子宫平滑肌瘤诊断及治疗标准流程

子宫平滑肌瘤（2016版）一、子宫平滑肌瘤标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为子宫平滑肌瘤 （ICD10：D25.900）行经腹/经阴道/经腹腔镜下子宫全/次全切除术（ICD9CM-3：68.39/68.49）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.症状：经量增多、经期延长等；2.体征：子宫增大；3.辅助检查：盆腔超声检查（必要时需要行盆腔核磁和/或CT检查）。（三）治疗方案的选择和依据。根据临床诊疗指南妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.子宫肌瘤诊断明确，有子宫切除的手术指征2.无手术和麻醉禁忌证；3.术前检查齐全；4.征得患者和家属的同意。（四）临床路径标准住院日为12天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD10：D25.900子宫平滑肌瘤疾病编码；2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备1-3 天，必须的检查项目。1.所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能；（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（4）宫颈细胞学筛查（5）盆腔超声、心电图、胸部X片。2.根据病情需要而定：血清肿瘤标记物，腹部超声，盆腔CT或MRI检查，肠道、泌尿系造影，心、肺功能测定等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发201543号）应用预防性抗菌药物；（八）手术日为入院第 2-4天。1.麻醉方式：腰麻或硬膜外麻醉或联合麻醉或全身麻醉；2.术中用药：麻醉常规用药、止血药物和其他必需用药。3.输血：视术中情况而定。4.病理：术后石蜡切片，必要时术中冰冻切片。（九）术后住院恢复8天。1.必须复查的项目：血常规、尿常规； 2.术后用药；根据情况予镇痛、止吐、补液、维持水电解质平衡治疗。3.预防性抗菌药物：术后72小时内停止使用静脉性抗菌药物。（十）出院标准1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2.伤口愈合好。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）有无变异及原因分析。1.因实验室检查结果异常需要复查，导致术前住院时间延长。2.术后出现发热及出血等并发症需要治疗和住院观察，导致住院时间延长。3. 其他特殊情况需进一步明确诊断，导致术前住院时间延长。二、子宫平滑肌瘤临床表单适用对象：第一诊断为子宫平滑肌瘤 （ICD10：D25.900）经腹/经阴道/经腹腔镜下子宫全/次全切除术（ICD9CM-3：68.39/68.49）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 12天时间住院第1-3天住院第1-3天住院第1-3天主要诊疗工作 询问病史、体格检查 下达医嘱、开出各项检查单 完成首次病程记录 完成入院记录 完成初步诊断 开始术前准备实施各项实验室检查和影像学检查上级医师查房及病程记录继续术前准备三级医师查房术前讨论向家属交待病情和有关手术事项签署“手术知情同意书”签署“输血知情同意书”完成术前准备下达手术医嘱，并提交手术通知单麻醉医师查看患者，签署“麻醉知情同意书”完成术前小结重点医嘱长期医嘱： 妇科二级护理常规 饮食 患者既往基础用药临时医嘱： 血、尿、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病筛查 宫颈细胞学筛查 盆腔超声、胸片、心电图 必要时行血清肿瘤标记物，腹部超声，盆腔CT或MRI，肠道及泌尿系造影，心、肺功能测定长期医嘱:妇科常规护理级护理 饮食阴道准备术前医嘱：明日在腰麻或硬膜外麻醉或联合麻醉下行经腹腔镜或经腹或经阴道子宫全/次全切除术 手术野皮肤准备 备血 术前禁食水 阴道准备 肠道准备 抗生素 导尿包 其他特殊医嘱主要护理工作按入院流程做入院介绍入院评估 进行入院健康宣教讲解阴道准备的目的及方法术前阴道冲洗、上药 宣教、备皮等术前准备通知患者晚24时后禁食水 宣教、备皮等术前准备 通知患者晚24时后禁食水病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第2-4日（手术当日）住院第3-5日（术后第1日）住院第4-6日（术后第2日）主要诊疗工作完成手术治疗24小时内完成手术记录完成术后病程记录术后查房向患者家属交待术后注意事项医师查房及病程记录必要时复查血、尿常规及电解质抗菌药物治疗、预防感染必要时切口换药医师查房及病程记录酌情抗菌药物必要时切口换药重点医嘱长期医嘱： 禁食水 一级护理 引流（酌情处理） 留置尿管 会阴护理 抗生素临时医嘱： 今日在全麻或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或经开腹或经阴道行子宫切除术/次全子宫切除 心电监护、吸氧（必要时） 补液、维持水电平衡 酌情使用止吐、止痛药物其他特殊医嘱长期医嘱:级护理流食留置尿管会阴护理抗菌药物补液临时医嘱:血、尿常规检查（术后1-3天内完成）必要时查电解质静脉取血止血药物（必要时）拔除尿管（留置24小时者）长期医嘱:级护理半流食会阴护理酌情抗菌药物治疗必要时补液临时医嘱:拔除尿管（留置48小时者）切口中换药主要护理工作嘱患者术晨禁食水协助患者做好术前准备术毕回病房，交接患者，了解麻醉及术中情况按医嘱进行治疗随时观察患者情况术后6小时翻身手术后心理与生活护理晨晚间护理、夜间巡视保持尿管通畅，观察尿色、尿量并记录会阴擦洗保持外阴清洁取半卧位并告知患者半卧位的好处指导并协助患者按时床上翻身及下肢的屈膝运动，鼓励下地活动术后健康教育术后饮食指导协助患者生活护理晨晚间护理、夜间巡视拔除尿管并协助患者排小便叩背及术后呼吸锻炼术后饮食指导了解患者术后心理状态并给予正确的指导给患者讲解各项治疗及护理措施晨晚间护理、夜间巡视病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名 时间住院第5-7日（术后第3日）住院第9-11日（术后7日）主要诊疗工作医师查房酌情停预防性静脉抗菌药物必要时切口换药 上级医师查房，进行手术及伤口评估，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱:-级护理普食必要时会阴护理酌情抗菌药物治疗出院医嘱： 全休46周 禁性生活46周 酌情出院带药主要护理工作术后饮食指导术后心理指导给患者讲解各项治疗及护理措施晨晚间护理、夜间巡视 指导患者术后康复 出院宣教指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名