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1、附件1非煤矿山企业安全生产标准化评审申请书申请企业： （盖 章） 企业类型： 地下矿山 露天矿山 小型露天采石场尾矿库 石油天然气生产单位 申请等级： 二级 三级申请日期： 年 月 日一、 企业信息申请单位名 称地 址邮政编码从业人数专职安全管理人员数量安全生产许可证号发证日期发证机关经济类型法定代表人办公电话移动电话安全负责人办公电话移动电话以下由金属非金属矿山填写开 采 矿 种开 采 方 式设计服务年限设计生产能力以下由尾矿库单位填写库 类 型山谷型 傍山形 平地型 截河型筑坝方式上游式 下游式 中线式安 全 度设计库容万立方米库 等 别以下由石油天然气生产单位填写采油 采气 储运 油田服
2、务 其他有 效 期年 月 日 年 月 日本次申请初次申请 延期二级 三级自评等级二级 三级申请单位意见（申请单位盖章） 年 月 日上级主管单位意见注：无上级主管单位填写无（主管单位盖章） 年 月 日二、其他信息、文件资料在提交申请时,请同时提交以下文件： （1）企业安全生产标准化评审申请书；（2）工商营业执照，组织机构代码复印件；（3）采矿许可证复印件（仅限于金属或非金属矿）；（4）安全生产许可证（经营许可证）复印件；（5）主要负责人和专职安全管理人员培训证明；（6）安全生产标准化管理制度清单和安全生产规章制度清单；（7）安全生产组织机构及安全管理人员名录；（8）企业近三年安全生产事故情况；（9）事故应急预案；（10）事故应急预案备案资料证明；（11）安全生产标准化自评报告；（12）企业基本情况简介（企业性质、地理位置和交通、生产能力和规模、从业人员、企业下属单位情况等）；（13）评审需要的其他材料。企业自评得分：法定代表人签名： （申请企业盖章）年 月 日 所在地安全监管部门意见：（注：申请二级和非委托类三级企业，由所在地设区的市级安全监管部门签署；申请三级企业，由所在地县级安全监管部门签署）（安全监管部门盖章）年 月 日
非煤矿山企业安全生产标准化评审申请书
