尺桡骨骨折手术原则

尺桡骨骨折认识到整个前臂是一个关节尺桡骨骨折的治疗原则尺桡骨骨折固定的手术入路手术治疗的要点并发症以及治疗学习目标六个关节：肱尺关节肱桡关节上尺桡关节下尺桡关节桡腕关节骨间膜尺桡骨参与的关节解剖尺桡骨构成一个特殊的关节！骨间膜起自桡骨斜向远端止于尺骨，中1/31/3增厚称中央束，其宽度。骨间膜于轻度旋后位（旋后2020）时最紧张，旋前位时松弛。骨间膜增厚的中央束是重要的稳定结构，在桡骨头损伤需切除时，对保持桡骨长轴方向上的稳定起重要作用，切断中央束，前臂稳定性减71%71% 。解剖尺桡骨构成一个特殊的关节！尺骨相对固定，桡骨围绕尺骨旋转。旋转轴自桡骨头至尺骨茎突基底。当前臂由旋后位向旋前位旋转时，尺骨也向背侧、桡侧作弧线摆动。当桡骨旋转时，尺骨的摆动、运动轴有移动。桡骨的旋转弓分为旋后弓和旋前弓旋后弓和旋前弓并不在同一平面内，在桡骨的正侧面都看到这两个弯曲。解剖尺桡骨构成一个特殊的关节！旋后肌 supinator旋前圆肌pronator t旋前方肌pronator tquadratus解剖旋转肌肉旋前肌组：旋前方肌和旋前圆肌；旋后肌组：旋后肌和肱二头肌解剖辅助旋转肌肉起于前臂尺侧而止于腕关节及手桡侧的肌肉，如桡侧腕屈肌，产生使前臂旋前的力量；起于尺骨和骨间膜背侧的肌肉，外展拇长肌、外展拇短肌和拇长伸肌，则产生旋后的力量。解剖肌肉张力和骨折移位的关系 主要指作用在桡骨上的肌肉对桡骨远折端及近折端产生的牵拉而造成骨折移位 理解这些对复位有帮助! ! 短缩成角桡骨弓消失失去正常对线活动范围丧失功能丧失前臂骨折畸形产生的结果受伤机制 轴向挤压暴力折弯暴力旋转暴力直接暴力骨折的评估X线检查：正侧位，一定要包括上下的腕肘关节CT检查： 通常不必要MRI： 对骨间膜及下尺桡关节软骨损伤的判断有意义血管造影：对涉及血管损伤时很有帮助X线检查在一张X线片上近端要包括肘关节远端要包括腕关节拍摄体位前臂的正位是肘关节的侧位前臂的侧位是肘关节的正位尺桡骨骨折的分型通常可能合并全身其它部位损伤注意肘关节检查注意腕关节检查 神经血管损伤? ?肿胀情况筋膜间室综合征? ?伤情评估骨折特点软组织损伤 骨折移位程度骨折粉碎程度是否涉及关节损伤骨质疏松情况神经/ /血管损伤情况筋膜间室综合征疼痛 苍白 感觉异常 麻痹瘫痪 脉搏消失 判定筋膜间室综合征最有价值的是检查手指被动伸直活动, ,桡动脉搏动存在不能排除筋膜间室综合征的可能18141814年Monteggia首先提出19671967年Bado进一步描述, ,并进行分型根据桡骨头脱位的方向分为四型:尺骨骨折向掌侧成角,桡骨头前脱位:尺骨骨折向背侧成角,桡骨头后外侧脱位：尺骨干骺端骨折,桡骨头前或前外侧脱位：尺桡骨近1/3骨折,桡骨头前脱位孟氏骨折Monteggia fractures判断桡骨头脱位的标准: :在任何体位的X X线片上, ,通过桡骨干和桡骨头中心连线的延长线应该通过肱骨小头的中心孟氏骨折Monteggia fractures19341934年Galeazzi首先提出19571957年Hughston作了完整描述盖氏骨折Galeazzi fractures盖氏骨折Galeazzi fractures虽有石膏固定，手的重力仍会引起 下尺桡关节半脱位及骨折向背侧成角位于掌侧的旋前圆肌，使桡骨向尺侧靠拢，并牵拉其向近侧及掌侧移位肱桡肌使远骨折段旋转并向近侧移位拇外展肌及拇伸肌使桡骨远折段向尺 侧靠拢及近侧移位保守治疗不佳的因素解剖复位恢复尺骨和桡骨的长度复位并稳定关节恢复前臂的旋转对线修复软组织损伤恢复前臂的功能治疗目标复位原则： 按关节内骨折要求 解剖复位固定原则： 骨干骨折的原则术后康复: : 早期功能锻炼治疗目标尺桡骨双骨折有移位的尺骨/ /桡骨骨折Monteggia / Galeazzi骨折开放骨折手术适应症手术入路: : Henry (掌侧)Thompson dorsolateralBoyd (proximal ulnar)先桡骨还是先尺骨? ?内固定? ?外固定? ?髓内针? ?是否需要植骨 ? ?术前计划 尺骨沿尺骨轴线直接切开 切口沿尺骨嵴偏前或偏后接骨板放在尺侧或背侧Approach桡骨Thompson入路 很少使用容易损伤桡神经深支Approach桡骨Henry入路桡骨近1/31/3及远1/3,1/3,接骨板放在掌侧中1/31/3接骨板放在桡侧这样可维持桡骨弓LC-DCP3.5 ( (有限接触动力加压接骨板) )解剖复位LCP 3.5 (锁定加压接骨板) )恢复长度, ,以及获得良好的对位和对线骨折的每侧主骨上至少应有3 3 枚螺丝钉! !内固定物 对前臂骨干骨折采用接骨板固定被认为是“金标准”,”,它可使骨折获得解剖、稳定、牢固的固定。愈合率 95% 95%接骨板固定保护软组织尽可能不切断肌肉尽可能减少对骨膜的剥离尽可能不损伤骨间膜（交叉愈合） 不游离骨折块（缺血坏死）保护神经血管手术要点手术要点Henry切口，切开旋前圆肌止点时应将前臂旋前，因旋前圆肌止于桡骨背侧，这样可避免切断肌肉组织，减少了出血；切开旋后肌止点时应将前臂旋后，因旋后肌止于桡骨掌侧。手术要点先复位固定相对简单的骨折术中注意检查腕肘关节注意桡骨的旋转固定完成后检查前臂的功能手术要点双骨折时，尤其是陈旧或粉碎重叠的骨折，常常需将两处骨折同时暴露，确保两处骨折均复位后再分别进行接骨板固定，如先固定一处而复位另一处骨折时可能会遇到困难，甚至先行的固定和复位有可能失效。手术要点 对于斜形骨折，要在另一个方向单独应用拉力螺丝钉或通过钢板应用折块间拉力螺钉。手术要点尽可能地将粉碎的骨折块保留并与主要骨折块间用拉力螺钉固定以达到折块间加压。如碎块太小，尽量保护其血运，不作特殊处理. .对于闭合的没有并发症的可以择期手术有下列情况者则要考虑急诊手术：开放骨折骨筋膜室综合征伴有脱位难以复位的骨折越早手术， 复位越容易！手术时机一定放置引流有脱位时( (孟氏/ /盖氏),),石膏固定2-42-4周早期功能锻炼定期拍片复查术后处理钢板治疗的结果愈合 98%98%优良 92% 92% 感染 2.3%2.3%再骨折 2.3%2.3%Chapman MW, Gordon JE, Zissimos AG, 1989, JBJS不愈合/ /迟延（2.7%Anderson ）感染（Stern,Drury 2.9-3.1%）血管神经损伤交叉愈合（2.66.6%)2.66.6%)骨筋膜室综合征再骨折并发症适应症合并严重软组织开放伤合并骨缺损或粉碎需维持肢体长度某些不稳定的桡骨远端骨折感染性不愈合外固定架适应症广泛多段粉碎骨折软组织潜在开放，不宜切开复位儿童病理性骨折 髓内钉总结 尺桡骨构成一个特殊关节 对骨折特点及软组织情况进行正确评价是选择恰当治疗方法的基础 解剖复位是获得正常功能的保证 牢固固定早期功能锻炼是获得良好功能的基础 接骨板固定可获得良好的结果Home to Trauma & OrthopaedicsDriving excellence in Trauma & Orthopaedic surgery