公路基本表格及用表说明(A、B、C表)

南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目 基本表格及用表说明 南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程指挥部 二 O 一六年五月 前 言 南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目基本表格是按照交通部 公路工程施工监理规范 公路工程国内招标文件范本 南京扬子江隧道 江北连接线快速化改造工程项目施工招标文件 和 公路工程质量检验评定标 准 编制而成 使用时要按表格要求的项目内容认真填写完整 字迹要求清楚 工整 用黑墨水笔或蓝黑墨水笔填写 在用表过程中 若发现表格中的内容 标准及测 试 验规程与中华人民共和国交通部发布的有关规范 测 试 验 规程以及与南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目项目招标文件的有 关条款要求不一致时 应执行交通部发布的规范和测 试 验规程以及南京绕 城公路城市化改造工程项目项目招标文件中相关条款的规定 并请将使用过程 中存在的问题 及时函告我部 以便及时修订 试验检测用表另行发文 总 目 录 一 工程监理文书签批程序 二 承包人用表 编号 A 三 监理工程师用表 编号 B 四 道路工程质量检验单 编号 C 1 五 桥梁工程质量检验单 编号 C 2 六 隧道工程质量检验单 编号 C 3 七 交通安全设施和环保工程质量检验单 编号 C 4 八 财务支付月报 编号 E 九 质量检验评定表 编号 H 南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目 工程监理文书签批程序 表一 报送范围 编号 名 称 驻地监理 工程师 专 业监理工 程师 总监理工 程师 业 主 承包人 份数 备注 A 1 施工组织设计报审表 3 A 2 动员预付款支付申请表 3 A 3 施工技术方案报审表 3 A 4 施工放样报验单 3 A 5 建筑材料报验单 3 A 6 进场设备报验单 3 A 7 分包申请 A 8 工程开工申请单 3 A 8 1 分项工程开工申请单 3 A 9 承包人每旬工作计划 3 A 10 中间检验申请单 3 A 11 工程报验单 3 A 12 合同外工程单价申报表 4 A 12 1 合同外工程单价申报表 汇总 4 A 13 计日工单价申报表 A 14 材料价格调整申报表 A 15 工程计量表 3 A 16 设计变更工程量清单 3 A 17 合同工程月计量申报表 3 A 18 合同外工程月计量申报表 3 A 19 计日工月计量申报表 A 20 索赔申报表 3 A 21 复工申请 3 A 22 设计变更报审表 3 A 23 事故报告单 4 A 24 延长工期申报表 4 A 25 竣工报验单 4 A 26 缺陷责任期终止工程报验单 4 A 27 承包人申报表 通用 3 A 27 1 承包人申报表 设计变更 4 A 27 2 承包人申报表 合同外单价 4 说明 1 承包人发出的文件主送驻地监理工程师 2 表中符号 发件 审查 审批 报备 收件 业主确认 3 业主确认 通过各类 核备表 予以确认 南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目 工程监理文书签批程序 表二 报送范围 编号 名称 驻地监理 工程师 专业监理 工程师 总监理工 程师 业 主 承包 人 份 数 备注 A 28 承包人回复单 3 A 29 设计变更确认函 4 B 1 监理工程师通知 通用 或 3 B 2 合同外工程通知单 3 B 3 计日工通知单 3 B 4 设计变更通知 3 B 5 工程检验认可书 3 B 6 移交证书 4 B 7 缺陷责任期终止证书 4 B 8 索赔审批表 3 B 9 工程暂时停工指令 3 B 10 复工指令 3 B 11 现场指令 3 B 12 工地指示 3 B 13 1 一般变更指令 3 B 13 2 重大变更指令 3 B 14 工程监理报告单 2 B 15 监理审核意见表 2 E 1 中期支付证书 4 E 2 中期支付申请 4 E 3 清单支付月报表 4 E 4 计日工支付报表 4 E 5 工程变更一览表 4 E 6 合同材料价格调整费汇总表 4 E 7 单价变更一览表 4 E 8 扣回动员预付款一览表 4 E 9 扣回材料设备预付款一览表 4 E 10 支付优质优价基金一览表 4 E 11 1 合同内中间计量支付汇总表 4 E 11 2 合同外中间计量支付汇总表 4 E 12 1 合同内中间计量申报明细表 4 E 12 2 合同外中间计量申报明细表 4 说明 1 承包人发出的文件主送驻地监理工程师 2 表中符号 发件 审查 审批 报备 收件 业主确认 3 业主确认 通过各类 核备表 予以确认 南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目 承 包 人 用 表 编号 A 目 录 1 用表说明 2 施工组织设计报审表 A 1 3 动员预付款支付申请表 A 2 4 施工技术方案报审表 A 3 5 施工放样报验单 A 4 6 建筑材料报验单 A 5 7 进场设备报验单 A 6 8 分包申请 A 7 9 工程开工申请单 A 8 10 分项工程开工申请单 A 8 1 11 承包人每旬工作计划 A 9 12 中间检验申请单 A 10 13 工程报验单 A 11 14 合同外工程单价申报表 A 12 15 合同外工程单价申报表 汇总 A 12 1 16 计日工单价申报表 A 13 17 材料价格调整申报表 A 14 18 工程计量表 A 15 19 设计变更工程量清单 A 16 20 合同工程月计量申报表 A 17 21 合同外工程月计量申报表 A 18 22 计日工月计量申报表 A 19 23 索赔申报表 A 20 24 复工申请 A 21 25 设计变更报审表 A 22 26 事故报告单 A 23 27 延长工期申报表 A 24 28 竣工报验单 A 25 29 缺陷责任期终止工程报验单 A 26 30 承包人申报表 通用 A 27 31 承包人申报表 设计变更 A 27 1 32 承包人申报表 合同外单价 A 27 2 33 承包人回复单 A 28 34 设计变更确认函 A 29 承包人用表说明 1 A 1 施工组织设计报审表 按合同通用条款和专用条款第 14 1 款规定 承包人在合同签订后的 7 天内 应提交两套工程的实施性总体施工组织设计 由总监理工程师或总监代表审批 报审表由承包人报给驻地监理工程师审查 驻地监理工程师审核 由总监理工程 师或总监代表审批 2 A 2 动员预付款申请表 此表由承包人按合同通用条款和专用条款第 60 5 条款填写 由承包人报给 驻地监理工程师审查 由总监理工程师或总监代表审批 作为支付凭证 3 A 3 施工技术方案报审表 技术方案包括特殊技术处理和特殊工艺方案等 其报审范围是 a 招标文件 技术规范 中没有作出规定的或 b 规范 中虽有规定 但由于种种原因必 须改变的 如在 规范 允许范围内的技术和工艺方案 由驻地监理工程师审批 驻地监理工程师审核 由总监理工程师或总监代表审批 对于复杂的施工技术方 案及特殊技术处理措施和施工工艺 由驻地监理工程师审查 驻地监理工程师审 核 报总监理工程师批准 4 A 4 施工放样报验单 每项工程开工前或某道重要工序施工前 承包人必须将测量放样的结果报驻 地监理工程师验证 以至发现差错得到纠正 5 A 5 建筑材料报验单 进场前的建筑材料 承包人按合同通用条款 36 1 37 1 37 2 37 3 37 4 款规定 在自检合格的基础上必须及时报验 由驻地监理工程师检查测试后 签署证明 未经检验合格的建筑材料不准进场和 在本工程上使用 6 A 6 进场设备报验单 某项工程开工前 承包人按合同通用条款 36 1 款必须将使用在该工程上的 进场设备的品种 能力等向驻地监理工程师报验 由道路或结构监理工程师根据 规范 要求进行查验 对不能满足施工要求的设备 可要求承包人更换或补充 直至监理工程师满意为止 7 A 7 分包申请 承包人在施工期间的分包申请应符合合同条款第 4 款的规定 此表承包人提 出推荐意见一式三份 经总监理工程师或总监代表批准 退一份给承包人据此执 行 8 A 8 工程开工申请单 承包人在做好总体工程的开工准备后 应提出总体工程开工申请 经驻地监 理工程师审查 驻地监理工程师审核 报总监审批 9 A 8 1 分项工程开工申请单 承包人在做好分项工程的开工准备后 应提出分项工程开工申请 经驻地监 理工程师审查 驻地监理工程师审核 报总监理工程师或总监代表审批 10 A 9 承包人每旬工作计划 承包人必须在每旬第八天下午向驻地监理工程师报告下一旬的工作计划 以 便监理安排工作和随时掌握工程进度计划 由驻地监理工程师在 24 小时内签发 11 A 10 中间检验申请单 承包人在某道工序 隐蔽工程或某一重要部位完成以后 必须按合同通用条 款第 38 1 款 报驻地监理工程师检验合格后方能进入下一道工序或继续施工 驻地监理工程师对此的审查结果将作为工程验收的依据 12 A 11 工程报验单 承包人自检合格的单项工程或根据工程量清单项目可以计量的某一部分工程 完工后 以本表报验 经驻地监理工程师查验后 合格工程签发工程认可书 不 合格工程则由驻地监理工程师签署处理意见 13 A 12 合同外工程单价申报表 14 A 12 1 合同外工程单价申报表 汇总 15 A 13 计日工单价申报表 16 A 14 材料价格调整申报表 17 A 15 工程计量表 承包人在接到驻地监理工程师批准的 中间检验申请单 或 工程检验认可 书 后 通知监理组进行现场计量 按本表填写 此表作为月计量支付的依据 18 A 16 设计变更工程量清单 承包人根据变更工程项目 按本表进行汇总 经驻地监理工程师审核后 报 驻地监理工程师审批 作为设计变更报审的附件 19 A 17 合同工程月计量申报表 20 A 18 合同外工程月计量申报表 21 A 19 计日工月计量申报表 22 A 20 索赔申报表 承包人根据合同通用条款第 53 1 53 2 53 3 款认为有理由的 在与索赔 有关情况发生 21 天内提出 报送总监理工程师或总监代表批准 索赔包括金额 和工期的索赔 23 A 21 复工申请 本表用于被监理工程师指令暂停工程的复工申请 由承包人根据合同通用条 款 40 3 款规定提出 总监理工程师或总监代表在认为复工条件具备时批准 并 签发复工指令 24 A 22 设计变更报审表 本表用于在施工过程中 承包人若有足够的理由对工程的某部分提出变更要 求 报总 监 理 工 程 师 或 总 监 代 表 审批 并由总 监 理 工 程 师 或 总 监 代 表 签发变更 令 25 A 23 事故报告单 在施工期间 工地所发生的一切重大工程质量事故或人员伤亡事故 承包人 应用最快的方式报告总监理工程师或总监代表 同时采取必须的应急措施 并报 送 事故报告单 五份 事后应立即组织调查事故原因 对事故进行认真处理 并提出详细的事故报告和今后的安全防范措施报总监理工程师或总监代表 26 A 24 延长工期申报表 承包人根据合同通用条款 44 1 44 2 条款规定认为有理由时 在和延期有 关的情况发生 14 天内提出 报送总监理工程师或总监代表 27 A 25 竣工报验单 承包人在对完成工程自检合格的前提下报验 驻地监理工程师进行复查认为 已符合合同要求后报总监工程师批准 签发移交证书 对未完工程及缺陷修补要 限期完成 批准进入缺陷责任期 28 A 26 缺陷责任期终止工程报验单 缺陷责任期结束时 由承包人提出报验 经驻地监理工程师查验合格后 由 总监理工程师或总监代表签发缺陷责任期终止证书 此件作为完成合同工程全部 项目的通知 是最终结算的依据 29 A 27 承包人申报表 通用 本表适用于没有专用表格 但根据合同规定和监理要求 承包人必须书面向 监理工程师或总监代表提出的申请 报审 报批 请示 申报和报告等 30 A 27 1 承包人申报表 设计变更 本表适用于设计变更申报表格 根据合同规定和监理要求 承包人必须书面 向监理工程师提出的设计变更申请 31 A 27 2 承包人申报表 合同外单价 本表适用于合同外单价申报表格 根据合同规定和监理要求 承包人必须书 面向监理工程师提出的申合同外单价申报 32 A 28 承包人回复单 当收到 现场指令 或 工地指示 承包人必须按指令或指示进行处理 并作出书面回复 33 A 29 设计变更确认函 承包人根据变更工程项目的事由 按本表进行上报 经驻地监理工程师审 核后 报驻地监理工程师审批 由设计代表确认变更 作为设计变更报审的依 据 南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 施工组织设计报审表 致 总监理工程师 现申报 工程的实施性总体施工组织设 计及附件 请予审查和批准 附件 施工组织计划 网络图 条形图 详细施工方法 顺序 时间 材料 设备 人员进场计划 资源的安排 资金流动计划 项目管理组织设置及人员分工 施工安排和方法总说明 质量控制方法和手段 重点工程施工措施 承包人 年 月 日 专业监理工程师审查意见 同意 修改后再报 不同意 专业监理工程师 SD SGJL1 标 SD SGJL2 标 年 月 日 副总监理工程师审核意见 同意 修改后再报 不同意 副总监理工程师 SD SGJL1 标 SD SGJL2 标 年 月 日 总监理工程师审定意见 同意 修改后再报 不同意 总监理工程师 SD SGJL1 标 SD SGJL2 标 年 月 日 由承包人呈报三份 审批后 业主 总监理工程师各留一份 退承包人一份 南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 动员预付款支付申请表 2 致 总监理工程师 先生 根据合同条款第 条 我们已向业主提交了经过认可的履约保函和预付款保函 现根据合同条款 款 要求支付我在投标书附件中填写动员预付款总额的 的预付 款 元 请予审核批准 附件 1 履约保函 2 预付款保函 3 投标书及附录 4 合同书 5 清单汇总表 承包人 年 月 日 副总监理工程师审核意见 经审核 同意支付动员预付款 元 所余款额在开工后两个月付清 副总监理工程师 SD SGJL1 标 SD SGJL2 标 年 月 日 总监理工程师审定意见 总监理工程师 SD SGJL1 标 SD SGJL2 标 年 月 日 由承包人呈报三份 审批后 业主 总监理工程师各留一份 退承包人一份 作为支 付凭证 南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 施工技术方案报审表 3 致 总监理工程师 现申报 工程的技术 工艺方 案 方案详细说明和图表见附件 请予审查和批准 附件 技术 工艺方案说明和图表 承包人 年 月 日 专业监理工程师审查意见 同意 修改后再报 不同意 专业监理工程师 SD SGJL1 标 SD SGJL2 标 年 月 日 副总监理工程师审核意见 同意 修改后再报 不同意 副总监理工程师 SD SGJL1 标 SD SGJL2 标 年 月 日 总监理工程师或总监代表审定意见 同意 修改后再报 不同意 总监理工程师或总监代表 SD SGJL1 标 SD SGJL2 标 年 月 日 由承包人呈报三份 审批后 业主 总监理工程师各留一份 退承包人一份 南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 施 工 放 样 报 验 单 4 致 测量监理工程师 根据合同要求 我们已完成 起讫 桩号或工程部位名称 的施工放样工作 清单如下 请予查验 附件 测量及放样资料 导线点 水准点调整情况及一览表 控制桩及控制点的护桩设置一览表及草图 承包人 年 月 日 桩号或位置 工程或部位名称 放样内容 备 注 查验结果 测量员 年 月 日 测量监理工程师意见 合格 纠正差错后再报 纠正差错后合格 测量监理工程师 SD SGJL1 标 SD SGJL2 标 年 月 日 由承包人呈报二份 审批后 总监理工程师留一份 退承包人一份 南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 建 筑 材 料 报 验 单 5 致 试验监理工程师 下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求 报请验证 并准予进场 附件 材料出厂质量保证书 材料自检试验报告 承包人 年 月 日 材料名称 材料来源 产地 材料规格 用途 用在何工程或部位 本批材料数量 试样来源 取样方式 试样数量 取样地点 日期 试验日期 操作人 承 包 人 的 试 验 试验结果 预计材料进场日期 致 承包人 我证明上述材料的取样 试验等是符合 不符合合同要求的 经抽检复查 试验的结 果表明这些材料符合 不符合合同技术规范要求 可以 不可以进场 在指定工程部位上 使用 试验监理工程师 SD SGJL1 标 SD SGJL2 标 年 月 日 由承包人呈报二份 审批后 总监理工程师留一份 退承包人一份 南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 进 场 设 备 报 验 单 6 致 道路 结构监理工程师 下列施工设备已按合同规定进场 请查验签证 准予在 工程中使用 承包人 年 月 日 设备名称 规格型号 数 量 进场日期 技术状况 拟用何处 备 注 附件 机械的主要技术指标及最大生产能力 致 承包人 以上设备 经查验 1 性能 数量能满足施工需要的设备 准予进场的设备 2 性能不符合施工要求的设备 由承包人更换后再报的设备 3 数量或能力不足的设备 由承包人补充的设备 道路 结构监理工程师 SD SGJL1 标 SD SGJL2 标 年 月 日 由承包人呈报二份 审批后 总监理工程师留一份 退承包人一份 南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 分 包 申 请 7 致 总监理工程师 我要求同意下列分包 我证明执行这项分包工程的单位是有经验的 有能力胜任的 并且保证将按合同文件的规定进行 附件 1 分包单位资质 经验 能力 信誉 财务 2 主要人员经历等资料 承包人 年 月 日 分包单位名称 分包人姓名 项目号 分包工程名称 单 位 数量 单价 分包金额 占合同 价的 合 计 分包工程开工日期 分包工程预计竣工日期 副总监理工程师建议 同意分包 不同意分包 副总监理工程师 SD SGJL1 标 SD SGJL2 标 年 月 日 总监理工程师审批意见 批准分包 不准分包 总监理工程师 SD SGJL1 标 SD SGJL2 标 年 月 日 由承包人呈报三份 审批后 业主 总监理工程师各留一份 退承包人一份 南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 工 程 开 工 申 请 单 8 致 总监理工程师 根据合同要求 我部已经做好 工程 开工前的一切准备工作 现要求该项工程正式开工 请予批准 计划开工日期 计划竣工日期 本项工程现场负责人姓名 附件 1 施工组织设计报审表 4 建筑材料报验单 2 施工技术方案报审表 5 进场设备报验单 3 施工放样报验单 6 分项工程月进度计划 承包人 年 月 日 道路 结构工程师意见 试验工程师意见 测量工程师意见 同意开工 不同意开工 签字 SD SGJL1 标 SD SGJL2 标 年 月 日 同意开工 不同意开工 签字 SD SGJL1 标 SD SGJL2 标 年 月 日 同意开工 不同意开工 签字 SD SGJL1 标 SD SGJL2 标 年 月 日 副总监理工程师意见 总监理工程师意见 可以 不可以开工 签 字 SD SGJL1 标 SD SGJL2 标 年 月 日 可以 不可以开工 签 字 SD SGJL1 标 SD SGJL2 标 年 月 日 由承包人呈报二份 审批后 总监理工程师留一份 退承包人一份 南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 分 项 工 程 开 工 申 请 单 8 1 致 总监理工程师 根据合同要求 我们已经做好 工程 开工前的一切准备工作 现要求该项工程正式开工 请予批准 计划开工日期 计划竣工日期 本项工程现场负责人姓名 附件 1 施工组织设计报审表 4 建筑材料报验单 2 施工技术方案报审表 5 进场设备报验单 3 施工放样报验单 6 分项工程月进度计划 承包人 年 月 日 道路 结构工程师意见 试验工程师意见 测量工程师意见 同意开工 不同意开工 签字 SD SGJL1 标 SD SGJL2 标 年 月 日 同意开工 不同意开工 签字 SD SGJL1 标 SD SGJL2 标 年 月 日 同意开工 不同意开工 签字 SD SGJL1 标 SD SGJL2 标 年 月 日 驻地监理工程师意见 总监理工程师或总监代表意见 同意开工 不同意开工 签字 SD SGJL1 标 SD SGJL2 标 年 月 日 可以 不可以开工 签 字 SD SGJL1 标 SD SGJL2 标 年 月 日 由承包人呈报三份 审批后 总监理工程师或总监代表 驻地监理工程师各留一份 退承包人一份 南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 承包人每旬工作计划 9 致 驻地监理工程师 现申报分项工程 的 月 日 至 月 日施工安排 请批准 承包人 年 月 日 计划施工项目 要求监理安排 桩 号 部 位 施工项目说明 检 查 试 验 测 量 上述计划满足 不满足总的施工进度计划要求 可以 不可以按此计划施工 需按总 进度计划修改 同意 修改后再报 不同意 驻地监理工程师 SD SGJL1 标 SD SGJL2 标 年 月 日 由承包人呈报二份 审批后 驻地监理工程师留一份 退承包人一份 南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 中间检验申请表 10 致 驻地监理工程师 下列作业已按合同要求完成 请予检验 工程项目 检验项目 地点及桩号 检验内容 要求到现场检验时间 备 注 承包人 年 月 日 现场监理意见 道路 结构工程师 试验工程师 测量工程师 签字 年 月 日 签字 年 月 日 签字 年 月 日 以上工作内容按要求检验合格 不合格 可以 不可以继续进行 驻地监理工程师 年 月 日 由承包人呈报二份 批准后驻地监理工程师留一份 退承包人一份 南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 工 程 报 验 单 11 致 驻地监理工程师 按合同规定和要求 已完成 并经自检合格 报请查验 附件 自检资料 承包人 年 月 日 查验结果 监理抽检 查验项目 查验点数 合格点数 合格率 查验结果 备 注 附件 查验资料 现场监理 年 月 日 专业监理工程师意见 专业监理工程师 年 月 日 驻地监理工程师意见 驻地监理工程师 年 月 日 注 合格工程将由监理工程师另发工程检验认可书 由承包人呈报二份 批准后驻地监理工程师留一份 退承包人一份 南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 合同外工程单价申报表 A 12 致 总监理工程师 先生 根据第 号变更令增加的合同外工程 除合同文件中已有单价的项目参照合同文件执行 外 对下列项目内容采用申报的单价 请审查核准 附件 工程单价计算表 计算依据及说明 承包人 年 月 日 项目号 项目工程名称内容 单位 数量 承包人申报 单价 监理单位审核 单价 指挥部审定 单价 驻地监理工程师 年 月 日 总监理工程师代表 年 月 日 总监理工程师 年 月 日 由承包人呈报三份 审批后 合同计划部 监理单位各留一份 退承包人一份 南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 合同外工程单价申报表 12 1 项目号 项目工程名称内容 申 报 理 由 单位 数量 申报单价 驻地监理工程 师审核单价 总监代表审核单价 捷宏单价 工程技术科 核准单价 备 注 承包人 年 月 日 总监代表 年 月 日 工程技术科 年 月 日 南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 计日工单价申报表 13 南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 材料价格调整申报表 14 致 总监理工程师 根据合同 规定 我要求调整下列材料价格 报请审批 附件 价格调整计算 有关证明文件及资料 承包人 年 月 日 序号 材料名称 单位 材料进场时间 调价起讫时间 调价数量 单价调整值 调整总额 驻地监理工程师审查意见 年 月 日 工程部审核意见 年 月 日 合同计划部审核意见 年 月 日 总监理工程师代表审批意见 年 月 日 本项目批准的调价总额作为承包人申请付款的依据 总监理工程师 年 月 日 由承包人呈报四份 审批后 总监理工程师 总监代表 驻地监理工程师各留一份 退承包人一份 南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 工 程 计 量 表 15 支付项目编号 项目名称 起始桩号 部 位 图 号 质检单编号 计量草图及几何尺寸 计算式 计量单位 工程数量 承包人 年 月 日 现场监理 年 月 日 监理评语 计量监理工程师 年 月 日 驻地监理工程师 年 月 日 南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 设计变更工程量清单 16 数 量 支付清单号 项目名称 单位 单价 元 变更前 变更后 增减量 增减金额 元 小 计 小 计 小 计 小 计 合 计 金 额 承包人 年 月 日 驻地监理工程师 年 月 日 南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 合同工程月计量申报表 17 致 计量监理工程师 兹申报 年 月份完成的合同工程量如下表 请予核查确认 这将 作为我本期申请该项目进度款的依据 附件 工程检验认可书 中间检验申请单 工程计量表及附件 注 每一分项工程填一页 承包人 年 月 日 项目号 项目工程内容 单位 申报数量 单价 合计 核定工程量 核定总价 合 计 经核实测量 计算 本项合格的可计量的工程量为上表核定数 本期该项工程核定 完成工作量为 元 请按此提出本项工程进度付款申请 计量监理工程师 年 月 日 驻地监理工程师 年 月 日 由承包人呈报二份 审批后 驻地监理组留一份 退承包人一份 南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 合同外工程月计量申报表 18 致 计量监理工程师 兹申报本期 年 月份 完成的合同外工程如下表 请予核查确 认 这将作为我本期申请该项目预付款的依据 附件 1 工程检验认可书 2 工程量测量 3 计算数据与说明 承包人 年 月 日 合同外工程名称 变更指令号 单价申报表编号 项目号 项目工程内容 单位 申报数量 单价 合计 核定工程量 核定总价 合 计 经核实测量 计算 本项合格的可计量的工程量为上表核定数 本期该项合同外工 程的计量总价为 元 请按此提出本项工程进度付款申请 计量监理工程师 年 月 日 驻地监理工程师 年 月 日 由承包人呈报二份 审批后 驻地监理组留一份 退承包人一份 南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 计日工月计量申报表 19 南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 索 赔 申 报 表 20 致 总监理工程师或总监代表 根据合同条款 的规定 由于 的原因 我要 求索赔金额 工期 元 天 请予核实批准 索赔项目 申报索赔的详细理由及经过 证明文件 索赔金额 工期 承 包 人 年 月 日 驻地监理工程师 年 月 日 总监理工程师或总监代表 年 月 日 由承包人呈报三份 审批后 总监理工程师或总监代表 驻地监理工程师各留一份 退承包人一份 南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 复 工 申 请 21 致 总监理工程师或总监代表 鉴于第 号工程停工指令所指 工程停工因素已经消除 特报请批准复工 附件 具备复工条件的情况说明 承包人 年 月 日 专业监理工程师意见 具备复工条件 不具备复工条件 满足上述意见提出的条件后再报 专业监理工程师 年 月 日 驻地监理工程师意见 具备复工条件 不具备复工条件 满足上述意见提出的条件后再报 驻地监理工程师 年 月 日 总监理工程师或总监代表意见 具备复工条件 不具备复工条件 满足上述意见提出的条件后再报 总监理工程师或总监代表 年 月 日 附注 1 本表用于指令暂停工程的复工申请 2 申请批准后 根据总监理工程师或总监代表签发的复工指令执行 由承包人呈报三份 审批后 总监理工程师或总监代表 驻地监理工程师各留一份 退承包人一份 南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 设计变更报审表 22 致 总监理工程师或总监代表 现因 原因 需对 工程名称及具体项目名称 进行变更 变更额为 元 附件 说明 工程量清单 工程变更前后对照资料 变更设计图等 承包人 年 月 日 驻地监理工程师审查意见 总监理工程师或总监代表审查意见 同意 不同意 说明 驻地监理工程师 年 月 日 同意 不同意 说明 总监理工程师或总监代表 年 月 日 由承包人呈报四份 审批后 总监理工程师 总监代表 驻地监理工程师各留一份 退承包人一份 南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 事 故 报 告 单 23 致 总监理工程师或总监代表 年 月 日 在 工程发 生 事故 现报告如下 1 事故发生的工程部位 性质和类型 2 事故原因 初步调查结果或根据现场情况判断 3 事故责任分析 4 现场补救措施及造成的损失 5 初步处理意见 工地负责人 年 月 日 承 包 人 年 月 日 驻地监理工程师 年 月 日 总监理工程师或总监代表 年 月 日 由承包人呈报三份 审批后 总监理工程师或总监代表 驻地监理工程师各留一份 退承包人一份 南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 延 长 工 期 申 报 表 24 致 总监理工程师或总监代表 根据合同条款 的规定 由于下述原因 我要求延长 日历天 使 竣工日期 包括已指令变更延长的工期在内 从原来的 年 月 日延 长到 年 月 日 请予批准 承包人 年 月 日 要求延期的原因和理由 延长工期的计算 驻地监理工程师 收到日期 年 月 日 签字 总监理工程师或总监代表 收到日期 年 月 日 签字 由承包人呈报三份 审批后 总监理工程师或总监代表 驻地监理工程师各留一份 退承包人一份 南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 竣 工 报 验 单 25 致 总监理工程师 现 已按合同要求基本完成 并已通过自检 特报请进 行竣工验收 下述未完工程将在缺陷责任期内完成 上述工程中的缺陷及未完项目 项目名称 责任内容 完成时间 备 注 附件 竣工报告 竣工图 自检资料 承包人 年 月 日 驻地监理工程师 查验意见 总监理工程师 审查意见 业主 审查意见 合格 基本合格 限期完成 缺陷修补及未完工 程 不合格 改正后再报 签字 年 月 日 合格 签定后 移交 证书另发 基本合格 最终完善 缺陷修补 不具备验收条件 满 足后再报 签字 年 月 日 合格 签定后 移交 证书另发 基本合格 最终完善 缺陷修补 不具备验收条件 满 足后再报 签字 年 月 日 由承包人呈报四份 审批后 业主 总监理工程师 驻地监理工程师各留一份 退承包人一份 南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 缺陷责任期工程终止报验单 26 致 总监理工程师 根据 年 月 日的工程竣工试验意见 移交证书第 号 现已按合同要求完成了 在缺陷责任期内 的养护 维修工作 特此报验 附件 自检资料 承包人 年 月 日 缺陷修补和养护情况简要说明 驻地监理工程师查验意见 合格 不合格 遵照上述意见改正后再报 驻地监理工程师 年 月 日 总监理工程师审批意见 合格 缺陷责任证明书另发 不合格 遵照上述意见改正后再报 总监理工程师 年 月 日 由承包人呈报三份 审批后 总监理工程师 驻地监理工程师各留一份 退承包人一份 南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 承包人申报表 通用 27 致 总监理工程师或总监代表 先生 事由 申报内容 承包人 年 月 日 附件 专业监理工程师意见 驻地监理工程师意见 年 月 日 年 月 日 总监理工程师或总监代表意见 年 月 日 由承包人呈报三份 审批后 总监理工程师或总监代表 驻地监理工程师各留一份 退承包人一份 南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 承包人回复单 A 28 致 驻地监理工程师 根据第 号现场指令 工地指示 我部作如下回复 请予审查 承包人 年 月 日 专业监理工程师意见 专业监理工程师 年 月 日 驻地监理工程师意见 驻地监理工程师 年 月 日 由承包人呈报三份 审批后 总监理工程师或总监代表 驻地监理工程师各留一份 退承包人一份 南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 设计变更确认函 A 29 致 设计代表 先生 变更事由 承包人 年 月 日 驻地监理工程师审核意见 签 字 年 月 日 指挥部职能部门意见 设计代表确认意见 南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目 监 理 工 程 师 用 表 编号 B 目 录 1 监理用表说明 2 监理工程师通知 通用 B 1 3 合同外工程通知单 B 2 4 计日工通知单 B 3 5 设计变更通知 B 4 6 工程检验认可书 B 5 7 移交证书 B 6 8 缺陷责任期终止证书 B 7 9 索赔审批书 B 8 10 工程暂时停工指令 B 9 11 复工指令 B 10 12 现场指令 B 11 13 工地指示 B 12 14 一般变更指令 B 13 1 15 重大变更指令 B 13 2 15 工程监理报告单 B 14 监理用表说明 1 B 1 监理工程师通知 通用 本表适宜于没有专用表格 而又必须以书面通知给承包人的任何意见 批准 指示 和决定等 2 B 2 合同外工程通知单 由于工程实际情况需要或客观情况的变化而发生合同内不包含的工程 不管由谁提 出 都必须由总监理工程师或总监代表签发 并通知承包人执行 3 B 3 计日工通知单 4 B 4 设计变更通知 如果总监理工程师或总监代表认为有必要对工程或其他任何部分的形式 质量或数 量进行任何变动 为此目的或出于他认为适当的其它理由 可按合同通用条款通知承包 人执行 并签发正式变更指令 5 B 5 工程检验认可书 本表用于承包人以 A 11 工程报验单报验工程 经驻地监理工程师试验 检查合格 后签发 由总监代表批准 承包人以此作为计量和申请付款的依据 6 B 6 移交证书 本表用于证明全部工程或单位工程的竣工 在批准承包人以 A 26 竣工报验单报验 的工程后 总监理工程师根据合同条款中的通用条款签发本移交证书 7 B 7 缺陷责任期终止证书 缺陷责任期满 承包人以 A 27 缺陷责任工程报验单报验 经总监理工程师检查合 格后签发 8 B 8 索赔审批书 本审批书是对承包人以 A 20 索赔申报表的索赔项目的审核批准 驻地监理工程师 根据合同通用条款和承包人提出的索赔理由 详细核实后 以本审批书批准索赔的金额 和工期报总监理工程师批准 承包人以此作为申请付款的依据 9 B 9 工程暂时停工指令 依据合同通用条款 40 1 款由驻地监理工程师签发本工程暂时停工指令 报备总监 或总监代表 重大工程暂时停工指令必须报总监理工程师或总监代表批准 10 B 10 复工指令 当以 B 9 工程暂时停工指令停止施工的工程 其暂停因素已消除 驻地监理工程 师在检查证实后 报总监理工程师或总监代表签发 11 B 11 现场指令 本现场指令为专业监理工程师或监理员在施工现场签发的 应急 指令 它必须在 规定时间内得到总监理工程师或总监代表或其授权的驻地监理工程师以 B 12 工地指示 的确认 12 B 12 工地指示 一般情况由驻地监理工程师签发 由总监代表批准 其使用范围是 a 对现场监理 人员向承包人发出的现场指令的确认 或 b 按合同规定要求承包人必须履行的义务 13 B 13 1 一般变更指令 由 总 监 理 工 程 师 签 发 用 以 正 式 确 认 一 般 变 更 14 B 13 2 重大变更指令 由 总 监 理 工 程 师 签 发 用 以 正 式 确 认 重 大 变 更 15 B 14 工程监理报告单 每月底 各专业监理工程师必须按月报告书的要求向驻地工程师提交一份监理报告 以便驻地监理工程师汇总 编写合同监理组月报告书 南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 监理工程师通知 通用 B 1 致 承包人 事由 通知内容 总监理工程师或驻地监理工程师 年 月 日 注 本书面通知适用于没有专用表格 而又必须书面通知承包人的任何意见 批准 指示和决 定 一式三份 送承包人一份 自留一份 监理组一份 南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 合 同 外 工 程 通 知 单 B 2 致 承包人 兹委托你进行下列不包括在合同内的额外工程 正式变更指令另行签发 工程内容及细节 计价及付款方式 总监理工程师或总监代表 年 月 日 承包人签收 承包人 年 月 日 一式三份 自留一份 监理组一份 承包人一份 南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 计 日 工 通 知 单 B 3 南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 设 计 变 更 通 知 B 4 致 承包人 根据合同有关规定 现决定对 的设计进行变更 请按变更后的图纸组织施工 正式变更令另发 变更项目内容及细节 变更后合同金额的增减估算 附 设计变更图 总监理工程师或总监代表 年 月 日 承包人签收 承包人 年 月 日 一式三份 自留一份 监理组一份 承包人一份 南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 工 程 检 验 认 可 书 B 5 致 承包人 你以第 号工程报验单所报的 工程 经 检验确认为合格 测量放样认可 材料试验认可 施工质量认可 签字 年 月 日 签字 年 月 日 签字 年 月 日 备注 驻地监理工程师 年 月 日 总监理工程师代表 年 月 日 一式三份 自留一份 监理组一份 承包人一份 南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 移 交 证 书 B 6 致 承包人 兹证明第 号竣工报验单所报 工程已按照合同和监理工程师的指示 该报验单中注明的工程缺陷 和未完工程除外 完成 因此从 年 月 日开始 该工程进入缺陷责任期 备注 总监理工程师 年 月 日 业主意见 业主 年 月 日 附注 本证书适用于工程的部分 分项 分部工程 和全部 包括单位工程 工程的竣工 总 监理工程师批准的竣工之日就是 缺陷责任期 的起始日 一式三份 业主一份 总监理工程师一份 承包人一份 南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 缺陷责任期终止证书 B 7 致 承包人 兹证明根据合同规定于 年 月 日完成了工程最终验收 移交证书第 号 的 工程 已按照所有合同条款 变更指令及补充 条款的要求完成了缺陷责任期的修补 养护工作 备注 总监理工程师 年 月 日 业主意见 业主 年 月 日 一式三份 业主一份 总监理工程师一份 承包人一份 南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 索 赔 审 批 书 B 8 致 承包人 根据你于 年 月 日以第 号索赔申报表提出的索赔项目 经核实 作 以下批准 索赔项目 索赔 接受 与否 工期 接受 不接受 理由 金额 接受 不接受 理由 驻地监理工程师 年 月 日 索赔 接受 与否 工期 接受 部分接受 不接受 理由 金额 接受 部分接受 不接受 理由 批准索赔工期 日历天 批准索赔金额 元 索赔金额和延期累计 本次索赔前索赔累计 本次索赔 到本次累计 金额 元 时间 天 金额 元 时间 天 金额 元 时间 天 总监理工程师 年 月 日 一式三份 自留一份 监理组一份 承包人一份 南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 工 程 暂 时 停 工 指 令 B 9 致 承包人 由于 的原因 根据合同有关条款 现通知你截止 于 年 月 日 时起对 工程暂停施工 在没有收到我或我的授权人签发的复工指令前不准复 工 驻地监理工程师 年 月 日 总监理工程师或总监代表 年 月 日 承包人签收 承包人 年 月 日 一式三份 自留一份 监理组一份 承包人一份 南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 复 工 指 令 B 10 致 承包人 签于第 号工程暂停指令所述工程的工程暂停因素已消除 请你于 年 月 日时起对 的工程恢复施工 根据造成工程暂停的原因和合同规定的责任 1 于此日起开始计算你的工期 直到后面的暂停或竣工 2 合同工期不变 由指令变更的工期延长除外 附 第 号复工申请 备注 驻地监理工程师 年 月 日 总监理工程师或总监代表 年 月 日 承包人签收 承包人 年 月 日 一式三份 自留一份 监理组一份 承包人一份 南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 现 场 指 令 B 11 致 承包人或工地代理人 请你按下述指示内容立即执行 专业监理工程师 监理员 年 月 日 承包人或工地代理人签收 第 号现场指令于 年 月 日 时收到 我将根据指令内容执 行 承包人或工地代理人 年 月 日 一式三份 自留一份 监理组一份 承包人一份 南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 工 地 指 示 B 12 指示类别 1 对现场指令确认 2 按合同要求承包商必须履行的义务 致 承包人 兹确认由专业监理工程师 监理员于 年 月 日发出之第 号现场指 令 请你按该指令执行 根据合同第 条 款的规定 请你按下述要求完成你必须履行的义务 驻地监理工程师 年 月 日 总监理工程师代表 年 月 日 承包人签收 承包人 年 月 日 一式三份 自留一份 监理组一份 承包人一份 南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 一般变更指令 B 13 1 变更指令类型 数量调整 单价调整 延长时间 合同外工程 修改设计变更范围 致 承包人 现决定对合同项目作出如下变更调整 请遵照执行 金额单位 元 数量变更 项目号 项目名称 单位 申报数量 审核数量 单价 变更金额 小计 新项目及单价调整变更 项目号 项目名称 单位 申报数量 审核数量 原单价 现单价 变更金额 小计 合计 变更说明 合同金额的增减 人民币元 合同工期的增加 原合同金额 清单小计 原合同工期 日历天 以往变更金额累计 本变更延长工期天数 本变更金额 迄今延长合同工期总月数 变更比率 现合同金额 原合同金 额 现合同工期 日历天 总监理工程师 年 月 日 一式三份 自留一份 监理组一份 承包人一份 南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 重大变更指令 B 13 2 变更指令类型 数量调整 单价调整 延长时间 合同外工程 修改设计变更范围 致 承包人 现决定对合同项目作出如下变更调整 请遵照执行 金额单位 元 数量变更 项目号 项目名称 单位 申报数量 审核数量 单 价 变更金额 小计 新项目及单价调整变更 项目号 项目名称 单位 申报数量 审核数量 原单价 现单价 变更金额 小计 合计 变更说明 合同金额的增减 人民币元 合同工期的增加 原合同金额 清单小计 原合同工期 日历天 以往变更金额累计 本变更延长工期天数 本变更金额 迄今延长合同工期总月数 变更比率 现合同金额 原合同金额 现合同工期 日历天 总监理工程师 年 月 日 业 主 年 月 日 一式三份 自留一份 监理组一份 承包人一份 南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 工 程 监 理 报 告 单 B 14 专业监理工程师 驻地监理工程师 年 月 日 一式三份 自留一份 监理组一份 承包人一份 南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目 道 路 工 程 质 量 检 验 单 编号 C 1 道路工程现场质量检验单目录 1 道路工程现场质量检验单使用说明 2 土方路基现场质量检验报告单 C 1 1 3 石方路基现场质量检验报告单 C 1 2 4 路基边坡现场质量检验报告单 C 1 4 5 挤实碎石 砂 桩处理软土地基现场质量检验报告单 C 1 5 6 塑料排水板处理软基现场质量检验报告单 C 1 6 7 粉体搅拌桩现场质量检验报告单 C 1 7 8 水泥搅拌桩现场质量检验报告单 C 1 8 9 石灰土基层和底基层现场质量检验报告单 C 1 9 10 石灰稳定粒料基层和底基层现场质量检验报告单 C 1 10 11 石灰 粉煤灰土基层和底基层现场质量检验报告单 C 1 11 12 石灰 粉煤灰稳定粒料基底现场质量检验报告单 C 1 12 13 水泥稳定粒料基层及底基层现场质量检验报告单 C 1 13 14 沥青混凝土面层现场质量检验报告单 C 1 15 15 水泥混凝土面层现场质量检验报告单 C 1 16 16 路肩现场质量检验报告单 C 1 17 17 路缘石铺设现场检验报告单 C 1 18 18 浆砌砌体现场质量检验报告单 C 1 19 19 锥 护坡现场质量检验报告单 C 1 20 20 浆砌或混凝土挡土墙现场质量检验报告单 C 1 21 21 浆砌排水沟现场质量检验报告单 C 1 22 22 管道基础及管节安装现场质量检验报告单 C 1 23 23 检查 雨水 井砌筑现场质量检验报告单 C 1 24 24 结构物基底现场质量检验报告单 C 1 25 25 结构物回填工程现场质量检验报告单 C 1 26 26 管涵现场质量检验报告单 C 1 27 27 倒虹吸管现场质量检验报告单 C 1 28 28 盖板涵 箱涵现场质量检验报告单 C 1 29 29 中央分隔带现场质量检验报告单 C 1 30 30 EPS 轻质路堤现场质量检验报告单 C 1 31 31 月质量抽检试验次数汇总表 C 1 32 32 分项工程现场检测记录表 C 1 33 33 先张法预应力薄壁管桩路基底板现场质量检验报告单 C 1 34 34 先张法预应力薄壁管桩现场质量检验报告单 C 1 35 35 先张法预应力薄壁管桩桩帽现场质量检验报告单 C 1 36 36 碎石垫层和钢筋网现场质量检验报告单 C 1 37 37 土工格栅现场质量检验报告单 C 1 38 38 土石混合料路堤现场质量检验报告单 C 1 39 39 水泥搅拌桩原始记录表 C 1 40 40 预制边沟铺砌现场质量检验报告单 C 1 41 道路工程现场质量检验单使用说明 1 本表为道路工程现场质量检验报告单 是将分项工程检验结果汇于本表内 由承 包人填写 规定值或允许偏差 应填写与 公路工程质量检验评定标准 相一致的数 值 检验结果 应填写是否合格或合格率 检验频率和方法 应填写试验检测数量和 检测方法 2 结论一栏由现场监理工程师填写 将抽检项目 抽检数量 是否合格或合格率逐 一填写 并对质量作出结论 合格 不合格 改正后再检测 并另附抽检记录表及试验 报告单 盖上 监理抽检 红色印油章 3 试验检测报告附在现场质量检验报告单后面 4 一般项目试验检测记录可采用 C 1 33 表 较复杂的项目试验检测记录则另采 用有关专用试验检测报告表 5 施工过程中原始