中日友好医院ICU工作手册(DOC93页)

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1、前言ICU的患者病情重，病情复杂，病情变化快，往往同时接受很多监测与治疗。对于一名刚刚进入ICU的低年资轮转住院医师，或对进入一个工作环境、理念、习惯均与之前的ICU差异很大的进修医师而言，如何按照ICU的根本工作程序和临床思路尽快进入临床工作状态，并对常用的监测技术、药物、生命支持手段有一个全面、快速的掌握，是这些医师必须所面临的现实问题。时间过得很快，当他们熟悉了这一切或刚刚有些感觉时，又该离开这个ICU去别的地方轮转或打道回府了！2004年我成为北京朝阳医院RICU的主治医师时，除了负责日常临床工作外，还要负责相关培训与教学工作。但当我每半年就要同时管理几十名流动性很强的医生时，我感觉很

2、累，每天要花大量的时间去告诉他们如何开化验单、如何贴化验单死亡病例应该如何处置，当谈及一些具体的诊治思路与技术手段时，更要日复一日地讲而每个月都有一批新人来报到!这种情况到2021年4月在搬进新病房楼的RICU时问题就更突出了，因为床位由以前的6张增加到16张，除了医生更多之外，还增加了一大批进修的呼吸治疗师。现在看来，这里面其实涉及到很多管理问题：从入ICU换衣服开始，到接诊病人，写病历，开医嘱，请会诊把病人转出ICU，其间涉及太多的细节，光靠说是远远不够的。于是，我组织本院的几位医师与呼吸治疗师RT一起撰写了“北京朝阳医院RICU医师工作手册，这是一本仅仅64页，以64开印刷的小册子。事实

3、证明，这一举措大大地提高了临床效率与教学和管理水平。这本被大家戏称为RICU“宝典的小册子最初印刷了500本，之后又不知被复印了多少册！当然，由于篇幅及水平所限，其中也存在很多问题，但由于种种原因，未再修订。2021年4月，我调至卫计委中日友好医院重症医学科工作。这是一个48张床的大型综合ICU，尽管医院从管理的角度分为东西两区，但在教学与科研上，仍实施一体化管理、协作。与之前我工作的ICU相比，这里的病人更多，病种更杂，医护人员也更多，如何实现临床与教学的标准化管理，显得更为复杂，也更重要。为此，我们组织全科所有的高年资医生，按照“老宝典的思路，撰写了这本“中日友好医院ICU医生工作手册。与

4、“老宝典相比，“新宝典有了很大的变化：增加了很多新的内容，尤其是评分系统，有关循环与AKI的诊治常规，程序化镇静，院感防控，医疗平安不良事件，DNR与临终关心等；对之前局部陈旧的内容进行了更新；对局部错误的地方进行了修正；内容更加详实；篇幅增加了3倍。在撰写过程中，全科齐发动：李刚中日ICU开展史，吴丽娟营养支持治疗操作规程,院感防控，尹培刚程序化镇静方案，DNR与临终关心，黄絮ICU工作程序与ICU常见疾病诊治常规的呼吸局部，CPR，ICU常用泵入药物，膀胱压测定，医疗平安不良事件，易丽ICU评分系统，段军急性肺动脉血栓栓塞症，急性左心衰，心律失常, PiCCO股动脉置管技术,肺动脉导管置管

5、技术,心脏超声等，王书鹏呼吸治疗局部章节，李敏呼吸治疗局部章节，宋韩明ICU工作程序局部章节，持续肾脏替代治疗，顾思超ICU医嘱、检查及病历系统，重度颅脑损伤诊治常规，冯莹莹免疫力低下病人疑心肺部感染诱发呼吸衰竭初始诊治常规，Sepsis and Septic Shock早期液体复苏及BUNDLE，失血性休克诊疗常规，中心静脉置管技术等，李涛ICU常用抗感染药物，急性重症胰腺炎诊治常规。由于专业水平有限，书中一定有很多错误、遗漏之处，盼请各位同行批评指正。我们希望每年能在新春来临之际，根据大家的反响意见与学科进展，对“宝典进行更新，作为新春礼物送给各位同行，为大家新年的工作带来一点新的气象。如

6、是，便是对我们最大的鼓励与褒奖。詹庆元2021年1月4日第一章 中日ICU开展史1984年我院建院开放时，在病房主楼A栋4层西侧A4西专门设立了ICU病区。当时该病区设有ICU床位12张，其中开放式床位4张，8张为单间，另外有5张单间CCU床位，病区总计17张床位。1990年之前该病区的床位使用及分布并未按原方案全归ICU和CCU。1990年起在规划中的12张床中开辟了7张床属ICU，另外5张床供肾内科透析病人用，余5张床归CCU。当时ICU有了1名医师尹培刚，担任ICU的日间医疗工作，并由手麻科主任贾乃光兼任主任，与转入ICU病人的专科医师共管；病区的护士配备也不够，许峰技师此期间调入ICU

7、，护士长是王兰茹。年收治病人几十人次，是一种开放式管理模式，为我院ICU的初始状态。自1992年起有了较大的变化，ICU床位也扩至12张，另外5张仍属CCU。ICU医生陆续有了吴丽娟、周顺利、赵擎宇、李刚、徐宏玲、朱谦、吴昆、黄勇等，王一冰为副主任主持工作，仍有贾乃光兼任主任；护士也有所增加，王兰茹仍任护士长。已根本改为封闭式管理模式。年收治病人增至200-300人次。1995年起，闫丽娥担任ICU护士长。1996年，ICU主任由原心外科主任医师李广仁担任，手麻科不再兼管，1999年陈德生医生调入ICU。年收治病人达300-400人次。2001年，尹培刚出任副主任主持工作，医护人员也有了新的变

8、化，年收治病人仍在300-400人次，学科标准化有了进一步的开展。2001年下半年尹副主任出国学习半年，期间李刚副主任医师代理科内工作。该同志2002年调任急诊科副主任兼管急诊ICUEICU及观察病房。这期间又有呼吸治疗师专业毕业生张哲及内科毕业生宫晓谦参加ICU医师团队。以上10年期间，我院ICU从小到大，已具一定规模，为以后的开展奠定了较好的根底，救治了不少危重病人，特别是经历了长城6饭店塌方事件伤员救治，台湾蒋孝慈先生及日本索尼公司总裁等VIP重症病人的成功救治，扩大了我院ICU的影响。2003年4月SARS肆虐我国，当时ICU的尹培刚副主任、张哲医生及外康病区的4名护士不顾个人安危，勇

9、于奉献，在工作中不幸感染SARS病毒，来我院就诊的SARS病人也越来越多，形势严峻。国家高度重视，我院也积极行动起来，组建了突发公共卫生事件应急队伍，开辟了急诊观察病房24张床为收治SARS患者的病区，并任命李刚为该病区主任，带着数名医生和原病区护士开展了抗击SARS工作。随着SARS病人的增多及重症病例的出现和增加，李刚主任又转任专门收治重症SARS病人的EICU工作与当时手麻科副主任李成辉定期轮换负责，后又随国务院非典防控督察组去山西太原市督察那里的非典防控工作。返京后我院已被指定为专门收治重症SARS病人的定点医院之一另一家医院为北京市宣武医院，李刚再次接任了EICU的SARS病区工作。

10、之后的5月8日我院对医院进行了大幅改建，在主楼开辟了7个SARS病区。在医院领导及时任副院长许树强直接指挥下，李刚主任与急诊SARS病区团队及主楼病区的同事们一起，把急诊的SARS病人全部平安转移到了主楼相关病区，之后又和第一任重症SARS病区即当时的A4西ICU病区的心外科主任刘鹏、手麻科副主任李成辉交替负责那里的工作。在抗击SARS工作的最后阶段，又与呼吸科林江涛主任共同负责了主楼1层东侧A1东病区的1位重症SARS病人，直至我院抗SARS工作结束。历时4月余，5次在重症SARS病区工作，6次隔离休整。SARS后就又投入到我院首先恢复的急诊科工作中去，直至11月被调入ICU任主任。2004

11、年我院圆满结束了抗击重症SARS定点医院的工作，受到了国家及北京市政府的高度评价。医院经过大规模改造面貌一新。ICU病房也经过重新装修，恢复了正常医疗工作，但床位数减至10张，医生减员明显，护士也因支援别科工作致ICU人员明显缺乏。医院领导高度重视ICU的复诊工作，由时任医务处长的林鹏同志及护理部领导调集了局部其他科的医护人员支援ICU的工作，使其得以正常运转。ICU也积极行动了起来，在之后的医院新领导班子的大力支持下克服人员的缺乏，整章建制，使ICU的工作更加标准化，医疗质量和水平也有了新的提高。在科主任带着下，由吴丽娟与周顺利医生定期轮流负责病房的日常医疗工作，此后的2004年及2005年

12、又陆续招进了易丽、黄絮、段军医生等年轻骨干力量。此时护士长为左选琴，副护士长为申艳玲，带着几位护理组长负责护理工作。科主任还向医院提出了旨在多收病人的ICU“零收入政策及多学科联合查房的建议，得到了医院的认可，并曾在一段时间内得到了实施。年收治病人逐渐增至500-600人次，成功救治了一些VIP病人，工作得到了院内及业内同行的肯定。2006年及2007年又招进了毕业新生王书鹏、李敏，护理队伍也进一步扩大，工作更加标准化。尹培刚副主任又重返工作岗位，协助主任工作。此期间医院步入快速开展阶段，门急诊及住院病人大幅增加，医教研工作快速进步，还给科室下达了目标责任书，并开始接受上级部门的各种评审。IC

13、U紧跟医院快速开展的步伐，进一步完善和健全了各项规章制度、诊疗常规，并成立了核心小组、科委会及质控、院感防控、医疗护理平安等假设干小组，工作分工进一步细化，使ICU的工作有了长足的进步，收治病人经常饱和，因床位有限，经常有些重症病人收不进ICU的情况发生，我们就派出科住院总甚至上级医师乃至主任去帮助各专科处理那里的病人。教学更加标准化，科研工程及论文数量逐年增多。特别值得一提的是2021年，ICU在当年的抗震救灾及北京奥运医疗保障工作中表现突出。先后派出了两批次医护人员去地震灾区支援那里的医疗工作，还成功救治了一位重症残奥运发动病人。在后来的2021年的甲流防控工作中，成功救治了数名重症甲流患

14、者。以上工作均受到了医院或卫生部的表彰。2021年卫生部委托中国医院管理协会及重症医学会在北京地区开展了重症医学科准入评审，我院ICU在医院的大力支持下，顺利通过辩论，并成为了首批为数不多的准入的重症医学科之一，更加受到了医院的重视与支持。之前科主任李刚已兼任中国病生理学会重症医学分会全国委员、北京重症医学会委员、北医重症医学系副主任委员，?中华综合临床医学杂志?编委，还兼任了当年成立的中国医师协会重症医师分会首批全国委员，及随后2021年成立的北京重症医学质控中心的首批委员，及2021年新出版的?中华麻醉大查房杂志?编委。随着医院把诊治疑难危急重症疾病作为我院的办院方向之一确实立，和医院的快

15、速开展及综合实力的不断提升，也是争创国家级优质医疗机构的要求，院领导十分重视我院重症医学科的开展，不断扩展重症医学科床位，在2021年使ICU床位扩展到了18张现A4东病区，另有RICU8张，KICU4张，共计30张，今年又开辟了30张A4西。并将重症医学科分布为东病区及西病区两个局部，共计48张床，东病区主要收治内科病人MICU，西病区主要收治外科病人SICU，迎来了我院重症医学科开展的崭新阶段。人力资源方面2021年及2021年招收进了宋韩明、李涛、顾思超3位毕业生及医师。医院体谅和支持重症医学科的工作，为科主任配置了1名科秘书潘君，同时还有正在及开始在各科轮转的两批共11名毕业生；护士队

16、伍也有了大幅增加。今年4月又有北京朝阳医院RICU的詹庆元主任医师、博士生导师调来我科，他还兼任中国病理生理学会重症医学分会常委、副秘书长，北京重症医学会委员。我科现共有医师24名、护士110名，按重症医学科建设指南的人力资源配置，还在方案招收医护人员；设备也有了新的增加，一些关键诊疗设备也在申报购入。现重症医学科主任李刚，副主任詹庆元、尹培刚、吴丽娟。西病区主任李刚、副主任尹培刚，主治医师陈德生、段军，住院医师王书鹏、宋韩明、李涛、吴小静；东病区副主任詹庆元主持工作、吴丽娟，主治医师黄絮、易丽，住院医师顾思超、冯莹莹。西病区副护士长王建主持工作，东病区护士长申艳玲自2021年升为原ICU护士

17、长；西病区护理骨干有黄虹、张晓丽、翟立、王静、刘宝、保晶、胡潇等；东病区护理骨干有杨静、高思、王珊珊、姚彩霞、金丹、崔昊、郑金花、左文青等。重症医学科自去年扩床以来收治病人760余人次，预计今年将超过1000人次，医疗护理质量不断提升，医疗护理平安也得到了保障，科室建设更加标准，制度齐全，诊疗护理常规正在原有的根底上修改完善，使其更具先进性及可操作性。学科建设有了新的更大的进步，现已获得2项国家级继教工程，还正在申报2项省部级继教工程。科研方面论文数逐年增多，现已获得1项省部级科研课题，2项省部级课题及2项国家级课题也正在申报中。我院的重症医学科历经20多年开展至今天的规模和影响，是在医院的正

18、确领导支持下，在各职能处室及兄弟专科的信任帮助下取得的，也是历届ICU人辛勤工作、不懈努力的结果。现在的重症医学科大团队团结、工作努力、学习科研气氛浓厚，正在以饱满的热情迎接医院等级评审及在不久的将来争创卫生部重点专科。第二章 ICU工作程序ICU布局及床位分布中日友好医院ICU为综合ICU。目前分为东西病区，东病区床位18张，以收治内科危重症病人为主，西病区开放30张，以收治外科危重症病人为主。总床位48张。进入ICU时的考前须知1. 为保持ICU清洁，预防院内感染，进入监护室前须在更衣处穿上统一拖鞋。2. 进入病房应戴口罩，口罩应每日更换。每检查一个病人前、后均应正规洗手，以防止交叉感染。

19、3. 对于需要隔离的病人，除需戴口罩外，还需穿隔离衣前方可进入病房。4. 应使用各病床独立配备的听诊器，不得使用自己的听诊器。5. 为防止 辐射干扰医疗仪器正常工作，请您切勿于监护室内接打 。6. 注意保持查房室和休息室的整洁。在ICU轮转或进修的人员，可与护士长联系，领取衣柜钥匙。休息室内物品摆放整齐，鞋子请放在衣柜内；离开ICU时应及时清理自己的物品，并归还衣柜钥匙。检查患者的考前须知检查患者前请穿好白大衣，ICU专用鞋，戴好口罩，洗手/手消毒。注意保护患者隐私，检查完毕再次手消毒/洗手。ICU的人员编制及组织管理1. ICU日常工作由主任医师/副主任医师，主治医师和住院医师三级负责。2.

20、 主任医师：负责主任医师查房，查房时间为东病区每周一周五上午，西病区为周一上午主任查房，周二、周四上午主任医师查房，3. 主治医师：东区主治医师每天参加查房，西区主治医师周三、周五上午查房。在主任医师指导下具体负责ICU的日常临床、科研和教学工作,负责24小时住院医师的教学与管理，同时负责与护士长协调护理工作。4. 住院总医师：负责其他科室的会诊工作及病人的分配。两名住院总隔日值24小时班。5. 住院医师：在主治医师指导下负责具体病人的日常诊疗工作。6. 值班：东西病区每天各有一名住院/进修医师值夜班，院总1名，二线12名。夜班前一天为白班。白班及夜班值班医师禁止无故离开病区。白班职责：白班医

21、师除负责自己的病人外也负责病区上下班医师的病人；收治新病人；参加查房，认真记录上级医师查房意见；书写病程记录，病情变化随时记录；与夜班医生详细交班，并在白班查房时与夜班医生配合汇报病情。夜班职责：参加白夜班交接，查看病人；书写病程记录，病情变化随时记录；熟悉患者病情变化，次日查房时汇报病情。接收及转出病人的程序 (一)ICU的收治标准1. 急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复者；2. 存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效的治疗可能减少死亡风险者；3. 在慢性器官功能不全的根底上，出现急性加重且危及生命，经过ICU

22、的严密监护和治疗可能恢复到原来状态者；4. 慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处者，一般不属于ICU的收治范围。接收及转出病人的程序新收病人程序1. 与转出科室医师交接班后，完成询问病史、查体、阅片、做心电图等，在上级医师指导下，录入电脑医嘱，尽快将医嘱单交给主管护士执行。注意：病人接入病房后，在问诊、查体过程中，让患者家属暂离开病房，以免影响医疗工作的正常进行，向家属询问病情时也应让家属离开病房。2. 了解病情后，向患者家属交待病情，签署病危/重通知单、各项知情同意书、自费协议书等；如果患者具有民事行为能力，需签署委托书，由被委托人签署“病危通知及各种知情同

23、意书；如果患者不具有民事行为能力，由其直系亲属代签，并需注明与患者关系。3. 完成病历书写。收治新病人或转入病人需完成工程列表：1 8小时内完成：首次病程记录/转入记录2 24小时内完成：入院记录/转入记录3 如有抢救，那么抢救后6小时内完成抢救记录4 签署授权委托书清醒病人签署5 病危/病重通知书6 根据需要签署以下知情同意书：自费药品知情同意书气管插管及机械通气知情同意书气管切开知情同意书纤维支气管镜检查及治疗知情同意书深静脉穿刺知情同意书PICCO知情同意书Swan-Ganz导管知情同意书CRRT知情同意书胸腔穿刺或闭式引流知情同意书腹腔穿刺知情同意书骨髓穿刺/活检知情同意书腰椎穿刺知情

24、同意书胃镜/肠镜检查/治疗知情同意书高值耗材单价超过500元的一次性医疗器械，如容量监测导管、抗感染中心静脉导管等三联单主管医师认为需要签署的其他知情同意书接收及转出病人的程序ICU的转出标准1. 原发病得到控制，脱离机械通气及血管活性药物或使用小剂量血管活性药物，如多巴胺小于5g/kg/min，生命体征平稳，呼吸循环状况恢复至正常水平或此次发病前水平，不需要加强监护者；2. 家属放弃治疗或自动出院者。接收及转出病人的程序转出病人程序1. 上级医师查房指示患者可转普通病房后，有首诊科室的患者由住院总医师联系首诊科室，无首诊科室者由上级医师查房决定转入科室并联系，联系失败者由医务处帮助协调。2.

25、 确定转入科室及转科时间后，与患者家属联系，向家属谈转普通病房事宜，包括目前病情、转出相关情况等。3. 通知主管护士、主班护士拟转科一事，以便护士做好相应准备工作。4. 整理病历资料，完成以下工程：转出记录填写APACHE评分仔细清点和整理病历资料当班医生须随同病人转至病房，并与病房主管医生当面交接班患者自带的病历资料及影像资料交还患者接收及转出病人的程序死亡病人处理程序1. 死前明确是否进行积极抢救，放弃者须签署放弃治疗知情同意书。2. 死后即刻完成如下内容：1 行床旁心电图，明确死亡时间，要求心电图时间、病程记录/抢救记录时间、死亡医嘱时间、特护记录时间、体温单时间和首页的出院时间一致。2

26、 协助护士进行尸体处理，拔除各种导管，保持尸体相对美观整洁。3 补录抢救及死亡医嘱，要求各种药物和治疗的时间与实际时间一致。4 与患者家属签尸检同意书，家属同意或不同意均需签字，拒绝签字者需在病程中特殊说明并备案，必要时留取录音或录像证据。5 视情况简单慰问家属，填写尸体牌2份和尸体处置单1份，通知太平间，整理完毕后跟随尸体车到病房门口，向死者及家属鞠躬15，目送尸体进入电梯。3. 死后1周内完成如下内容：1 死前抢救者，死亡6小时内完成抢救记录。2 死亡24小时内完成死亡记录和诊断证明书，住院24小时内死亡者，入院24小时内完成入院死亡记录。3 与家属约时间，让家属带患者的身份证和户口本到病

27、房，填写死亡证明五联单，不得漏项错项，签字并盖章，确认不欠费后带着家属到住院处盖章，将后三联交给家属。4 死亡1周内进行死亡讨论，主管医师书写死亡讨论记录。5 死亡1周内完成全部病历，送交病案室；如患者于月底死亡，那么病历须在当月送交病案室，供其完成月度数据统计，假设此时距离患者死亡尚缺乏1周，还未进行死亡讨论，可于病案室登记完成后借回，继续完成病历书写。上级医师查房及交接班程序上级医师查房程序1. 每日8am由ICU主任医师或主治医师进行晨查房。2. 为防止交叉感染，晨查房时只允许交接班大夫及上级医师进入床旁，其他人员请于病房外等候。3. 交班大夫在晨查房前应整理好患者病历资料包括影像资料等

28、，查房时向上级医师汇报前一日患者病情总结，从主诉、病症、体征、24小时仪器监测情况、重要实验室检查、目前主要治疗及治疗反响等方面汇报病情的动态变化，并提出对下一步诊疗的建议。假设为新收入病人，那么需要汇报病例。4. 主管医师当天完成查房记录，签字并请查房医师签字确认。上级医师查房及交接班程序交接班程序1. 早交班：夜班一线于8am之前完成交班记录并签字，夜班二线确认并签字；8am交班，二线医师简要汇报夜班新收病人的情况及原有病人的病情变化。2.晚交班：白班一线于8am之前完成交班记录并签字，白班二线确认并签字；4pm交班，各主管医师向夜班一、二线医师交代所有病人详细介绍患者目前病情的主要特点、

29、仪器监测情况、出入量、主要治疗、上级医师查房意见等，接班医生除复习患者病历、护理记录单、影像学资料外，还须对患者进行仔细的问诊和体格检查，特别注意接班后仔细检查核对医嘱，必要时进行增减修改。抢救考前须知1. 患者需要行气管插管时应及时与麻醉科联系，插管全程必须有二线在场。2. 患者进行抢救时病房中只留下上级医师及相关医护人员进行抢救，其他人员无事不得入内，以免干扰抢救。3. 抢救结束后6小时以内补记抢救记录，抢救记录需说明病情、抢救的主要经过和措施，抢救的结果、主要参与人员和家属的意愿，其中表达抢救过程时，需要精确到分钟。4. 及时补录抢救医嘱，注意时间与实际使用时间一致。5. 及时与家属沟通

30、、交代病情，完成各种签字；保持现场庄严肃穆，严禁嬉笑打闹或谈论与抢救无关的话题。其他考前须知1. 家属须穿鞋套和探视服进入病房，原那么上不得进入其他病人房间和治疗室，探视之外的时间应在等候区等候。2. 标本由专人送出病房，放在专门的容器内运输。3. 注意节约各种医疗用品，防止浪费，不可将医疗用纸作它用。4. 勿用病房工作 接打私人 。5. 当班医生准时到岗，严禁脱岗、漏班，值班时原那么上不允许离岗去听课。6. 配合护士进行各种治疗及护理工作。7. 严格区分医用垃圾和生活垃圾。医用垃圾包括废弃的治疗用品、口罩、帽子、手套、鞋套等置入黄色垃圾袋，生活垃圾置入黑色垃圾袋，用后将盖子盖好。8. 休息室

31、空间有限，注意及时清理。每日晨交班前将夜班用过的被单、被套收拾整齐。第三章 ICU医嘱、检查及病历系统与医嘱有关的考前须知1. 医嘱系统主要指本院HIS工作系统，主要为开立长期医嘱及临时医嘱，包括临床用药、输血医嘱、各种化验、检查，原那么上所有临床工作应表达在HIS系统中。2. 对于转入及新入病人，当班医师应及时通知上级医师或值班医师，在相关医师指导下开立医嘱。3. 除抢救及紧急处理外，护士不执行口头医嘱，抢救时的口头医嘱由医生口述、护士复述确认前方可执行，抢救后须将口头医嘱及时补录入电脑医嘱上，并保证补录医嘱时间与用药时间相附。4. 北京市根本医疗保险病人，应注意各类药品适应症，假设为超出适

32、应症用药，请务必将医保内用药选项去除，同时与家属签订自费药品知情同意书。5. 长期医嘱：包括药物、治疗、病情、膳食、护理常规、描述医嘱不收费局部:5.1长期用药：包括所有长期口服药物、静脉输注药物，包括：具体药物剂量、输注方式点滴、泵入等、用药频度，中药及胰岛素应为嘱托长嘱。附：QD：9am Q12h：9am9pm Q8h：9am5pm1am Q6h: 9am3pm9pm3am5.2假设目前开立长期医嘱时间在用药频度之后，应临时开立一次。如：每日一次用药假设开立时间大于9am，应临时开立一次，保证今日用药，否那么默认明日开始用药。5.3治疗：常用的包括输液泵、营养泵、微量泵、测血糖、呼吸机、监

33、测、引流，除引流频度为QD外，其他治疗频度均为1小时x24小时持续。6. 临时医嘱：包括所有的临时用药及治疗、补录医嘱、各种辅助检查，以及出院、转科、输血医嘱等。7. 输血医嘱：包括开立输血申请单、取血单及输血相关用药，输血前应与输血科联系5488。8. 转科医嘱应在接到主班护士通知后开立，同时停止全部长期医嘱，并打印停止时间。9. 死亡病人录入临床死亡时间必须与宣布临床死亡时间一致，所用抢救药品应按实际抢救时间录入，同类药品假设非同时使用，不得一次录入。ICU检查工程血气、指尖血糖1. 目前本科室可自行检查工程为血气+乳酸+离子及指尖血糖。2. 指尖血糖监测频度可根据患者病情调整，常用频度为

34、4-6小时一次，调整胰岛素后应常规1-2小时后复查。化验、预约检查及会诊考前须知1. 每日常规送检时间为上午8时至下午16时，其余时间均送急诊化验室。2. 相关病原学培养标本应尽量下午16时前留取及送检。3. 本院T-SPOT为周一、周三送检。4. 床旁胸片、B超检查，均应向相关科室提交申请单，假设需急查应与相关科室 沟通。5. 需外出行CT等检查的病人，应提前与检查科室预约时间，并提前告知家属，签订转运风险知情同意书，征得家属同意后，应准备必要抢救药品及转运设备转运呼吸机、钢瓶、氧气袋、指尖血氧饱和度检测仪、吸痰管、抢救药品等，由主管医师及护士共同陪同下前往检查。具体流程见以下图6. 局部病

35、人需请专科协助诊治，应尽可能完善专科检查，并于病例系统中提交会诊申请。应严格掌握会诊指征，假设紧急会诊应立即 联系相关科室，告知会诊医师目前情况普通会诊：48小时以内，紧急会诊：30分钟以内；会诊完成后应将会诊意见向上级医师汇报，并参考会诊意见完善检查或调整治疗。送外院化验流程PCP、GM、病毒、毒物等ICU病历书写具体要求1. 除非特殊说明，所有病人至少每天记一次病程，病情重大变化或治疗重要更改需随时记录。2. 杜绝误写或不认真情况，如“经口气管插管写成“井口气管插管；昏迷病人写“查体合作，腹部无压痛等。3. 急诊病人和外科急诊术后入ICU，要求手术外科相关医师书写大病历及首程。入院诊断要全

36、，主要诊断要明确。首程病例特点局部严禁复制大病历。鉴别诊断2-4个，应紧紧围绕患者的主要问题进行鉴别。4. 有创操作包括气管插管、中心静脉置管、PICCO股动脉置管、气管切开术、胸穿、腹穿等必须签署知情同意书，上级医生签名。病人或家属签名并签署时间如为家属签名，那么清醒病人需首先签署授权书，签名家属与被授权家属应为同一人。操作后及时单独记录相关操作病程，包括操作时间、名称、过程、病人反响、术后考前须知及是否向患者说明。尤其注意病程中写明“操 某某住院医师/主治医生并操作医师签名。5. 输血前查术前检查，输血知情同意书，签名要求同“4。输血记录完整，最后注明输血护士某某。6. 转入、转出、上级医

37、生查房记录勿全部复制粘贴！转入/入院、转出记录诊疗方案/转出考前须知要明确，有针对性。尽量不要书写“完善相关检查、抗炎补液、请示上级医师等。7. 转入当天需要书写上级医师查房记录。新入入院或转入病人家属需签署病重/病危通知书并粘贴于病历中。8. 查房记录书写顺序：病人前一天的病情变化以系统为线索，按神经系统、呼吸、循环、消化、代谢、感染相关的顺序汇报并书写病程，查房意见表达ICU特色，如神经系统：昏迷病人应有GCS评分；呼吸系统：呼吸机的设置变化，VAP的防治；循环系统：前负荷、心肌收缩力、后负荷评价，组织灌注的指标分析；消化系统：EN/PN的实施，EN不耐受的表现/预防，肝功能异常的分析；代

38、谢及肾脏：血糖、肾功能、酸碱平衡、电解质紊乱的分析/目标；感染：感染的有无，感染部位，致病微生物的发现，是否为多重耐药菌MDRO，如何经验及目标抗感染治疗，如何预防。9. 病程中应记录阳性病症、体征及辅查，上级医师查房意见要表达对阳性结果的分析及治疗方案。如“肾功能肌酐较前一天明显上升，那么查房应分析肾功能恶化的原因，如何处理。10. 住ICU超过30天的病人写阶段小结。注意：不以管床医师更换作为30天的节点，以上次阶段小结的时间计算。超过30天不能转出ICU的原因要认真填写。11. 病危、VIP、纠纷病人的病程记录要尤其及时，并请上级医师复核，以免发生医疗纠纷。12. 抢救记录在抢救后6小时

39、内补记，时间记录到分钟！用药具体到药名、用药时间和剂量。参加抢救人员包括医生和护士按级别书写姓名及职称。13. 放弃抢救的应签署放弃治疗同意书，病程中记录详细。14. 有会诊的病人当天将会诊意见记录入病程中并执行相关意见。15. 所有病人转出前需要主管上级医师确认病程记录并签字。所有死亡或出院病历必须由病房主管医师复核。尤其是病历首页！16. 所有死亡病例流程详见死亡病人处理程序。17. 化验单按顺序粘贴，最好分门别类粘贴。正常用蓝笔，异常用红笔，眉头填写日期及工程。18. 每月2次疑难病例讨论，内容包括讨论时间、讨论地点、参加人员所有医师无故不得缺席，一定包括护士长、主持人，应书写每位医师及

40、护士长的发言，最后主持人总结发言。19. 危急值一定记录在病程和交接班本上！20. 压疮一定记录在病程中！ICU住院病历排列顺序1. 感染病人应于病历夹中粘贴目前感染病原学检查结果2. 感染监测表3. 住院志4. 首次病程记录及其后相关病程5. 术前讨论记录、术前访视记录、手术平安核查表、麻醉记录、手术记录6. 术后首次病程记录及其后相关病程7. 会诊记录8. 疑难病例讨论记录9. 各种检查单X线、B超、CT、超声心动、心电图、病理报告单等，各类按时间顺序排列10. 化验粘贴单11. 麻醉恢复记录单及其他相关收费单12. 各种知情同意文件、病重通知单13. 日常护理记录单、转科交接单、手术护理

41、记录单等14. 外院检查资料15. 我院门诊、急诊病历资料，整理后装入病历口袋第四章 ICU评分系统APACHE II评分急性生理和慢性健康II评分A.急性生理学评分APS:如下表所示B年龄评分：年龄44 45-54 55-64 65-7475评分0 2 3 5 6C慢性健康状况评分：如果患者有严重的器官系统功能不全病史或免疫抑制，应如下评分：非手术或急诊手术后患者5分；择期术后患者2分。定义：器官功能不全和免疫功能抑制状态必须在此次入院前即有明显表现，并符合以下标准：肝脏：活检证实肝硬变，明确的门脉高压，既往由门脉高压造成的上消化道出血；或既往发生过肝脏功能衰竭/肝性脑病/昏迷。心血管系统：

42、纽约心脏协会心功能第四级。呼吸系统：慢性限制性、阻塞性或血管性疾病导致的严重活动受限，如不能上楼或从事家务劳动；或明确的慢性缺氧、高碳酸血症、继发性红细胞增多症、严重肺动脉高压40mmHg，或呼吸机依赖。肾脏：接受长期透析治疗。免疫功能抑制：患者接受的治疗能抑制对感染的耐受性，如免疫抑制治疗、化疗、放疗、长期或最近大剂量类固醇治疗，或患有足以抑制对感染耐受性的疾病，如白血病、淋巴瘤、AIDS。APACHE II评分总分=A+B+C意义：APACHE II评分越高，病情越严重，预测住院死亡率越高。GCS评分Glasgow 昏迷评分GCS评分=+气管插管/切开患者GCS评分=+ETT意义：GCS评

43、分越低，昏迷程度越重，致残率和死亡率越高。Ramsay镇静程度评估标准意义：13分，为清醒状态；46分，为睡眠状态。临床应用镇静时控制在24之间。谵妄评估量表CAM-ICUICU意识紊乱评估法(CAM-ICU)是一种有效和可靠地的谵妄监测工具。第一步，评估镇静状态Richmond躁动镇静量表，RASS如RASS得分-3+4，进行下一步评估谵妄评估：注：特征1+2+3或1+2+4为阳性，即说明患者存在谵妄。Murray肺损伤评分注：X线胸片以心脏为中心，将肺野分为4个象限；顺应性的测定必须在自主呼吸根本消失镇静/肌松状态下、定容控制通气时进行。总评分=各参数评分之和/所采用参数数目之和，最高分为

44、4分，最低分为0分；意义：总评分0为无肺损伤，0.25-2.5分有轻微-中度肺损伤，2.5分以上为严重肺损伤。SOFA评分SOFA(Sequential Organ Failure Assessment)用于评估6个主要脏器的功能包括：心血管系统，呼吸系统，肾脏，肝脏，中枢神经系统和凝血系统。评分为入ICU当天及之后每天进行，由于SOFA评分每日进行并随着患者脏器功能情况有所变化，故可用于评估患者对治疗的反响，并可以预测患者在ICU的最后结局。急性胰腺炎RANSON评分包括入院时参数5个和入院后第一个24小时6个参数。RANSON3分，即可诊断为重症胰腺炎。急性肾损伤 KDIGO分级KDIGO

45、Kidney Disease：Improving Global Outcomes组织2021年3月发布了?急性肾损伤临床实践指南?，提出的AKI定义为48小时内SCr上升0.3mg/dl(26.5mol/L)，或7天内SCr1.5倍基线值，或连续6小时尿量0.5ml/kgh。KDIGO指南还提出了相应的分级标准，在SCr和尿量的分级结果不一致的情况下，应采用较严重的等级。临床肺部感染评分CPIS第五章 ICU局部常用药物ICU常用抗感染药物常用抗感染药物每次药事会及医保政策改变后均有变动，医嘱开立时，输入药品保存前通过键盘“可查看价格及医保适应症，抗生素分级使用，注意开立医师的抗生素权限。常用

46、抗菌素溶液配制考前须知HIS系统中，右键点击药物，通过合理用药查看药物说明书1. 阿奇霉素：可溶于5%葡萄糖或生理盐水。每次滴注时间不小于60分钟，滴注浓度不得高于2.0mg/ml。建议首先静脉给药500mg qd，1-2日，继以口服250-500mg qd，总疗程7-10日。肝功能损害者慎用2. 福德：每0.3g以50-100ml生理盐水或5%葡萄糖溶液稀释成小于6mg/ml浓度的药液，缓慢滴注，通常每分钟不超过20mg。与红霉素、氯霉素有拮抗作用，不宜合用。3. 拜复乐：中国人0.4g推荐输注时间为90分钟国外0.4g推荐输注时间大于60分钟。明确或可疑癫痫者慎用，肝功能严重损害者不推荐使

47、用4. 稳可信：配制方法为0.5g溶于10ml注射用水，再以至少100ml生理盐水或5%葡萄糖注射液稀释，静滴时间在60分钟以上。监测血药浓度5. 万迅：每次剂量0.4-0.8g至少用200ml5%葡萄糖注射液或生理盐水溶解后缓慢滴注，滴注时间宜在1小时以上。6. 他格适：替考拉宁和氨基糖苷类溶液混和是不相容的，因此注射前不能混合。曾有引起血小板减少的报告7. 斯皮仁诺：单剂量输注时间应在1小时(包装中附有0.9%氯化钠溶液50ml和伊曲康唑注射液25ml，0.25g；以1ml/hr的速度输注1小时后停止)。8. 两性霉素B：开始静脉滴注时，先试以1mg给药，以后根据患者耐受情况每日增加5-1

48、0mg，当增至一次0.6-0.7mg/Kg时即可暂停增加剂量，此为一般治疗量。成人最高一日剂量不超过1mg/Kg。用5%葡糖糖注射液稀释至250-500ml不可用氯化钠注射液，可产生沉淀，滴注液的药物浓度不超过10mg/100ml，避光缓慢静滴，每次滴注时间需16小时以上。为减少不良反响，给药前建议给予地塞米松2-5mg，静滴过程中或静滴后需要严密检测不良反响。9. 安浮特克：粉剂药品以无菌注射用水稀释50mg/10ml，然后用5%葡糖糖注射液稀释至250-500ml不可用氯化钠注射液，可产生沉淀,避光缓慢静滴，每次滴注时间需16小时以上。药液稀释后须存于2-8，并于24小时内使用，禁止冷冻。

49、溶好的溶液不能与生理盐水或电解质混合，因此不要用过滤器，而且预先要用5%葡萄糖冲洗输液管。建议输注时避光。10. 科赛斯：溶解粉末状药物时，将储存于冰箱中的本品药瓶置于室温下，在无菌条件下参加10.5ml无菌注射用水。配制成供病人输注用溶液的稀释剂为：生理盐水或乳酸林格氏液70mg/250ml，如需要每日剂量为50mg或35mg。可将输注液的容积减少到100ml。输注液须在大约1小时内经静脉缓慢地输注。本品瓶装冻干粉末应储存于2至8。11. 威凡：静脉滴注前先以注射用水稀释成10mg/ml，再以生理盐水或5%葡萄糖注射液稀释成2-5mg/ml。静脉滴注速度不超过3mg/kg/hr，稀释后每瓶滴

50、注时间须1-2小时以上。* 对于肾功能不全的患者均须根据内生肌酐去除率调整用药剂量，具体方案参照所需用药品的说明书。CRRT时常用药物剂量的调整正在接受CRRT支持治疗的危重症患者的药代动力学非常复杂，很多参数会影响抗菌药物的去除，主要包括药物理化性质因素、患者因素和机械因素。药物因素主要包括：药物的蛋白结合率，蛋白结合率越高，药物越容易与血清蛋白结合，越不容易透过CRRT去除，而蛋白结合率越低，游离药物浓度越高，越容易去除；药物的分布容积，分布容积越大，药物与组织结合能力越大，越难以被去除。患者因素主要和药物的理化性质相关，如低蛋白血症时，血清蛋白水平下降，药物结合能力下降，可能出现游离药物

51、比例增加，药物容易经CRRT去除；感染中毒症Sepsis时，药物通透性增加，客观上增加了药物的组织结合能力、增加了药物分布容积，药物不容易去除。机械因素包括：CRRT时血液和置换液流量，流量越大，滤器跨膜压越大，药物去除效率越高；滤器膜孔径的大小，孔径越大，药物去除效率越高，与传统滤器相比，现在生物合成膜滤器的孔径更大，能够更快地去除、更大分子量的药物。综合考虑上述因素，结合文献，现将常规CRRT条件下CVVH，常用抗菌药物的剂量调整建议列表如下，供参考。需要指出的是，CRRT是抗菌药物的药代动力学非常复杂，影响因素众多，条件允许，监测血药浓度将更有利于药物的标准、有效的应用。ICU常用泵入药

52、物第六章 ICU常见疾病诊治常规术后麻醉恢复患者处理常规1. 术后患者返ICU接收程序(1) 如有气管插管，接ICU呼吸机，建议模式SIMV+PS，建议参数FiO240%，PEEP3-5cmH2O，f12次/分，Vt7-8ml/kg，PS10-12cmH2O(2) 监测生命体征(3) 与麻醉科及外科医生交接病人术前、术中及引流管情况。2. 术后患者开医嘱考前须知(1) 原那么上术中平稳的，液体总量1000-2000ml左右，术后当天不给予肠外营养PN。(2) 当天急查血常规、肝肾功、DIC、心梗五项、血气分析、床旁胸片及ECG。次日晨查血常规、肾功、血气分析。如有冠心病高危因素，也要查心梗五项

53、。ECG注意有无心肌缺血表现，胸片注意气管插管及中心静脉导管位置。(3) 术后抗生素使用：I类切口，使用一、二代头孢类抗生素预防用药，原那么上禁止联合用药或使用喹诺酮类药物作为预防用药。不建议使用氨基糖苷类作为手术预防用药。24h停用。类手术切口相对清洁手术，胃肠道手术可使用二、三代头孢类抗生素，预防用药时限应控制在48小时之内。胸外科、普外科、泌尿外科等深部大型手术，无并发感染者应在术后96120小时内停用抗菌药物。凡用药时间超过规定者应在病程记录中说明理由。(4) 术后抗凝：下肢手术患者术后24小时如无禁忌需给予低分子肝素抗凝以防止深静脉血栓形成。3. 与外科医生沟通：术后密切监测引流管情

54、况，如出现引流突然增多100ml/h或颜色新鲜或生命体征波动心率快、血压低，应第一时间通知手术医生，急查血常规，必要时手术部位超声除外出血。急性呼吸窘迫综合征ARDS的诊治常规一定义1. 有明确诱因，新发或原有呼吸系统病症加重后1周内发病。2. 胸部X线平片/胸部CT显示双肺浸润影，不能完全用胸腔积液、肺叶/全肺不张和结节影解释。3. 呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液体负荷过重解释。如果临床没有危险因素，需要用客观检查如超声心动图来评价心源性肺水肿。4. 低氧血症：根据氧合指数PaO2/FiO2确立ARDS诊断、并将其按严重程度分为轻度、中度和重度3种。所在地海拔超过1000米时，需对PaO2/

55、FiO2进行校正，校正后的PaO2/FiO2PaO2/FiO2所在地大气压值/760。轻度：200 mmHgPaO2/FiO2300 mmHgPEEP5cmH2O中度：100 mmHgPaO2/FiO2200 mmHgPEEP5cmH2O重度：PaO2/FiO2100 mmHgPEEP5cmH2O二ARDS与心源性肺水肿的鉴别诊断三治疗常规1. 原发病的治疗是ARDS患者治疗根底，应尽快寻找原发病并予以彻底治疗。感染是ARDS的常见原因，也是ARDS的首位高危因素；而ARDS又易并发感染，所以除非有明确的其他原因，所有患者都应疑心感染的可能。治疗上宜选择广谱抗生素。条件允许，在与家属充分沟通知

56、情同意后，应积极进行床旁支气管镜、CT等检查，协助明确病因、判断病情。2. 纠正缺氧采取有效措施，尽快提高PaO2。一般需高浓度给氧，使PaO260mmHg或SaO290%。轻症者可使用面罩给氧，但多数患者需使用机械通气。3. 机械通气一旦诊断为ARDS，应尽早进行机械通气。轻度和局部中度ARDS患者可试用无创正压通气NPPV，无效或病情加重时尽快气管插管行有创机械通气。目前，ARDS的机械通气推荐采用肺保护性通气策略，主要措施包括给予适宜水平的呼气末正压PEEP和小潮气量。1. PEEP 的调节应注意：保证足够的血容量以代偿回心血量的缺乏；同时不能过量，以免加重肺水肿。从低水平开始，先用5c

57、m H2O，逐渐增加至适宜的水平，争取维持PaO2大于60mmHg而FiO2小于0.6。一般PEEP水平为818cmH2O。2.小潮气量，初始设置可6ml/kg理想体重，根据平台压具体调整潮气量，通常约68ml/kg，旨在将吸气平台压控制在3035cmH2O以下。如患者肥胖、腹压高、胸水或限制性胸廓畸形，平台压可适当放宽。为保证小潮气量，可允许一定程度的CO2潴留和呼吸性酸中毒pH 7.207.30。ARDS患者选择通气模式尚无统一的标准，压力控制通气较容量控制通气更常用。其他可选的通气模式包括双相气道正压通气、压力释放通气等，并可联用肺复张法recruitment maneuver、俯卧位通

58、气、ECMO等以进一步改善氧合。4. 液体管理在血压稳定和保证组织器官灌注前提下，宜轻度负平衡。5. 其他治疗糖皮质激素、外表活性物质、鱼油和吸入一氧化氮等在ARDS中的治疗价值尚不确定。慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者诊治常规一 AECOPD四阶梯疗法1. 诱因的处理：包括感染、心衰、肺栓塞、气胸、胸腔积液、水电解质紊乱、过敏等。2. 呼吸支持：包括普通氧疗、无创及有创通气。3. 右心功能不全的处理：在控制感染及保证有效呼吸支持的前提下，右心功能往往会明显改善。对于有明显心功能不全的患者，可考虑使用利尿、扩血管等治疗。4. 营养支持及并发症的处理。二无创正压通气NPPV指征1. 对AECOPD

59、患者应用NPPV时，应注意意识、咳痰能力、血流动力学状态和主观及客观配合能力。2. 对于病情较轻动脉血pH7.35，PaCO245mmHg的AECOPD患者宜早期应用NPPV。3. 对于出现轻中度呼吸性酸中毒7.25pH7.35及明显呼吸困难辅助呼吸肌参与、呼吸频率25次/分的AECOPD患者，推荐应用NPPV。4. 对于出现严重呼吸性酸中毒pH7.25的AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间1-2h试用NPPV。5. 对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV。6. 对AECOPD实施NIPPV应配备必要监护设施以及经过培训的医护人员，在应用NPPV的早期应有专人床旁监护。7

60、. 在AECOPD应用NPPV治疗初期应密切监测生命体征和血气，2-4小时仍无改善，那么考虑改换其他治疗方法。三AECOPD患者有创正压通气指征1. 危及生命的低氧血症PaO250mmHg或PaO2/FiO2200mmHg；2. PaCO2进行性升高伴严重酸中毒动脉血pH值7.20；3. 严重的神志障碍如昏睡、昏迷或谵妄；4. 严重的呼吸窘迫病症如呼吸频率40次/分、矛盾呼吸等或呼吸抑制如呼吸频率8次/分；5. 血流动力学不稳定；6. 气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失；7. 无创正压通气治疗失败的严重呼吸衰竭患者。四有创-无创序贯穿气的切换点把握肺部感染控制窗“PIC窗AECOPD患者

61、建立有创人工气道有效引流痰液并合理应用抗生素3-7天后，支气管-肺部感染多可得到控制，临床上表现为痰液量减少、粘度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、X线胸片上支气管-肺感染影消退，这一肺部感染得到控制的阶段称为“肺部感染控制窗，出现PIC窗后假设不及时拔管，那么有可能随插管时间延长并发呼吸机相关肺炎VAP；此时痰液引流问题已不突出，但呼吸机疲劳仍较明显，需要高水平的通气支持，此时撤离有创正压通气，继之行NPPV，可改善预后。重症哮喘患者的处理原那么1.解除支气管痉挛：可应用2受体冲动剂、抗胆碱药物、茶碱类药物等治疗；2.糖皮质激素的应用，推荐剂量甲强龙80-160mg分次静脉给药或等量琥珀酸氢考。3.如哮喘发作诱因为感染那么应积极控制感染。4.注意并发症及合并症的处理：脱水、酸碱失衡和电解质紊乱、气胸、肺栓塞、心衰、肾衰等。5.呼吸支持：5.1氧疗：吸氧浓度一般不超过40%，维持SpO2大于90%即可；5.2机械通气：重度和危重哮喘急性发作经过上述药物及吸氧治疗，临床病症和肺功能无改善甚