医学教学课件：胸部损伤

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1、胸部损伤胸部损伤 胸部创伤：胸部创伤：严重、常见 人体胸部所占体积大，目标明显，容易受伤。 胸内脏器最主要的为肺和心脏大血管，创伤后容易发生呼吸和循环功能障碍。 在创伤致死原因中居第一位。胸伤胸伤分类：按病因分类常见原因常见原因锐器锐器stab、钝器、钝器blunt、火器、火器fire-arm /gang-shot、机器、机器machine爆震爆震Explosive /blasting、碾压、碾压Crush、跌倒、跌倒tumble、高坠、高坠falldown交通事故交通事故 Traffic、其他、其他 原因分类原因分类钝伤钝伤 blunt 碾压、跌倒碾压、跌倒 、高坠、交通事故、高坠、交通事故

2、穿入伤穿入伤 penetrating 锐器、钝器锐器、钝器冲击（爆震伤）冲击（爆震伤）impact致伤物不接触人体，由媒质传递，如气浪致伤物不接触人体，由媒质传递，如气浪/震波等冲击人体震波等冲击人体特点：表面无特点：表面无/轻伤，深部组织重伤如广泛肺出血轻伤，深部组织重伤如广泛肺出血ARDS复合伤复合伤 compound，例：烧，例：烧-冲复合伤冲复合伤n原因分类钝伤 blunt n碾压、跌倒 、高坠、交通事故穿入伤 penetrating n锐器、钝器冲击（爆震伤）impactn致伤物不接触人体，由媒质传递，如气浪/震波等冲击人体n特点：表面无/轻伤，深部组织重伤如广泛肺出血ARDS复合伤

3、 compound，例：烧-冲复合伤n常见原因锐器stab、钝器blunt、火器fire-arm /gang-shot、机器machine爆震Explosive /blasting、碾压Crush、跌倒tumble、高坠falldown交通事故 Traffic、其他 常见伤因示例病 例肋骨骨折肋骨骨折掌握：临床表现 熟悉：诊断、治疗 了解：病理生理变化 12对ribs 4 7肋骨易骨折 rib fracture在chest trauma 最常见，占chest trauma 60%80%分 类 单根或多根 单处或多处 闭合性或开放性致伤因素 直接暴力 间接暴力 咳嗽、喷嚏、大笑 病理性骨折 年龄

4、外力外力直接暴力直接暴力间接暴力间接暴力外力外力连枷胸（浮动胸壁）flail chest 吸气-软化区的胸壁内陷 呼气-软化区的胸壁外鼓临床表现、诊断（diagnosis） 胸部创伤病史 局部疼痛和压痛 局部肿胀、骨擦音、畸形、浮动胸壁 胸廓挤压征 胸部X线检查治疗（treatment） 固定胸廓 止痛、吸氧、补液 抗炎 排痰闭合性单处肋骨骨折：半环式胶布固定胸壁法 闭合性多根多处肋骨骨折 急救：消除消除反常呼吸方法：厚纱布或纱垫覆盖，胶布或胸带固定（一般肋骨骨折不必复位，可畸形愈合）包扎固定法内固定法适用于胸壁畸形明显的病人因其它原因进行手术者开放性肋骨骨折 彻底清创小结气气 胸胸 pneu

5、mothorax掌握：临床表现 熟悉：诊断、治疗 了解：病理生理变化概 念 胸膜腔内积气形成原因 肺组织、支气管、食管破裂 胸壁伤口穿破胸膜 分 类： 闭合性气胸（closed pneumothorax） 开放性气胸（open pneumothorax） 张力性气胸（tension pneumothorax ）闭合性气胸闭合性气胸返回开放性气胸开放性气胸返回张力性气胸返回闭合性气胸closed pneumothorax 多为rib fracture的并发症 肋骨骨折刺破肺组织气体进入胸膜腔胸腔积气压迫肺裂口并使之关闭 抵消胸膜腔内负压伤侧肺部分萎陷closed pneumothorax项目小量

6、气胸中量气胸大量气胸肺压缩(胸部X线)30%30%70%70%症状无或轻胸闷、气促呼吸困难体征呼吸音减弱气管移位，叩诊鼓音，呼吸音减弱气管移位，叩诊鼓音，呼吸音明显减弱或消失治疗原则不处理，12周内吸收胸膜腔穿刺胸膜腔穿刺，或胸膜腔引流开放性气胸 open pneumothorax 胸壁伤口，成为胸膜腔与外界相通的开口，空气可随呼吸自由出入胸膜腔内 空气出入量与裂口大小有密切关系病理生理 负压消失伤侧肺萎陷两侧胸膜腔压力不等纵隔移位健侧肺扩张受限影响通气功能mediastinal flutter吸气两侧胸膜腔压差加大纵隔移向健侧呼气两侧胸膜腔压差减小纵隔移回患侧影响静脉血流回心脏循环功能障碍刺

7、激纵隔及肺门神经胸膜肺休克mediastinal flutter临床表现 气促 呼吸困难 发绀 可听到空气出入胸膜腔的吹风声（嘶嘶声） 叩诊：鼓音、气管、心脏向健侧移位 听诊：呼吸音减弱或消失X线胸片 伤侧肺明显萎陷 气胸 气管、心脏等纵隔器官偏移诊断（diagnosis） 外伤史 疼痛 呼吸困难 胸壁开放伤口、气管向健侧移位 叩诊鼓音、心脏向健侧移位 听诊呼吸音减弱或消失 可听到空气出入胸膜腔的吹风声（嘶嘶声）急救处理 封盖伤口将open pneumothorax变为closed pneumothorax进一步处理 吸氧、输血补液纠正休克 清创封闭胸壁伤口 胸腔闭式引流 剖胸探查止血、修复损

8、伤、摘除异物 抗生素胸膜腔闭式引流术 体位 位置普通的胸腔闭式引流漏气多闭式引流+负压吸引液多加容量瓶双瓶引流三瓶负压吸引 较大的肺泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣吸气活瓣开放空气进入胸膜腔呼气活瓣关闭空气无法排出胸膜腔内压力不断升高最终大于外界大气压 张力性气胸 tension pneumothorax病理生理 胸腔内压力不断增高伤侧肺萎陷纵隔推向健侧挤压健侧肺通气面积减少通气/血流失调呼吸功能严重障碍 纵隔移位心脏大血管扭曲回心静脉血障碍心输出量减少循环功能严重障碍 胸腔内的高压积气被挤入纵隔扩散至皮下组织颈、面、胸部皮下气肿 症 状 极度呼吸困难 端坐

9、呼吸 烦躁不安 昏迷体 征 紫绀 伤侧胸部饱胀 呼吸幅度减低 气管移位 肋间隙增宽 皮下气肿 叩诊呈高度鼓音 呼吸音消失 X线检查 胸膜腔大量积气 肺完全萎陷 气管和心影移向健侧 皮下气肿、纵隔气肿胸膜腔穿刺 胸膜腔穿刺有高压气体向外冲出 抽气后，症状好转，但不久又见加重诊断（diagnosis） 外伤史 症状 体征 辅助检查 胸膜腔穿刺处 理 急救处理：立即排气，降低胸膜腔内压力。 简易处理：粗针头接指套活瓣或简易水封瓶（持续） 正规处理 胸腔闭式引流 剖胸修补术气胸分型和各型要点气胸分型和各型要点闭合性开放性张力性气体来源经肺漏气经胸壁/肺经支气管/肺破口状态肺塌瘘闭漏气停止瘘口持续开放气

10、体自由交通破口形成活瓣漏气只进不出胸内压力负压减弱负压消失负压逆转为正压肺部塌陷部分塌陷完全萎缩完全压闭继发病生气管偏移纵隔摆动,残气对流心肺受压,心跳骤停临床特点轻度或无呼吸困难,吸吮音紫绀,皮下气肿处理要点胸穿抽气堵抽引流,清创修补紧急减压,引流/手术掌握：临床表现 熟悉：诊断、治疗 了解：病理生理变化血 胸 胸部损伤引起胸膜腔积血来 源 肺组织裂伤出血 肋间血管或胸廓内血管破损 心脏和大血管受损出血病理生理 失血内出血征象 胸腔内积血肺萎陷纵隔移向健侧影响呼吸和循环 短期大量出血去纤维蛋白不完善形成血块血块机化，形成纤维组织束缚肺和胸廓限制呼吸运动损害呼吸功能 脓胸血胸分期血胸分期 出血

11、期（急性血胸 ）早期 单纯（静止）性血胸 进行（活跃）性血胸 凝固机化期 凝固期血胸（后期） 机化期血胸（晚期） 血胸感染脓胸外伤史内出血症状胸膜腔积液征象X线胸片B超胸穿抽出血液血常规： HGB、RBC、HCT临床表现、诊 断液气胸液气胸鉴别进行性血胸 脉搏、血压 输血补液后血压不升，或上升后很快又下降 HGB、RBC、HCT 动态胸部X线检查显示胸膜腔阴影继续增大 引流量每小时超过200毫升，持续3小时以上救治原则及早纠正呼吸和循环功能紊乱治 疗 非进行性血胸：小量-自行吸收；中、大量-胸穿、闭式引流 进行性血胸：输血、输液抗休克；同时剖胸探查止血 凝固性血胸：剖胸清除积血（出血停止后数日

12、内）；机化血块，早期进行血块和纤维组织剥除术 感染性血胸：按脓胸处理剖胸探查指征 胸膜腔内进行性出血 心脏大血管损伤 严重的肺裂伤或气管、支气管损伤 食管破裂 胸腹联合伤 胸壁大块缺损 胸内存留较大的异物小结病例：工人被坠落钢筋扎穿右肩背经左胯刺出 时间：2006年07月22日05:10 信报讯（实习记者王丹）昨日16时，正在花园桥某建筑工地7楼抹墙的工人被9楼掉下的钢筋刺中，3米长的钢筋自其右肩背处刺入从左胯部刺出。急救中心将伤者紧急送入304医院。钢筋刺入胸腔、腹腔，胸腹脏器损伤，出现过创伤性休克，病情危急。在胸科、普通外科的配合下，抢救手术于昨夜22时结束，伤者已脱离危险期。 病例：农妇

13、被镰刀砍伤女性，50岁，被镰刀砍伤，刀口于左乳房外上侧。 伤后1小时伤后10小时 伤后24小时 三张胸片动态观察，胃泡影由第四前肋平面上升至第三前肋平面 伤后30小时开胸探查，第六肋间进胸后发现，胸腔内为胃内容物（凉菜！.!）胃疝入胸腔，胃壁有破损，胃粘膜外翻。 膈肌损伤膈肌破裂、膈疝病 例男性，45岁，有精神病史。被家人发现自己用水果刀刺伤左侧胸部30分钟入院。病例思考 2001-9-14，23:00pm, 急诊室电话，胸伤会诊。急诊室电话，胸伤会诊。 26岁藏族男，岁藏族男，15分钟前与体院学生酒后斗殴，被分钟前与体院学生酒后斗殴，被大砍刀大砍刀砍伤砍伤左胸背左胸背。BP60/40mmHg

14、, HR150/分。面色苍白，意分。面色苍白，意识模糊，烦躁。呼吸急促，鼻翼扇动，大张大合，但鼻识模糊，烦躁。呼吸急促，鼻翼扇动，大张大合，但鼻孔呼吸气流微弱，上衣浸透血液及血凝块。孔呼吸气流微弱，上衣浸透血液及血凝块。 左腋后胸壁巨大裂口直通胸内、肺萎陷，膈大幅度上下左腋后胸壁巨大裂口直通胸内、肺萎陷，膈大幅度上下抽动，随呼吸大量抽动，随呼吸大量气体从伤口内扑面而来气体从伤口内扑面而来伴血液溢出。伴血液溢出。立即急诊室内以大纱垫数张填塞胸壁缺损、立即急诊室内以大纱垫数张填塞胸壁缺损、1分钟内完分钟内完成气管插管人工呼吸。成气管插管人工呼吸。 撤除伤口纱垫，见肩胛下角断裂、撤除伤口纱垫，见肩胛

15、下角断裂、成排肋骨横断成排肋骨横断、胸壁、胸壁哆开、戴无菌手套胸内触探，哆开、戴无菌手套胸内触探，左下肺断裂左下肺断裂脱落、心包裂脱落、心包裂开、心脏萎缩尚跳动、开、心脏萎缩尚跳动、心尖少量喷血心尖少量喷血。 立即延长心包裂口、心尖止血褥式缝合立即延长心包裂口、心尖止血褥式缝合1针。针。室颤室颤、手握心脏按摩，快速输液电除颤，、手握心脏按摩，快速输液电除颤，复苏成功。感觉手指从复苏成功。感觉手指从膈表面滑入膈表面滑入腹腔。腹腔。予以压迫脾动脉，填压肋间动脉断端，转予以压迫脾动脉，填压肋间动脉断端，转手术室。手术室。 正规清创消毒铺巾，延长胸壁、膈肌伤口，正规清创消毒铺巾，延长胸壁、膈肌伤口，修

16、补心肌、逐一缝扎肋间动脉、经膈切除修补心肌、逐一缝扎肋间动脉、经膈切除破裂脾脏破裂脾脏，缝合，缝合肺断面肺断面、清理胸腹腔并引、清理胸腹腔并引流。清点纱布器械关膈。流。清点纱布器械关膈。 肋骨钻孔钢丝固定，逐层关胸。术毕肋骨钻孔钢丝固定，逐层关胸。术毕2小时小时清醒，生命稳定，清醒，生命稳定，9天拆线出院。天拆线出院。总 结思考题u剖胸探查指征u进行性血胸的诊断标准u闭合性多根多处肋骨骨折治疗方法u开放性气胸的急救处理原则u张力性气胸的病理生理及急救u血胸的病理生理变化参考资料 1.普通胸部外科学，赵凤瑞主译，辽宁教育出版社。 2.肺外科学 ，孙即昆、赵崇伟、翁品光主编，人民卫生出版社。 3.

17、重症胸创伤救治，何鹏编著，人民军医出版社。谢 谢！心包积血（积液）.B超示胸腔积液影像诊断定位、定量、引导穿刺创伤性膈肌破裂创伤性膈肌破裂 开放多为穿透伤： 上腹部前5后8肋 闭合暴力同时冲击胸腹腔+压力差，造成膈疝膈疝 膈破裂的并发症膈破裂的并发症 胸腹压差 + 肠胃肝脾游移性=隔疝。85%绞窄膈疝临床特点、诊断要点膈疝临床特点、诊断要点1 单胸膨 隆、气管移位、胸内肠鸣 舟状腹，肠梗阻或绞窄症状膈疝临床特点、诊断要点膈疝临床特点、诊断要点2 检查 X光：伤膈升高模糊，膈上肠影 钡餐确诊（钡到降结肠，胃管照胸片） B超：膈中断，胸内肝脾影 CT、肝核素 术中 常为探查发现。故，胸腹伤术中常规

18、探查膈肌 胸穿。疑绞窄膈疝，胸穿抽出胃液残渣膈疝膈疝CXR膈疝手术图膈疝手术图膈肌损伤治疗：术前准备膈肌损伤治疗：术前准备1.胃管胃肠减压，有利于修补膈肌裂口2.胸管闭式引流。防插管后张力性气胸3.气管插管全麻膈肌损伤治疗：手术步骤膈肌损伤治疗：手术步骤 右膈（慢疝）经胸 刀伤经胸 经腹探膈疝，轻柔缓慢，顺序还纳 避免肺水肿 关膈前。避免腹间隙积液。膈肌修补膈肌修补 710号丝线，间断褥式，全层缝合 膈缘缺如，缝合高位肋间肌，隔针绕肋 膈张力高，810切肋胸改。阔筋膜/涤纶片修补 陈旧膈裂，裂缘修剪 术后处理，抗菌药物，营养支持膈肌修补缝合术膈肌修补缝合术膈疝临床特点、诊断要点膈疝临床特点、诊

19、断要点1 单胸膨 隆、气管移位、胸内肠鸣 舟状腹，肠梗阻或绞窄症状膈疝临床特点、诊断要点膈疝临床特点、诊断要点2 检查 X光：伤膈升高模糊，膈上肠影 钡餐确诊（钡到降结肠，胃管照胸片） B超：膈中断，胸内肝脾影 CT、肝核素 术中 常为探查发现。故，胸腹伤术中常规探查膈肌 胸穿。疑绞窄膈疝，胸穿抽出胃液残渣膈疝膈疝CXR膈疝手术图膈疝手术图暴力高温振动暴力多发伤复合伤概念，区别多发伤概念，区别多发伤 vs 复合伤复合伤返回闭合性气胸闭合性气胸CXRMultiple ribs fractures with Chest open by a large wound定量诊断项目小量中量大量出血量500ml5001000ml1000ml症状无或轻休克重度休克体征不明显胸膜腔积液征象胸膜腔积液征象胸片肋膈窦消失积液达肺门积液超肺门定性诊断进行性血胸非进行性血胸凝固性血胸感染性血胸