各种临床指南设计精简版珍藏版

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1、word中国急性缺血性脑卒中诊治指南急性期诊断与治疗一、评估和诊断(一)病史和体征1病史采集：询问症状出现的时问最为重要。2一般体格榆查与神经系统体榆：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进展一般体格检查和神经系统体检。3可用脑卒中量表评估病情严重程度。常用量表有：(1)中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表。(2)美国国立卫生院脑卒中量表(NationalInstitutes oftcalth Strok|(NIHss)是目前国际上最常用量表。(3)斯堪的纳维亚脑卒中量表(ScandinavianStmke Seale，SSS)。 (二)脑病变与血管病变检查 脑部病变检查：1 平扫CT，疑似

2、脑卒中首选检查；2 多模式CT；3 标准MRI；4多模式MRI。 血管检查：1 颈动脉双功超声；2 TCD；3 MRA、CTA、DSA三实验室与影像检查选择 所有患者都应做的检查：平扫脑cT或MRl；血糖、肝肾功能和电解质；心电图和心肌缺血标志物；全血计数，包括血小板计数；凝血酶原时问(Frr)、国际标准化比率(INR)和活化局部凝血活酶时问(AHT)；氧饱和度；胸部x线检查。局部患者必要时可选择的检查：毒理学筛查；血液酒精水平；妊娠试验；动脉血气分析(假如怀疑缺氧)；腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而cT末显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病)；脑电图(怀疑癫痫发作)。四急性缺血性脑卒中的诊断可根据：(

3、1)急性起病；(2)局灶件神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；(3)症状和体征持续24 h以上溶栓可参照适应证选择患者；(4)排除非血管性脑部病变；(5)脑CT或MRI排除脑出血和其他病变，有责任缺血病灶。五急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤(1)是否为脑卒中，排除非血管性疾病。(2)是否为缺血性脑卒中，进展脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中。(3)脑卒中严重程度，根据神经功能缺损量表评估。(4)能否进展溶栓治疗，核对适应证和禁忌证见溶栓中相关内容。(5)病因分型参考TOAST标准，结合病史、实验窜、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。推荐意见：(1)对所有疑似脑卒中患者应进展头颅平

4、扫CT或MRI检查I级推荐。(2)在溶栓等治疗前，应进展头颅平扫CT检查I级推荐。(3)应进展上述血液学、凝血功能和生化检查I级推荐。(4)所有脑卒中患者应进展心电图检查I级推荐。(5)用神经功能缺损量表评估病情程度级推荐。(6)应进展血管病变检查级推荐，但在症状出现6 h内，不过分强调此类检查。(7)根据上述规X的诊断流程进展诊断I级推荐。二、一般处理一血氧饱和度测定与吸氧(1)合并低氧血症患者血氧饱和度低于92%或血气分析提示缺氧应给予吸氧，气道功能严重障碍者应给予气道支持气管插管或切开与辅助呼吸。(2)无低氧血症的患者不需常规吸氧。二心脏监测与心脏病变处理脑梗死后24 h内应常规进展心电

5、图检查，必要时进展心电监护，防止或慎用增加心脏负担的药物。（三） 体温控制1对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗 2对体温38的患者应给予退热措施。（四） 血压控制 (1)准备溶栓者，血压应控制在收缩压180mm Hg、舒X压1.5；48 h内承受过肝素治疗APTT超出正常X围。 F血小板计数低于100 x 109/1,，血糖180mmllg，或舒X压l00mmHg。 H.妊娠。 I不合作。3静脉溶栓的监护与处理：A:患者收入重症监护病房或脑卒中单元进展监护；B:定期进展神经功能评估，第1小时内30 min 1次，以后每小时1次，直至24 h；C:如出现严重头痛、高血压、

6、恶心或呕叶，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查；D:定期监测血压，最初2h内15 min 1次，随后6h内30 min 1次，以后lhl次，直至24 h；E:如收缩压180 rnm Hg或舒X压100 rnm Hg，应增加血压监测次数，并给予降压药物；F鼻饲管、导尿管与动脉内测压管应延迟安置；G:给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT。推荐意见：(1)对缺血性脑卒中发病3h内I级推荐，A级证据和34.5 h(I级推荐，B级证据)的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA0.9 mg/kg最大剂量为90 mg静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，

7、其余持续滴注1h，用药期间与用药24 h内廊如前述严密临护患者I级推荐，A级证据。(2) 发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使用方法：尿激酶100万一150万IU，溶于生理盐水100200ml，持续静脉滴注30 min，用药期间应如前述严密监护患者级推荐，B级证据。(3) 不推荐在研究以外使用I级推荐，C级证据。(4) 发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进展动脉溶栓级推荐，B级证据。(5) 发病24 h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择

8、后可在有条件的单位进展动脉溶栓级推荐，C级证据。(6) 溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24 h后开始I级推荐，B级证据。 2 抗血小板治疗 (1)不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150300mg/dI级推荐，A级证据。急性期后口j改为预防剂量(50150 mgd)，详见二级预防指南。(2)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h后开始使用I级推荐，B级证据。(3)对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗级推荐，C级证据。 3抗凝急性期抗凝治疗虽已应用50多年，但一直存在争议。 (1)对大多数急性

9、缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进展抗凝治疗I级推荐，A级证据。(2)关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在慎重评估风险、效益比后慎罩选择级推荐，D级证据。(3)特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24 h后使用抗凝剂I级推荐，B级证据。 4 降纤：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗级推荐，B级证据。 5扩容 (1)对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容级推荐，B级证据。(2)对于低血压或脑血流低灌注所致的急性腩梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗级推荐，C级证据。 6扩X血管 对一般缺

10、血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗级推荐，B级汪据。 7 神经保护依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基去除剂，国内外多个随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全；胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂，但Meta分析心提示：脑卒中后24 h内口服胞二磷胆碱的患者3个月全面功能恢复的可能性显著高于安慰剂组。吡拉西坦的临床试验结果不一致，日前尚兀最后结论。推荐意见：神经保护剂的疗效与安伞性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实I级推荐，B级证据。四 其他疗法 1丁基苯肽：丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较安慰剂对照组显著改善，安全性好。 2人尿激肽原酶：尤瑞克林治疗组的功能结局较安

11、慰剂组明显改善并安全。 3高压氧和亚低温的疗效和安全件还需开展高质量的RCT证实。五 中医中药 1中成药：中成药在我国广泛用于治疗缺血性脑卒中已有多年。多项Mcta分析显示其能改善神经功能缺损，值得进一步开展高质量研究予以证实。 2针刺：五 急性期并发症的处理一脑水肿与颅内压增高(1)卧床，防止和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等I级推荐，D级证据。(2)可使用甘露醇静脉滴注I级推荐，C级证据；必要时也可用甘油果糖或呋塞米等级推荐，B级证据。(3)对于发病48 h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁

12、忌证者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术I级推荐，A级证据。(4)对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理级推荐，C级证据。二出血转化 脑梗死出血转化发生率为8.5%30%，心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密度征、年龄大于70岁、应用抗栓药物尤其是抗凝药物或溶栓药物等会增加出血转化的风险。(1)症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物I级推荐，C级证据；(2)何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后710 d开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。三癫痫 缺血性脑卒中后癫痫的早期发生率为2%-33

13、%，晚期发生率为3% 67%。 (1)不推荐预防性应用抗癫痫药物级推荐，D级证据。(2)孤立发作一次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物级推荐，D级证据。(3)脑卒中后23个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进展长期药物治疗I级推荐，D级证据。(4)脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原如此处理I级推荐，D级证据。四吞咽困难 约50%的脑卒中患者人院时存在吞咽困难，3个月时降为15%左右。 (1)建议于患者进食前采用饮水试验进展吞咽功能评估级推荐，B级证据。(2)吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食级推荐，B级证据，吞咽困难长期不能恢复者可行PEG进食级推荐，C级证据。

14、五肺炎 误吸是主要原因。意识障碍、吞咽困难是导致误吸的主要危险因素，其他包括呕吐、不活动等。(1)早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎I级推荐，C级证据。(2)疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素级推荐，B级证据。六排尿障碍与尿路感染 排尿障碍在脑卒中早期很常见，主要包括尿失禁与尿潴留。与脑卒中预后不良有关。(1)建议对排尿障碍进展早期评估和康复治疗，记录排尿日记级推荐，B级证据。(2)尿失禁者应尽量防止留置尿管，可定时使用便盆或便壶，白天每2小时1次，晚上每4小时1次I级推荐，C级证据。(3)尿潴留者应测定膀胱剩余尿，排尿时可在耻骨上施压

15、加强排尿。必要时可间歇件导尿或留置导尿级推荐，D级证据。(4)有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素I级推荐，D级证据。七深静脉血栓形成( deep vein thrombosis，DVT)和肺栓塞 (1)鼓励患者尽早活动、抬高低肢；尽量防止下肢尤其是瘫痪侧静脉输液I级推荐。(2)对于发生DVT与肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗I级推荐，A级证据。(3)可联合加压治疗长筒袜或交替式压迫装置和药物预防DVT，不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞I级推荐，A级证据。(4)

16、对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗级推荐，D级证据。AHA/ASA 2007版 成人自发性脑出血治疗指南一、初期治疗建议类建议:因ICH病情凶险,常伴有血压、颅内压(ICP)升高与多种并发症,且常需要气管插管和辅助通气,故此类患者的监测和治疗应在重症监护室进展(证据水平B);ICH患者有临床痫性发作时,需给予适当的抗癫痫药物治疗(证据水平B);目前普遍认同,对卒中后发热的患者应治疗发热源,并应用退热药物(证据水平C);与缺血性卒中一样,ICH患者临床情况稳定后,建议早期活动,并进展康复治疗(证据水平C)。类建议:颅内

17、压升高的治疗应是一个平衡且逐步推进的过程,从简单的措施开始,如抬高床头、止痛镇静,进一步的措施包括渗透性利尿剂(甘露醇和高X盐水)、经脑室导管引流脑脊液(CSF),神经肌肉阻滞与过度通气,通常需要同步监测颅内压和血压,以维持脑灌注压(CPP)70 mmHg(a类,证据水平B);有证据明确,卒中后最初24小时内持续高血糖(140 mg/dl)提示预后不良,因此人们普遍认同,急性卒中患者的高血糖应予以治疗,缺血性卒中指南建议血糖浓度升高(140 mg/dl185 mg/dl)时可开始胰岛素治疗。与其他急性疾病伴随高血糖的治疗方法相似,在ICH时使用这些指南也是合理的(a类,证据水平C);在进展中的

18、ICH血压干预临床研究完成前,医师必须根据目前不完整的证据对患者血压进展控制。目前推荐的各种情况下的目标血压与可能用药见表1和表2(b类,证据水平C);一项中等规模的期试验显示,在起病后最初34小时内应用重组活化因子V(rFVa)可延缓出血进程,但在推荐用于临床研究外的ICH患者前,其有效性和安全性有待期试验的证实(b类,证据水平B);对脑叶出血的患者在发病后立即短期预防性应用抗癫痫药物,可能降低其早期痫性发作的风险(b类,证据水平C)。二、深静脉血栓和肺栓塞的预防类建议:有轻偏瘫/偏瘫的急性原发性ICH患者应使用间歇充气加压装置预防静脉血栓栓塞(证据水平B);高血压的治疗应始终作为长期治疗的

19、一局部,因其能减少ICH复发的危险(证据水平B)。类建议:偏瘫患者在发病34天后如出血停止,可考虑给予小剂量低分子量肝素或普通肝素皮下注射(b类,证据水平B);出现急性近端静脉血栓形成的ICH患者,尤其是有临床或亚临床肺栓塞者,应考虑紧急安置腔静脉滤器(b类,证据水平C);在安置腔静脉滤器后数周或更长时间,是否增加长期抗栓治疗,必须考虑出血的可能原因淀粉样血管病(ICH复发风险高)或高血压、增加动脉栓塞风险的相关因素(如房颤)以与患者的整体健康情况和活动能力等因素(b类,证据水平B)。三、与凝血异常和纤维蛋白溶解相关的ICH类建议:应用硫酸鱼精蛋白逆转肝素引起的ICH,剂量取决于停用肝素的时间

20、(证据水平B);华法林引起的ICH患者,应静脉给予维生素K逆转华法林效应,并给予凝血因子替代治疗(证据水平B)。类建议:凝血酶原复合物浓缩剂、因子复合物浓缩剂和rFVa能使升高的国际标准化比率(INR)快速正常化,与新鲜冷冻血浆(FFP)相比容量低,但血栓栓塞风险较高。FFP是另一种可能的选择,但输入的液体量大,输注时间较长(b类,证据水平B);抗栓治疗引起ICH后,如何重启抗栓治疗依赖于动脉或静脉血栓栓塞的风险、ICH再发风险和患者的整体状态,对于脑堵塞风险相对较小(如无既往缺血性卒中史的房颤)、淀粉样血管病风险大(如老年患者脑叶出血)或整体神经功能差的患者,抗血小板药物可能比华法林更适宜用

21、于预防缺血性卒中;如患者血栓栓塞风险极高,如此考虑重新使用华法林,可于ICH发病后710天重新启用(b类,证据水平B);溶栓引起的ICH的治疗包括凝血因子和血小板替代的紧急经验疗法(b类,证据水平B)。四、ICH/脑室出血(IVH)的外科治疗类建议:小脑出血3 cm的患者如神经功能进展性恶化或脑干受压和(或)脑室梗阻引起脑积水,应尽快手术去除血肿(证据水平B)。类建议:虽然在发病72小时内向凝血块腔内立体定向注射尿激酶能明显减小血块、降低死亡风险,但再出血更为常见,功能预后没有改善,故其有效性还不能确定(b类,证据水平B);尽管理论上吸引人,但应用各种机械装置和(或)內镜进展的微创血肿去除术仍

22、有待临床研究进一步检验,目前其有效性尚不能确定(b类,证据水平B);脑叶外表1 cm以内的血肿者,可考虑用标准开颅术去除幕上ICH(b类,证据水平B)。类建议:不建议在发病96小时内用标准开颅术常规去除幕上ICH(证据水平A,类建议中脑叶外表1cm内的血肿除外)。手术时机类建议:尚无明确证据明确,超早期开颅术能改善功能预后或降低死亡率。12小时内手术去除,特别是运用微创手段时,有一些证据支持,但该时间窗内承受治疗的患者数目太少;极早期开颅术可能与再出血风险增高相关(b类,证据水平B)。类建议:延期去除血肿的益处非常有限。昏迷的深部出血患者,承受开颅术去除血肿可能使预后更差,故不建议采用(类,证

23、据水平A)。减压性开颅术类建议:因目前资料太少,不能评论减压性开颅术在改善ICH预后方面的作用(b类,证据水平C)。 五、终止支持性治疗的建议类建议:建议在ICH发病的最初24小时内,认真考虑积极全面的治疗,推迟放弃心肺复苏(do-not-resuscitate, DNR)的医嘱(b类,证据水平B)。患者于发病前如有DNR医嘱,如此不包含在此建议之内。在所有情况下,医师和护士都应注意,DNR仅适用于承受其他所有适当内外科治疗仍出现心肺功能停止的患者。六、ICH复发的预防类建议:非急症情况时降压治疗是降低ICH风险最重要的措施,对于预防ICH的复发可能也是如此(证据水平A);吸烟、酗酒和可卡因的

24、应用是ICH的危险因素,为预防ICH复发,建议停止这些行为(证据水平B)。七、急性期血压收缩压(SBP)200 mmHg或平均动脉压(MAP)150 mmHg,如此考虑持续静脉 给药以积极降低血压,每5分钟监测1次血压。如SBP180 mmHg或MAP130 mmHg,并有疑似ICP升高的证据,如此考虑监测ICP,采取连续或持续静脉给药以降低血压,保持CPP 6080 mmHg。如果SBP180 mmHg或MAP130 mmHg,没有疑似ICP升高的证据,如此考虑间 断或持续静脉给药以适度降低血压(如MAP降至110 mmHg或目标血压160/90 mmHg),每隔15分钟对患者进展临床复查。

25、血压升高的ICH患者可考虑的静脉用药药物静脉团注剂量持续滴注剂量拉贝洛尔每15 min 5-20 mg2 mg/min(最大剂量300 mg/d)尼卡地平NA(不适用)5-15 mg/h艾司洛尔静推负荷量250 g/kg25-300 g/(kgmin)依那普利*每6 h静推1.25-5 mgNA肼屈嗪每30 min静推5-20 mg1.5-5 g/(kgmin)硝普钠NA0.1-10 g/(kgmin)硝酸甘油NA20400 g/min中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010一、危险因素控制脑血管病的危险因素包括可预防的和不可预防的，应积极控制可预防的危险因素，减少脑血管病的发生

26、或复发。针对吸烟、酗酒、肥胖、体力活动少等危险因素进展的生活方式改变，可参见一级预防的资料，本文重点介绍危险因素的药物控制。1高血压： 1对于缺血性脑卒中和TIA，建议进展抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险I级推荐，A级证据。在参考高龄、根底血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到140/90 mm Hg，理想应达到130/80 mm Hg级推荐，B级证据。2降压治疗预防脑卒中和TIA复发的益处主要来自于降压本身I级推荐，A级证据。建议选择单药或联合用药进展抗高血压治疗级推荐，B级证据。具体药物的选择和联合方案应个体化。2糖尿病： 1糖尿病血糖控制的靶目标为HbA

27、lc2.07 mmol/L，应将LDLC降至2. 07 mmol/L以下或使LDLC下降幅度40%I级推荐，A级证据。3对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐尽早启动强化他汀类药物治疗，建议目标LDLC40%级推荐，C级证据。4长期使用他汀类药物总体上是安全的。他汀类药物治疗前与治疗中，应定期监测肌痛等临床症状与肝酶谷氨酸和天冬氨酸氨基转移酶、肌酶肌酸激酶变化，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素，应减量或停药观察供参考：肝酶3倍正常上限，肌酶5倍正常上限时停药观察，I级推荐，A级证据；老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合使用时，应注

28、意合理配伍并监测不良反响级推荐，C级证据。5对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，建议慎重使用他汀类药物级推荐，B级证据。二、大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗1颈动脉内膜剥脱术： l症状性颈动脉狭窄70%99%的患者，推荐实施CEAI级推荐，A级证据。2症状性颈动脉狭窄50%69%的患者，根据患者的年龄、性别、伴发疾病与首发症状严重程度等实施CEAI级推荐，A级证据，可能最适用于近期2周内出现半球症状、男性、年龄75岁的患者级推荐，C级证据。3建议在最近一次缺血事件发生后2周内施行CEA级推荐，B级证据。4不建议给颈动脉狭窄70%的患者，无条件做CEA时，可考虑行CAS级推

29、荐，D级证据。如果有CEA禁忌证或手术不能到达、CEA后早期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑行CAS级推荐，B级证据。对于高龄患者行CAS要慎重级推荐，B级证据。2症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效级推荐，B级证据。3支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月级推荐，D级证据。三、心源性栓塞的抗栓治疗一心房颤动1对于心房颤动包括阵发性的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在2.03.0I级推荐，A级证据。2对于不能承受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗I级

30、推荐，A级证据。氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林I级推荐，A级证据。二急性心肌梗死和左心室血栓1急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和TIA的患者应使用阿司匹林，剂量推荐为75325 mg/dI级推荐，A级证据。2对于发现有左心室血栓的急性心肌梗死并发缺血性脑卒中或TIA脑卒中的患者，推荐使用华法林抗凝治疗至少3个月，最长为1年，控制INR水平在2.03.0级推荐，B级证据。三瓣膜性心脏病1对于有风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，无论是否合并心房颤动，推荐使用华法林抗凝治疗，目标为控制INR在2.03.0级推荐，C级证据。不建议在抗凝的根底上加用抗血小板药物以防止增加出血性并发症的风险级

31、推荐，C级证据。2对于已规X使用抗凝剂的风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，仍出现复发性栓塞事件的，建议加用抗血小板治疗级推荐，C级证据。3对于有缺血性脑卒中和TIA病史的二尖瓣脱垂患者，可采用抗血小板治疗级推荐，C级证据。4对于有缺血性脑卒中和TIA病史伴有二尖瓣关闭不全、心房颤动和左心房血栓者建议使用华法林治疗级推荐，C级证据。5对于有缺血性脑卒中和TIA史的二尖瓣环钙化患者，可考虑抗血小板治疗或华法林治疗级推荐，D级证据。6对于有主动脉瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐进展抗血小板治疗级推荐，C级证据。7对于有人工机械瓣膜的缺血性脑卒中和TIA患者，采用华法林抗凝治疗，目标I

32、NR控制在2.5-3.5级推荐，B级证据。8对于有人工生物瓣膜或风险较低的机械瓣膜的缺血性脑卒中和TIA患者，抗凝治疗的目标INR控制在2.0-3.0级推荐，B级证据。9对于已使用抗凝药物INR达到目标值的患者，如仍出现缺血性脑卒中或TIA发作，可加用抗血小板药级推荐，C级证据。四心肌病与心力衰竭1对于有扩X性心肌病的缺血性脑卒中和TIA患者，可考虑使用华法林抗凝治疗控制INR在2.03.0或抗血小板治疗预防脑卒中复发级推荐，C级证据。2对于伴有心力衰竭的缺血性脑卒中和TIA患者，可使用抗血小板治疗级推荐，C级证据。四、非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗1对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或T

33、IA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发I级推荐，A级证据。2抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷75 mg/d、阿司匹林50325 mg/d都可以作为首选药物I级推荐，A级证据；有证据明确氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著I级推荐，A级证据。3不推荐常规应用双重抗血小板药物I级推荐，A级证据。但对于有急性冠状动脉疾病例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林I级推荐，A级证据。二抗凝药物在非心源性缺血性脑卒中和TIA二级预防中的应用1对于非心源性缺血性脑卒中和TIA患者，

34、不推荐首选口服抗凝药物预防脑卒中和TIA复发I级推荐，A级证据。2非心源性缺血性脑卒中和TIA患者，某些特殊情况下可考虑给予抗凝治疗，如主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉梭形动脉瘤、颈动脉夹层、卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成或房间隔瘤等级推荐，D级证据。五、其他特殊情况下脑卒中患者的治疗1动脉夹层： 1无抗凝禁忌证的动脉夹层患者发生缺血性脑卒中或者TIA后，首先选择静脉肝素，维持活化局部凝血活酶时间5070 s或低分子肝素治疗；随后改为口服华法林抗凝治疗INR 2.03.0，通常使用36个月；随访6个月如果仍然存在动脉夹层，需要更换为抗血小板药物长期治疗级推荐，C级证据。2存在抗凝禁忌证的患者需要抗血

35、小板治疗36个月。随访6个月如果仍然存在动脉夹层，需要长期抗血小板药物治疗级推荐，C级证据。3药物治疗失败的动脉夹层患者可以考虑血管内治疗或者外科手术治疗级推荐，C级证据。2卵圆孔未闭patent foramen ovale，PFO： 155岁以下不明原因的缺血性脑卒中和TIA患者应该进展卵圆孔未闭筛查级推荐，C级证据。2不明原因的缺血性脑卒中和TIA合并卵圆孔未闭的患者，使用抗血小板治疗。如果存在深部静脉血栓形成、房间隔瘤或者存在抗凝治疗的其他指征如心房颤动、高凝状态，建议华法林治疗目标lNR2.03.0，级推荐，C级证据。3不明原因缺血性脑卒中和TIA，经过充分治疗，仍发生缺血性脑卒中者，

36、可以选择血管内卵圆孔未闭封堵术级推荐，C级证据。3高同型半胱氨酸血症： 缺血性脑卒中或者TIA患者，如果伴有高同型半胱氨酸血症空腹血浆水平16 lxmol/L，每日给予维生素B6、维生素B12和叶酸口服可以降低同型半胱氨酸水平级推荐，B级证据。 中国后循环缺血的专家共识一、定义：是指后循环的TIA 和脑梗死。其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗死，椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。二、后循环缺血的临床表现和诊断1、常见症状：头晕、眩晕 、肢体、头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐 、复视 、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒。后循环缺血的常见体征 ：眼球运动障碍 、肢体

37、瘫痪 、感觉异常、步态、肢体共济失调 、构音、吞咽障碍、视野缺损、声嘶 、Horner综合征等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是后循环缺血的特征表现。2、常见综合征 ：后循环TIA、小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉尖综合征 、Weber综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死 、腔隙性梗死、运动性轻偏瘫、共济失调轻偏瘫、构音障碍、拙手综合征、纯感觉性卒中等。3评估和诊断：1体格检查：要注重对脑神经(视觉、眼球运动、面部感觉、听觉、前庭功能)和共济运动的检查。对以头晕眩晕为主诉者，一定要进展 Dix-Hallpike检查以排除良性发作性位置性眩晕。2实验室与理化检查：血、尿、粪常规

38、、凝血功能、血糖、血脂、肝肾功能、电解质、颈部血管超声、心脏彩超、TCD、脑MRI、DWI、MRA的检查，必要或有条件时应行CTA、DSA检查，以进一步明确病变的血管。脑CT只用于排除出血和不适合进展脑MRI的患者，三、急性期治疗：急性期处置与前循环缺血性卒中一样。1、对起病3h内的适宜患者可行重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)静脉溶栓治疗具体见“缺血性脑血管病指南。2、有条件者行动脉溶栓治疗，治疗时间窗可适当放宽具体见“缺血性脑血管病指南。3、对所有不适合溶栓治疗且无禁忌证者，应予以阿司匹林 100-300 mgd治疗具体参照“缺血性脑血管病指南。4、其他治疗措施可参考国内外相关的治疗指

39、南。四、预防：1、参考国内外相关的防治指南控制各种血管性危险因素。鉴于栓塞多见，应积极开展病因检查。2、诊断明确者应进展抗栓治疗。单用或联合使用抗血小板制剂有重要的预防作用。3、应积极探索血管成形支架术的疗效。五、有关后循环缺血的几个重要认识 1后循环缺血包括后循环的 TIA和脑梗死。 2后循环缺血的主要病因与前循环缺血一样，颈椎病不是主要病因。 3头晕眩晕是后循环缺血的常见表现，但头晕眩晕的常见病因却并不是后循环缺血。 4后循环缺血的诊断、治疗和预防应与前循环缺血一致。成人癫痫诊断和药物治疗规X癫痫(epilepsy)是一组由或未知病因所引起，脑部神经元高度同步化且常具自限性的异常放电所导致

40、的综合征。以反复、发作性、短暂性、通常为刻板性的中枢神经系统功能失常为特征。由于异常放电神经元的位置不同，放电和扩散的X围不等，患者发作可表现为感觉、运动、意识、精神、行为、自主神经功能障碍或兼而有之。每次发作称为痫性发作，持续存在的癫痫易感性所导致的反复发作称为癫痫。在癫痫中，由特定症状和体征组成的，特定的癫痫现象称为癫痫综合征。一、癫痫发作的分类1、局部性发作：1.1 单纯局部性发作：A、运动性发作：局灶性运动性、旋转性、Jackson发作、姿势性、发音性B、感觉性发作：特殊感觉嗅觉、视觉、味觉、听觉 躯体感觉痛、温、触、运动、位置觉 眩晕C、自主神经症性发作(心慌、烦渴、排尿感等)。D、

41、精神症状性发作：言语障碍、记忆障碍、认知障碍、情感变化、错觉、结构性幻觉1.2 复杂局部性发作：A、单纯局部性发作继以意识障碍：单纯局部性发作继以意识障碍、有自动症。B、开始既有意识障碍开始：仅意识障碍、有自动症。1.3 局部性发作继发全身发作A、单纯局部性发作继发全身性发作。B、复杂局部性发作继发全身性发作。C、单纯局部性发作发继发复杂局部性发作，再继发全身性发作。2、全身性发作：2.1失神发作： A、典型失神发作阵挛发作2.3肌阵挛发作。2.4阵挛发作。2.5强直发作。2.6失X力发作。3不能分类的发作：二、癫痫的诊断1、癫痫的诊断需遵循三步原如此：a：首先明确是否为癫痫；b：在明确是癫痫

42、的根底上再区别什么类型的发作或癫痫综合征；c：最后明确引起癫痫的病因，并尽可能对癫痫患者的残障程度作出正确的估计。2、临床特征(1) 共性：癫痫的共性是指所有癫痫都有的共同特征，即发作性、短暂性、重复性、刻板性。2个性：即不同类型癫痫所具有的特征。3癫痫脑电图表现：癫痫发作期和发作间期脑电图有不同的表现，但主要特征仍然是突出于背景的爆发性活动。临床上最常见，且最具特征性的是棘波、尖波、棘慢复合波、尖慢复合波和发作性节律波。三、成人癫痫药物治疗应遵循的根本原如此A:控制癫痫发作，改善患者的生活质量是癫痫药物治疗的主要目的。B:当完全控制发作不能实现时，最优治疗是尽量减少发作频率和保持药物不良反响

43、在可以承受的X围内，能根本维持正常生活而不降低生活质量是治疗求其次的目标。(一)发作间期的治疗应遵循以下根本原如此1起始用药：对于有如下情况的首发患者应开始用药：(1)如果首次发作患者过去有过有诱因的发作(如热性惊厥)，或有癫痫家族史；(2)脑电图有明确痫样放电者；(3)有明确病因，如灰质发育异常、颅内血管畸形、颅内占位性病变、产伤、脑外伤、中枢神经系统感染等；(4)家长或本人强烈要求用药时也应给予抗癫痫药，因为患者是否复发难以预测。2合理选药：选择抗癫痫药物应依据发病类型和癫痫综合征，并根据患者的年龄、性别与药物不良反响大小、药物来源、价格等进展个体化治疗。其中最主要的依据是癫痫发作类型。表

44、1 按发作类型选用传统抗癫痫药参考表发作类型可选用的药物局部性发作和继发全身性发作卡马西平，苯妥英钠，苯巴比妥，丙戊酸全身强直一阵挛性发作 丙戊酸，卡马西平，苯妥英钠强直性发作卡马西平，苯妥英钠，苯巴比妥，丙戊酸阵挛性发作丙戊酸，卡马西平典型失神、肌阵挛发作丙戊酸、乙琥胺、氯硝西泮非典型失神发作丙戊酸，氯硝西泮，乙琥胺表2 按发作类型选用新型抗癫痫药单用的参考表药物托吡酯加巴喷丁拉莫三嗪噻加宾奥卡西平新诊断局部或混合性发作+-+新诊断失神发作-+-注：+:通过国家管理部门，单药治疗癫痫。表三 能增加痫性发作的抗癫痫药抗癫痫药物能增加痫性发作的类型卡马西平，苯巴比妥，苯妥英钠，氨已烯酸、加巴喷丁

45、失神发作卡马西平，氨已烯酸，加巴喷丁，拉莫三嗪肌阵挛发作氨已烯酸自动症卡马西平强直一失X力发作表四 难治性癫痫新抗癫痫药物选药参考表发作类型托吡酯加巴喷丁拉莫三嗪噻加宾奥卡西平左乙拉西坦唑尼沙胺AAP+MP+-+-+-PG+*-SG+-+-PP+-+-注：*仅限于全身强直阵挛性发作；AAP：添加治疗成人局部性发作；MP：单药治疗局部性发作；PG：原发性全身性发作；SG：继发性全身性发作；PP：儿童局部性发作3合理决定药物剂量：(1):从小剂量开始，逐渐加量。 (2):如不能达此目的，宁可满足于局部控制，不出现严重的不良反响是癫痫药物剂量原如此的核心。4单药和合理的多药治疗：A、单一药物治疗根本

46、原如此，如治疗无效，可换用另一种单药。B、如下情况下可考虑联合用药；(1)有多种类型的发作：可考虑选用多种针对不同类型发作的抗癫痫药联合应用；(2)针对药物的不良反响：如用苯妥英钠治疗局部性发作时出现失神发作，除选用广谱抗癫痫药物外，也可合用氯硝西泮治疗由苯妥英钠引起的失神发作； 3针对患者的特殊情况：如月经期癫痫的患者在月经前后可加用乙酰唑胺，以提高临床疗效；(4)由于癫痫是一种由多种病因所引起的综合征，成因复杂，因而在单药治疗无效的患者，必要时也可考虑联合用药。C、联合用药应注意：(1)尽量防止将药理作用一样的药物合用。(2)尽量避开有一样不良反响药物的合用；(3)不能将多种药物联合作广谱

47、抗癫痫药使用；(4)一般情况下，联合用药不宜超过3种。5合理服药：根据药物的性质可将每日剂量单次或分次服用，半衰期长的药物可12次/d。如丙戊酸镁缓释片、苯巴比妥等，半衰期短的药物可3次/d，如丙戊酸镁普通制剂、卡马西平等。由于多数抗癫痫药为碱性。因而饭后服药可减轻胃肠道反响。6正确处理和观察不良反响：除定期随访，常规体检，用药前查肝肾功能、血尿常规外，用药后还需每月复查血常规，每季度复查肝肾功能。至少持续半年。7合理决定终止治疗的时间：1全面强直一阵挛性发作完全控制35年后；2失神发作停止12年后可考虑停药。3停药过程一般不应少于115年。4复杂局部性发作可能需要长期服药。(二)发作期的治疗

48、1单次发作：a、痫性发作有自限性，多数患者不需特殊处理。b、强直一阵挛性发作时可扶持患者平或侧卧，防止跌伤或伤人。C、托住下颌防止舌咬伤并注意不要强行在口中塞东西。d、需解开衣领、腰带，以利呼吸通畅。抽搐发生时。e、在关节部位垫上软物可防止发作时的擦伤；f、不可强压患者的肢体，以免引起骨折和脱臼。g、惊厥停止后。可将患者头部转向一侧，让分泌物流出，防止窒息。h、对表现为自动症的患者，在保证安全的前提下，不要强行约束患者，以防伤人和自伤。2癫痫持续状态的处理：(1)保持稳定的生命体征和进展心肺功能支持；(2)终止呈持续状态的癫痫发作，减少发作对脑部神经元的损害；(3)寻找并尽可能铲除病因与诱因；

49、(4)处理并发症。终止发作可选用如下方法：(1)安定加安定疗法：成年患者首选安定，1020 mg静脉注射，注射速度2 mgmin，效果不明显，1020 min可重复1次。有效如此将安定80100 mg参加生理盐水500 ml中静脉滴注。如果无效，如此需换用其他药物。(2)安定加苯妥英钠疗法：按上述方法注射安定有效后，将苯妥英钠0506 g参加生理盐水500 ml中静脉滴注。(3)苯妥英钠疗法：也可将苯妥英钠0506g参加生理盐水中静脉滴注，速度不超过50 mgmin；(4)静脉滴注德巴金：首先静脉推注德巴金400800 mg，然后用400800 mg静脉滴注维持。 5用上述方法治疗无效者，发作

50、超过1 h如此称为难治性癫痫持续状态，可选用咪达唑仑、普鲁泊福等，但需注意在使用前行气管插管，以保持呼吸功能的正常中国帕金森病治疗指南一、定义：帕金森病(Parkinson s disease, PD) 又名震颤麻痹，是一种常见的中老年神经系统变性疾病。二、治疗原如此2.1、综合治疗对 PD 的运动症状和非运动症状应采取综合治疗，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗、心理治疗与护理等。药物治疗作为首选，但任何治疗方法只能改善症状，不能阻止病情的开展，更无法治愈。故治疗不能仅顾与眼前而不考虑将来。2.2、用药原如此1、坚持剂量滴定、以最小剂量达到满意效果。2、遵循一般原如此+个体化特点，用药选择不仅

51、要考虑病情特点，还要考虑患者的年龄、就业状况、经济承受能力等因素。尽量防止或减少药物的副作用和并发症。3、药物治疗时特别是使用左旋多巴不能突然停药，以免发生左旋多巴撤药恶性综合征。2.3、药物治疗1保护性治疗原如此上，PD一旦被诊断就应与早予以保护性治疗。单胶氧化酶 B 型(MAO-B) 抑制剂：司来吉兰+维生素 E 治疗可延缓疾病开展 。多巴胺受体(DR) 激动剂、大剂量辅酶 Q10可能有神经保护作用。2症状性治疗(一)早期 PD 治疗(Hoehn-YahrII 级) 1.何时开始用药：影响患者的日常生活和工作能力，如此应开始症状性治疗。2. 首选药物原如此：(1) 65 岁的患者且不伴智能

52、减退可选择：非麦角类 DR 激动剂；MAO-B 抑制剂或加用维生素 E；金刚烷胺，假如震颤明显而其他抗 PD 药物效果不佳如此可选用抗胆碱能药；复方左旋多巴+儿茶盼氧位甲基转移酶(T) 抑制剂复方左旋多巴，一般在、方案治疗效果不佳时加用。首选药物并非完全按照以上顺序，需根据患者的不同情况，选择不同方案。假如因特殊工作之需力求显著改善运动症状。或出现认知功能减退如此可首选或方案，或可小剂量应用、或方案，同时小剂量合用方案。 (2)65 岁的患者或伴智能减退：首选复方左旋多巴，必要时可加用 DR 激动剂、MAO-B 或 T 抑制剂。苯海索因有较多副作用尽可能不要用，尤其老年男性患者，除非有严重震颤

53、井明显影响患者的日常生活能力。 (二)中期 PD 治疗( Hoehn-Y ahr级)早期阶段首选 DR 激动剂、 MAO-B 抑制剂或金刚皖胶/抗胆碱能药治疗的患者，开展至中期阶段，如此症状改善已不明显，此时应添加复方左旋多巴治疗；早期阶段首选低剂量复方左旋多巴治疗的患者，至中期阶段其症状改善也不显著，此时应适当加大剂量或添加 DR 激动剂、MAO-B 抑制剂、金刚烧肢或 T 抑制剂。中期阶段有些患者也会产生运动并发症和(或)非运动症状，具体处理详见晚期 PD 治疗。三晚期 PD 治疗 (Hoehn-Yahr 级)1.运动并发症的治疗：剂末恶化的处理： (1)不增加服用复方左旋多巴的每日总剂量

54、，而适当增加每日服药次数，减少每次服药剂量(以仍能有效改善运动症状为前提)或适当增加每日总剂量(原先剂量不大的情况下) ，每次服药剂量不变而增加服药次数；(2) 由标准片换用控释片以延长左旋多巳的作用时间，更适宜在早期出现剂末恶化，尤其发生在夜间时为较佳选择，剂量需增加 20% -30% ；(3 )加用长半衰期的 DR 激动剂，普拉克索、罗匹尼罗B级证据，卡麦角林、阿朴吗啡C级证据，澳隐亭为不能缩短关期，C级证据；(4) 加用对纹状体产生持续性 DA 能剌激的 T 抑制剂，其中恩托卡朋A级证据，托卡朋B级证据；(5) 加用 MAO-B 抑制剂，雷沙吉兰A级证据，司来吉兰C级证据；(6) 防止饮食(含蛋白质)对左旋多巴吸收与通过血脑屏障的影响，宜在餐前 1 h 或餐后 1 个半小时服药，调整蛋白饮食可能有效； (7) 手术治疗主要是丘脑底核(STN)DBS 可获禅益，为 C