,提倡吸入疗法,可以获得较高浓度，迅速到达肺部起效迅速所需药物剂量较小全身不良反应较轻便于携带使用方便,拧开保护盖，并摇匀。,深呼气，然后手持气雾剂，嘴唇合拢咬住喷嘴。,尽量深吸气，同时按动气雾剂的底部，释放一个定量。,闭气数秒钟，然后移开喷嘴，缓慢呼气。,定量气雾剂吸入方法,雾化吸入,将液体药物变成雾状后吸入，尤其适用于不能掌握气雾剂吸入方法的人有助于提高药物的浓度主要在医院内使用，尤其是在急诊，也可用于家庭治疗,储雾罐的使用,减少药物沉积在口腔内促使更多的药物进入肺内同时也可减少药物的副作用,2-激动剂的作用机制,2-受体激动剂的化学结构,福莫特罗:中等侧链,沙丁胺醇:侧链较短,沙美特罗:长的侧链,O,H,N,H,O,C,H,C,H,2,N,H,C,H,C,H,2,H,O,C,H,3,O,H,C,H,3,C,H,C,H,2,N,H,C,H,2,C,H,3,O,H,O,H,C,H,C,H,2,N,H,C,H,2,O,H,O,O,H,CH2CH2CH2CH2CH2CH2,CH2CH2CH2CH2,亲水的生物相,细胞膜上的2受体,沙丁胺醇高亲水性作用时间短快速起作用,福莫特罗中度亲脂性作用时间长快速起作用,沙美特罗高亲脂性作用时间长起效较慢,2-受体激动剂的受体微动力学弥散理论,不同的2受体激动剂起效时间,时间(分),0,0,40,30,20,10,10,20,30,15%,福莫特罗,沙丁胺醇,沙美特罗,支气管扩张作用起效时间,MeanchangeinFEV1(%baseline),5-AMP,(-),茶碱,磷酸二酯酶,茶碱的作用机理,(二)控制哮喘发作此类药物主要治疗哮喘的气道炎症，亦称抗炎药1糖皮质激素当前控制哮喘发作最有效的药物。主要作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞2受体的反应性。,哮喘治疗药物细胞水平的作用,抗原,病毒?腺苷运动粉/烟雾,肥大细胞,支气管痉挛,血浆渗出,感觉神经激活,病毒?,气道高反应性,巨噬细胞,嗜酸性细胞,T-淋巴细胞,吸入激素,激素与2受体激动剂之间的相互作用,2-受体,195819671974197619841993,用于治疗哮喘的糖皮质激素的发展史,丙酸氟替卡松(FP),地塞米松,丙酸倍氯米松(BDP),布地奈德,氟尼缩松,曲安奈德,吸入FP后的生物利用度,局部治疗效果,90%从气雾器中发出,口腔,吞咽(70%),肠道吸收,FP口内生物利用度可忽略(<1%),肺20%,吸收,FP的全身清除率较快,20%,70%,FP,丙酸氟替卡松,平滑肌功能障碍,气道炎症,炎症细胞的渗出/活化粘膜水肿细胞的增殖上皮损伤基底膜增厚,支气管狭窄气道高反应性过度增生炎症介质释放,症状/哮喘恶化,长效2受体激动剂,激素,长效2受体激动剂与激素的互补作用模式,举例说明舒利迭的疗效,舒利迭第2阶段,舒利迭第1阶段,FP第2阶段,FP第1阶段,44%,29%,50%,16%,28%,40%,20,80,60,40,0,获得完全控制患者的比例（）,未用过激素(S1),低剂量激素(S2),中等剂量激素(S3),2白三烯（LT）调节剂通过调节LT的生物活性而发挥抗炎作用。同时也具有舒张支气管平滑肌的作用。常用半胱氨酰LT受体拮抗剂，如扎鲁司特(zafirlukast)20mg、每日2次，或孟鲁司特(montelukast)10mg、每天1次。,3色苷酸钠及尼多酸钠是非糖皮质激素抗炎药物。可部分抑制IgE介导的肥大细胞释收介质，对其他炎症细胞释放介质亦有选择性抑制作用。4其他药物酮替酚(ketotifen)和新一代组胺Hl受体拮抗剂阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定,免疫疗法脱敏疗法,采用特异性变应原(如螨、花粉、猫毛等)作定期反复皮下注射，剂量由低至高，以产生免疫耐受性，使患者脱(减)敏。非特异性免疫疗法，如注射卡介苗、转移因子、疫苗等生物制品抑制变应原反应的过程。有一定辅助的疗效,0.9,过敏性鼻炎的治疗减少了哮喘治疗相关医疗资源的利用,Ref20,p59,C2,Table1p58,C2,2,3,L9,2.52.01.51.00.50,病人数%,未被治疗过敏性鼻炎的病人(n=1357),被治疗过敏性鼻炎的病人(n=3587),2.3,p<0.01,治疗组病人的住院率减少了61%,递减治疗中值得注意的问题,1.单纯中量吸入激素达到控制：3个月减少50%2.单纯低剂量吸入激素达到控制：每天吸入一次3.ICS+LABA实现控制：ICS减少50%LABA；当ICS降低低剂量时，停用联合药物（LABA或其他，）4.备选的方法是改为每天一次联合用药5.低剂量ICS维持控制一年：可以停用,哮喘的教育与管理哮喘患者的教育与管理是提高疗效、减少复发、提高患者生活质量的重要措施。,过敏性鼻炎及其对哮喘的影响,对持续性过敏性鼻炎患者应进行哮喘评估哮喘患者应对过敏性鼻炎进行评估根据安全性、有效性，应采用上下气道联合治疗的策略,“同一气道，同一疾病”,.,Ref2,pS147,#9-11,哮喘的管理和病人的教育管理包括发作的管理和日常的管理。发作的管理包括对病情严重程度的估计和如何有针对性地采取相应措施，根据病情决定门诊治疗、住院治疗还是送急诊抢救。日常的管理重点在于合理地进行预防性治疗和避免接触哮喘的触发因素。对病人的教育应使病人对哮喘的防治由,对病人的教育应使病人对哮喘的防治由被动变为主动；让病人在医生指导下对哮喘有一个长期的防治计划，知道如何监测病情的变化和采取相应的措施；如何用峰值流速仪(一种小型的，简易和廉价的监测呼吸道通畅程度的仪器，为病人自己携带和使用)，像高血压病人监测血压一样监测哮喘的病情变化；如何正确用药、了解快速缓解用药和长期预防用药的区别；如何有效地避开哮喘的触发因素，合理地使用预防性治疗；如何在病情逆转的早期寻求医疗帮助，避免病情恶化；如何在危急的时候及时得到救治。,基于哮喘临床控制的哮喘治疗,GINA关键信息总结,哮喘治疗的目标是达到和维持哮喘的临床控制，大多数患者使用药物治疗可以实现这一目标，这已被有关研究研究证实。根据哮喘临床控制状况对哮喘分类为控制，部分控制，未控制。ICSLABA联合治疗优于单用ICS及ICS白三烯受体拮抗剂。.,治疗的起始及调整是在以患者哮喘控制水平变化为主导的持续性循环模式中进行,主要环节包括:评估哮喘控制水平治疗以达到哮喘控制监测以维持哮喘控制在循环模式中可以使用哮喘控制测试(ACT)评估哮喘控制水平达到并维持哮喘临床控制3个月后,首选的减量治疗方案是减少联合治疗中50%的ICS剂量，同时继续使用LABA,谢谢!,