家庭医生签约服务记录表

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家庭医生签约服务记录表

家庭医生签约服务记录表*县*中心卫生院家庭医生签约服务记录表服务户主：地点：村小组联系电话：服务家庭成员:服务对象：口1、健康人群口2、重点人群口3、贫困人群服务内容：公共卫生体检重点人群随访健康教育健康咨询口贫困人员走访疾病诊治医疗救助其它服务记录:政策宣传、健康教育、医嘱及用药记录 1、辖区内常住人口（包括连续居住半年以上流动人口）免费享受基本公共卫生服务建立健康档案、健康教育、健康咨询 2、重点人群（0-6岁儿童、孕产妇、65岁以老年人、高血压和糖尿病患者、严重精神障碍患者）进行免费健康检查一次 3、实施重大疾病免费救助、重大疾病专项救助 4、附件粘贴处（巡诊照片或其它资料）服务团队签名:记录人：服务对象签名：时间：年月日

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