个人所得税自行纳税申报表(A表)填写范例

附件 5 个人所得税自行纳税申报表（ A 表）税款所属期： 自 2009 年 11 月 1 日至 2009 年 11 月 30 日 金额单位： 人民币元（列至角分）姓名 XX 国籍（地区） 中国身份证件 身份证件身份证类型 号码x x x x x x x x x x x x x x x x x x自行申报情形 从中国境内两处或者两处以上取得工资、薪金所得 没有扣缴义务人 其他情形税前扣除项目 准予 减 应纳 税 速算 应补任职受雇 所得 免税 基本养 基本医 失业 住房 允许扣 减除 扣除 应纳 免 已缴 所得项目 收入额 财产 其 合 税所 率 扣除 （退）单位名称 期间 所得 老保险 疗保险 保险 公积 除的税 费用 的捐 税额 税 税额原值 他 计 得额 % 数 税额费 费 费 金 费 赠额 额1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22A 公司 09.11 薪金 14175 720 180 90 630 12555 20 375 1736 1736B 公司 09.11 薪金 9000 720 180 90 630 7380 20 375 701 70123175 1440 360 180 1260 19935 20 375 3212 2437 775谨声明：此表是根据中华人民共和国个人所得税法及其实施条例和国家相关法律法规规定填写的，是真实的、完整的、可靠的。纳税人签字： 年 月 日代理机构（人）公章 :经办人：经办人执业证件号码 :主管税务机关受理专用章 :受理人：代理申报日期 : 年 月 日 受理日期 : 年 月 日国家税务总局监制