呼吸系统评估

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1、聊城市人民医院护理部聊城市人民医院护理部聊城市人民医院护理部聊城市人民医院护理部 护理团队概况护理团队概况呼吸系统解剖呼吸系统解剖1呼吸系统常见症状、体征评估呼吸系统常见症状、体征评估2主要内容主要内容聊城市人民医院护理部聊城市人民医院护理部呼吸系统疾病分类呼吸系统疾病分类v感染性疾病：上呼吸道感染、肺炎等感染性疾病：上呼吸道感染、肺炎等v阻塞性疾病：慢性支气管炎、肺气肿阻塞性疾病：慢性支气管炎、肺气肿v限制性疾病：胸膜炎、胸廓畸形限制性疾病：胸膜炎、胸廓畸形v肿瘤：肿瘤：聊城市人民医院护理部聊城市人民医院护理部呼吸系统疾病是我国的常见病：呼吸系统疾病是我国的常见病：1、新的呼吸系统疾病出现：

2、、新的呼吸系统疾病出现：2、发病率：、发病率：逐渐增加逐渐增加3、死亡率：、死亡率：在城市：第在城市：第4位，占位，占13.6% 在农村：第在农村：第1位，占位，占22. 46% 聊城市人民医院护理部聊城市人民医院护理部呼吸系统组成呼吸系统组成聊城市人民医院护理部聊城市人民医院护理部聊城市人民医院护理部聊城市人民医院护理部下呼吸道分为：下呼吸道分为： 传导性气道（解剖死腔）：传导性气道（解剖死腔）：从气管至终末细支气管为从气管至终末细支气管为气体出气体出 入的通道，不参与气体交入的通道，不参与气体交换。换。 气体交换性气道（呼吸气体交换性气道（呼吸区）：从呼吸性细支气管区）：从呼吸性细支气管开

3、始一直到肺开始一直到肺泡泡上呼吸道上呼吸道聊城市人民医院护理部聊城市人民医院护理部肺和肺泡：肺和肺泡：组成：组成：肺泡管、肺泡囊、肺泡管、肺泡囊、 肺泡腔肺泡腔表面积：表面积：3 3亿亿-7.5-7.5亿个肺泡亿个肺泡 100m2100m2功能：功能：气体交换场所气体交换场所聊城市人民医院护理部聊城市人民医院护理部我院信息系统中呼吸系统评估内容我院信息系统中呼吸系统评估内容聊城市人民医院护理部聊城市人民医院护理部 胸痛胸痛呼吸系统常见症状体征呼吸系统常见症状体征肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难咳嗽与咳痰，咳嗽与咳痰，最常见最常见2 24 41 1 咯血咯血3 3聊城市人民医院护理部聊城市人民医院护

4、理部定义：定义：咳嗽：咳嗽：是一种反射性防御动作，借以清除呼吸道分泌物是一种反射性防御动作，借以清除呼吸道分泌物及气道内异物。及气道内异物。是机体的反射性保护。最常见症是机体的反射性保护。最常见症状状咳痰：咳痰：是借助咳嗽将气管、支气管内分泌物从口腔排出是借助咳嗽将气管、支气管内分泌物从口腔排出体外的动作。体外的动作。 一、咳嗽咳痰一、咳嗽咳痰聊城市人民医院护理部聊城市人民医院护理部 气道疾病：气道疾病：咽炎、喉炎、气管咽炎、喉炎、气管- -支气管炎、支扩、支气管炎、支扩、肺癌肺癌 肺实质和胸膜疾病：肺实质和胸膜疾病：肺炎、肺脓肿、胸膜炎、气胸肺炎、肺脓肿、胸膜炎、气胸 理化因素：理化因素：异

5、物、粉尘、刺激性气体异物、粉尘、刺激性气体 心血管疾病：心血管疾病：左心衰竭左心衰竭 其他：其他：食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、药物、精食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、药物、精神神 性性咳嗽咳痰常见病因：咳嗽咳痰常见病因：聊城市人民医院护理部聊城市人民医院护理部咳嗽评估：咳嗽评估： 性质：性质：干咳、湿咳干咳、湿咳 诱因、加重或缓解因素：诱因、加重或缓解因素：受凉、气候突变、药物受凉、气候突变、药物 出现持续时间：出现持续时间：阵咳、长年咳嗽阵咳、长年咳嗽 程度：程度：轻咳、刺激性咳嗽轻咳、刺激性咳嗽 与体位关系：与体位关系：清晨、体位改变时加剧清晨、体位改变时加剧 音色：音色：伴金属音怀疑肿瘤

6、；声音嘶哑见于声带发炎伴金属音怀疑肿瘤；声音嘶哑见于声带发炎或肿瘤；咳嗽无力见于极度衰竭或声带麻痹或肿瘤；咳嗽无力见于极度衰竭或声带麻痹 伴随症状：伴随症状：胸痛胸痛 不良影响：不良影响：感染扩散、出血、胸痛、胸腔内压增高、感染扩散、出血、胸痛、胸腔内压增高、失眠失眠聊城市人民医院护理部聊城市人民医院护理部咳嗽小结：咳嗽小结：急性发作刺激性咳嗽伴发热、卡他症状：急性发作刺激性咳嗽伴发热、卡他症状：急性病毒性咽炎、急性病毒性咽炎、喉炎、气管支气管炎喉炎、气管支气管炎咳嗽伴喘息性喘鸣：咳嗽伴喘息性喘鸣：提示上呼吸道阻塞提示上呼吸道阻塞常年咳嗽，冬季加重：常年咳嗽，冬季加重：慢支慢支体位改变时咳痰加

7、剧：体位改变时咳痰加剧：肺脓肿、支扩肺脓肿、支扩发作性咳嗽：发作性咳嗽：咳嗽型哮喘咳嗽型哮喘高亢咳嗽伴呼吸困难：高亢咳嗽伴呼吸困难：肺癌累及气道（初为干咳）肺癌累及气道（初为干咳）长期接触粉尘：长期接触粉尘：尘肺尘肺 聊城市人民医院护理部聊城市人民医院护理部 咳痰评估咳痰评估 颜色：颜色： 大量黄色脓痰大量黄色脓痰-支气管扩张、肺脓肿支气管扩张、肺脓肿 红棕色胶栋样痰红棕色胶栋样痰-肺炎克雷柏杆菌感染肺炎克雷柏杆菌感染 铁锈色痰铁锈色痰-肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎）肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎） 棕褐色痰棕褐色痰-阿米巴肺脓肿阿米巴肺脓肿 烂桃样痰（果酱样痰）烂桃样痰（果酱样痰）-肺吸虫病肺吸虫病

8、灰黑色痰灰黑色痰-大气污染、尘肺大气污染、尘肺 黄绿色痰黄绿色痰-绿脓杆菌感染绿脓杆菌感染 粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰-肺水肿肺水肿 聊城市人民医院护理部聊城市人民医院护理部 量：量：大量痰大量痰100ml100ml/ /日（慢支、支扩、肺脓肿）日（慢支、支扩、肺脓肿） 黄色脓痰黄色脓痰-白色泡沫痰白色泡沫痰-提示病情好转提示病情好转 痰量减少，体温升高痰量减少，体温升高-支气管引流不畅支气管引流不畅咳嗽伴脓性痰咳嗽伴脓性痰-气管、支气管、肺部感染气管、支气管、肺部感染 气味：气味：脓痰恶臭味脓痰恶臭味-厌氧菌感染厌氧菌感染 性状：性状：粘稠、泡沫黏液痰、脓痰粘稠、泡沫黏液痰、脓痰 聊城市人民医

9、院护理部聊城市人民医院护理部咳痰小结：咳痰小结：肺炎球菌肺炎：肺炎球菌肺炎：铁锈色痰铁锈色痰慢支：慢支：白色泡沫或粘液痰白色泡沫或粘液痰支扩、肺脓肿：支扩、肺脓肿：黄色脓性，量多黄色脓性，量多肺水肿：肺水肿：粉红色稀薄泡沫痰粉红色稀薄泡沫痰发作性咳嗽：发作性咳嗽：咳嗽型哮喘咳嗽型哮喘 聊城市人民医院护理部聊城市人民医院护理部护理评估护理评估 （一）（一） 护理病史护理病史1 1、通过询问了解病人吸烟史、过敏史、职业史；咳、通过询问了解病人吸烟史、过敏史、职业史；咳嗽与体位与气候的关系；咳嗽发生的时间与持续时嗽与体位与气候的关系；咳嗽发生的时间与持续时间。间。2 2、主要症状、主要症状 咳嗽的性

10、质、音色、频率、程度、有咳嗽的性质、音色、频率、程度、有无诱因；痰液的性状、量、气味、颜色，是否伴有无诱因；痰液的性状、量、气味、颜色，是否伴有咯血。咯血。3 3、精神情感的变化、精神情感的变化 久咳病人尤其是夜间咳嗽，病久咳病人尤其是夜间咳嗽，病人常感到疲乏、失眠、注意力不集中，情绪不稳定人常感到疲乏、失眠、注意力不集中，情绪不稳定焦虑和忧愁。焦虑和忧愁。聊城市人民医院护理部聊城市人民医院护理部护理评估护理评估 （二）身体评（二）身体评估估一般情况一般情况阳性体征阳性体征（三（三 ）实验室及）实验室及其他检查其他检查血常规检查血常规检查痰液检查痰液检查X X线检查线检查 （四（四 ）心理和）

11、心理和社会评估社会评估有无胸闷、烦躁等有无胸闷、烦躁等评估病人家属、社评估病人家属、社会支持系统会支持系统聊城市人民医院护理部聊城市人民医院护理部常用护理诊断常用护理诊断 1、清理呼吸道无效：、清理呼吸道无效：与呼吸道炎症，痰液粘稠，与呼吸道炎症，痰液粘稠，以及疲乏、胸痛、意识障碍等导致无效咳嗽有关。以及疲乏、胸痛、意识障碍等导致无效咳嗽有关。2、焦虑：、焦虑：与咳嗽剧烈、排痰不畅而影响休息、工作，与咳嗽剧烈、排痰不畅而影响休息、工作，久治不愈有关。久治不愈有关。3、有窒息的危险：、有窒息的危险：与呼吸道分泌物增多、无力排与呼吸道分泌物增多、无力排痰、意识障碍有关。痰、意识障碍有关。聊城市人民

12、医院护理部聊城市人民医院护理部清理呼吸道无效护理措施清理呼吸道无效护理措施 （1 1）一般护理）一般护理 （2 2）病情观察）病情观察 （3 3）促进有效排痰，保持呼吸道通畅促进有效排痰，保持呼吸道通畅 （重点）（重点） （4 4）用药护理）用药护理 （5 5）心理护理）心理护理聊城市人民医院护理部聊城市人民医院护理部（1 1）一般护理）一般护理 环境：环境：18-2018-20、50-60%50-60%、避免不良刺激、避免不良刺激 避免诱因：戒烟避免诱因：戒烟 饮食：三高、补水饮食：三高、补水1500ml/d1500ml/d、禁食辛辣、禁食辛辣 体位：坐位或半卧位体位：坐位或半卧位 活动与休

13、息：活动与休息： 口腔护理：口腔护理： 皮肤护理：皮肤护理：（2 2）病情观察：）病情观察：生命体征、咳嗽、咳痰生命体征、咳嗽、咳痰聊城市人民医院护理部聊城市人民医院护理部有效咳嗽有效咳嗽湿化气道湿化气道胸部叩击胸部叩击体位引流体位引流气管切开气管切开机械吸痰机械吸痰（3）促进有效排痰）促进有效排痰聊城市人民医院护理部聊城市人民医院护理部有效深呼吸有效深呼吸咳嗽咳嗽方法：方法：取取坐位坐位或或卧位卧位，身体，身体略向前倾、先进行深略向前倾、先进行深吸气，于深吸气末屏吸气，于深吸气末屏气气3-5S3-5S，继而咳嗽，继而咳嗽2-2-3 3次次，然后停止咳嗽，然后停止咳嗽，缩唇缩唇将余气尽量呼出。

14、将余气尽量呼出。连做连做2-32-3次次聊城市人民医院护理部聊城市人民医院护理部 湿化气道注意事项湿化气道注意事项 防止窒息：防止窒息：翻身、拍背、及时吸痰翻身、拍背、及时吸痰 控制湿化温度控制湿化温度：35-3735-37 避免湿化过度：避免湿化过度：10-20min10-20min 防止感染：防止感染：定期消毒、无菌操作定期消毒、无菌操作 用药注意：用药注意： 严重肝病、凝血功能异常严重肝病、凝血功能异常禁用糜蛋白酶禁用糜蛋白酶 严重呼吸功能不全、哮喘严重呼吸功能不全、哮喘慎用乙酰半胱氨慎用乙酰半胱氨酸酸 避免降低吸入氧浓度避免降低吸入氧浓度聊城市人民医院护理部聊城市人民医院护理部胸部叩击

15、胸部叩击（半握拳状、由下向上，由外向内）适应症：适应症：久病体弱、长期卧床、排痰无力者久病体弱、长期卧床、排痰无力者禁忌症：禁忌症：咯血、低血压、肺水肿、未经引流的咯血、低血压、肺水肿、未经引流的 气胸、肋骨骨折及有病理骨折史者气胸、肋骨骨折及有病理骨折史者方法：方法：每一肺叶叩击每一肺叶叩击1-3min1-3min，120-180120-180次次/min/min聊城市人民医院护理部聊城市人民医院护理部胸部叩击注意事项：胸部叩击注意事项：操作前：操作前：解释、明确部位（从影响最大的肺叶开始）解释、明确部位（从影响最大的肺叶开始）操作中：操作中： 宜用单层薄布保护胸廓部位，避免直接叩击，但宜用

16、单层薄布保护胸廓部位，避免直接叩击，但覆盖物不宜过厚，覆盖物不宜过厚，避开乳房、心脏，纽扣、拉链，避开乳房、心脏，纽扣、拉链，勿在骨突起部位进行勿在骨突起部位进行 叩击力量适中，以病人不感到疼痛为宜叩击力量适中，以病人不感到疼痛为宜 每次叩击每次叩击515min515min为宜，安排在为宜，安排在餐后餐后2h2h至餐前至餐前30min30min完成，操作时随时观察病情完成，操作时随时观察病情操作后：操作后：休息、口护、观察、听诊肺部休息、口护、观察、听诊肺部聊城市人民医院护理部聊城市人民医院护理部体位引流体位引流定义：定义：利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外利用重力作用使肺、支气管内分泌

17、物排出体外适应症：适应症：有大量脓痰而排痰不畅者有大量脓痰而排痰不畅者禁忌症：禁忌症：严重的心血管疾病（高血压、心功能严重的心血管疾病（高血压、心功能-级）、级）、 肺水肿、近肺水肿、近1212周有大咯血或年老体弱不周有大咯血或年老体弱不能耐受者能耐受者引流原则：引流原则：病变部位处于高处、引流支气管开口向下病变部位处于高处、引流支气管开口向下. .聊城市人民医院护理部聊城市人民医院护理部体位引流注意事项：体位引流注意事项：引流前：引流前：解释、明确病变部位，确定引流体位解释、明确病变部位，确定引流体位操作中：操作中： 为加强引流效果，痰液粘稠者，可先雾化吸入，辅以胸部叩击为加强引流效果，痰液

18、粘稠者，可先雾化吸入，辅以胸部叩击 指导病人有效咳嗽，定期翻身指导病人有效咳嗽，定期翻身 引流时间：餐前引流，引流时间：餐前引流，1-31-3次次/ /日，日，15-20min/15-20min/次次 引流过程中：有护士或家人协助，并密观反应引流过程中：有护士或家人协助，并密观反应 头晕、心悸、发绀、咯血、呼吸困难等立即停止引流头晕、心悸、发绀、咯血、呼吸困难等立即停止引流 若有两个以上病变部位：先从痰液较多的部位开始，然后若有两个以上病变部位：先从痰液较多的部位开始，然后在进行另一部位在进行另一部位引流后：引流后：休息、口护、记录痰、听诊肺部休息、口护、记录痰、听诊肺部聊城市人民医院护理部聊

19、城市人民医院护理部机械吸痰机械吸痰适应症：适应症：意识不清或分泌物粘稠、咳嗽反射减弱或消失，意识不清或分泌物粘稠、咳嗽反射减弱或消失，排痰困难者。排痰困难者。注意事项：注意事项： 吸痰前解释、每次吸引时间吸痰前解释、每次吸引时间不超过不超过15S15S，两次抽吸间，两次抽吸间隔时间一般隔时间一般在在3min3min钟以上钟以上， 进去时不要吸、边退边进去时不要吸、边退边吸。吸。 吸痰前后可先提高吸入氧浓度。吸痰前后可先提高吸入氧浓度。 吸痰管大小合适，抽吸压力要适当。插入吸痰管大小合适，抽吸压力要适当。插入15-20cm15-20cm 严格无菌操作，吸痰包每日更换严格无菌操作，吸痰包每日更换

20、定时吸痰，使用呼吸机每定时吸痰，使用呼吸机每12h12h吸痰一次。吸痰一次。 观察痰液性质和病人反应观察痰液性质和病人反应聊城市人民医院护理部聊城市人民医院护理部有窒息的危险有窒息的危险1 1）密切观察病人的表情、神志、生命体征及有密切观察病人的表情、神志、生命体征及有无发绀、苍白等，观察咳嗽、咳痰，详细记录无发绀、苍白等，观察咳嗽、咳痰，详细记录痰液的性质和量。痰液的性质和量。2 2）对痰液排出困难者，鼓励多饮水或雾化吸入，）对痰液排出困难者，鼓励多饮水或雾化吸入，协助病人翻身、叩背或体位引流。协助病人翻身、叩背或体位引流。聊城市人民医院护理部聊城市人民医院护理部3 3）如病人突然出现神情紧

21、张、烦躁不安或神志）如病人突然出现神情紧张、烦躁不安或神志不清，面色明显苍白或发绀、出冷汗、呼吸急不清，面色明显苍白或发绀、出冷汗、呼吸急促、咽喉部有明显的痰鸣音，提示有窒息的发促、咽喉部有明显的痰鸣音，提示有窒息的发生。生。4 4）及时采取机械吸痰，做好抢救准备工作，备）及时采取机械吸痰，做好抢救准备工作，备齐抢救物品（如氧气、电动吸引器、气管插管、齐抢救物品（如氧气、电动吸引器、气管插管、气管切开包及急救药品等），通知医生，积极气管切开包及急救药品等），通知医生，积极配合抢救。配合抢救。聊城市人民医院护理部聊城市人民医院护理部焦虑焦虑1 1、提供安静、舒适的休养环境。、提供安静、舒适的休养

22、环境。2 2、建立良好的医患关系、建立良好的医患关系3 3、多巡视、关心病人，让病人了解合理用药可以控、多巡视、关心病人，让病人了解合理用药可以控制病情发展，减轻症状，有利于休息和睡眠。制病情发展，减轻症状，有利于休息和睡眠。聊城市人民医院护理部聊城市人民医院护理部二、肺源性呼吸困难二、肺源性呼吸困难（1 1）定义：是指呼吸系统疾病引起的病人）定义：是指呼吸系统疾病引起的病人主观主观感觉感觉空气不足，呼吸不畅，空气不足，呼吸不畅，客观上客观上表现呼吸用表现呼吸用力，呼吸频率、节律及幅度的异常。力，呼吸频率、节律及幅度的异常。（2 2）弄清）弄清5 5个概念：个概念： 肺源性呼吸困难：肺源性呼吸

23、困难： 心源性呼吸困难：左心衰、右心衰心源性呼吸困难：左心衰、右心衰 血源性呼吸困难：贫血、大出血血源性呼吸困难：贫血、大出血 中毒性呼吸困难：亚硝酸盐、酸中毒中毒性呼吸困难：亚硝酸盐、酸中毒 神经精神性呼吸困难：脑出血、脑炎神经精神性呼吸困难：脑出血、脑炎聊城市人民医院护理部聊城市人民医院护理部（3）呼吸困难）呼吸困难 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难-上气道阻塞：炎症异物上气道阻塞：炎症异物肿瘤如：支气管肺癌肿瘤如：支气管肺癌 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难-下呼吸道梗阻、痉挛。下呼吸道梗阻、痉挛。 如：慢支、支哮、阻塞性肺气肿如：慢支、支哮、阻塞性肺气肿 混合性呼吸困难混合性呼吸困难-吸气也困

24、难、呼气也困吸气也困难、呼气也困难如：重症肺炎、胸腔积液难如：重症肺炎、胸腔积液聊城市人民医院护理部聊城市人民医院护理部（1 1）吸气性呼吸困难）吸气性呼吸困难特点特点：吸气显著费力，重者有“三凹征”，可伴有干咳及高调哮鸣音。病因病因：喉、气管、大支气管管腔狭窄或不全性阻塞。常由炎症、水肿、痉挛、异物及肿瘤等引起。聊城市人民医院护理部聊城市人民医院护理部三凹征：提示大气道狭窄聊城市人民医院护理部聊城市人民医院护理部（2）呼气性呼吸困难特点：呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮鸣音。病因：肺组织弹性减退、小支气管痉挛或狭窄所致疾病。多见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。聊城市人民医院护理部聊城市人民

25、医院护理部端坐呼吸端坐呼吸张口呼吸张口呼吸聊城市人民医院护理部聊城市人民医院护理部（一）健康史（一）健康史 详细询问病人呼吸困难详细询问病人呼吸困难 的发生急缓和进展情况的发生急缓和进展情况发发生的时间、环境的关系，询问呼吸困难与活动的关生的时间、环境的关系，询问呼吸困难与活动的关系系 数分或数小时数分或数小时支气管哮喘、肺水肿、气胸等；支气管哮喘、肺水肿、气胸等；数天或数周数天或数周胸腔积液；胸腔积液；数月或数年数月或数年慢阻肺、肺动脉高压等慢阻肺、肺动脉高压等 护理评估护理评估聊城市人民医院护理部聊城市人民医院护理部（二）身体评估（二）身体评估 1 1、观察有无发热、咳嗽、胸痛、喘息、心悸

26、、发绀、观察有无发热、咳嗽、胸痛、喘息、心悸、发绀、面色苍白和意识变化面色苍白和意识变化、胸部体征：呼吸的频率、深度和节律改变、胸部体征：呼吸的频率、深度和节律改变辅助呼吸肌是否参与呼吸运动，辅助呼吸肌是否参与呼吸运动， 有无三凹征，有无哮有无三凹征，有无哮鸣音、湿罗音及呼吸音减弱鸣音、湿罗音及呼吸音减弱护理评估护理评估聊城市人民医院护理部聊城市人民医院护理部护理评估护理评估、评估呼吸困难的程度：、评估呼吸困难的程度：依据呼吸困难的程度与依据呼吸困难的程度与活动的关系分为活动的关系分为度：日常活动不受限制，中、重度体力活动时出度：日常活动不受限制，中、重度体力活动时出现气促；现气促；度：能与同

27、年龄的健康人同样地行走，但登高或度：能与同年龄的健康人同样地行走，但登高或上台阶出现气促上台阶出现气促度：与同年龄的健康人同样地行走时出现呼吸困度：与同年龄的健康人同样地行走时出现呼吸困难；难； 度：按自己的步速行走，数分钟即有呼吸困难，度：按自己的步速行走，数分钟即有呼吸困难，步行时需要休息；步行时需要休息；度：说话、穿衣也感到呼吸困难，不能外出活动。度：说话、穿衣也感到呼吸困难，不能外出活动。聊城市人民医院护理部聊城市人民医院护理部护理评估护理评估（三）实验室及其他检查（三）实验室及其他检查1 1、动脉血气分析、动脉血气分析 2 2、胸部、胸部X X线、线、CTCT检查检查 3 3、超声波

28、检查、超声波检查 （四）心理及社会评估（四）心理及社会评估1 1、是否有胸闷、心悸、呼吸急促等；、是否有胸闷、心悸、呼吸急促等；2 2、是否有焦虑、恐惧、情绪紧张等、是否有焦虑、恐惧、情绪紧张等3 3、评估病人及其家属对病情的了解、预后的估计及医疗费用的、评估病人及其家属对病情的了解、预后的估计及医疗费用的来源等。来源等。聊城市人民医院护理部聊城市人民医院护理部呼吸困难小结：呼吸困难小结： 反复发作性呼气性呼吸困难：反复发作性呼气性呼吸困难：支气管哮喘支气管哮喘 夜间阵发性呼吸困难：夜间阵发性呼吸困难：急性左心衰急性左心衰 慢性进行性气促：慢性进行性气促：COPDCOPD 急性气促伴胸痛：急性

29、气促伴胸痛：气胸、胸腔积液、肺炎气胸、胸腔积液、肺炎 吸气性喘鸣音：吸气性喘鸣音：喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻塞塞聊城市人民医院护理部聊城市人民医院护理部护理护理诊断诊断症状症状体征体征护理诊断护理诊断相关因素相关因素护理目标护理目标呼吸呼吸困难困难（1 1）气体交）气体交换受损换受损与支气管痉挛引起的通气与支气管痉挛引起的通气功能障碍引起换气功能障功能障碍引起换气功能障碍、肺炎使呼吸面积减少碍、肺炎使呼吸面积减少等有关等有关呼吸困难程度呼吸困难程度减轻、能有效减轻、能有效休息和活动休息和活动（2 2）活动）活动 无耐力无耐力与缺氧导致病人疲乏有关与缺氧导致

30、病人疲乏有关 活动耐力提高活动耐力提高聊城市人民医院护理部聊城市人民医院护理部气体交换受损护理措施气体交换受损护理措施（1 1）一般护理：）一般护理：环境、饮食（三高、避免产气食物、环境、饮食（三高、避免产气食物、补水补水1500-2000ml/d1500-2000ml/d）、）、体位（半卧位或端坐位）体位（半卧位或端坐位）、活动与休息、口腔护理、皮肤护理活动与休息、口腔护理、皮肤护理（2 2）病情观察：）病情观察：呼吸、皮肤、血气呼吸、皮肤、血气（3 3）保持呼吸道通畅：）保持呼吸道通畅：（4 4）吸氧）吸氧（5 5）药物：）药物：舒张支气管、呼吸兴奋剂舒张支气管、呼吸兴奋剂（6 6）呼吸训

31、练：）呼吸训练：深呼吸、腹式呼吸深呼吸、腹式呼吸（7 7）心理护理）心理护理聊城市人民医院护理部聊城市人民医院护理部1 1休息与活动休息与活动合理安排休息与活动合理安排休息与活动2 2呼吸训练呼吸训练指导病人采取有效的呼吸技术，指导病人采取有效的呼吸技术，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，改善呼吸功能。如缩唇呼吸、腹式呼吸等，改善呼吸功能。护理措施护理措施 活动无耐力活动无耐力聊城市人民医院护理部聊城市人民医院护理部腹式呼吸腹式呼吸1.1.患者呈仰卧位，双手患者呈仰卧位，双手分别胸部和腹部，双分别胸部和腹部，双腿屈漆位。腿屈漆位。2.2.从鼻子慢慢深吸气，从鼻子慢慢深吸气，使腹部鼓起来（胸部使腹部鼓起来

32、（胸部用手压住不动）。用手压住不动）。3.3.缩住口缓慢地呼出。缩住口缓慢地呼出。 4.4.每分钟呼吸每分钟呼吸7-87-8次，如次，如此反复，每次此反复，每次101020min,20min,每日每日2 2次。次。聊城市人民医院护理部聊城市人民医院护理部缩唇式缩唇式呼吸呼吸 1.1.全身放松全身放松, ,肩部上下运动。肩部上下运动。2.2.从鼻子吸气。从鼻子吸气。3.3.象吹口笛一样缩住口、象吹口笛一样缩住口、少量均匀呼出。少量均匀呼出。4.4.呼气时间是吸气时间的呼气时间是吸气时间的2 2倍以上倍以上 。（吸呼比（吸呼比1 1：2 2或或1 1：3 3）聊城市人民医院护理部聊城市人民医院护理

33、部三、咯血三、咯血（1 1）定义：）定义：指喉及其以下呼吸道或肺组织出血指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口咳出。经口咳出。（2 2）四大病因：）四大病因： 肺结核、支气管扩张、肺脓肿、肺癌肺结核、支气管扩张、肺脓肿、肺癌你能区别咯血与呕血吗？你能区别咯血与呕血吗？聊城市人民医院护理部聊城市人民医院护理部咯血咯血呕血呕血病因病因肺结核、支扩、肺脓肿、肺癌、肺结核、支扩、肺脓肿、肺癌、肺炎、心脏病（二尖瓣狭窄）、肺炎、心脏病（二尖瓣狭窄）、血液病等血液病等消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂性出消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂性出血性胃炎、胆道出血等血性胃炎、胆道出血等出血前症状出血前症状喉部瘙痒、胸闷、咳嗽

34、等喉部瘙痒、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心、呕吐等上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式出血方式咯出咯出呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状血色血色鲜红鲜红棕黑、暗红、有时鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物血中混有物痰、泡沫痰、泡沫食物残渣、胃液食物残渣、胃液反应反应碱性碱性酸性酸性黑便黑便除非咽下，否则没有除非咽下，否则没有有，可为柏油样大便，呕血停止后仍有，可为柏油样大便，呕血停止后仍持续持续出血后痰性出血后痰性症状症状常有血痰数日常有血痰数日无痰无痰聊城市人民医院护理部聊城市人民医院护理部（3 3）分度：）分度：痰中带血丝痰中带血丝 小量咯血：小量咯血：100ml/d100ml/d 中等量咯血：中等

35、量咯血：100500ml/d100500ml/d 大量咯血：一次咯血量大量咯血：一次咯血量300ml300ml或或 500ml/d500ml/d（4 4）并发症：）并发症：休克、窒息、肺不张、肺部感染休克、窒息、肺不张、肺部感染 窒息先兆表现：咯血不畅、精神紧张、坐卧不安、面色晦暗、窒息先兆表现：咯血不畅、精神紧张、坐卧不安、面色晦暗、胸闷气促、喉部有痰鸣音、喷射性咯血突然中止胸闷气促、喉部有痰鸣音、喷射性咯血突然中止 窒息表现：窒息表现：表情恐怖、胸闷气促、张口瞠目、两手乱抓、大表情恐怖、胸闷气促、张口瞠目、两手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀、意识丧失汗淋漓、唇指发绀、意识丧失聊城市人民医院护理部

36、聊城市人民医院护理部护理评估护理评估1.1.健康史健康史 （1 1）咯血的性状、量、病因和诱因，咯血的程）咯血的性状、量、病因和诱因，咯血的程度度（2 2）呼吸节律、频率、深度，）呼吸节律、频率、深度，（3 3）有无胸痛（肺炎、肺梗死、肺癌等）；发）有无胸痛（肺炎、肺梗死、肺癌等）；发热或大量脓痰（肺脓肿或支扩合并感染）；伴热或大量脓痰（肺脓肿或支扩合并感染）；伴低热、盗汗、乏力提示肺结核低热、盗汗、乏力提示肺结核聊城市人民医院护理部聊城市人民医院护理部2.2.身体评估身体评估（1 1）咯血前有无先兆：喉发痒，口有腥味或）咯血前有无先兆：喉发痒，口有腥味或痰中带血丝。痰中带血丝。（2 2）有无

37、窒息：窒息先兆，大咯血突然出现）有无窒息：窒息先兆，大咯血突然出现咯血减少、情绪紧张，面色灰暗；病人表咯血减少、情绪紧张，面色灰暗；病人表情恐怖、张口瞪眼、意识丧失情恐怖、张口瞪眼、意识丧失（3 3）胸部体征）胸部体征聊城市人民医院护理部聊城市人民医院护理部3.3.实验室及其他实验室及其他 血液检查、胸部血液检查、胸部X X线线 4.4.心理社会评估心理社会评估 有无焦虑、恐惧等不良心理反有无焦虑、恐惧等不良心理反应，评估病人家属对疾病的了解和对病人的关应，评估病人家属对疾病的了解和对病人的关心程度心程度聊城市人民医院护理部聊城市人民医院护理部护理诊断护理诊断1.1.有无窒息危险有无窒息危险2

38、.2.恐惧、绝望恐惧、绝望聊城市人民医院护理部聊城市人民医院护理部四、胸痛四、胸痛v护理评估：护理评估：v1 1、致病因素：由胸部疾病，少数有其他部位的病、致病因素：由胸部疾病，少数有其他部位的病变所致，呼吸系统疾病常见于胸膜炎、自发性气变所致，呼吸系统疾病常见于胸膜炎、自发性气胸、肺炎、肺癌、支气管炎等胸、肺炎、肺癌、支气管炎等v2 2、身心状态：、身心状态：v胸痛的部位及放射胸痛的部位及放射v疼痛的性质疼痛的性质：胸膜炎多为尖锐刺痛或撕裂痛，且：胸膜炎多为尖锐刺痛或撕裂痛，且在深呼吸和咳嗽时加重，肺癌多为胸部闷痛或隐在深呼吸和咳嗽时加重，肺癌多为胸部闷痛或隐痛。痛。v有无伴随症状：有无伴随

39、症状：胸痛伴咳嗽、咳痰、呼吸困难常胸痛伴咳嗽、咳痰、呼吸困难常见于肺炎、肺结核、自发性气胸等。见于肺炎、肺结核、自发性气胸等。聊城市人民医院护理部聊城市人民医院护理部v护理诊断：护理诊断：疼痛疼痛v护理措施：护理措施：v1 1、保持舒适的环境。、保持舒适的环境。v2 2、指导病人咳嗽、呼吸或活动时按压疼痛、指导病人咳嗽、呼吸或活动时按压疼痛部位以制动。部位以制动。v3 3、遵医嘱用药。、遵医嘱用药。聊城市人民医院护理部聊城市人民医院护理部聊城市人民医院护理部聊城市人民医院护理部护理分析护理分析v咳嗽咳痰伴气喘：咳嗽咳痰伴气喘：保持呼吸道畅通、体位、保持呼吸道畅通、体位、吸氧吸氧v咳嗽、咳黄痰、发热：咳嗽、咳黄痰、发热：遵医嘱应用抗生素、遵医嘱应用抗生素、雾化、饮水、叩背、协助排痰雾化、饮水、叩背、协助排痰v发绀：发绀：氧疗、必要时机械通气氧疗、必要时机械通气v意识障碍：意识障碍：注意观察有无意识改变注意观察有无意识改变聊城市人民医院护理部聊城市人民医院护理部