内科学教学课件：心脏瓣膜病

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1、心脏瓣膜病心脏瓣膜病概概 述述心脏瓣膜病：瓣膜结构异常，狭窄、关闭心脏瓣膜病：瓣膜结构异常，狭窄、关闭不全不全风湿性最常见病因风湿性最常见病因40岁以下岁以下二尖瓣二尖瓣70，二尖瓣和主动脉瓣，二尖瓣和主动脉瓣2030，主动脉瓣主动脉瓣25三尖瓣和肺动脉瓣病变少见三尖瓣和肺动脉瓣病变少见病病 因因风湿热风湿热A组乙型溶血性链球菌感染后的异常免疫组乙型溶血性链球菌感染后的异常免疫反应反应全身结缔组织的非化脓性炎症全身结缔组织的非化脓性炎症侵犯心脏、关节侵犯心脏、关节好发好发615岁岁冬春季多见，无性别差异冬春季多见，无性别差异病病 因因0.33咽峡炎，咽峡炎，14周风湿热周风湿热自身免疫性疾病自

2、身免疫性疾病与与A组乙型溶血性链球菌抗原、免疫复合组乙型溶血性链球菌抗原、免疫复合物、细胞免疫、遗传机制有关物、细胞免疫、遗传机制有关病病 理理病变在结缔组织胶原纤维病变在结缔组织胶原纤维病理改变是病理改变是Aschoff小体小体渗出、增生、硬化期渗出、增生、硬化期各器官改变：心脏（心内膜、心肌、心各器官改变：心脏（心内膜、心肌、心包）、关节、皮肤、动脉、胸膜、肺、包）、关节、皮肤、动脉、胸膜、肺、脑脑临床表现临床表现急性风湿热发生前急性风湿热发生前26周有咽喉炎、扁周有咽喉炎、扁桃体炎，或隐匿性桃体炎，或隐匿性发热，面色苍白，疲惫发热，面色苍白，疲惫关节炎关节炎游走、多发、大关节游走、多发、

3、大关节红、肿、热、痛，活动受限红、肿、热、痛，活动受限数周消失，无畸形数周消失，无畸形心脏炎心脏炎心肌炎心肌炎无症状，或心衰无症状，或心衰心动过速，奔马律，杂音心动过速，奔马律，杂音心脏扩大，心脏扩大，P-R延长，延长，ST-T改变改变心内膜炎心内膜炎二尖瓣、主动脉瓣关闭不全二尖瓣、主动脉瓣关闭不全心包炎心包炎舞蹈病，可自愈舞蹈病，可自愈47岁岁无目的、不自主躯干或肢体快速运动无目的、不自主躯干或肢体快速运动皮下结节皮下结节关节伸面，无痛，自行消失关节伸面，无痛，自行消失环形红斑环形红斑躯干四肢屈侧，中心白，边缘隆起，躯干四肢屈侧，中心白，边缘隆起，无痛，自行消失无痛，自行消失实验室检查实验室

4、检查抗链球菌溶血素抗链球菌溶血素O抗体（抗体（ASO）滴度升）滴度升高高白细胞和中性粒细胞升高，血沉加快白细胞和中性粒细胞升高，血沉加快肌酸磷酸激酶肌酸磷酸激酶CPK-MB, cTnI, cTnT诊断诊断1992年年Jones诊断标准诊断标准两个主要表现或一个主要及两个次要表两个主要表现或一个主要及两个次要表现现鉴别诊断鉴别诊断类风湿关节炎类风湿关节炎SLE强直性脊柱炎强直性脊柱炎SBE病毒性心肌炎病毒性心肌炎治疗治疗一般治疗：休息，肌肉注射青霉素一般治疗：休息，肌肉注射青霉素4060万单位，万单位，BID, 2-3W,或一次注射苄星或一次注射苄星青霉素青霉素60120万单位万单位青霉素过敏者

5、用红霉素、林可霉素、头青霉素过敏者用红霉素、林可霉素、头孢类或喹诺酮类孢类或喹诺酮类治疗治疗抗风湿治疗抗风湿治疗单纯关节受累单纯关节受累，阿司匹林，阿司匹林，小儿小儿80100mg/kg.d,分分3-4次口服；次口服；成人成人3-4g/d，2W后减量，疗程后减量，疗程4-8W心脏炎，肾上腺皮质激素，泼尼松成人心脏炎，肾上腺皮质激素，泼尼松成人30-40mg/d，小儿，小儿1.5-2mg/kg.d,分分3-4次口服次口服,2-4W后减量，疗程后减量，疗程8-12W，停前，停前二周加阿司匹林二周加阿司匹林预防和预后预防和预后初次发作初次发作一次注射苄星青霉素一次注射苄星青霉素60120万单位万单位

6、或肌肉注射青霉素或肌肉注射青霉素40万单位，万单位，BID, 10天天复发预防复发预防每每34周注射苄星青霉素周注射苄星青霉素60120万万单位，单位，5年，最好至年，最好至25岁，有风湿性心岁，有风湿性心脏病者，最好终身预防脏病者，最好终身预防预后取决于心脏炎的严重程度预后取决于心脏炎的严重程度心心 脏脏 瓣瓣 膜膜 病病二尖瓣二尖瓣主动脉瓣主动脉瓣三尖瓣三尖瓣肺动脉瓣肺动脉瓣狭窄狭窄关闭不全关闭不全急性急性慢性慢性风湿性心脏病患病率风湿性心脏病患病率012370年代80年代成人儿童/00疾病诊治疾病诊治病因和病理病因和病理病理生理病理生理临床表现（症状、体征）临床表现（症状、体征）实验室和

7、辅助检查实验室和辅助检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断并发症并发症治疗治疗预后预后二尖瓣疾病二尖瓣疾病二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄Mitral Stenosis二尖瓣狭窄病因二尖瓣狭窄病因单纯二尖瓣狭窄占风湿性瓣膜病的单纯二尖瓣狭窄占风湿性瓣膜病的25%，狭窄伴关闭不全占狭窄伴关闭不全占40%，70为女性为女性病因主要为风湿性，病因主要为风湿性，50无急性风湿热无急性风湿热史史先天性畸形、老年瓣环钙化先天性畸形、老年瓣环钙化类风湿关节炎、系统性红斑狼疮类风湿关节炎、系统性红斑狼疮病病 理理瓣膜交界、瓣叶游离缘、腱索增厚粘连瓣膜交界、瓣叶游离缘、腱索增厚粘连开放受限，瓣口面积减小，呈开放受限，瓣口面积减小

8、，呈“鱼口鱼口”状状左房增大左房增大左房附壁血栓左房附壁血栓病理生理病理生理 正常面积：正常面积：4 4-6-6cmcm2 2 ，狭窄程度：，狭窄程度：轻度：面积轻度：面积1.5-21.5-2cmcm2 2中度：面积中度：面积1-1.51-1.5cmcm2 2重度：面积重度：面积 1 1cmcm2 2左房增大，左房压左房增大，左房压 ，跨瓣压差，跨瓣压差 肺静脉、肺毛细血管压肺静脉、肺毛细血管压 ，呼吸困难，呼吸困难肺动脉高压，右心室增大，右心衰肺动脉高压，右心室增大，右心衰临床症状临床症状呼吸困难呼吸困难-最常见的早期症状最常见的早期症状运动、感染、房颤等诱因运动、感染、房颤等诱因静息时呼吸

9、困难静息时呼吸困难端坐呼吸端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难咯血咯血突然大量咯血突然大量咯血痰中带血丝痰中带血丝粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰肺梗死、胸痛伴咯血肺梗死、胸痛伴咯血咳嗽咳嗽支气管粘膜水肿支气管粘膜水肿左房压迫左主支气管左房压迫左主支气管声嘶声嘶左房和肺动脉压迫左喉返神经左房和肺动脉压迫左喉返神经体体 征征二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣面容，双颧绀红二尖瓣面容，双颧绀红S1亢进，开瓣音；亢进，开瓣音；S1减弱，开瓣音消失减弱，开瓣音消失心尖区低调隆隆样舒张中晚期杂音心尖区低调隆隆样舒张中晚期杂音可有舒张期震颤可有舒张期震颤肺动脉高压、右心室扩大肺动脉高压、右心室扩大右心室收缩期抬举

10、样搏动右心室收缩期抬举样搏动P2亢进亢进肺动脉扩张，收缩期喷射性杂音、叹气肺动脉扩张，收缩期喷射性杂音、叹气样舒张期杂音（样舒张期杂音（Graham Steell杂音）杂音）三尖瓣关闭不全收缩期吹风样杂音三尖瓣关闭不全收缩期吹风样杂音实验室检查实验室检查X线线左房、右室增大，梨形心左房、右室增大，梨形心右心缘有双心房影右心缘有双心房影左前斜位左前斜位-左主支气管抬高左主支气管抬高右前斜位右前斜位-左房压迫食管下段左房压迫食管下段肺动脉扩张、肺淤血、间质性肺水肿肺动脉扩张、肺淤血、间质性肺水肿二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄左心房增大，胸骨左心房增大，胸骨左缘第左缘第3 3肋间心浊音肋间心浊音界增大，使心腰

11、消界增大，使心腰消失，如梨形，称二失，如梨形，称二尖瓣型心尖瓣型心心电图心电图P波宽波宽0.12s，伴切迹伴切迹Pv1负性向量增大负性向量增大电轴右偏电轴右偏右心室肥厚右心室肥厚超声心动图可以明确诊断超声心动图可以明确诊断M型示城墙样改变型示城墙样改变前叶开放呈圆隆状前叶开放呈圆隆状瓣叶增厚瓣叶增厚交界粘连交界粘连瓣口面积缩小瓣口面积缩小二尖瓣前叶呈圆拱状；左房内云雾状影二尖瓣前叶呈圆拱状；左房内云雾状影诊诊 断断典型杂音典型杂音X线线心电图心电图心超心超杂音鉴别诊断杂音鉴别诊断经二尖瓣口血流增加，造成相对狭窄经二尖瓣口血流增加，造成相对狭窄严重二尖瓣反流严重二尖瓣反流左向右分流左向右分流高动

12、力循环高动力循环Austin-Flint杂音：主动脉瓣关闭不全杂音：主动脉瓣关闭不全左房粘液瘤，杂音随体位改变左房粘液瘤，杂音随体位改变并发症并发症心房颤动心房颤动早期并发症早期并发症首发症状首发症状阵发性阵发性-慢性慢性左室充盈减少左室充盈减少控制心室率控制心室率急性肺水肿急性肺水肿呼吸困难呼吸困难粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰双肺布满干湿罗音双肺布满干湿罗音栓塞（栓塞（20）房颤、左房大、心排量低，栓塞史房颤、左房大、心排量低，栓塞史脑动脉（占脑动脉（占 2/3）外周动脉（上、下肢）外周动脉（上、下肢）内脏动脉（脾、肾、肠系膜）内脏动脉（脾、肾、肠系膜）右心衰竭右心衰竭感染性心内膜炎感染性心内膜

13、炎肺部感染肺部感染治疗治疗一般治疗一般治疗预防风湿热，苄星青霉素预防风湿热，苄星青霉素120万万U，im/4w预防感染性心内膜炎预防感染性心内膜炎避免剧烈体力劳动避免剧烈体力劳动控制入水量，限制钠盐，应用利尿剂控制入水量，限制钠盐，应用利尿剂避免诱因避免诱因咯血咯血取坐位取坐位镇静剂镇静剂利尿剂，降低肺静脉压力利尿剂，降低肺静脉压力并发症治疗并发症治疗急性肺水肿急性肺水肿类似急性左心衰处理类似急性左心衰处理扩张静脉药物，减轻前负荷扩张静脉药物，减轻前负荷快速房颤时，用洋地黄减慢心率快速房颤时，用洋地黄减慢心率急性房颤急性房颤药物控制心室率药物控制心室率电复律或药物复律电复律或药物复律长期用华法

14、林预防血栓栓塞长期用华法林预防血栓栓塞持续性房颤复律指征持续性房颤复律指征 房颤房颤1年年 左房直径左房直径30ml/m2外科手术治疗外科手术治疗二尖瓣修复术二尖瓣修复术* 不需要长期抗凝不需要长期抗凝* 发生心内膜炎、栓塞少发生心内膜炎、栓塞少人工瓣膜置换术（病变严重）人工瓣膜置换术（病变严重）* 感染控制不满意，反复栓塞，药物治疗不感染控制不满意，反复栓塞，药物治疗不佳，应早日手术佳，应早日手术* EF80mm，不宜换瓣不宜换瓣预后预后预后差预后差年龄年龄50岁岁明显反流明显反流 瓣膜冗长增厚瓣膜冗长增厚左房室增大左房室增大主动脉瓣疾病主动脉瓣疾病主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉

15、瓣狭窄风湿性：风湿性：为获得性主动脉瓣狭窄的常见原为获得性主动脉瓣狭窄的常见原因瓣叶增厚挛缩，交界融合，常伴关闭不因瓣叶增厚挛缩，交界融合，常伴关闭不全全先天性：先天性：大多为先天性二叶式主动脉瓣畸形，大多为先天性二叶式主动脉瓣畸形，或先天性主动脉瓣狭窄或先天性主动脉瓣狭窄退行性：退行性：瓣叶有钙化结节，伴二尖瓣环钙化瓣叶有钙化结节，伴二尖瓣环钙化病理生理病理生理成人主动脉瓣口成人主动脉瓣口3.04.0cm2。当瓣口面积减。当瓣口面积减少少1/4时，才出现血流动力学异常。时，才出现血流动力学异常。当瓣口当瓣口1.0cm2时，左室压力负荷增加时，左室压力负荷增加左室左室向心性肥厚向心性肥厚顺应性

16、减低顺应性减低左室舒张末压增高左室舒张末压增高左房肥厚、收缩增强左房肥厚、收缩增强增加左室充盈增加左室充盈左室左室舒张末容量增加舒张末容量增加维持心搏量维持心搏量心肌缺血心肌缺血左室肥厚、收缩压增高，氧耗增加左室肥厚、收缩压增高，氧耗增加毛细血管密度相对减少毛细血管密度相对减少心内膜下冠状动脉受压心内膜下冠状动脉受压主动脉主动脉-左室压差降低，冠状动脉灌注左室压差降低，冠状动脉灌注压降低压降低症状三联征症状三联征呼吸困难呼吸困难，90心绞痛心绞痛，60晕厥或接近晕厥晕厥或接近晕厥，30，脑缺血所致，多与，脑缺血所致，多与运动有关运动有关周围血管扩张，心排量不能相应增加周围血管扩张，心排量不能相

17、应增加运动后即刻，静脉回流减少，心搏量下降运动后即刻，静脉回流减少，心搏量下降休息时，心律失常导致心搏量减少休息时，心律失常导致心搏量减少体征体征心音：心音：S1正常，正常，S2减弱或消失减弱或消失杂音：主动脉瓣第一、二听诊区可闻及杂音：主动脉瓣第一、二听诊区可闻及收缩期喷射性杂音，向颈动脉传导，伴收缩期喷射性杂音，向颈动脉传导，伴震颤。狭窄越重，杂音越长。杂音响度震颤。狭窄越重，杂音越长。杂音响度与心功能有关与心功能有关其它：左心扩大、颈动脉搏动延迟等其它：左心扩大、颈动脉搏动延迟等实验室检查实验室检查X线线左房室增大、主动脉根部扩张左房室增大、主动脉根部扩张主动脉瓣钙化、肺淤血主动脉瓣钙化

18、、肺淤血心电图心电图左室肥厚劳损左室肥厚劳损传导阻滞、房颤、室性心律失常传导阻滞、房颤、室性心律失常超声心动图超声心动图瓣叶数量、性状瓣叶数量、性状跨瓣压差估计狭窄程度跨瓣压差估计狭窄程度瓣口面积瓣口面积心导管检查心导管检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断典型杂音，结合心超，可明确诊断典型杂音，结合心超，可明确诊断与二、三尖瓣关闭不全、室间隔缺损杂与二、三尖瓣关闭不全、室间隔缺损杂音鉴别音鉴别与主动脉瓣上、瓣下狭窄、梗阻性肥厚与主动脉瓣上、瓣下狭窄、梗阻性肥厚型心肌病鉴别，有赖于心超型心肌病鉴别，有赖于心超并发症并发症心律失常：房颤、室性心律失常心律失常：房颤、室性心律失常心源性猝死，心源性猝死，

19、1%-3%感染性心内膜炎感染性心内膜炎体循环栓塞体循环栓塞心力衰竭心力衰竭胃肠道出血：胃肠道出血：1525胃肠道血管胃肠道血管发育不良发育不良治疗治疗内科治疗内科治疗预防感染性心内膜炎预防感染性心内膜炎抗心律失常抗心律失常缓解心绞痛缓解心绞痛治疗心衰治疗心衰随访心超随访心超外科治疗外科治疗瓣膜置换术指征瓣膜置换术指征反复晕厥或心绞痛反复晕厥或心绞痛左心衰左心衰无症状的重度狭窄，伴有左室肥厚和无症状的重度狭窄，伴有左室肥厚和进行性左心功能不全，跨瓣压差进行性左心功能不全，跨瓣压差 50mmHg主动脉瓣口面积主动脉瓣口面积0.25mv心超心超三尖瓣增厚，开放呈圆拱形三尖瓣增厚，开放呈圆拱形诊断与鉴

20、别诊断诊断与鉴别诊断诊断诊断典型杂音、体循环淤血、心超典型杂音、体循环淤血、心超鉴别诊断鉴别诊断二尖瓣狭窄、房间隔缺损二尖瓣狭窄、房间隔缺损心超心超治疗治疗内科治疗内科治疗限制钠盐、利尿、强心、控制心律失常限制钠盐、利尿、强心、控制心律失常经皮球囊三尖瓣成形术经皮球囊三尖瓣成形术外科治疗外科治疗瓣膜分离、置换术瓣膜分离、置换术舒张期跨瓣压差舒张期跨瓣压差5mmHg， 面积面积2.0cm2三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全功能性功能性多见于右室压力高、肺动脉高压多见于右室压力高、肺动脉高压器质性器质性Ebstein畸形、风心、脱垂、心内膜炎畸形、风心、脱垂、心内膜炎体循环静脉高压、右心衰、房颤、肺栓塞

21、体循环静脉高压、右心衰、房颤、肺栓塞症状症状乏力、腹胀、房颤、肺栓塞乏力、腹胀、房颤、肺栓塞体征体征颈静脉怒张，吸气时增强颈静脉怒张，吸气时增强剑突附近吹风样全收缩期杂音，吸气时剑突附近吹风样全收缩期杂音，吸气时增强增强脱垂可有喀喇音，严重反流可有舒张期脱垂可有喀喇音，严重反流可有舒张期杂音杂音实验室检查实验室检查X线线右房室增大、上腔静脉增宽、胸腔积液右房室增大、上腔静脉增宽、胸腔积液心电图心电图右房室增大，房颤右房室增大，房颤心超心超右室造影右室造影治疗治疗内科内科右心衰竭者，限制钠盐、利尿、强心、右心衰竭者，限制钠盐、利尿、强心、扩血管、控制心律失常扩血管、控制心律失常外科外科轻者不需手

22、术，中度反流行瓣膜成形轻者不需手术，中度反流行瓣膜成形术，重度行瓣膜成形术或换瓣术术，重度行瓣膜成形术或换瓣术Ebstein畸形、心内膜炎者需换瓣畸形、心内膜炎者需换瓣肺动脉瓣疾病肺动脉瓣疾病肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄Pulmonary Stenosis先天性最常见（先心）先天性最常见（先心）风湿性少见风湿性少见呼吸困难，右心衰呼吸困难，右心衰肺动脉瓣关闭不全肺动脉瓣关闭不全病因病因风心、先心肺动脉高压导致肺动风心、先心肺动脉高压导致肺动脉根部扩张，瓣环扩大脉根部扩张，瓣环扩大病理生理病理生理右室容量负荷增大，右心衰右室容量负荷增大，右心衰临床表现临床表现肺动脉、右心搏动增强肺动脉、右心搏动增强

23、P2亢进分裂、喷射音亢进分裂、喷射音肺动脉瓣区舒张早期叹气样杂音，肺动脉瓣区舒张早期叹气样杂音，吸气时增强，吸气时增强，Graham Steell杂音，杂音，收缩期喷射性杂音收缩期喷射性杂音实验室检查实验室检查X线线右室、肺动脉干扩大右室、肺动脉干扩大心电图心电图右室肥厚右室肥厚心超心超明确诊断明确诊断治疗治疗肺动脉高压的原发病治疗肺动脉高压的原发病治疗反流严重，右心衰难治，可考虑换瓣反流严重，右心衰难治，可考虑换瓣多瓣膜病多瓣膜病病因病因一种疾病累及多个瓣膜一种疾病累及多个瓣膜风心、粘液样变性风心、粘液样变性比单瓣膜严重比单瓣膜严重近端瓣膜影响更大近端瓣膜影响更大二尖瓣狭窄伴主动脉瓣关闭不全

24、二尖瓣狭窄伴主动脉瓣关闭不全较难判断每个瓣膜病变严重程度较难判断每个瓣膜病变严重程度双瓣膜置换术双瓣膜置换术瓣膜病小结瓣膜病小结病因病因风湿性炎症（风湿性心脏病）风湿性炎症（风湿性心脏病） 粘液样变性粘液样变性 退行性改变退行性改变 先天性畸形先天性畸形缺血性坏死缺血性坏死创伤创伤心室和主、肺动脉根部扩张心室和主、肺动脉根部扩张病理生理病理生理前负荷增加前负荷增加*二尖瓣、主动脉瓣关闭不全等二尖瓣、主动脉瓣关闭不全等后负荷增加后负荷增加*主动脉瓣狭窄等主动脉瓣狭窄等心律失常、左右心扩大、心功能心律失常、左右心扩大、心功能不全不全症状症状无症状无症状非特异症状非特异症状左心衰左心衰右心衰右心衰心律失常心律失常全心衰全心衰体征体征心脏大小心脏大小心音心音杂音杂音左右心衰体征左右心衰体征实验室检查实验室检查X线线心电图心电图心超心超内科治疗内科治疗预防感染预防感染饮食控制饮食控制限制活动限制活动心力衰竭心力衰竭心律失常心律失常房颤抗凝房颤抗凝密切随访密切随访手术治疗手术治疗：心衰：心衰II级以上，有症状重度病变级以上，有症状重度病变介入治疗，球囊扩张术，瓣膜置介入治疗，球囊扩张术，瓣膜置入、钳夹入、钳夹外科治疗外科治疗*瓣膜成形术瓣膜成形术*瓣膜置换术瓣膜置换术预后预后及时诊断及时诊断及时治疗及时治疗换瓣术显著改善了预后换瓣术显著改善了预后