胸膜腔闭式引流术操作规范

.wd.胸膜腔闭式引流术、目的(一）引流胸膜腔内积气与积液，纠正呼吸和循环障碍。(二）保持胸膜腔内负压，促使肺复张。(三)消除残腔，预防胸膜腔感染。二、适应证、禁忌证(一)适应证。1. 气胸：中等量以上的气胸。2. 大量的胸腔积液：用穿刺抽吸方法一次难以抽吸净，需反复抽吸者。3. 血胸：难以自行吸收或难以用穿刺抽吸法消除的血胸。4. 脓胸：量较多，脓液粘稠或合并有食管、支气管瘘者。5. 乳糜胸。6. 开胸手术后多做闭式引流。(二）禁忌证。1. 非胸腔内积气、积液，如肺大疱、肺囊肿等禁用。2. 肝性胸水，持续引流可导致大量蛋白质和电解质丧失（相对禁忌证）。3. 结核性脓胸，持续引流可导致引流管口长期不愈及混合感染（相对禁忌证）。4. 凝血功能障碍有出血倾向者（相对禁忌证）5. 体质衰弱、病情危重、难于耐受操作者。（相对禁忌证）三、实施要点(一）术前准备。1. 查对患者，说明目的，并签知情同意书。2. 确定引流部位，根据X线胸片、CT等影像学资料以及超声 检查协助定位，并行胸部叩诊、听诊进一步证实，尤其是局限性或 包裹性积液的引流。3. 张力性气胸应先穿刺抽气减压。(二)操作步骤。1. 根据患者病情采取适宜体位。2. 0.5%腆伏消毒局部皮肤3遍，消毒范围为引流部位周围 15cm，戴无菌手套，铺无菌洞巾。3. 2%的利多卡因局部浸润麻醉。4. 在胸壁引流部位皮肤做一小切口（肋间切开插管法23cm、 套管针置管法12cm)。5. 以中弯血管钳伸入切口，贴近肋骨上缘向深部逐渐别离。6. 肋间切开插管法以血管钳夹住胸腔闭式引流管经胸壁切 口插人胸腔，插管深度以管端在胸腔内34cm为宜。套管针置管法经套管针置入胸腔引流管，引流管以管端在胸 腔内34cm为宜。7. 严密缝合切口，固定引流管，局部皮肤消毒，覆盖无菌纱布， 胶布固定。8. 术后整理用物、分类收集医疗废物。9. 术后严密观察病情变化，交待本卷须知，洗手、记录。四、本卷须知()术前应向患者说明操作的目的，以消除患者顾虑。(二）术前正确检查、定位对于确定引流部位十分重要。(三）别离肋间组织时，血管钳要紧贴肋骨上缘，防止损伤肋 间血管和神经。(四）留置在胸膜腔内的引流管长度一般应控制在34cm，不 宜插人过深。(五）引流管接水封瓶后注意观察水柱波动情况、引流物的性 状、有无出血及出血量。(六）大量气胸患者不宜排气过快，防止出现复张后肺水肿； 胸腔积液首次引流量不超过600ml。(七）拔出引流管时，应嘱患者吸气末屏住呼吸、右手迅速拔 出引流管的同吋左手立即以纱布范盖伤口，防止空气进入胸腔。( 八)严格无菌操作。(九）术中、术后应严密观察患者的反响。胸膜腔闭式引流术评分表（肋间切开插管法)考生： 得分： 评委：日期： 年 月 日工程操作程序扣分准备工作(20 分）1.医师熟悉患者病情（1分）2.患者的准备：向患者及家属解释胸腔 闭式引流的目的，并在有创检查/治疗同意书上签字(2分）。患者摄胸部X线 片、行超声定位（1分）。胸部叩诊、听诊 (1分）。测血压、脉膊（1分）3.戴口罩、帽子（1分），洗手（1分）4.物品的准备：治疗车/或治疗盘、2%利 多卡因注射液、消毒液(碘伏)、无菌棉签 (棉球）、胶布、纱布、砂轮、口罩、帽子、 无菌手套、胸腔闭式引流包(尖刀片、刀 柄、治疗弯盘、止血钳、洞巾、无菌敷料、1 号线、缝针)、10ml注射器、记号笔、无菌 生理盐水、水封瓶、连接收、胸腔引流 管、必备的抢救药品（少1件扣0.5分）5.操作室消毒准备（2分)（口述）操作步骤(70 分) 操作步骤(70 分)1.体位摆放，根据患者病情采収适宜体 位：引流气体患者取卧位或半卧位（2分)， 引流液体患者取坐位或半坐位（2分)， 取半坐位时患者靠近床边（1分)，上肢 抬高抱头或置于胸前（1分)，头转向健 侧（1分)（口述）2.引流点选择：引流气体选在胸部叩诊鼓音最明显部 位（2分)，一般选在第2肋间锁骨中线 位置（1分）；引流液体选在胸部叩诊实 音最明显部位（2分)，一般选在第68 肋间腋中线到腋后线附近（1分)，假设为 局限性积液应依据超声和影像学资料 定位(2分)（口述）3.消毒、戴无菌手套、铺无菌巾 消毒胸壁引流部位皮肤。消毒范围距引 流部位至少15cm(2分)，戴无菌手套（2 分)，覆盖无菌洞巾（1分)4.局麻:用2%利多卡因在下一肋骨上缘 的引流点由皮肤至胸膜壁层进展逐层局 部浸润麻醉(2分),注药前应回抽（1分）5.切口：左手拇指与食指同定引流部位 的皮肤（1分)，右手持尖刀切一长约2 3cm皮肤切口(2分）6.别离：以中弯血管钳伸人切口，贴近肋 骨上缘向深部逐层别离（2分)，撑开肋 间肌（1分)，最后穿破壁层胸膜进人胸 腔（1分）。此时有明显的突破感(2分)， 同时切口中有液体溢出或气体喷出（2 分)。用血管钳扩大创口，为插人胸腔引 流管开辟大小适宜的通道(2分）7.置人引流管：以血管钳夹住胸腔闭式 引流管末端（1分).再用另一血管钳纵 行夹持引流管的前端（1分)或将钳夹 插在引流管的侧孔内（1分)，经胸壁切 口插入胸腔(2分）。退出血管钳(2分)， 将胸腔引流管往前推送，使侧孔全部进 人胸腔（2分)。插管深度以管端在胸腔 内34cm为宜(2分）8.连接水封瓶：引流管远端接水封瓶（2 分），观察水柱波动是否良好（1分)，必 要时调整引流管的位置（2分）9.缝合切口并固定引流管：严密缝合切 口 12针（2分)，利用缝线将引流管固 定于胸壁（2分)。同时检查各接口是否 结实，防止漏气（1分）10.局部皮肤消毒（1分)，覆盖无菌纱布 (1分)，胶布同定（1分）11.术后严密观察患者反响（2分)，当可 能发生胸部压迫、气胸、血胸或昏厥等 病症须立即诊治（3分)（口述）12.整理用物、分类收集(3分），洗手、记 录(2分）质量评估(10分）1.态度严肃认真、作风严谨(2分）2.无菌观念强，无污染（2分）3.操作熟练，动作标准(4分）4.表达人文关心（2分）5.完成吋间：12分钟胸膜腔闭式引流术评分表（套管针置管法）考生： 得分： 评委：日期： 年 月 日工程操作程序扣分准备工作(20 分）1.医师熟悉病患者病情（1分）2.患者的准备：向患者及家属解释胸腔 闭式引流的目的，并在有创检查/治疗 同意书上签字(2分）。患者摄胸部X线 片，行超声定位（1分）。胸部叩诊、听诊 (1分）。测血压、脉膊(1分)3.戴口罩、帽子（1分），洗手（1分)4.物品的准备：治疗车/或治疗盘、2%利 多卡因注射液、消毒液(碘伏）、无菌棉 签（棉球）、胶布、纱布、砂轮、口罩、帽 子、无菌手套、套管针、胸腔闭式引流包 (尖刀片、刀柄、治疗弯盘、止血钳、洞 巾、无菌敷料、1号线、缝针)、10 ml注射 器、记号笔、无菌生理盐水、水封瓶、连 接收、胸腔引流管、必备的抢救药品（少 1件扣0.5分）5.操作室消毒准备（2分)（口述）操作步骤(70 分）操作步骤(70 分)1.体位摆放，根据患者病情采取适宜体 位：引流气体患者取卧位或半卧位(2分)， 引流液体患者取坐位或半坐位（2分)， 取半坐位时患者靠近床边（1分)，上肢 抬高抱头或置于胸前（1分)，头转向健侧（1分)（口述）2.引流点选择：引流气体选在胸部叩诊鼓音最明显部 位（2分)，一般选在第2肋间锁骨中线位置(1分）；引流液体选在胸部叩诊实 音最明显部位（2分)，一般选在第6-8 肋间腋中线到腋后线附近（1分），假设为 局限性积液应依据超声和影像学资料 定位（2分)（口述）3.消毒、戴无菌手套、铺无菌巾：消胸壁引流部位皮肤，消毒范围距引流部位至少15cm(2分)，戴无菌手套(2 分)，覆盖无菌洞巾（1分）4.局麻:用2%利多卡因在下一肋骨上缘的引流点由皮肤至胸膜壁层进展局部逐 层浸润麻醉(2分)，注药前应冋抽（1分)5.切口:左手拇指与食指固定引流部位的皮肤（1分)，右手持尖刀切一长约1 2cm皮肤切口（2分）6.置入引流管：以左手拇指和食指固定好切口周围软组织（1分)，右手握住带有闭孔器的套管针，食指固定在距针尖 46cm处（2分)，套管针紧贴肋骨上缘 (2分)，用稳重而持续的力量来回转动使之逐渐刺入（2分)，套管针尖端进入 胸腔时有突然落空感(2分)7.退出闭孔器，左手拇指按压住套管针孔（2分），将末端被血管钳夹闭的胸腔 引流管经套管针的针孔插人，送入胸腔 (2分)。一手固定引流管，另一手退出套管(2分），当套管尖端露出皮肤时，用第2把血管钳靠近皮肤夹住引流管前端(2 分)，松开夹在引流管末端的第1把血管钳，退出套管(2分)：调整引流管深度以管端在胸腔内34cm为宽(2分）8.连接水封瓶：引流管远端接水封瓶(2分观察水柱波动是否良好（1分)，必要时调整引流管的位置(2分）9.缝合切口并固定引流管：严密缝合切 UM2针（2分)，利用缝线将引流管固定于胸壁(2分）同时检查各接口是否 结实，防止漏气（1分）10.局部皮肤消毒（1分)，覆盖无菌纱布 (1分)，胶布同定（1分）11.术后严密观察患者反响(2分)，当可能发生胸部压迫、气胸、血胸或昏厥等病症须立即诊治(3分)（口述）12.整理用物、分类收集(3分），洗手、记录(2分)质量评估 (10 分）1.态度严肃认真、作风严谨（2分）2.无菌概念强，无污染（2分）3.操作熟练，动作标准(4分）4.表达人文关心（2分）5.完成吋间：12分钟