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损伤病人的护理 损伤 致伤因子组织结构破坏生理功能障碍 一 病因分类 1 机械性损伤又称为创伤 2 物理性损伤 高温 冷冻 电流 射线等3 化学性损伤 酸碱毒气等4 生物性损伤 动物抓咬蜇伤等 手指切割伤 右手机器挤压伤 真空泵爆炸烧伤 硫酸烧伤 二 伤口修复 1 修复过程 炎症反应约3 5日 组织增生和肉芽形成1 2周 组织塑形约需1年 2 影响伤口愈合的因素 年龄 营养状况 慢性疾病 肝病 糖尿病 肿瘤等 药物 糖皮质激素 化疗药物 伤口因素 感染 异物 引流不当等 3 伤口愈合的类型 一期愈合 缺损少 创缘齐 无感染 愈合快 瘢痕小 二期愈合 缺损大 创缘不齐 愈合慢 瘢痕大 创伤一期愈合模式图 1 创缘整齐 组织破坏少 2 经缝合 创缘对合 炎症反应轻 3 表皮再生 少量肉芽组织从伤口缘长入 4 愈合后少量疤痕形成 创伤二期愈合模式图 1 创口大 创缘不整 组织破坏多 2 伤口收缩 炎症反应重 3 肉芽组织从伤口底部及边缘将伤口填平 然后表皮再生 4 愈合后形成疤痕大 第一节创伤病人的护理 一 分类1 闭合性创伤损伤处皮肤或黏膜完整性保持良好 1 挫伤 2 扭伤 3 挤压伤注意挤压综合征 4 爆震伤 冲击伤 2 开放性创伤深部组织经伤口与外界相通 1 擦伤 2 刺伤 3 切割伤 4 裂伤 5 撕脱伤 6 火器伤 二 护理评估 一 健康史应询问有无锐器 弹片 钝性暴力及高气浪等暴力作用于身体了解受伤的时间 部位 所处姿势以及伤后处理经过 二 身体状况1 局部表现一般均有疼痛 肿胀 瘀斑和功能障碍开放性创伤者还可见到伤口和出血合并重要的神经 血管及内脏损伤表现 2 全身反应轻者无明显全身表现重者可有发热 脉快 血压升高 呼吸加快 乏力 食欲不振等全身炎症反应综合征的表现 全身炎症反应综合征 SystemicInflammatoryResponseSyndrome SIRS SIRS必须具有以下两项或两项以上的体征 体温 38 或 36 心率 90次 分 呼吸 20次 分或PaCO2 32mmHg 白细胞数 12 0 109 L或 4 0 109 L或幼稚细胞 10 SIRS不一定由致病菌引起 严重创伤等非感染因素也可诱发SIRS严重者可致多器官功能障碍综合征 MODS 三 心理 社会状况可能出现焦虑不安 恐惧 暴躁易怒 甚至失去理智也可情绪抑郁 意志消沉 自责 悔恨 甚至绝望 四 辅助检查1 实验室检查血常规和血细胞比容检查可了解失血情况及感染情况尿常规可提示泌尿系统有无损伤血液电解质化验和血气分析可了解体液平衡失调状况 2 穿刺及导尿检查胸腹腔穿刺检查可用以判断内脏受损破裂情况导尿检查可帮助诊断尿道 膀胱损伤 3 影像学检查X线检查可证实骨折 气胸 气腹等超声检查可诊断胸 腹腔内的积血及肝脾包膜内破裂状况CT检查可辅助诊断颅脑损伤和某些腹部实质性器官 腹膜后损伤MRI有助于诊断颅脑 脊柱 脊髓等损伤 五 治疗要点与反应1 急救处理抢救生命重点检查包扎伤口固定转运 2 一般软组织闭合性损伤处理多不需特殊处理早期可冷敷24小时后可热敷3 软组织开放性损伤处理应尽早施行清创术注射破伤风抗毒素 三 护理诊断及合作性问题 1 急性疼痛与组织损伤有关 2 体液不足与创伤后失血 失液等因素有关 3 焦虑与组织受损 担心影响生活和工作有关 4 潜在并发症休克 挤压综合征 四 护理目标 病人疼痛缓解或消失体液平衡得到恢复和维持焦虑减轻或消除 情绪稳定 五 护理措施 一 急救护理1 迅速抢救生命2 维持呼吸道通畅3 包扎伤口及止血4 妥善固定骨折防止脊髓等损伤5 稳妥转运病人 保持适当体位 保证有效输液 密切观察病情变化 二 软组织闭合性损伤的护理1 一般护理抬高患肢15 30 包扎固定 局部制动高热量 高蛋白 高维生素 易消化饮食必要时遵医嘱静脉营养及补液 2 病情观察注意局部症状 体征的演变密切观察生命体征的变化了解深部组织器官损伤情况 3 治疗配合 小范围软组织创伤24小时内给予局部冷敷 24小时后热敷和理疗 对血肿较大者 应在无菌操作下穿刺抽吸 并加压包扎 必要时可遵医嘱外敷中西药物 以消肿止痛 病情稳定后 可指导病人配合理疗 按摩和功能锻炼 促进功能恢复 三 软组织开放性损伤的护理1 术前准备按手术要求做好必要的术前准备工作2 术后病情观察注意观察生命体征的变化 警惕活动性出血等情况的发生 注意伤肢末梢循环情况 3 治疗配合 防治感染 注射破伤风抗毒血清 防治休克 按医嘱给予输液 输血 伤口护理 保持敷料干燥 及时换药 抬高患肢 适当制动 功能锻炼 促进功能恢复和预防并发症 四 心理护理安慰病人 进行心理疏导指导病人心理治疗 稳定情绪 增强恢复健康的信心 五 健康指导指导病人加强营养 以促使组织修复和脏器功能恢复指导功能锻炼的方法 以促使患部功能得到最大恢复 六 护理评价 病人疼痛有无缓解体液平衡是否恢复焦虑是否减轻或消除