糖尿病的胰岛素治疗的护理

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1、文档供参考，可复制、编制，期待您的好评与关注！ 胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。T1DM患者需依赖胰岛素维持生命，也必须使用胰岛素治疗才能控制高血糖；T2DM患者虽然不需要胰岛素来维持生命，但由于口服降糖药的失效和出现口服药物使用的禁忌证时，仍需要使用胰岛素控制高血糖，以减少糖尿病急、慢性并发症发生的危险。在某些时候，尤其是病程较长时，胰岛素治疗可能会变成最佳、甚至是必需的控制血糖的措施。第一节 胰岛素治疗的原则一、胰岛素治疗的适应证与不良反应生理状态下的胰岛素分泌包括基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌两种模式。基础胰岛素分泌是空腹状态时的基础低分泌，占全部胰岛素分泌的40%50%， 其主要的生

2、理作用是调节肝脏的葡萄糖输出速度以达到与大脑及其他器官对葡萄糖需要间的平衡。餐时胰岛素分泌是指进食后的胰岛素的高分泌，是胰岛细胞在感受到血糖升高后胰岛素反应性的增高，由第时相的快速分泌和第时相的慢分泌两期组成，其主要生理作用为抑制肝脏葡萄糖的输出和促进进餐时吸收的葡萄糖的利用和储存。理想的胰岛素治疗应该接近生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。理想的基础胰岛素的作用应该能覆盖全天24小时，无明显峰值，避免空腹和餐前低血糖。餐时胰岛素注射后能在进餐后30min左右达到峰值，从而通过抑制肝糖输出和促进葡萄糖的利用以降低餐后高血糖。 此外，理想的餐时胰岛素还能在血糖下降到正

3、常水平时其作用降至基础水平，避免下餐前出现低血糖。（一）胰岛素治疗的适应证 1T1DM患者的胰岛素替代治疗 T1DM患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗。T1DM患者因体内自身胰岛素分泌的绝对缺乏，基本或完全需要靠外源性胰岛素替代来维持体内血糖的代谢和其他体内需要胰岛素的生命活动。因此，无论是采用多次的胰岛素注射还是连续皮下胰岛素输注来补充，均要模拟体内生理的胰岛素分泌方式。目前，常采用中效或长效胰岛素制剂提供基础胰岛素（睡前和早晨注射中效胰岛素或每日注射12次长效胰岛素），采用短效或速效胰岛素来提供餐时胰岛素。如无其他的伴随疾病，T1DM患者每日的胰岛素需要量约为0.51.

4、0U/kg体重。在出现其他的伴随疾病时（如感染等），胰岛素的用量要相应增加。儿童在生长发育期对胰岛素的需要量相对增加。T1DM常用的胰岛素替代治疗方案如表 2-6-1。 表2-6-1 1型糖尿病常用的胰岛素替代治疗方案胰岛素注射时间早餐前午餐前晚餐前睡前（10pm）方案1RI或IA+NPHRI或IARI或IANPH方案2RI或IA+NPHRI或IA+NPH方案3RI或IA+Glargine或PZIRI或IARI或IA注：RI=普通（常规，短效）胰岛素；IA=胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素）；NPH=中效胰岛素；PZI=精蛋白锌胰岛素（长效胰岛素）。RI或IA与长效胰岛素（Glargine或P

5、ZI）合用时应分开注射，且不能在同一个部位注射。2T2DM的胰岛素补充治疗 T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。一般经过最大剂量口服降糖药治疗后糖基化血红蛋白 （HbA1c）仍大于7.0%时，就应该启动胰岛素治疗。口服降糖药可以保留。当仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂（图 2-5-1）。T2DM患者的基本病因之一为胰岛B细胞功能的缺陷且进行性减退。在T2DM病程的早期，因高血糖导致的葡萄糖毒性可抑制B细胞的胰岛素分泌，体内可出现严重的胰岛素缺乏。如患者对饮食控制和药物治疗效果不佳，可采用短期的胰岛素强

6、化治疗使血糖得到控制并减少葡萄糖对B细胞的毒性作用。随后，多数T2DM患者仍可改用饮食控制和口服药物治疗。但是，随着病程的进展，大多数的T2DM患者需要补充胰岛素来使血糖得到良好的控制。在口服降糖药效果逐渐降低的时候，可采用口服降糖药和中效或长效胰岛素的联合治疗。当上述联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，而改用每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素泵治疗）。此时胰岛素的治疗方案同T1DM（表 2-6-1）。有些患者因较严重的胰岛素抵抗需要使用较大量的胰岛素（如每日1U/kg体重），为避免体重明显增加和加强血糖的控制，可加用二甲双胍、TZD或AGIs药物。 （1）有显著消瘦，持

7、续高血糖的T2DM患者：在糖尿病病程中（包括新诊断的T2DM患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。（2）初发的消瘦型T2DM患者，空腹血糖15mmol/L。（3）已采用多种口服降糖药联合治疗无效或药物继发失败，血糖长期控制不佳的T2DM。（4）非应激状态而尿酮体阳性的T2DM患者。（5）并发糖尿病急性代谢综合征的T2DM患者，如酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷或乳酸酸中毒时，无论原来用的何种治疗，均应改用胰岛素治疗。（6）合并严重的糖尿病慢性病并发症的患者，如周围神经病变引起的下肢难以忍受的疼痛、下肢溃疡坏疽，慢性肝肾功能不全等，均应选用胰岛素治疗。（7）糖尿病并发各种急性感

8、染或慢性感染急性加重、外伤、手术、骨折、麻醉和急性心脑血管病变（如心脑血管意外等情况）时，应选择胰岛素治疗。（8）严重高三酰甘油血症伴高血糖的T2DM患者。3与T1DM鉴别困难的消瘦的糖尿病患者 对新诊断的并与T1DM鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物。4各种继发性糖尿病 各种继发性糖尿病引起的严重高血糖、酮症时。5糖尿病妇女准备怀孕前及妊娠后 糖尿病妇女准备怀孕前及妊娠后，或妊娠糖尿病患者。非糖尿病患者的空腹血糖5.6mmol/L，平均餐后2h血糖较餐前增高幅度12mmol/L，而临床上一些需要胰岛素治疗的糖尿病患者常具有以下特点：空腹血糖1013mmol/L，餐后血糖

9、较餐前增高幅度5mmol/L以上（新诊断的糖尿病4mmol/L以上）。近年来由于胰岛素泵的广泛应用，对初发的T2DM患者采用胰岛素泵强化胰岛素治疗，已经有很多患者获得了恢复胰岛功能，短期停用胰岛素甚至降糖药物的优良效果。（二）不良反应1低血糖 低血糖使胰岛素治疗中最常见的不良反应，几乎每一位血糖控制良好的患者均体验过低血糖反应。常见于那些不监测血糖，不会根据饮食量调整胰岛素剂量，活动量活劳动量大又未及时减少胰岛素剂量或注射后未及时进食的糖尿病患者，也见于医师为糖尿病患者注射的胰岛素剂量品中选择不当时。低血糖是可以痛过糖尿病教育帮助患者预防和避免的，但从医师的角度则需要学习和了解不同制剂胰岛素的

10、特点以及如何正确选择应用不同的胰岛素制剂在患者体内模拟出生理状态下胰岛素分泌模式以较少低血糖的发生。2过敏反应 据临床报道，目前所有的各种胰岛素制剂均有过敏的病例，虽然多见于使用动物胰岛素、中长胰岛素时，但确也有人用人用胰岛素、胰岛素类似物后发生过敏的报道。多数过敏表现为皮疹，较罕见的有恶心、呕吐、发热、腹泻与休克。有时患者对一种胰岛素过敏，改用另一厂家生产的同类胰岛素就不发生过敏，对人胰岛素过敏，改用胰岛素类似物就不过敏的病例也有报道。这可能与这些胰岛素生产过程中采用的菌种（例如大肠杆菌、酵母菌）、胰岛素制剂中添加的苯类防腐剂以及患者的特殊免疫应答反应等因素有关。3皮下脂肪萎缩 多见于动物胰

11、岛素注射时，才用人胰岛素后很少发生。4注射部位皮肤感染 非常罕见，多见于皮肤情节差，注射前未注意充分消毒者。5体重增加 与糖尿病病情好转，尿糖排泄减少，代谢正常、能量储存增加有关。6水肿 胰岛素在部分患者可引起水钠潴留，从而引起水肿。常见于胰岛素注射量较大的患者，这也是体重增加的另一个原因。随着胰岛素的继续治疗，水肿一般会自行消退，严重者可减少胰岛素剂量、联合二甲双胍等口服降糖药或利尿药治疗。7高胰岛素血症 常见于采用不符合胰岛素生理分泌模式的给药方法时，例如采用预混胰岛素30R、50R治疗时，与生理胰岛素分泌模式相反，餐后1h低胰岛素血症，两餐间呈现高胰岛素血症，所以餐后血糖常控制不良，如果

12、餐后血糖控制好，由于两餐间血液中仍有大量中效胰岛素存在，则下一餐前就会出现低血糖。现代研究已证实长期高胰岛素血症对血管内皮细胞有不利的影响。8短期视物模糊 由于血糖快速下降，引起眼晶体内外渗透压不平衡，导致屈光不正，引起短暂的视物模糊，随着血糖逐渐平稳，视力将恢复正常。二、胰岛素治疗的原则（一）高血糖的代谢记忆效应与血糖控制的重要性糖尿病患者若长期处于高血糖状态，即使血糖水平降低，仍易发生糖尿病相关并发症，而血糖降至较低水平时所产生的疗效似乎在血糖回升后仍继续存在，这种现象被称为血糖的“印迹”或“代谢记忆效应”。上世纪90年代的糖尿病控制与并发症试验（DCCT）结果显示：胰岛素强化治疗能使T1

13、DM并发症DN、DR和神经病变发生率分别降低54%、63%和60%。随后进行的糖尿病干预和并发症的流行病学（EDIC）研究表明，胰岛素强化治疗可显著减少心脑血管疾病的发生风险。DCCT/EDIC研究表明：胰岛素强化治疗有降低糖尿病并发症的作用，这一作用与血糖降低密切相关。越早开始治疗受益越大。试验结果第一次从循证医学的角度回答了严格控制血糖较一般控制血糖能延缓、减轻糖尿病并发症的发生、发展。UKPDS表明：T2DM是一种严重的进行性疾病，强化干预治疗可以降低发生糖尿病晚期并发症的危险，在以后的随访中也证实了早期强化治疗的长远影响，为了长期维持较好的血糖控制，许多患者需要胰岛素治疗。（二）胰岛素

14、应用的原则1避免与杜绝低血糖发生 Cryer等学者曾指出:“一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处”。 严重低血糖可损害大脑皮层、皮层下中枢、中脑、延脑和下丘脑，使患者出现相应区域的功能失调表现，包括意识障碍、精神失常、肌张力障碍、生命体征不稳等。但近年来研究发现，部分接受强化血糖控制的人群心血管风险增加，低血糖诱发急性心脑血管事件或加快慢性并发症进程。这可能是由于糖尿病患者本身存在大血管及微血管病变、动脉粥样硬化、血小板聚集，血液呈高黏滞状态,血流速度缓慢，极易形成血栓，而在低血糖应激状态下，机体反应性增加肾上腺素能神经系统功能，交感神经活性

15、增强，诱发血管痉挛、内皮细胞损伤、血管活性物质释放而促发心脑血管事件。所以胰岛素治疗目标制定的原则是首先要避免和杜绝低血糖的发生，如果经常发生低血糖，体内应激激素会立即大量分泌，刺激糖原分解、糖原异生、内源性葡萄糖大量合成并进入血液引起血糖的剧大波动，使胰岛素剂量难以调整。故凡是经常有低血糖发生的人血糖也一定控制不好。所以胰岛素治疗要想血糖达标，首先控制低血糖。2个体化原则 胰岛素治疗的个体化原则包括两层含义，即不同糖尿病患者的个体情况存在着很大的差异，对胰岛素的敏感性等不同，因此不同糖尿病患者间的治疗存在个体性差异；第二是指同一患者在不同的并生理状态下对胰岛素的需要量及治疗反应也不相同。需要

16、具体情况具体分析，在治疗中严密监测病情变化，注意调整治疗方案，既要强调高血糖的良好控制，又要避免低血糖等急性并发症的发生，还要注意延缓或减轻慢性并发症的发展。（1）不同的糖尿病患者个体情况的差异决定了胰岛素治疗的个体化原则 每个人的病情、年龄、性别、职业、健康状态、文化程度、学习理解能力等各方面的不同，对胰岛素的敏感性也不同，胰岛残余功能不同、饮食活动量、生活环境、心理与情绪状态也不相同，不可能采用相同的胰岛素治疗方案，也不可能都达到相同的目标血糖。（2）同一个体不同机体状态下胰岛素的应用剂量不同，目标血糖应在不断的调节中逐步达到。胰岛素在体内纠正代谢紊乱是一个逐步的过程，由于机体在高血糖状况

17、下对胰岛素敏感性差，也由于在高血糖对胰岛的毒性抑制作用，开始胰岛素治疗时胰岛素的用量常较大，随着病情好转，血糖下降，代谢紊乱的纠正，机体的组织对胰岛素的敏感性恢复，自身受损的胰岛经过修复也可部分恢复功能，此时胰岛素需要量开始减少，可能会出现低血糖及苏木杰现象。而发热、合并其他急性疾病时胰岛素需要量又会增加，所以患者不能总是以一个不变的剂量长年注射胰岛素，目标血糖应逐渐达到，且应以不出现低血糖为基本原则。3血糖监测是胰岛素治疗血糖达标的重要手段 在胰岛素应用中，血糖监测是预防低血糖、保证胰岛素治疗达标的重要手段，没有血糖监测，就无法实施糖尿病的强化治疗。教育胰岛素治疗的糖尿病患者必须坚持经常监测

18、血糖，没有血糖测定，没有人能知道胰岛素剂量是否合适，是否发生了低血糖，也不可能知道血糖是否达标。特别是必须监测三餐前、睡前、甚至三餐后、半夜时的血糖。绝不能仅以空腹血糖的高低来评价患者胰岛素治疗是否达标。 （三）血糖控制目标糖尿病患者血糖控制目标应根据每个人实际情况等分别确定各自的目标，一般来讲，没有严重的糖尿病晚期并发症时血糖控制的优良标准如表2-6-2，妊娠糖尿病患者控制目标见表2-6-3。表2-6-2 糖尿病患者血糖控制指标血糖监测指标非糖尿病患者糖尿病患者控制良好指标需调整胰岛素剂量餐前血糖（mmol/L）6.44.46.74.4或6.7睡前血糖（mmol/L）6.75.67.85.6

19、或8.9HbA1c（%）678注：本指标不适于妊娠糖尿病；需个体化；表中以快速自我监测外周血糖为指标，且餐前血糖是指每一餐前的外周血糖，这是目前国际通用的血糖控制指标，而不再采用静脉法，目的是鼓励患者监测血糖，及时了解病情，及时自我调整剂量。2-6-3 妊娠糖尿病胰岛素治疗时的目标血糖时间血糖（mmol/L）空腹3.35.0餐后1h6.77.8三餐前或睡前加餐前3.35.0凌晨2：004：003.3HbA1c（%）6.0表2-6-4 胰岛素治疗时经常低血糖的患者个体化血糖控制指标临床史餐前血糖（mmol/L）睡前血糖（mmol/L）无低血糖症3.98.34.48.3对低血糖感知减退4.48.9

20、5.68.9反复低血糖5.611.16.711.1第二节 胰岛素制剂及给药方式一、胰岛素制剂的种类及特点（一）胰岛素的结构特点人胰岛素为胰腺B细胞合成和分泌的一种多肽激素，由A链和B链组成，A链含有21个氨基酸残基，B链含有30个氨基酸残基。传统的药用胰岛素来源于牛、猪胰脏，氨基酸序列与人不同：人与猪胰岛素的区别是B链30位氨基酸残基不同，人为苏氨酸，而猪为丙氨酸；人与牛胰岛素有3个氨基酸残基的区别；传统的药用胰岛素多由猪或牛胰腺中提取，含有胰高糖素、胰多肽、胰岛素聚合体、胰岛素原及其中间产物。动物胰岛素对人来说，是异种蛋白，具有免疫原性，易出现过敏反应和注射部位脂肪萎缩；由动物胰腺提取的胰岛

21、素制剂含有的其他物质也是胰岛素制剂致敏性和抗原性的主要来源。胰岛素是1922年从胰脏中提取的一种治疗糖尿病的特效药，1923年开始临床使用，1965年我国完成世界上第一个人工合成蛋白质牛结晶胰岛素。从牛、猪胰岛素到人胰岛素，取得了重大进步，到目前应用胰岛素类似物，给临床带来了更多的益处。（二）胰岛素分类按胰岛素来源分类胰岛素制剂可分为人胰岛素、猪胰岛素、牛胰岛素。动物胰岛素与人胰岛素的区别在于结构上氨基酸序列的不同，因而动物胰岛素存在一定的免疫原性，可能在人体产生抗体而致过敏反应。另外，动物胰岛素的效价低，由动物胰岛素换用人胰岛素时，剂量应减少1520，否则会增加低血糖风险。1按来源分类（1）

22、动物胰岛素 包括猪胰岛素、牛胰岛素。如前所述，猪胰岛素与人胰岛素只有一个氨基酸差异；牛胰岛素与人胰岛素有三个氨基酸差异，所以可以用于人类。动物胰岛素存在一定的免疫原性，可能在人体产生抗体而致过敏反应；另外，动物胰岛素的效价低，由动物胰岛素换用人胰岛素时，剂量应减少1520，否则会增加低血糖风险。动物胰岛素来源广泛，价格便宜，但由于与人的胰岛素仍有差异，故注射后较易产生胰岛素抗体，目前全世界已不再生产牛胰岛素，人胰岛素有逐渐完全取代猪胰岛素的趋势。（2）人胰岛素 采用基因重组技术，将人胰岛素DNA植入大肠杆菌或酵母菌，通过大量培养提取与纯化生产出大量人胰岛素。2根据制备工艺分类（1）经动物胰腺提

23、取或纯化的猪、牛胰岛素 目前传统的普通结晶的动物胰岛素逐渐被汰，取而代之的是单组分或高纯化胰岛素。（2）半合成人胰岛素 以猪胰岛素为原料进行修饰得到的人胰岛素。（3）生物合成人胰岛素 用重组DNA技术生产的人胰岛素，又称重组人胰岛素，为中性可溶性单组分人胰岛素。（4）人胰岛素类似物 这类胰岛素是非天然胰岛素，既非动物胰岛素，也非人类胰岛素，而是通过重组DNA技术，对人胰岛素氨基酸序列进行修饰（将氨基酸增加，减少，替换或变位）生成的可模拟正常胰岛素分泌和作用的一类物质。1）超短胰岛素类似物：人胰岛素B链第28位上的脯氨酸与29位的赖氨酸互换，成功制造了人胰岛素类似物，称之为赖脯胰岛素（Lispr

24、o或Lyspro，商品名为优必乐、速秀霖），它呈单聚体结构，注射后吸收快，且降血糖作用发生快（15min，1h达峰），代谢也快（35h），与胰岛素受体亲和力不变。另一制剂为门冬胰岛素（Aspart，商品名为诺和锐），即B链28位脯氨酸改为天冬酰胺。可餐前即刻注射，不易致低血糖。 2）超长效胰岛素类似物：甘精胰岛素（Glargine，商品名为来得时，长秀霖），其结构是将人胰岛素A链21位天冬氨酸用甘氨酸（Glycin）代替，B链31、32位分别加上加上2个精氨酸(arginine)残基，形成一种新的人胰岛素类似物，命名为Glargine，在皮下注射后易于沉淀，故吸收缓慢，进入血循环后逐渐分解为单

25、体，作用可持续24h以上。地特胰岛素（detemir，又叫Levemir，NN304，商品名为诺和平），其结构是在人胰岛素B链第29为赖氨酸上结合一个N-16-烷酸基的14碳非酯化脂肪酸，再去掉一个B链30位上的苏氨酸lys（B29），tetradecanoyl，des（B30）-human insulin，注入皮下后，其脂肪酸的一端可以与血浆或组织中的白蛋白结合，而只有与白蛋白分离后游离的胰岛素才能与受体结合发挥作用，即延长了半衰期，所以Detemir作用时间明显延长。人胰岛素为六聚体，皮下注射不能直接进入血液循环，必须解聚成单体或二聚体才能透过毛细血管进入循环。而不同个体分解和吸收的差异较

26、大，导致最后进入循环的胰岛素量会有明显差异。另一方面，胰岛素混悬液若混合不充分或形成晶体会使吸收率降低，不同的注射部位也会影响最后的作用效果，这使得人胰岛素不能很好地重建人体正常的生理性胰岛素的分泌。胰岛素类似物克服了人胰岛素的这些不足，其中速效胰岛素类似物起效、达峰及维持时间较人胰岛素缩短，更符合生理餐后胰岛素谱，长效胰岛素类似物吸收变异小、作用时间长，更好地模拟人体生理基础胰岛素分泌（“Keep stable serum level without peak.”）。3按作用时间和效应分类（1）超短效胰岛素 超短效胰岛素是透明的溶液，包括门冬胰岛素和赖脯胰岛素，皮下注射后起效时间1020mi

27、n，最大作用时间为注射后13h，降糖作用持续35h，和正规胰岛素相比，它更符合胰岛素的生理分泌模式，餐前注射吸收迅速，比人胰岛素快3倍，达峰时间短，能更有效地控制餐后血糖。使用时间灵活，有利于提高病人的依从性，通常与中长效胰岛素合用，需注意的是用药10min内应进食碳水化合物，否则易致低血糖。（2）短效胰岛素 又称普通胰岛素，可溶性胰岛素，是透明的溶液，素包括：动物来源的普通胰岛素（正规胰岛素、中性胰岛素、可溶性胰岛素等）；重组人胰岛素诺和灵R（笔芯、特充）、优泌林R（笔芯、特充）、甘舒霖R（笔芯）。短效胰岛素注射后吸收较快，作用迅速，持续时间短，剂量易调整，可皮下注射也可静脉注射。动物胰岛素

28、较人胰岛素过敏反应发生率高，使用剂量大，起效慢，作用时间略短。目前临床上使用的短效胰岛素有一些不足之处：首先起效慢，注射后30min才能起效，因而需要患者在餐前30min注射，无法对餐后血糖进行有效的控制。而且餐前30 min注射给患者的生活带来极大的不便；其次药物在皮下存在一个吸收过程，作用达峰值慢，注射后90min才能达到峰值，不如超短效胰岛素峰型尖锐，与人的生理分泌模式有一定的差异，进餐时间提前易导致血糖控制不佳，若延后则易发生低血糖，无法与人体生理性的血糖峰值同步，因而对餐后血糖控制不佳。而且如果要较好地控制餐后血糖，需要的胰岛素剂量比较大，故下一餐前非常容易出现低血糖现象。加重了糖尿

29、病患者对胰岛素注射的顾虑。（3）中效胰岛素 又称低精蛋白锌胰岛素注射液，英文缩写为NPH，为白色混悬液。指将胰岛素混合到锌和鱼精蛋白磷酸缓冲液中，鱼精蛋白与胰岛素的比例为1：1，该制剂只能皮下或肌肉注射，不能静脉注射。包括：动物来源的低精蛋白锌胰岛素；重组人胰岛素诺和灵N（笔芯、特充）、优泌林N（笔芯、特充）、甘舒霖N（笔芯）、万苏林N。中效胰岛素皮下注射后缓慢平稳释放，平均2h起效，高峰在610h，作用持续时间1824h，致低血糖的风险较短效胰岛素小，一般与短效制剂配合使用，提供胰岛素的日基础用量，可每日早餐前0.51h皮下注射，若每日用量超过40u，则要分2次注射，早餐前注射日剂量的2/3

30、，晚餐前注射日剂量的1/3。此外，中效胰岛素还常用于胰岛素强化治疗方案中睡前给予，以控制夜间血糖和清晨空腹血糖。（4）长效胰岛素 又称鱼精蛋白锌胰岛素注射液（动物来源），缩写为PZI，也是一种白色的混悬液。其中鱼精蛋白锌与胰岛素的比例为2：1，是在低精蛋白锌的基础上加大了鱼精蛋白的比例，释放更缓慢，作用持续时间更长，早餐前0.51h皮下注射46h起效，作用高峰在1015h，作用维持2836h。特点为：作用慢，降糖作用弱而持久，常常吸收不规则，导致药效亦不稳定，剂量不易调整，因此一般不单独使用，主要用于替代基础胰岛素，常与短效胰岛素混合后注射，以控制全天的血糖水平。由于该种胰岛素制剂中所含鱼精蛋

31、白较胰岛素多1倍，与短效胰岛素混合后，其中剩余的鱼精蛋白可立即与胰岛素结合，增加了与鱼精蛋白结合的数量，而使短效胰岛素作用减半，故计算二者混合后在体内实际作用时应将此考虑在内。（5）超长效胰岛素 超长效胰岛素在酸性环境中呈溶解状态，为澄清溶液。是基因工程重组的人胰岛素类似物，不含鱼精蛋白。包括甘精胰岛素和地特胰岛素。一般为每日傍晚注射，起效时间1.5h ，作用可平稳保持22h左右，更适合于基础胰岛素治疗，不易发生夜间低血糖，体重增加的不良反应亦较少，是基础胰岛素补充的理想制剂。（6）预混胰岛素 为白色混悬液。是生产厂家根据临床需要，按固定的比例把人短效胰岛素和中效胰岛素预先混合而制成的瓶装制剂

32、，包括：诺和灵30R、甘舒霖30R，含30的短效RI和70中效NPH胰岛素；诺和灵50R、甘舒霖50R，含50的短效RI和50中效NPH胰岛素；优泌林70/30，含70中效NPH和30短效RI胰岛素；诺和锐30特充，是含超短效的门冬胰岛素和与精蛋白结合的结晶门冬胰岛素的双相混合物。预混胰岛素制剂中的短效成分起效迅速，可以较好地控制餐后血糖，中效成分缓慢持续释放，主要起替代基础胰岛素分泌作用，使用方便，注射次数相对较少患者依从性好，其缺点是预混方案有限，难以满足特殊的混合要求。4根据制剂性状分类（1）溶液型 即普通胰岛素，为无色澄明的可溶性中性或酸性溶液，属于短效制剂。包括可溶性胰岛素、正（常）

33、规胰岛素、未经修饰胰岛素，可在病情紧急时静脉输注。（2）混悬型 为延长胰岛素作用时间而对胰岛素进行结构修饰，外观为乳白色混悬液，属中、长效胰岛素制剂。5根据给药装置（1）注射式 包括普通注射液（西林瓶）、胰岛素笔芯（卡式瓶）、特充装置（钢笔形）、胰岛素持续皮下注射泵（或腹腔植入型泵）。（2）非注射式 目前已上市或正在研发的品种有吸入剂（仅Exubera上市半年后已退出市场），口腔喷雾剂、口服制剂、鼻腔喷雾剂、透皮释药制剂。各种常用胰岛素制剂及特点见表2-6-6。表2-6-6 常用胰岛素制剂及特点制剂产地来源浓度作用时间（h）类别名称起效最强持续速效（RI）胰岛素普通胰岛素（RI）正规胰岛素，短

34、效胰岛素，因苏林国产动物40U/ml，80U/ml0.512468中性（单峰）胰岛素（RI）徐州万邦动物40U/ml0.512468诺和灵R丹麦诺和诺德人重组基因40U/ml， 100U/ml0.51368优必林R美国礼来人重组基因40U/ml，100U/ml0.51368万邦林R徐州万邦人重组基因40U/ml，100U/ml0.51357甘舒霖R吉林通化人重组基因40U/ml，100U/ml0.51357中效（NPH）胰岛素低精蛋白锌胰岛素徐州万邦动物40U/ml，80U/ml246121820诺和灵N诺和诺德人重组基因40U/ml，100U/ml1.56121418优必林N美国礼来人重组基

35、因40U/ml，100U/ml244101418长效（PZI）胰岛素特慢胰岛素锌悬液国产动物40U/ml，80U/ml，100U/ml3416183036鱼精蛋白锌胰岛素国产动物40U/ml，80U/ml346122024诺和灵U诺和诺德人基因重组40U/ml，100U/ml48242428超短效人胰岛素类似物优必乐美国礼来基因重组100U/ml5min11.524诺和锐（Aspart）或（Novorapid）诺和诺德基因重组100U/ml1020min1335速秀霖北京甘李基因重组100U/ml5min11.524基因重组100U/ml超长效人胰岛素类似物Glargin（来的时，甘精胰岛素）

36、美国安万特基因重组100U/ml1224长秀霖北京甘李基因重组100U/ml333 U/ml224Determir诺和诺德基因重组100U/ml333 U/ml1.5224预混甘舒霖30R吉林通化人基因重组100U/ml0.5281824甘舒霖50R吉林通化人基因重组100U/ml0.525.51824万邦林30R徐州万邦人基因重组100U/ml0.5281824诺和灵30R诺和诺德人基因重组100U/ml0.521224诺和灵50R诺和诺德人基因重组100U/ml0.5281824诺和锐30诺和诺德基因重组100U/ml10min1424优必林70/30美国礼来基因重组100U/ml0.51

37、1.5161824优必林50/50美国礼来人基因重组100U/ml0.5125.51824优必乐25/75美国礼来基因重组100U/ml0.516.51418三、胰岛素制剂的给药方式（一）胰岛素的给药途径常用的胰岛素给药途径有如下几种，各有其使用指征。1静脉给药 当血糖增高明显或需要中和静脉滴注的葡萄糖时，静脉注射或滴注短效胰岛素是最好的选择，可快速达到预期的效果。2皮下注射 所有胰岛素制剂可作为日常糖尿病患者强化血糖控制的主要手段，但存在注射次数多，患者害怕及疼痛等原因，顺应性差。3胰岛素泵 调节血糖更精细更灵活，能够更好的模拟人生理性的胰岛素分泌，但只能用于短效胰岛素和超短效人胰岛素类似物

38、，费用较高。4可植入的灵巧的多聚体系统皮下胰岛素输入方式 正在研制中。5非侵入性胰岛素治疗 包括使用高压胰岛素流瞬时注射，离子电渗法，低频超声，经肺部吸入胰岛素、滴鼻或口服等，其中经肺部吸收的胰岛素与短效胰岛素皮下注射同样有效，目前处于实验阶段，长期的疗效、安全性和副反应有待进一步观察。（二）给药方式和工具 1一次性1ml注射器 可准确抽吸胰岛素，但需按剂量换算容量。2一次性胰岛素注射器传统的胰岛素皮下注射使用1ml注射器，虽便宜，但不专业。B-D超细针胰岛素注射器：1961年美国B-D公司首先研制生产，1994年进入国内市场。它以胰岛素的单位数为刻度标志，注射器单位间距较宽,轻巧、持针方便，

39、针头与注射器连为一体，严密无缝，针头细，注射时痛苦小。近年来国际上有专用于胰岛素皮下注射的一次性塑料注射器，每支40U，容量为1 ml。其主要特点是：针尖刻度直接为胰岛素单位，可直接按针管刻度单位抽取药液，剂量准确；针尖与针管直接连接，无死腔，无漏液，故没有浪费；针尖经电子磨光，很尖锐，且涂有特殊润滑剂，注射时痛苦较少。但采用注射器的分次注射与正常人体的胰岛素连续分泌方式差别较大，存在血糖控制不平稳，操作繁琐等问题。3胰岛素注射笔胰岛素笔（诺和笔、优泌林笔等）包装轻巧，其前端是注射针头，后面的套筒则装有胰岛素，套筒容积大小根据胰岛素的种类而不同。笔式注射器具有操作技术简单、调节剂量精确、注射疼

40、痛感小、使用时间长、体积小携带方便、经济适用、易于保管等特点，是糖尿病患者胰岛素治疗中理想的注射用具。老年患者记忆力差，操作不易掌握。4胰岛素泵胰岛素泵为电脑控制的高科技产品,胰岛素泵持续皮下胰岛素输注（continuous subcutaneous insulin infusion，CSII）能够模拟正常胰腺胰岛素分泌模式，按照机体需要进行程序化设置，24h持续向体内输注微量胰岛素，餐前再按照需要输注负荷量使血糖得以稳定控制，从而减轻高血糖对胰岛分泌和外周胰岛素敏感性的毒性作用，使高血糖患者进入良性循环。此外，使用胰岛素泵，机体对胰岛素的吸收率变动较小，使每天的胰岛素供给情况保持良好的可重复

41、性，避免血浆胰岛素水平波动过大，这些特点均有助于减少低血糖的发生，增加患者对胰岛素治疗的依从性。CSII已在世界范围内得到广泛应用，在我国也逐渐被很多大医院及糖尿病患者认可并应用。根据自动控制程度，胰岛素泵分为开环式和闭环式。目前使用的胰岛素泵都是开环式泵。开环式泵的注射控制须事先设定，具有强化控制血糖的优势，但仍有一些缺点有待改善，如不能自动监测血糖，不能使用中、长效胰岛素，价格昂贵，携带不便，易引起局部感染等。闭环式泵能自动监视血糖浓度，可根据血糖浓度按人体正常需要自动调整胰岛素的注射量。但其在血糖传感器、生物兼容性、血糖的建模和算法等方面存在诸多问题，短期内无法用于临床。5普通注射器注射

42、器是通过注射针头或套管穿刺针进入皮下组织，并在此保留4872h，从而将胰岛素注入体内，而不是直接由皮肤进入脂肪组织。穿刺部位通常选择腹部，部分易感染者使用此类方法。四、胰岛素治疗方案（一）按照患者的内生胰岛功能和经济承受能力实行“分级治疗” 国际糖尿病联盟（IDF）2005年全球糖尿病治疗指南指出，对糖尿病患者根据经济情况进行“分层保健”。具体到胰岛素治疗，可按照患者的内生胰岛功能和经济承受能力实行“分级治疗”，使血糖得到更好的控制，生活质量进一步提高。一级：对于经济能力差但又必须依赖胰岛素治疗的患者，动物胰岛素是即经济又能维持其基本生活质量的最佳选择；二级：对于经济状况稍好的患者，人胰岛素及

43、其类似物可以达到更好地血糖控制；三级：对于经济状况好的患者，胰岛素泵或超短效人胰岛素类似物联合超长效人胰岛素类似物治疗可以使血糖精细达标，并减低低血糖的风险。（一）胰岛素的起始治疗.何时开始胰岛素治疗（1）1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗。（2）2 型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。一般经过最大剂量口服降糖药治疗后糖基化血红蛋白（HbA1c）仍大于 7.0% 时，就应该启动胰岛素治疗。口服降糖药可以保留。当仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂。（3）对新诊断的并与 1 型

44、糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物。（4）在糖尿病病程中 ( 包括新诊断的 2 型糖尿病患者 )，出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。 2胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用（1）适应证： 一般情况下，基础胰岛素是2型糖尿病口服药物失效时实施口服药和胰岛素联合治疗的首选用药；1型糖尿病及其他情况须强化替代治疗的基础胰岛素供给。（2）使用方法：基础胰岛素包括中效和长效胰岛素。2型糖尿病继续口服降糖药物治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射，即口服降糖药加基础胰岛素治疗。最常用的是睡前加用低精蛋白胰岛素（NPH），此方法简便有效，而且得到公认，并被纳入糖尿病胰

45、岛素的治疗指南中；另一种方案是在口服降糖药的基础上加用每日注射1次甘精胰岛素。亦可选用每日服用1次磺脲类药物（格列吡嗪控释片、格列齐特缓释片,格列美脲等）加每日注射1次甘精胰岛素的方案。起始剂量为 0.2U/ kg。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每 34 d调整一次，根据血糖的水平每次调整 14 U直至空腹血糖达标。如白天血糖不达标，可改为每天多次注射胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用。（3）疗效分析：1）基础治疗与生理性胰岛素分泌的模式：基础胰岛素治疗是指基础胰岛素分泌的替代治疗。理想的胰岛素治疗应该接近生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。理想的基础胰岛

46、素的作用应该能覆盖全天24h，无明显峰值，避免空腹和餐前低血糖。对于内生胰岛功能尚可的2型糖尿病患者，在口服降糖药联合生活方式干预失效后，首选口服降糖药加基础胰岛素治疗。与NPH相比，甘精胰岛素治疗时空腹血糖控制更好,使低血糖发生率更低，使用方便、依从性好，尚有改善2型糖尿病患者内皮功能的作用。长期的甘精胰岛素加口服降糖药治疗可提供持续的血糖控制和患者良好的耐受性，适合2型糖尿病患者的长期管理。2）基础胰岛素的优点：基础胰岛素可以有效的降低FPG，FPG降低对负荷后高血糖的降低有明确的作用，尤其在内生胰岛功能缺乏不十分严重的患者。大量的临床研究结果表明，在口服降糖药失效后，加用基础胰岛素治疗，

47、只要把FPG降低到接近正常水平，餐后血糖曲线下面积就可下降50%，很多2型糖尿病患者的血糖就可得到很好的控制。另外，基础胰岛素的使用可使夜间B细胞得到充分休息，使其对白天餐后血糖的反应得到恢复。此法简便易行，低血糖风险小。如果使用长效胰岛素可以补充全天基础的胰岛素水平。3）基础胰岛素的局限性：在目前的临床观察中，应用基础胰岛素联合口服降糖药治疗的2型糖尿病患者在原有口服药和生活方式的治疗下HbA1c9%时，血糖达标的可能很大，更高的HbA1c时达标的百分比下降。当患者的FPG降低到正常水平时，使用口服降糖药不能使餐后血糖下降到满意水平，提示患者的B细胞储备功能较差，单纯基础胰岛素联合口服药的方

48、法受到限制。因为这种方案不能解决患者餐时胰岛素不足的缺陷。应该改用多次胰岛素注射，如基础量餐时量治疗模式。3两次预混胰岛素（1）适应证：在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c 较高的2型糖尿病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗；1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素23 /d注射。（2）使用方法：起始的胰岛素剂量一般为 0.40.6 U/kg /d，按 1：1 的比例分配到早餐前和晚餐前，根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每 35调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为 14 ，直到血糖达标。（3）疗效分析：1）2型糖尿病患

49、者在上述治疗的基础上，血糖不能达标，或者生活方式和口服降糖药治疗下HbA1c8.5%，可以改为每日注射两次预混人胰岛素的方案。此方法因执行较方便而容易被广大患者和医生接受。预混人胰岛素（尤其是30R）是目前应用最为广泛的胰岛素剂型。据估计，全世界约40%的糖尿病患者正在使用预混人胰岛素。但此方案并不能提供接近生理的胰岛素分泌。其不足是：早餐前注射的预混胰岛素中的中效胰岛素（NPH）在午餐前(11时12时)出现吸收峰，在早餐后血糖控制满意后（8 mmol/L），午餐前低血糖发生风险增加。同理，在晚餐前注射胰岛素剂量较大时，睡前低血糖的发生风险亦增加。另一方面，该方案不能提供午餐所需的胰岛素，又可

50、能造成午餐后的高血糖。新研制的预混人胰岛素类似物双向门冬胰岛素30（BIAsp30）和双向赖脯胰岛素（Mix25、50），因其中的速效胰岛素能提供更快、更高的餐时胰岛素分泌峰，而精蛋白结合胰岛素成分可提供基础胰岛素的补充，因此餐后胰岛素吸收峰与餐后血糖峰的同步性大大改善，可有效降低餐后血糖的漂移。同时速效胰岛素降低餐后血糖后，血中药物浓度迅速下降，下餐前低血糖的危险相对较少。另外，速效预混人胰岛素类似物餐前立即注射的方式大大提高了患者的顺应性和治疗满意度。4胰岛素多次注射（胰岛素强化治疗）（1）适应证：强化胰岛素治疗的目的是更稳定控制血糖以避免糖尿病相关并发症的发生。因此，对B细胞功能差的血糖

51、不稳定者首先是强化治疗的适应人群。1型糖尿病一经诊断需终身依赖外源胰岛素替代治疗；2型糖尿病在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳或者需要进餐时间灵活的患者应该进行每日多次胰岛素注射（餐时 + 基础胰岛素）；在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者，需进行多次胰岛素注射。（2）使用方法：根据空腹血糖和三餐后血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每35调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为 14，直到血糖达标。（3）疗效分析：胰岛素多次注射即胰岛素替代治疗、胰岛素强化治疗。是以胰岛素治疗为主，三餐前均需要胰岛素注射，同时还需补充基础胰岛素。当1型糖尿病患者内生胰岛

52、功能绝对缺乏时，均应采用胰岛素多次治疗的方案（表2-6-1）。在2型糖尿病补充治疗中，当胰岛素的剂量已经接近于生理剂量时，可改成替代治疗。由于大部分2型糖尿病患者存在明显的胰岛素抵抗，即使使用到生理剂量的胰岛素仍然不足以控制高血糖，因此胰岛素的日剂量明显增大。为避免高胰岛素血症，可以联合使用胰岛素增敏剂、双胍类和-糖苷酶抑制剂协助控制血糖，避免外源过高胰岛素用量。胰岛素替代治疗中应注意基础胰岛素补充要充分，才能更好的控制FPG，当和超短效胰岛素类似物联合使用时尤其要使用作用能够达到24h的长效胰岛素，才能充分发挥超短效胰岛素类似物的优点。预混人胰岛素类似物中速效胰岛素起效快、作用时间短的特点使

53、每日注射3次的方案不仅可能更好降低午餐后血糖，而且又不增加低血糖的发生。对正在进行的关于比较每日注射两次和每日注射3次门冬胰岛素30的疗效和安全性的多中心临床研究的初步观察体会：每日注射3次预混人胰岛素类似物的方案可能更适合于午餐量较大者，而每日注射两次预混胰岛素则很难控制午餐后血糖。另外，对于全天胰岛素注射总量较大的患者，将全日量分配为3次注射，可能会降低午餐后血糖的漂移并减少午餐前和睡前低血糖的发生。据观察,此种预混胰岛素30制剂三餐前胰岛素分配的合适比例可能为112，此比例适合多数2型糖尿病需要胰岛素替代治疗的患者。（二）胰岛素强化治疗的进展1胰岛素强化治疗及重要意义 胰岛素强化治疗是指

54、通过胰岛素泵或多次皮下注射胰岛素的方法模拟正常胰岛素的生理分泌节律，并很据每天的饮食和动量及时调整胰岛素用量，使血糖达到或接近生理水平的方法。胰岛素强化治疗是在1993年6月世界卫生组织（WHO）公布的北美“糖尿病控制与并发症试验（DCCT）”的报告中首次提出，目的是比较胰岛素强化治疗和胰岛素常规治疗与糖尿病并发症的关系。在传统的常规治疗中，医护人员习惯把患者的血糖控制在10.0mmol/L（180mg/dl）以下或更高一点作为血糖目标值，而胰岛素强化治疗的血糖控制目标是使血糖接近正常水平，即血糖控制目标为FPG7.0mmol/L和2hPG10.0mmol/L。胰岛素强化治疗有以下几部分组成，

55、缺一不可：患者有个体化血糖控制目标；胰岛素的给药方式包括：每日多次皮下注射胰岛素（3/d）或者胰岛素泵连续皮下输注两种方法；对糖尿病患者进行糖尿病教育；患者常年坚持自我血糖监测（3/d）；患者每日记录糖尿病日记。缺少上述任何一条，强化胰岛素治疗都难以获得良好的血糖控制。多次注射胰岛素强化治疗的患者是在三餐前注射短效或速效胰岛素作为脉冲分泌，睡前注射中效或长效胰岛素作为基础胰岛素分泌。强化胰岛素治疗的目的是严格控制血糖以减少或延缓并发症的发生与发展，但在严格控制血糖的同时，也会增加发生低血糖的风险。对于老年患者发生低血糖，可能诱使原有心脑缺血进一步加重。因此对这些患者的血糖控制目标需要适当提高以

56、避免低血糖的发生。同样，对于那些并发严重微血管病变和如终末期肾病、增生期视网膜病变的患者，也要适当调整血糖控制目标。2胰岛素强化治疗的适应证 （1）强化胰岛素治疗的目的是更稳定控制血糖以避免糖尿病相关并发症的发生。因此，对B细胞功能差的血糖不稳定者首先是强化治疗的适应人群。如l型糖尿病患者、2型糖尿病胰岛B细胞功能严重低下、或2型糖尿病急性应激状态，酮症等急性代谢紊乱。 （2）近年的研究中发现IGT及早期糖尿病阶段用CS进行短期注化胰岛素治疗可恢复I相胰岛素分泌，有利于改各、提高B细胞功能，阻止胰岛功能的衰退，使部分患者可通过饮食、运动等生活行为干预较长期保持血糖稳定。在1997年，Ilkov

57、a等首先将CSll用于新诊断的2型糖尿病患者，其结果在2周的胰岛素强化治疗后，13例患者中有9例患者可仅通过饮食和运动治疗获得6一个月以卜的持续血糖控制。国内纪立农t引、，翁建平教授叫也观察58例新诊断2型糖尿病患者用苏n治疗2周，在强化血糖控制的同时发现尽细胞功能指数和胰岛素抵抗指数均得到明显改善，大部分患者恢复胰岛素第I时相分泌。CSll能有效控制妊娠期间代谢水平，但目前还没有充分的证据可以在妊娠期间安全使用速效胰岛素lisp。等，故仍推荐使用常规人胰岛素(Rljllo。Mayer等在1998年曾报告过1例局部脂肪营养不良和严重胰岛素抵抗的糖尿病患者，在每天多次胰岛素注射无效的情况下，获得

58、了良好的血糖控制，日胰岛素用量并未增加。说明CSll适用于脂肪营养不良和胰岛素抵抗的患者。3胰岛素强化治疗方式 目前糖尿病的强化胰岛素治疗主要有三种方式：多点皮下注射（MDI）、胰岛素泵治疗（CS）和人工胰。MDI是一种传统的强化胰岛素治疗方式，对使用的胰岛素种类、患者的认知程度、医务人员的关注程度要求较高。与MDI相比，CS且不仅能提供更自由的生活方式，改善生活质量，且能更好、更迅速的控制血糖水平，减少低血糖并发症的发生率。速效胰岛素类似物lisPro和Aspart的出现使得CS疗效更为理想，它不仅可能增加肝脏对胰高糖素的敏感性，并能减少严重低血糖的发生率。人工胰是一种在CS基础上更生理性模

59、拟人胰岛日细胞功能的装置，有二大特点：一是将微血糖感应器与植人式胰岛素泵相结合，二是通过微感应器的作用可以随时调节输注泵的频率。而植人式胰岛素泵则通过导管开口于腹腔静脉，其胰岛素99%通过门脉系统直接吸收人肝，从而改善肝糖合成和脂质成分。将植人式胰岛素泵与CS进行比较中发现，植人式胰岛素泵有更好的维持血糖平稳；减少临床低血糖症，尤其是严重低血糖的发生;外周胰岛素浓度显著减少；体重增加少甚至不增加；更好地改善生活质量。4强化治疗的胰岛素种类 随着动物胰岛胰岛素向人胰岛素的发展，人们在强化治疗中发现短效胰岛素的起效时间不够快使餐后血糖难以控制，而中效胰岛素作用持续时间不够导致午夜低血糖而清晨高血糖

60、的可能性增加。胰岛素类似物的出现弥补了这些缺陷。五、胰岛素的给药方法（一）胰岛素初始剂量的计算在胰岛素治疗时，患者饮食热量总量及运动量相对固定。医师常需根据患者的体重、病情、血糖、是否有酮症等估算胰岛素的每日初始总量，表2-6-6介绍的常用的按体重计算胰岛素初始用量的原则。对于一个从未采用胰岛素治疗的患者可以从他的实际体重开始计算每日所需要的胰岛素总剂量，但不同患者用量有所不同。表2-6-6 按实际体重计算胰岛素初始用量病情用量（U/kg.d）1型糖尿病0.51.0新诊断的1型糖尿病0.20.6新诊断的1型糖尿病酮症酸中毒起病者1.0特别瘦小的儿童0.1青春期1型糖尿病11.5 2型糖尿病病情

61、轻者0.10.2病情严重、病程较长，肥胖、有胰岛素抵抗者0.30.5，一般不1.5（二）胰岛素治疗给药的基本原则11型糖尿病、妊娠期糖尿病患者不推荐采用1/d或2/d注射方法 临床上常用的胰岛素注射方法有每日注射1次、2次、3次和多次不同的方法，其对1型糖尿病、妊娠期糖尿病患者不推荐采用1/d或2/d注射方法，由于这两种方法对三餐后高血糖多控制不良，并可能发生严重的低血糖反应而应避免。2必须经常监测血糖的变化以指导剂量的合理调整 胰岛素治疗的对象应有个体化血糖控制目标，必须经常监测血糖的变化以指导剂量的合理调整，尿糖测定不能发现低血糖。3根据患者血糖特点选择胰岛素给药次数和制剂 胰岛素给药次数

62、和制剂的选择应根据患者血糖特点，尽量在患者体内模拟生理状态下胰岛素分泌模式，即考虑到基础胰岛素的需要（抑制空腹状态下肝糖输出，从而抑制空腹高血糖），又要考虑到进食后需要大量的快速起效胰岛素的特点，最后才考虑方便患者的工作生活。4治疗应达标 胰岛素治疗优良的效果应当是：患者全天的血糖（三餐前后，睡前睡后）与HbA1c均达标，没有低血糖。5胰岛素治疗目标应逐步达到 根据血糖测定结果每23d调整1次胰岛素剂量，每次增减12U。超长胰岛素可每35d调整1次。（三）胰岛素给药方式1基础胰岛素给药方式（1）睡前或早餐前注射中效胰岛素（NPH）或长效胰岛素（PZI），1/d。（2）早、晚餐前两次注射NPH或PZI，2/d。（3）胰岛素泵连续皮下注射（CSII） 胰岛素泵即采用基础连续自动输注。（4）超长效胰岛素（如甘精胰岛素）注射，1/d。（5）预混型胰岛素2/d注射，其中的中效胰岛素作为基础胰岛素。2餐时胰岛素给药方式