妊娠合并脑出血破入脑室3例治疗分析

妊娠合并脑出血破入脑室3例治疗分析 摘要 脑实质出血并破入脑室是一种较常见的临床类型，其死亡率高达42.683.3，特别是并发有脑积水或有脑疝形成的病人，内科保守治疗，死亡率几乎100。兹报告本院自2007年11月2008年2月以来住院的妊娠并发脑出血并破入脑室3例的诊断、防治体会。 关键词 妊娠；脑出血；破入脑室；死亡率 中图分类号R651.1 文献标识码C 文章编号1673-7210（2008）07（b）-144-02 Analysis of the treatment of three cases ofpregnancy with cerebral hemorrhage breaking into cerebral ventricle WU Kan-ni1，LIU Fu-chun2 (1.Shaoguan Maternal and Child Health Centres，Shaoguan 512026，China;2.Department of Obstetrics and Gynecology of the Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College，Guangzhou 510015，China） Abstract Brain hemorrhage and broken into ventricle is a relatively common clinical type，which of the mortality rate as high as 42.6%83.3%.Inparticular the patients with a formation of hydrocephalus or cerebral hernia，with conservative medical treatment，the death rate is almost 100%. We report that since November 2007 to February 2008 in our hospital the diagnosis，prevention and treatment experience of three pregnancy complicatingbrain hemorrhage and broken into lateral ventricle. Key words Pregnancy；Cerebral hemorrhage；Broken into ventricle；Mortality 现将我院收治的3例妊娠合并脑出血破入脑室患者的诊治体会报道如下： 1病例报告 病例1，女，26岁，G2P0，因“停经36周，头痛、呕吐4 h”由外院转入。既往无高血压病史，产前无系统检查查体：BP 2013 kPa，深昏迷，Glascow 昏迷评分(GCS)睁眼1分、语言1分、运动2分、总分4分。双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，光反应阴性，心肺正常，腹部膨隆。四肢无自主活动，肌张力正常，双巴氏征阳性。产科检查：宫底高30 cm，胎心规律138次/min，无宫缩，先露头部，骨盆外测量正常。头颅CT示：右侧基底部出血破入脑室。入院后急行子宫下段剖宫产术，终止妊娠，手术顺利娩出一男婴，Apgar评分10分，体重3 400 g，术后即行脑室外引流，并脑室内注入尿激酶。复查CT脑室内血肿消失脑脊液循环通畅后拔管。拔管后行腰椎穿刺放血性脑脊液，住院18 d，出院时一般情况好，四肢肌力肌张力正常，Glascow预后评分(GOS)I级恢复良好，病人可正常生活，血压正常。 病例2，女，33岁，以“剖宫产术后3 d，昏迷1 d”由外院转入。患者G2P1，孕足月，孕期产检4次，谓无异常（具体不详）。因重度子痫前期在外院行剖宫产。术后予解痉降压治疗，血压仍高，第3天患者出现头痛，随后出现意识改变，呈嗜睡状。CT示：右侧基底节区出血并破入脑室，予脱水等治疗后急转我院。入院查体：患者意识不清，GCS评分7分。即予脑室穿刺置管引流放出血性脑脊液降低颅压，并予降压、止血、脱水、抗感染、防止脑血管痉挛、减轻脑水肿、纠正电解质紊乱及营养支持等系统治疗。第2天出现发热，胃管引出多量咖啡色液体；考虑合并消化道出血，肾功能不全。第4天拔除脑室引流管后，经腰椎穿刺术放出血性脑脊液，腰穿显示颅内脑脊液压力逐渐升高，第7天脑脊液压力330 mmH2O。患者仍神志不清，GCS评分下降至5分，突发呼吸减慢至消失，SaO2降至53，BP 70/35 mmHg，CT示脑室出血较前减少，右侧大脑半球、左侧顶枕叶大面积脑梗死，脑水肿明显加重。立即行呼吸机机械通气、升压抢救后，SaO2回升至100，BP 110/68 mmHg。但患者自主呼吸未恢复，GCS评分3分，查左侧瞳孔直径约2.5 mm，右侧瞳孔直径约3.5 mm，对光反射迟钝。患者第9天血压迅速下降，血气分析提示碱中毒，I型呼衰，经治疗患者症状未缓解，死亡。死亡诊断：自发性脑出血（右基底节），脑疝形成，重度子痫前期，剖宫产术后。 病例3，女，32岁，G2P1，因“停经35周，头痛、呕吐伴上腹痛7 h”由外院转入院。产前无产检。院外BP 200/110 mmHg，尿蛋白(+)，肉眼血尿，肝酶升高，血小板降低，予解痉、降压、镇静及激素治疗急转我院。入院查体：表情淡漠，BP 178/88 mmHg，剑突下压痛（），肝区叩痛可疑，胎心音规律。1 h后患者觉头痛加重，烦躁，予安定镇静后，患者嗜睡状，渐呈浅昏迷状态。查PLT进行性下降，肝酶、胆红素系均明显升高，眼底乳头水肿、视盘边缘较多放射状浅层出血，B超大量腹腔积液、胎盘早剥，MR提示两侧额、颞、顶、枕叶大脑皮层、两侧基底节出血、脑室系统大量积血，考虑为静脉窦血栓形成所致。予输注血小板，并在气管插管全麻下行剖宫产。术中腹腔积液1 000 ml ，娩出一活男婴，Apgar评分357分，体重2 300 g，胎盘1/3剥离。术后即行脑室穿刺置管引流术降低颅压，引出血液15 ml。患者处于深昏迷状态，GCS评分3分，对光反射消失，气管插管加压给氧，加强脱水，促宫缩、降压、抗感染、制酸护胃、护肾、护肝降酶等治疗。查Hb、Plt、Fbg进行性下降，凝血时间延长，肝酶、总胆红素、直间胆红素进一步升高，肾功能恶化，考虑患者溶血严重，多器官功能损害加重，患者家属签字放弃治疗，死亡。死亡诊断：重度子痫前期；Hellp综合征；脑血管意外；DIC。 2讨论 2.1发病机制 妊高征的基本病理变化是全身小动脉痉挛，凝血激活导致的缺血缺氧可累及全身所有器官1，妊娠期高血压患者血管痉挛，血管壁受损，管壁类纤维蛋白物质沉积，毛细血管通透性增加，受损的血管壁在血压骤升(平均动脉压140 mmHg)时，可破裂出血。S1ive2认为妊高征患者的血管壁对压力性扩张的耐受阈较低，容易导致血管性损害，引起血管破裂和灶性出血。产后因血容量、血凝状态、血管壁及激素水平有所改变，故也是脑出血的危险阶段3。脑出血为脑实质出血，出血来自脑内动脉、静脉或毛细血管，以深部交通支小动脉出血最为多见4。 2.2诊断要点 早期出现的一般脑部症状：头昏、头痛、眼花、恶心等易与先兆子痫相混淆，造成诊断上的困难，3例均有上述症状。但先兆子痫通常不会出现明显的神经定位体征，若在上述一般脑部症状的基础上出现不同程度的意识改变、偏瘫、颈项抵抗、瞳孔不等或其他神经定位体征时，要考虑妊娠并发颅内病变。尽早行CT或MR检查，以早期明确诊断，且可以显示病变的部位，范围、形态及与临近组织的关系，以及病变的性质，指导治疗，争取良好预后，避免病情加重，脑出血增多，破入脑室，甚至形成脑疝，增加孕产妇死亡率。 2.3鉴别诊断 并发脑出血的病例常有下列前驱症状，发病前数小时或数天有头痛、晕厥、眩晕、视力障碍，与先兆子痫症状极为相似。在治疗过程中应用镇静剂出现嗜睡状态易掩盖病情。本资料中病例3在应用安定后发生脑出血，由于病情被掩盖未能及时做出诊断。两者的鉴别要点是：子痫发作时表现为反复、间歇、强直性抽搐及昏迷，腰穿无血性脑脊液。而先兆子痫或子痫并发脑出血时，意识丧失急而深。病人迅速进入昏迷状态，并伴大小便失禁，鼾声大，同时肢体瘫痪，病理征阳性。一般子痫发作时双侧瞳孔散大，应用大量镇静剂后瞳孔缩小。而并发脑出血意外则双侧瞳孔不对称，一侧明显散大。头颅CT 扫描：子痫病人一般无明显异常，并发脑出血后脑实质内可见高密度病灶。 2.4治疗措施 先兆子痫或子痫合并脑出血，严重威胁着孕产妇及胎儿的生命，脑实质出血并破入脑室是一种较常见的临床类型，其死亡率高达42.683.3，特别是并发有脑积水或有脑疝形成的病人，内科保守治疗，死亡率几乎1005。且新生儿死亡率极高，3病例中仅1例婴儿存活。故一旦明确诊断，产科、神经外科、麻醉科、ICU的合作，及时合理的治疗。只要具备手术指征和条件时，及时终止妊娠，且均行剖宫产术。去除病因后，可有效控制血压，病情好转。对于脑出血量30 ml、有颅内高压危象以及发生脑疝时，应在出血6 h内手术，手术的目的在于清除血肿，降低颅内压，防止或减轻血肿对脑组织的继发损害，降低死亡率和致残率。且对此类病人，脱水治疗是关键，需适当、合理地应用脱水药，防治脑疝。而解痉药物硫酸镁中镁离子使血管内皮合成前列腺素增多，血管扩张，可消除脑水肿，制止抽搐，且对宫缩及胎儿均无不良影响。 2.5预防 良好的产前检查，及早发现妊娠期高血压疾病的好发因素及早期表现，并阻止其向重症发展，防止子痫的发生，以保障母儿健康，这些是最好的三级预防。本文3例均未行产前检查，就诊时病情已相当严重。因此，应对育龄期妇女以及社会成员进行健康教育，使其了解妊高征的本质和对母婴的危害，促使孕妇自觉地从妊娠早期就进行定期产前检查，并有针对性地进行指导，尤其对易发生妊高征高危人群应进行筛选，分类管理，定期检查体重、血压及尿蛋白，并积极处理妊娠期高血压疾病。对已是重度子痫前期的病人，应入院，绝对卧床休息，吸氧、镇静、降低颅内压、预防脑疝、保护脑组织，视病情适时终止妊娠。 参考文献 1黄醒华.妊娠期高血压疾病并发脑出血的诊断与治疗J.中国实用妇科与产科杂志，2004，10(20):586. 2Sliver HM.Acute hypertensive cnsis in pregnsncyJ.Med Clin North Am，1989，73(3)：623. 3Kittner SJ.Pregnsncy and apoplexyJ.N Engl J Med，1996，735(II)：768-774. 4张宪安.实用全科医生手册M.北京：人民卫生出版社，1999.814-816. 5岳凯涛，孙二平，王彦伟.26例脑出血破人脑室患者的外科治疗分析J.实用神经疾病杂志，2005，8(1):53. （收稿日期：2008-03-19）第 7 页 共 7 页