内科学课件：心力衰竭

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1、 心力衰竭 （Heart Failure）第二章第二章n人类一生中的心脏输出的血量心脏心脏- -最重要和最勤奋的器官最重要和最勤奋的器官心脏也会疲劳心脏也会疲劳Im too tiedToo heavyToo high内内 容容n定义定义n病因、诱因病因、诱因n病理及病理生理病理及病理生理n分类、分级分类、分级n慢性心力衰竭慢性心力衰竭 舒张性心衰舒张性心衰n急性心力衰竭急性心力衰竭临床表现临床表现实验室检查实验室检查诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断治疗治疗 心力衰竭心力衰竭 结构和功能障碍结构和功能障碍 临床综合征临床综合征n心肌收缩力下降心肌收缩力下降心搏血量心搏血量 心室充盈压心室充盈压n舒张

2、功能下降舒张功能下降 心室顺应性心室顺应性 肺淤血肺淤血 定定 义义Definition of Heart FailureHF is a complex clinical syndrome that canresult from any structural or functionalcardiac disorder that impairs the ability ofthe ventricle to fill with or eject blood.ACC/AHA 2005 Guideline病病 因因n心肌心肌 原因不明：原发性心肌病原因不明：原发性心肌病 继发性：缺血性、代谢性、炎性继

3、发性：缺血性、代谢性、炎性n负荷过重负荷过重 压力负荷（后负荷压力负荷（后负荷, preload） 容量负荷（前负荷容量负荷（前负荷, afterload）n舒张受限舒张受限PreloadAfterload感染：呼吸道等感染：呼吸道等心律失常心律失常 快：快速房颤快：快速房颤 慢：严重心动过缓慢：严重心动过缓劳累：体力、情绪劳累：体力、情绪血容量增加血容量增加治疗不当治疗不当贫血与失血贫血与失血原有心脏病加重原有心脏病加重诱诱 因因Dilated ventricular cavities, fibrosis and thin ventricular wall病病 理理 决定心功能的因素决定心功

4、能的因素n前负荷前负荷n后负荷后负荷n心率心率n心肌收缩力心肌收缩力preloadafterload病病 理理 生生 理理一、代偿机制一、代偿机制1 1、Frank-StarlingFrank-Starling机制机制左室功能曲左室功能曲线线2.2.神经体液的代偿神经体液的代偿 A A、交感神经兴奋性增强交感神经兴奋性增强 心率心率 心肌收缩力心肌收缩力 B B、肾素肾素- -血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活 钠水潴留，血管收缩，钠水潴留，血管收缩，3.3.心肌重塑（心肌重塑（remodeling)remodeling) 心肌肥厚、心腔扩大、球形化心肌肥厚、心腔扩大、球形化病病 理理 生生

5、 理理循环肾素血管紧张素系统循环肾素血管紧张素系统靶器官靶器官ACE血管紧张素原血管紧张素原血管内皮血管内皮ACE肾素肾素血管紧张素原血管紧张素原肾素？肾素？心脏血管紧张素心脏血管紧张素II产生系统产生系统心脏心脏Chymase自分泌、旁分泌自分泌、旁分泌循环和心脏肾素循环和心脏肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统心血管系统心血管系统 血管收缩血管收缩 肥大肥大 重构重构血管紧张素原血管紧张素原A I肾素肾素Chymase肾肾 肾素减少肾素减少 水、钠再吸收水、钠再吸收脑脑 ADH产生增加产生增加 交感神经系紧张交感神经系紧张 口渴口渴肾上腺肾上腺 促进醛固酮分泌促进醛固酮分泌 促进儿茶酚胺分泌

6、促进儿茶酚胺分泌血管紧张素血管紧张素IIII的作用的作用ACEA IILeft ventricular remodeling二、失代偿二、失代偿n心肌损伤、负荷过重持续存在心肌损伤、负荷过重持续存在n各种代偿机制的进一步发展各种代偿机制的进一步发展病病 理理 生生 理理 代偿代偿 神经体液神经体液心肌肥厚心肌肥厚交感兴奋交感兴奋RASRAS激活激活心肌重塑心肌重塑心衰心衰压力、容量、其他压力、容量、其他 失代偿失代偿 病病 理理 生生 理理心衰的血液动力学机制心衰的血液动力学机制左室衰竭的机理左室衰竭的机理左室负荷增加左室负荷增加心率增快心率增快. . 室壁肥厚室壁肥厚. . 心腔扩大心腔扩大

7、心室淤血心室淤血左室舒张末压上升左室舒张末压上升左房舒张末压上升左房舒张末压上升肺淤血肺淤血肺水肿肺水肿心排血量减少心排血量减少主动脉压下降主动脉压下降儿茶酚胺分泌增加儿茶酚胺分泌增加静脉收缩静脉收缩回心血量增加回心血量增加肺毛嵌压上升肺毛嵌压上升代偿代偿失代偿失代偿小动脉收缩小动脉收缩n左心衰左心衰：常见，肺淤血：常见，肺淤血呼吸困难呼吸困难 右心衰右心衰：体循环淤血：体循环淤血水肿水肿 全心衰全心衰：左心衰：左心衰+ +右心衰右心衰n急性心衰急性心衰：急性左心衰，急性肺水肿：急性左心衰，急性肺水肿 慢性心衰慢性心衰(Chronic HF)(Chronic HF)分分 类类nLVEFLVEF

8、降低的心衰降低的心衰(heart(heart failurefailure withwith reducedreduced leftleft ventricularventricular Ejection fractionEjection fraction，HF-REF),HF-REF),收缩性心衰收缩性心衰 n LVEFLVEF保留的心衰保留的心衰(heart(heart failurefailure with with preservedpreserved leftleft ventricularventricular ejectionejection fraction,fraction,

9、HF-PEF)HF-PEF)，舒张性心衰，舒张性心衰分分 类类Evaluation of Clinical Stage STAGE A High risk for developing HF STAGE BAsymptomatic LV dysfunction STAGE C Past or current symptoms of HFSTAGE D End-stage HFAt Risk for Heart FailureHeart FailureACC/AHA 2005,2013 Guideline心衰发生发展的各个阶段心衰发生发展的各个阶段阶段阶段 A “前心衰阶段前心衰阶段”（Pre-

10、Heart Failure ） 阶段阶段 B “前临床心衰阶段前临床心衰阶段” （Pre-Clinical Heart Failure） 阶段阶段 C 临床心衰阶段临床心衰阶段 阶段阶段 D 难治性终末期心衰阶段难治性终末期心衰阶段 不同阶段采取相应治疗方案不同阶段采取相应治疗方案2014中国慢性心衰指南中国慢性心衰指南新新心衰发生发展的各阶段心衰发生发展的各阶段阶段阶段定义定义患病人群患病人群A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏结构或功能异常高血压、冠心病、糖尿病患者；肥胖、代谢综合征患者；有应用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史，或心肌病家族史者等B（前临床心衰阶段）患者从无心

11、衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病左心室肥厚、无症状性心脏瓣膜病、以往有心肌梗死史的患者等C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症症状和（或）体征有结构性心脏病伴气短、乏力、运动耐量下降者等D（难治性终末期心衰阶段）患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需特殊干预因心衰需反复住院，且不能安全出院者；需长期静脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者 NYHANYHA心功能分级心功能分级 分级分级症状症状 I I 活动不受限。日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸活动不受限。日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸活动轻度受限

12、。休息时无症狄，日常活动可引起明显的气促、活动轻度受限。休息时无症狄，日常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸疲乏或心悸活动明显受限。休息时可无症状，轻于日常活动即引起显著气活动明显受限。休息时可无症状，轻于日常活动即引起显著气促、疲乏或心悸促、疲乏或心悸休息时也有症状，稍有体力活动症状即加重。任何体力活动均休息时也有症状，稍有体力活动症状即加重。任何体力活动均会引起不适。如无需静脉给药，可在室内或床边活动者为会引起不适。如无需静脉给药，可在室内或床边活动者为aa级，不能下床并需静脉给药支持者为级，不能下床并需静脉给药支持者为bb级级课堂小结课堂小结n1 1、心力衰竭与心肌重构、心力衰竭与心肌重构

13、 心肌重构贯穿心衰始终心肌重构贯穿心衰始终n2 2、RASRAS、交感神经及其它体液因子与为、交感神经及其它体液因子与为 心力衰竭始动和加重因素心力衰竭始动和加重因素n3 3、干预上述机制可以打断心衰的进程，、干预上述机制可以打断心衰的进程， 降低心衰死亡率降低心衰死亡率 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 （Chronic Heart Failure, CHF）第二章第一节第二章第一节慢性心衰流行病学慢性心衰流行病学n 美国美国AHAAHA：20052005年年 500500万患者万患者n 国外：人群发病率国外：人群发病率 1.5-2%1.5-2% 65 65岁以上岁以上 6-10%6-10%n 中国

14、：中国：20032003年发病率年发病率 0.9%0.9%，400400万患者万患者2007中国慢性心衰指南中国慢性心衰指南慢性左心衰慢性左心衰(Chronic Left Heart Failure)临床表现临床表现 症状症状 1 1、肺淤血、肺淤血 n呼吸困难呼吸困难（dyspneadyspnea） - - 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 - - 端坐呼吸端坐呼吸 orthopnea orthopnea - - 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 - - 肺水肿肺水肿(pulmonary edema)(pulmonary edema)n咳、咳痰、咯血咳、咳痰、咯血 慢性左心衰慢性左心衰临床表

15、现临床表现 症状症状 2 2、心排血量不足表现、心排血量不足表现 乏力、头昏、乏力、头昏、 少尿、肾功能障碍、少尿、肾功能障碍、 低血压低血压 临床表现临床表现 体征体征u原心脏病体征：杂音、心脏增大原心脏病体征：杂音、心脏增大uHRHR u奔马律奔马律uP P2 2 u两肺底湿啰音（下垂部位、体位变化）两肺底湿啰音（下垂部位、体位变化） 哮鸣音哮鸣音慢性左心衰慢性左心衰慢性右心衰慢性右心衰 (Chronic Right Heart Failure)(Chronic Right Heart Failure)n多继发于左心衰多继发于左心衰n单纯右心衰多为肺源性、先心病单纯右心衰多为肺源性、先心病

16、n临床表现临床表现 症状：症状：- - 消化道症状：消化道症状： 腹胀、食欲不振、恶心腹胀、食欲不振、恶心 - - 劳力性呼吸困难：劳力性呼吸困难： 先心病、肺病先心病、肺病 右心衰右心衰 体征：体征： 体循环淤血体循环淤血 - -水肿、浆膜腔积液水肿、浆膜腔积液 - -颈静脉充盈、怒张颈静脉充盈、怒张 - -肝大、腹水肝大、腹水, ,淤血性肝淤血性肝 硬化硬化 - -紫绀紫绀 心脏心脏 -心脏增大心脏增大 - -三尖瓣返流杂音三尖瓣返流杂音右心衰右心衰颈颈静静脉脉怒怒张张 实验室检查实验室检查n胸部胸部X X线线n超声心动图超声心动图n放射性核素：血池显影，放射性核素：血池显影，EFEF值值

17、n心肺吸氧运动试验心肺吸氧运动试验n有创性血流动力学有创性血流动力学 PCWP PCWP 12mmHg12mmHg 周围静脉压升高周围静脉压升高15cm H15cm H2 2OO右心衰右心衰n6 6分钟步行试验分钟步行试验n血浆脑钠肽血浆脑钠肽(BNP)(BNP)水平水平n心影增大心影增大n心脏外型异常心脏外型异常n胸腔积液胸腔积液n肺淤血程度肺淤血程度n肺动脉高压肺动脉高压 胸部胸部X-rayX-ray超声心动图超声心动图左室射血分数（左室射血分数（LVEFLVEF） = = 左室舒张末期容积左室舒张末期容积左室收缩末期容积左室收缩末期容积 左室舒张末期容积左室舒张末期容积 射血分数射血分数

18、:正常正常50%心脏超声多谱勒法心脏超声多谱勒法LVDsLVDd左室射血分数左室射血分数=左室舒张末期容积左室舒张末期容积左室收缩末期容积左室收缩末期容积 （LVEF） 左室舒张末期容积左室舒张末期容积 n舒张功能：舒张功能：E/AE/A舒张功能下降舒张功能下降E/A1.2返回返回6 6分钟步行试验分钟步行试验n评定慢性心衰运动耐量评定慢性心衰运动耐量 6分钟直行距离分钟直行距离n重度重度 450m 简便、简便、安全安全评价：储备功能评价：储备功能 治疗效果治疗效果血浆脑钠肽血浆脑钠肽(B natriuretic peptide, BNP)BNPBNP BNP浓度浓度 诊断心衰诊断心衰心衰代偿

19、期心衰代偿期除外心衰除外心衰2007中国慢性心衰指南中国慢性心衰指南诊诊 断断n病因、病史、病因、病史、n症状：呼吸困难、水肿症状：呼吸困难、水肿n体征：肺淤血、体循环淤血体征：肺淤血、体循环淤血n辅助检查：超声心动图、辅助检查：超声心动图、BNPBNP鉴别诊断鉴别诊断n支气管哮喘、肺源性呼吸困难与左心衰支气管哮喘、肺源性呼吸困难与左心衰 BNPBNP鉴别确定鉴别确定n心包积液、缩窄性心包炎与右心衰心包积液、缩窄性心包炎与右心衰 超声确诊超声确诊n肝硬化腹水与右心衰肝硬化腹水与右心衰 BNP与鉴别诊断与鉴别诊断COPDCHF病病 例例n患者，患者，4545岁，男性。岁，男性。n以劳累后气短、心

20、悸半年、加重伴浮肿、不能平卧五天以劳累后气短、心悸半年、加重伴浮肿、不能平卧五天来诊。来诊。n既往身体健康。既往身体健康。n查体：半卧位，颈静脉怒张，双肺底可闻及少量水泡音。查体：半卧位，颈静脉怒张，双肺底可闻及少量水泡音。心界增大、第一心音减弱，心尖部闻及心界增大、第一心音减弱，心尖部闻及2/62/6收缩期吹风样收缩期吹风样杂音，心律齐，心率杂音，心律齐，心率9898次次/ /分。双下肢浮肿。分。双下肢浮肿。n超声心动图：左心系统增大，收缩功能下降，超声心动图：左心系统增大，收缩功能下降，EFEF：32%32%。 请回答患者诊断请回答患者诊断 ？ 课堂小结课堂小结n1、慢性心力衰竭发病率高，

21、病死率高n2、临床诊断重要 - 病因、病史、 - 症状、体征：肺循环淤血、体循环淤血 - 辅助检查：超声心动图、BNP治治 疗疗 生存率生存率 死亡率死亡率 神经激素变化神经激素变化 慢性心衰进展慢性心衰进展 运动耐力运动耐力 生活质量生活质量 症状症状目目 的的治治 疗疗阻断神经内分泌系统阻断神经内分泌系统抑制心肌重塑抑制心肌重塑治疗原则治疗原则n去除和缓解基本病因n消除诱因：抗感染，降低房颤心室率等n改善生活方式，降低新的心肌损害的危险n减轻心脏负担的一般治疗 限钠、休息一般治疗一般治疗药物治疗药物治疗肯定肯定n利尿剂利尿剂nACEACE抑制剂抑制剂nARB RASARB RASn醛固酮受

22、体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 抑制抑制n受体阻滞剂受体阻滞剂n洋地黄制剂洋地黄制剂n伊伐布雷定伊伐布雷定 2014年中国慢性心力衰竭诊断治疗指南年中国慢性心力衰竭诊断治疗指南争议争议n血管扩张剂血管扩张剂n其他正性肌力药物其他正性肌力药物 n作用机制作用机制 减轻前负荷和肺淤血，可快速缓解心衰症状。减轻前负荷和肺淤血，可快速缓解心衰症状。 利尿剂利尿剂(Diuretics)n用法用法 与与ACEACE抑制剂抑制剂 和和受体阻滞剂合用，受体阻滞剂合用， 根据利尿效果调整剂量根据利尿效果调整剂量 缓解症状的主要药物，可长期应用缓解症状的主要药物，可长期应用 注意低钾注意低钾 利尿剂利尿剂(Diuret

23、ics)n种类种类 噻嗪类噻嗪类 (thiazides)(thiazides)与噻嗪样与噻嗪样 氢氯噻嗪、氢氯噻嗪、氯噻酮氯噻酮 袢利尿剂袢利尿剂 呋噻米、丁脲胺呋噻米、丁脲胺 保钾利尿剂保钾利尿剂 螺内酯螺内酯、氨苯喋啶、氨苯喋啶利尿剂利尿剂血管紧张素血管紧张素IIII与心衰与心衰心肌细胞肥大 纤维细胞增殖 胶原增生 心衰心衰心搏出量心搏出量肾血流量肾血流量压力受体压力受体交感神经交感神经RASRAS心脏重塑心脏重塑AIIAII血管紧张素血管紧张素生成途径生成途径血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素AT1AT2肾素肾素ACEACEIARB非肾素酶非肾素酶非非ACE

24、x阿力吉伦阿力吉伦n 抑制抑制RASRAS系统系统 抑制缓激肽的降解抑制缓激肽的降解n 扩血管，减轻心脏负荷扩血管，减轻心脏负荷 抑制醛固酮抑制醛固酮 抑制交感神经兴奋抑制交感神经兴奋 抑制心脏和血管重构抑制心脏和血管重构n卡托普利、苯那普利卡托普利、苯那普利 ACEACE抑制剂抑制剂Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors (ACEI)n副作用副作用1.1.低血压低血压2.2.干咳：最常见干咳：最常见3.3.严重肾功不全严重肾功不全4.4.高钾高钾ACEACE抑制剂抑制剂血管紧张素血管紧张素受体受体1 1拮抗剂拮抗剂Angiotensin recept

25、or blockers （ARB)n全面阻断血管紧张素全面阻断血管紧张素IIII作用作用n副作用少副作用少n用于用于ACEIACEI不能耐受患者不能耐受患者n缬沙坦，氯沙坦，厄贝沙坦，坎地沙坦缬沙坦，氯沙坦，厄贝沙坦，坎地沙坦受体阻滞剂受体阻滞剂 (Beta-Blockers)n阻断肾上腺能受体通路的过度激活阻断肾上腺能受体通路的过度激活n选择性、非选择性肾上腺能受体阻滞剂选择性、非选择性肾上腺能受体阻滞剂 美托洛尔美托洛尔 (sustained release metoprolol succinate)(sustained release metoprolol succinate) 比索洛尔

26、比索洛尔 (bisoprolol)(bisoprolol) 卡维地洛卡维地洛 (carvedilol)(carvedilol)n小剂量开始，逐渐加量小剂量开始，逐渐加量n禁忌症：严重心衰；血压过低；严重房室传导阻禁忌症：严重心衰；血压过低；严重房室传导阻滞；支气管哮喘滞；支气管哮喘 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂n醛固酮对心肌重构，特别是对心肌细胞外基质促进纤维增生的不良影响独立和叠加于Ang的作用。n衰竭心脏心室醛固酮生成及活化增加n醛固酮“逃逸现象” nRALES和EPHESUS研究初步证实，螺内酯和依普利酮可使NYHA-级心衰患者和梗死后心衰患者显著获益。nEMPHASIS-HF试验结

27、果不仅进一步证实依普利酮改善心衰预后的良好效果，NYHA级患者也同样获益。 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗醛固酮受体拮抗剂剂 推荐类别推荐类别 证据水平证据水平 参考文献参考文献对于NYHA II-IV级、LVEF35的患者推荐用醛固酮受体拮抗剂IA181,182,197一次AMI后LVEF40有HF或DM症状的患者，推荐用醛固酮受体拮抗剂IB184不适当地使用醛固酮受体拮抗剂可能是有害的III有害B198,199伊伐布雷定（伊伐布雷定（ivabradine）n心脏窦房结起搏电流（心脏窦房结起搏电流（I I）的一种选择性特异性）的一种选择性特异性抑制剂，以剂量依赖性方式抑制抑制

28、剂，以剂量依赖性方式抑制I I电流，降低窦电流，降低窦房结发放冲动的频率，从而减慢心率。可抗心绞房结发放冲动的频率，从而减慢心率。可抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。痛和改善心肌缺血的作用。 伊伐布雷定（ivabradine）伊伐布雷定伊伐布雷定n适应证适应证：适用于窦性心律的HF-REF患者。使用ACEI或ARB、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然70次/min，并持续有症状（NYHA级），可加用伊伐布雷定（a类，B级）。不能耐受受体阻滞剂、心率70次/min的有症状患者，也可使用伊伐布雷定（b类，C级）。 n应用方法应用方法：起始剂量2.5 mg、2次/d，根

29、据心率调整用量，最大剂量7.5 mg、2次d。 n不良反应不良反应：心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道反应等，均少见。洋地黄制剂洋地黄制剂 (Digitalis)n改善症状、减少住院、提高运动耐量、提高心排量n正性肌力作用、抑制心脏传导系统、迷走兴奋作用n地高辛、西地兰n最好适应症：房颤伴心力衰竭n诱因：电解质紊乱诱因：电解质紊乱低钾血症低钾血症 缺血、缺氧其他药物的影响缺血、缺氧其他药物的影响n表现：心律失常表现：心律失常房室传导阻滞、室早二联律、房室传导阻滞、室早二联律、 非阵发性交结区心动过速等非阵发性交结区心动过速等 消化道消化道恶心、呕吐恶心、呕吐 神经系统神经系统黄绿视黄绿视

30、 洋地黄中毒洋地黄中毒Digoxin Toxicityn处理：处理： - - 停药、停药、 - - 去除诱因、去除诱因、 - - 补钾补钾 - - 心律失常处理心律失常处理 快：利多卡因、苯妥英钠，禁电复律快：利多卡因、苯妥英钠，禁电复律 慢：阿托品、临时起搏器慢：阿托品、临时起搏器 洋地黄中毒洋地黄中毒HF-REFHF-REF药物治疗流程药物治疗流程2014中国心衰指南中国心衰指南血管扩张剂血管扩张剂(Vasodilators)(Vasodilators)n血液动力学改善，减轻前、后负荷和淤血血液动力学改善，减轻前、后负荷和淤血n静脉扩张为主：硝酸酯类药物静脉扩张为主：硝酸酯类药物(Nitr

31、ates)(Nitrates)n小动脉扩张为主：小动脉扩张为主： 1 1受体阻断剂：乌拉地尔受体阻断剂：乌拉地尔 ACEIACEI 直接扩张动脉：硝普钠直接扩张动脉：硝普钠 肼苯哒嗪肼苯哒嗪 (Hydralazine)(Hydralazine)p人工合成人工合成BNPBNP 非洋地黄类正性肌力药 (no-digitalis positive inotropic agents)n不能改善长期预后不能改善长期预后, ,只能重症患者用只能重症患者用 非洋地黄类正性肌力药n肾上腺能受体兴奋剂 多巴胺1、2，多巴酚丁胺1n磷酸二酯酶抑制剂 氨力农、米力农n钙增敏剂 课堂小结课堂小结慢性心衰的治疗原则和目

32、的改善预后的药物有ACEI、Beta-bloker 醛固酮受体拮抗剂Digoxin中性，可改善症状利尿剂必不可少其他的药物暂无循证依据慢性心衰的非药物治疗再同步化治疗再同步化治疗(Cardiac resynchronization therapy, CRT)(Cardiac resynchronization therapy, CRT)：双室起搏双室起搏 适应症：适应症：LVEF 35%, nSinus rhythmnNYHA functional class III - IV nCardiac dyssynchrony, QRS 120 ms双双 室室 起起 搏搏起搏前起搏前起搏后起搏后AH

33、A2013LBBB慢性心衰的非药物治疗慢性心衰的非药物治疗埋藏式体内自动除颤仪埋藏式体内自动除颤仪Internal Cardioverter Defibrillator (ICD)EF cardiac arrest, ventricular fibrillation, ventricular tachycardiaICDICD适应证适应证nI I 类推荐类推荐n对非缺血性扩张型心肌病患者，或对非缺血性扩张型心肌病患者，或MIMI后至少后至少4040天天、长期用、长期用GDMTGDMT、LVEFLVEF仍仍3535和有和有NYHA II-IIINYHA II-III级症状、有意义的生存预期级症状

34、、有意义的生存预期11年的缺血性心脏病年的缺血性心脏病患者，为心源性猝死的一级预防以降低总死亡率患者，为心源性猝死的一级预防以降低总死亡率，推荐，推荐ICDICD治疗。（治疗。（A A）n对对MIMI后至少后至少4040天、正在用天、正在用GDMTGDMT、LVEFLVEF3030、NYHA I NYHA I 级、有意义的生存预期级、有意义的生存预期11年的患者，为心年的患者，为心源性猝死一级预防的以降低总死亡率，推荐源性猝死一级预防的以降低总死亡率，推荐ICDICD治治疗。（疗。（B B）慢性心衰的非药物治疗慢性心衰的非药物治疗外科手术治疗：外科手术治疗： 心脏移植心脏移植(Cardiac

35、transplantation)(Cardiac transplantation)n问题：供体心脏短缺，问题：供体心脏短缺， 移植排斥移植排斥n5 5 年存活率年存活率: : 70%70%80%80% LVEF保留的心衰（HF-PEF）舒张性心衰(Diastolic Heart Failure)n左室舒张期主动松弛功能与心肌顺应性下降n老年人、女性、高血压、冠心病n诊断 -典型心衰症状和体征； -LVEF正常，左室心腔大小正常 -超声舒张功能障碍LVEF保留的心衰（HF-PEF）治疗治疗n受体阻滞剂受体阻滞剂n钙拮抗剂钙拮抗剂nACEACE抑制剂，抑制剂，ARBARBn保证舒张期充盈量保证舒张

36、期充盈量n肺淤血明显者，减轻前负荷，利尿剂肺淤血明显者，减轻前负荷，利尿剂n无收缩功能障碍时，禁用正性肌力药无收缩功能障碍时，禁用正性肌力药急性心力衰竭 （Acute Heart Failure）第二章第二节第二章第二节急性左心力衰竭急性左心力衰竭n病因病因 冠心病，急性大面积心梗冠心病，急性大面积心梗 各种原因引起的急性瓣膜病变各种原因引起的急性瓣膜病变 高血压危象、快速心律失常等高血压危象、快速心律失常等nKillip分级分级 急性左心衰、急性心肌梗死急性左心衰、急性心肌梗死 肺罗音（肺罗音（-） 肺罗音（肺底）肺罗音（肺底） 肺罗音（肺罗音（ 中野）中野） 肺罗音（肺罗音（ 中野以上）中

37、野以上） 分分 级级临床表现临床表现n严重呼吸困难、呼吸快、强迫坐位、大汗、严重呼吸困难、呼吸快、强迫坐位、大汗、面苍白、烦躁、粉红色泡沫样痰面苍白、烦躁、粉红色泡沫样痰n严重时，心源性休克严重时，心源性休克n血压下降、双肺布满湿罗音、心率快、奔血压下降、双肺布满湿罗音、心率快、奔马律马律端坐呼吸端坐呼吸Orthopnean体位：坐位体位：坐位n吸氧：高流量吸氧：高流量n镇静镇静：吗啡吗啡：3-5毫克稀释，静注，缓。毫克稀释，静注，缓。 5-10毫克皮下毫克皮下n快速利尿快速利尿：呋塞米：呋塞米n血管扩张药：血管扩张药：硝普钠硝普钠、乌拉地尔、奈西利肽、乌拉地尔、奈西利肽等等n正性肌力药：洋地

38、黄：正性肌力药：洋地黄：西地兰西地兰n氨茶碱氨茶碱急性左心衰治疗急性左心衰治疗n四肢轮流三肢结扎法四肢轮流三肢结扎法n主动脉内球囊反搏主动脉内球囊反搏n机械通气机械通气急性左心衰治疗急性左心衰治疗课堂小结课堂小结1、心功能不全临床表现 左心衰 右心衰2、慢性心功能不全治疗原则，治疗药物 改善预后药物 减轻症状药物3、急性左心衰的抢救复习题复习题 1、心性哮喘与支气管哮喘如何鉴别诊断？2、心功能不全有哪些治疗方法？3、洋地黄的适应证、禁忌证、中毒的识别及处理？4、急性左心功能不全应如何抢救？参考文献参考文献n1、2014中国心力衰竭诊断与治疗指南n2、2013AHA慢性心衰指南n3、Braunwald 心脏病学Stages of Heart FailureAt Risk for Heart Failure:STAGE A High risk for developing HFSTAGE B Asymptomatic LV dysfunctionHeart Failure:STAGE C Past or current symptoms of HFSTAGE D End-stage HFACC/AHA 2005 Guideline