外科学课件：急 腹 症

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1、急急 腹腹 症症 (Diagnosis and Treatment of Acute Abdomen) 发病急发病急急腹症是以急性腹痛为突急腹症是以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。及时处理的腹部疾病。一旦延误诊断或抢救不及时，就可能给病人带来严重危害和一旦延误诊断或抢救不及时，就可能给病人带来严重危害和生命危险生命危险变化多变化多进展快进展快病情重病情重 急腹症按急腹症按学科分类（四类）：学科分类（四类）： 内科急腹症内科急腹症 外科急腹症外科急腹症 妇产科急腹症妇产科急腹症 儿科急腹症儿科急腹症 按病变性质分类（六类）按病变性质分类（六类） 炎症性

2、急腹症炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症出血性急腹症 损伤性急腹症损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其它疾引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病病 （非真性急腹症）（非真性急腹症）腹部的分区腹部的分区四区法四区法九区法九区法三腹痛的分类与临床特点三腹痛的分类与临床特点 腹痛：是指腹部神经受到局部或全身腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。防御反应的警戒信号。1 1按神经支配、传导途径不同分类：按神经支配、传导途径不同分类： 躯体性腹痛（又称

3、体干性腹痛、体性痛）：躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）： 腹部脊神经受刺激腹部脊神经受刺激 内脏性腹痛：内脏神经受刺激内脏性腹痛：内脏神经受刺激 感应性腹痛（又称感应性腹痛（又称牵涉痛）牵涉痛）：内脏发生病变：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛这种现象称为感应性腹痛。躯体性腹痛的特点：躯体性腹痛的特点： 痛阈较低、痛觉敏感痛阈较低、痛觉敏感 疼痛常伴有腹膜刺激症疼痛常伴有腹膜刺激症 定位明确定位明确 植物神经反射缺如或少见植物神经反射缺如或少见 体格检查特点是肌紧张、反跳痛。体格检查特点是肌紧张、反跳痛。内脏性

4、腹痛的特点：内脏性腹痛的特点：痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎 症症、缺血、牵拉敏感、缺血、牵拉敏感疼痛范围广泛而弥散，定位含糊疼痛范围广泛而弥散，定位含糊疼痛性质和程度与脏器结构疼痛性质和程度与脏器结构有关有关 常常伴有植物神经反射伴有植物神经反射, , 体格检查特点为压体格检查特点为压痛或深压痛。痛或深压痛。2 2按引起的病变部位不同分为：按引起的病变部位不同分为： 真性腹痛（腹部本身脏器病变引起）真性腹痛（腹部本身脏器病变引起） 非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）3 3按疼痛的性质和主观感觉不同分为：按疼痛的性质和主观

5、感觉不同分为： 阵发性腹痛阵发性腹痛 持续性腹痛持续性腹痛 持续性伴阵发性加重持续性伴阵发性加重 腹痛突然减弱或消失腹痛突然减弱或消失 烧灼样腹痛烧灼样腹痛 刀割样腹痛刀割样腹痛 钻顶样腹痛钻顶样腹痛 搏动性腹痛搏动性腹痛 胀痛胀痛 钝痛（隐痛）钝痛（隐痛） 四、急腹症的诊断方法四、急腹症的诊断方法急腹症的诊断原则和要求：急腹症的诊断原则和要求： “稳、准、快稳、准、快”贯穿整个诊断过程贯穿整个诊断过程 “三定三定”（定位、定性、定因诊断）（定位、定性、定因诊断） 关键问题：诊断是什么？是否需要急诊手关键问题：诊断是什么？是否需要急诊手术术诱诱 因因腹痛腹痛起病情况起病情况部部 位位性性 质质

6、程度程度准确的诊断来自对病史和腹痛特点的细致分析准确的诊断来自对病史和腹痛特点的细致分析急腹症的诊断收集病史1收集病史收集病史( (history taking) ) 要求：对病人热情，取得病人信任和配合要求：对病人热情，取得病人信任和配合 既要针对性、系统化，又要注意提既要针对性、系统化，又要注意提 问方式，以防暗示或诱导，做到艺问方式，以防暗示或诱导，做到艺 术性与真实性相结合，最终达到系术性与真实性相结合，最终达到系 统、真实而又重点突出。统、真实而又重点突出。（1）诱因诱因 油腻饮食油腻饮食-胆囊炎，胆石症胆囊炎，胆石症 饮酒，暴饮暴食饮酒，暴饮暴食-胰腺炎胰腺炎 剧烈活动剧烈活动-肠

7、扭转肠扭转 餐后剧烈腹痛餐后剧烈腹痛-消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔 饮食不当饮食不当-肠梗阻肠梗阻（2）腹痛部位腹痛部位 疼痛多与病变部位一致疼痛多与病变部位一致 下列情况下腹痛与病变部下列情况下腹痛与病变部位不一致：位不一致：转移性腹痛转移性腹痛牵涉痛或放射痛牵涉痛或放射痛非腹部疾病性腹痛非腹部疾病性腹痛神经分布与内脏关系神经分布与内脏关系 （3 3）起病情况）起病情况 由轻逐渐加重：炎症性病变由轻逐渐加重：炎症性病变 突发起病并迅速恶化：多为空腔脏器穿孔、突发起病并迅速恶化：多为空腔脏器穿孔、 扭转或实质性脏器破裂扭转或实质性脏器破裂三种绞痛鉴别点三种绞痛鉴别点常伴有尿频等症状，常伴有尿频

8、等症状，可见血尿可见血尿腰部、同腹股沟、腰部、同腹股沟、外生殖器及大腿内外生殖器及大腿内侧放射侧放射肾绞痛肾绞痛可有黄疸、发冷、可有黄疸、发冷、发热或胆囊胀大发热或胆囊胀大右上腹或剑突下，右上腹或剑突下，放射至右肩部放射至右肩部胆绞痛胆绞痛常伴有肠管亢进，常伴有肠管亢进，有时可见蠕动波有时可见蠕动波脐周围脐周围肠绞痛肠绞痛 其它特点其它特点 疼痛部位疼痛部位类类 别别 （4 4）腹痛的程度）腹痛的程度 腹内病变的轻重腹内病变的轻重 不同的病人对疼痛的敏感程度亦有所不同，不同的病人对疼痛的敏感程度亦有所不同，如某些功能性疾病腹痛可以表现比较剧烈。如某些功能性疾病腹痛可以表现比较剧烈。 实质性脏器

9、发炎可在持续性胀痛。实质性脏器发炎可在持续性胀痛。 胃、十二指肠溃疡穿孔胃、十二指肠溃疡穿孔“板样腹板样腹”。 胆道蛔虫病呈阵发性性钻顶痛。胆道蛔虫病呈阵发性性钻顶痛。 (5).伴随的消化道症状：在外科急腹症常伴伴随的消化道症状：在外科急腹症常伴消化症状，且继腹痛之后发生消化症状，且继腹痛之后发生。(1)恶心、呕吐恶心、呕吐：注意发生的时间、程度和呕吐物内容及量。(2)大便情况大便情况：应注意大便的有无、性状及颜色。停止排气、排便停止排气、排便 肠梗阻肠梗阻 果酱样血便果酱样血便 小儿肠套叠小儿肠套叠 大量腹泻或便后伴有里急后重大量腹泻或便后伴有里急后重 肠炎或肠炎或痢疾。痢疾。 其他伴随症状

10、：其他伴随症状： 绞痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿，应考虑绞痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿，应考虑泌尿感染和结石。泌尿感染和结石。 腹痛伴有胸闷、咳嗽或伴有心律失常，应考腹痛伴有胸闷、咳嗽或伴有心律失常，应考虑肺炎或心绞痛。虑肺炎或心绞痛。 女性病人应注意月经及阴道流血情况，这有女性病人应注意月经及阴道流血情况，这有助于妇产和疾病的诊断。助于妇产和疾病的诊断。 外科急腹症多有低热，并在腹痛之后，若先外科急腹症多有低热，并在腹痛之后，若先有发冷发热，而后有腹痛。多见于内科疾患。有发冷发热，而后有腹痛。多见于内科疾患。2 2体格检查是诊断、思维的客观依据体格检查是诊断、思维的客观依据腹部检查基本要求：

11、腹部检查基本要求：a. a. 标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝40- 40- 60 60, , 双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧b. b. 充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段, , 两侧至腋后线两侧至腋后线c. c. 检查顺序：检查顺序：“视、触、叩、听视、触、叩、听” 笔者认为最好加上笔者认为最好加上“肛、殖、量、穿肛、殖、量、穿”。（1 1）视诊视诊： 舟状腹舟状腹 全腹膨胀全腹膨胀 不对称性腹胀或局限性隆起不对称性腹胀或局限性隆起 肠型、蠕动波肠型、蠕动波 (2)触诊触诊：腹部最重要的检查方

12、法，常靠触诊确定诊断。 检查时患者取仰卧屈膝位，使腹壁松弛。 从无痛区开始，后检查病变部 着重检查压痛、肌紧张、反跳痛的部位、范围和程度。 压痛、肌紧张和反跳痛三者出现为腹膜剌激征。 肌紧张是由于腹膜受剌激引起的反射性肌紧张是由于腹膜受剌激引起的反射性腹肌痉挛所致，是重要客观体征。腹肌痉挛所致，是重要客观体征。 轻度肌紧张系早期炎症或腹腔内出血剌轻度肌紧张系早期炎症或腹腔内出血剌激所引起；激所引起； 明显的肌紧张在腹膜受较强剌激时出现，明显的肌紧张在腹膜受较强剌激时出现，如较重的感染；如较重的感染； 高度肌紧张时腹壁显高度肌紧张时腹壁显“板状腹板状腹”，多在，多在消化道穿孔消化道穿孔老年、幼儿

13、、经产妇、肥胖和休克等患者，老年、幼儿、经产妇、肥胖和休克等患者，腹膜剌激征常较实际为轻；腹膜剌激征常较实际为轻；用过镇痛药的患者腹部体征也常被掩盖；用过镇痛药的患者腹部体征也常被掩盖；触诊尚需注意有无包块，如发现包块，则触诊尚需注意有无包块，如发现包块，则确定其位置、大小、形态、活动度及有无压确定其位置、大小、形态、活动度及有无压痛；痛；绞窄性肠梗阻可扪及胀大的肠袢；绞窄性肠梗阻可扪及胀大的肠袢；肠套叠呈腊肠样。肠套叠呈腊肠样。 叩诊叩诊： 叩诊呈鼓音，可见于肠梗阻，尤其叩诊呈鼓音，可见于肠梗阻，尤其是麻痹性肠梗阻更为明显。急性胃是麻痹性肠梗阻更为明显。急性胃扩张时胃泡区明显扩大。扩张时胃泡

14、区明显扩大。 移动性浊音表示腹腔内有炎性渗出移动性浊音表示腹腔内有炎性渗出物、消化道穿孔及内出血。物、消化道穿孔及内出血。 肝浊音界缩小或消失，常为消化道肝浊音界缩小或消失，常为消化道穿孔引起的气腹。穿孔引起的气腹。听诊听诊： 肠鸣音亢进为急性肠炎、机械性肠梗阻肠鸣音亢进为急性肠炎、机械性肠梗阻表现；表现； 气过水音、金属音是肠梗阻特有体征；气过水音、金属音是肠梗阻特有体征； 肠鸣音消失，则为腹膜炎或麻痹性肠梗肠鸣音消失，则为腹膜炎或麻痹性肠梗阻；阻； 幽门梗阻、急性胃扩张、低位肠梗阻时幽门梗阻、急性胃扩张、低位肠梗阻时可有振水音。可有振水音。直肠指诊与妇科检查直肠指诊与妇科检查 急腹症病人，

15、应作直肠指诊，注意有无血迹、黏液、肠腔内新生物等等，女病人如怀疑妇科疾病应作妇科检查。急腹症的诊断体格检查诊断性腹腔穿刺及灌洗：适应症、禁忌症、诊断性腹腔穿刺及灌洗：适应症、禁忌症、部位、方法、结果判断。部位、方法、结果判断。穿刺或灌洗液是血液、胆汁、胃肠内容物穿刺或灌洗液是血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液或证明是尿液灌洗液镜下红细胞达灌洗液镜下红细胞达10105 5/mm/mm3 3，或白细胞大，或白细胞大于于500500个个/mm/mm3 3；淀粉酶超过淀粉酶超过100100索氏单位（索氏单位（100100 /L/L）；）；灌洗液中发出细菌者。灌洗液中发出细菌者。3 3辅助检查是诊断思维

16、的重要依据辅助检查是诊断思维的重要依据 首首诊医生不应依赖太多的辅助检查，诊医生不应依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。而应立足于病史和体格检查。 适量适量的有选择性的可出急诊报告的辅的有选择性的可出急诊报告的辅助检查是诊断的重要依据。助检查是诊断的重要依据。普通的普通的X X线检查的价值不容忽视线检查的价值不容忽视 * * B B超尤其是床边超尤其是床边B B超普遍应用于临床，并超普遍应用于临床，并提倡急诊科医生掌握提倡急诊科医生掌握 * * CTCT尤其是螺旋尤其是螺旋CTCT以及以及MRIMRI的价值正日益受的价值正日益受到重视到重视 * * 有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦

17、有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有较大帮助，但应根据患者及医院的实际情有较大帮助，但应根据患者及医院的实际情况妥善把握适应症。况妥善把握适应症。急腹症的鉴别诊断（differential diagnosis of acute abdomen)1 1、首先鉴别是否确为外科急腹症、首先鉴别是否确为外科急腹症 外科急腹症外科急腹症腹痛大都是最先出现的或腹痛大都是最先出现的或 最主要的症状最主要的症状 内、儿科范围的疾病内、儿科范围的疾病即使有急性腹痛，即使有急性腹痛， 一般也不是最早出现或最突出的表一般也不是最早出现或最突出的表 现，或者至少尚有其他同样突出的现，或者至少尚有其他同样突出的 症状存

18、在症状存在兼有腹痛和发热兼有腹痛和发热先有腹痛而后发热的是外科病先有腹痛而后发热的是外科病 而先发热后有腹痛的是内科病而先发热后有腹痛的是内科病心绞痛心绞痛上腹或上腹或“心窝部心窝部”疼痛外，常有明显疼痛外，常有明显 的心脏病体征的心脏病体征肺炎或胸膜炎肺炎或胸膜炎除上腹痛以外，常有咳嗽、除上腹痛以外，常有咳嗽、 气促及肺部罗音等症状气促及肺部罗音等症状外科急腹症的特点外科急腹症的特点 腹痛较重，且部位明确伴压痛而拒按腹痛较重，且部位明确伴压痛而拒按 腹式呼吸常受限制或消失腹式呼吸常受限制或消失 明显的腹膜刺激征明显的腹膜刺激征内科病腹痛的特点内科病腹痛的特点 较轻，痛无定处不拒按较轻，痛无定

19、处不拒按 不伴腹式呼吸消失和腹膜刺激征不伴腹式呼吸消失和腹膜刺激征具体病例须注意特殊性具体病例须注意特殊性 老年病人老年病人腹痛可能很轻微，压痛与肌紧张腹痛可能很轻微，压痛与肌紧张 等也可能不明显细胞计数和体温等也可能不明显细胞计数和体温 都可能不升高，甚至正常都可能不升高，甚至正常 幼儿幼儿不严重的病变（如单纯阑尾炎）即可不严重的病变（如单纯阑尾炎）即可 引起明显的全身反应，有时高热，引起明显的全身反应，有时高热， 白细胞也显著增高白细胞也显著增高2 2、鉴别病变是何性质鉴别病变是何性质 临床诊断包括二个内容临床诊断包括二个内容 （1 1）指出病变的性质）指出病变的性质 （2 2）认定病变的

20、器官）认定病变的器官 急腹症的鉴别诊断，也可以从这二方面去急腹症的鉴别诊断，也可以从这二方面去进行分析，一般先确定病变的性质，然后不难进行分析，一般先确定病变的性质，然后不难根据腹痛和其他阳性体征的位置，进一步确定根据腹痛和其他阳性体征的位置，进一步确定病变部位或发病器官病变部位或发病器官3 3、最后决定病变在哪个脏器、最后决定病变在哪个脏器 （1 1）根据腹痛和阳性体征的部位）根据腹痛和阳性体征的部位 病理性质病理性质+ +腹痛和体征的部位腹痛和体征的部位 急性炎症急性炎症: : 痛在右下腹为阑尾炎痛在右下腹为阑尾炎 痛在右上腹为胆囊炎痛在右上腹为胆囊炎 穿孔性腹膜炎穿孔性腹膜炎: : 痛先

21、在上腹部者为胃十二指痛先在上腹部者为胃十二指 肠穿孔肠穿孔 痛先在下腹部某点开始者为痛先在下腹部某点开始者为 肠穿孔肠穿孔 外伤性出血外伤性出血: : 痛在左上腹为脾破裂，右上腹痛在左上腹为脾破裂，右上腹 肝破裂肝破裂（2 2）根据病变的某种特征）根据病变的某种特征 腔道急性梗阻腔道急性梗阻: : 伴有肠蠕动亢进者为肠梗阻伴有肠蠕动亢进者为肠梗阻 有黄疸者为胆道梗阻有黄疸者为胆道梗阻 有泌尿系症状及血尿者为尿路梗阻有泌尿系症状及血尿者为尿路梗阻 阑尾炎阑尾炎: : 常有转移性右下腹痛常有转移性右下腹痛 回盲部肠套叠回盲部肠套叠: : 粘液血便，钡灌肠见杯状充盈缺损粘液血便，钡灌肠见杯状充盈缺损

22、 胰腺炎胰腺炎: : 血、尿检查淀粉酶显著增高在血、尿检查淀粉酶显著增高在500500单位以上单位以上 宫外孕破裂宫外孕破裂: : 下腹痛伴有阴道流血现象下腹痛伴有阴道流血现象 对某些病例做腹腔穿刺，有时也有助于诊断对某些病例做腹腔穿刺，有时也有助于诊断急腹症的处理原则急腹症的处理原则（treatment principle of acute abdomen） 外科急腹症的处理方针外科急腹症的处理方针 及时、正确、有效及时、正确、有效 在作出诊断的同时在作出诊断的同时,对病人的全身情况做一估对病人的全身情况做一估计计,再对腹部情况进行判断再对腹部情况进行判断,系统地考虑各项处理系统地考虑各项处

23、理急腹症处理需要考虑的几个问题急腹症处理需要考虑的几个问题 1 1、病人是否属于危重情况、病人是否属于危重情况, ,需要做何紧急处理需要做何紧急处理 2 2、无论诊断是否明确、无论诊断是否明确, ,病人有无急诊手术病人有无急诊手术, ,包括包括 剖腹探查的适应证剖腹探查的适应证 3 3、如果暂不需手术、如果暂不需手术, ,如何观察如何观察, ,在观察过程中在观察过程中 怎样掌握中转手术的指征怎样掌握中转手术的指征 4 4、剖腹探查，术中明确诊断后、剖腹探查，术中明确诊断后, ,采取何种手术采取何种手术 5 5、术中发现与术前诊断不符如何处理、术中发现与术前诊断不符如何处理 6 6、手术方案的选

24、择、手术方案的选择, ,术后的处理术后的处理炎症性炎症性应尽早手术，应尽早手术，48h48h后局限、全身情况好后局限、全身情况好 的病人保守治疗。的病人保守治疗。穿孔性穿孔性同上同上梗阻或绞窄性梗阻或绞窄性手术，重症者边纠正边手术手术，重症者边纠正边手术。出血性出血性脏器破裂宜尽快手术脏器破裂宜尽快手术 消化道出血宜控制出血，择期手术消化道出血宜控制出血，择期手术 出血原因不明，部位不清时宜非手术治疗出血原因不明，部位不清时宜非手术治疗 出血量大，非手术治疗无效，手术探查出血量大，非手术治疗无效，手术探查损伤性损伤性无腹膜炎、内出血表现时，可以非手术无腹膜炎、内出血表现时，可以非手术治疗并观察

25、。证实或怀疑有脏器破裂、穿孔或内治疗并观察。证实或怀疑有脏器破裂、穿孔或内出血，则尽早手术探查。出血，则尽早手术探查。 大多数急腹症经过上述的综合分析可以大多数急腹症经过上述的综合分析可以明确诊断，但一小部分病例可能仍然难以明确诊断，但一小部分病例可能仍然难以确诊。对于尚未确诊的急腹症，多数病例确诊。对于尚未确诊的急腹症，多数病例应该考虑剖腹探查应该考虑剖腹探查 剖腹探查时应根据下列原则寻找病灶剖腹探查时应根据下列原则寻找病灶 炎性病灶炎性病灶炎症组织或器官大都变硬，肿胀表面充血，脏器表面常有灰白色的纤维蛋白粘着，周围则有大网膜粘连或包裹 梗阻部位梗阻部位空腔脏器梗阻，近端扩大而远端萎陷. 从

26、萎陷肠管向上追寻到扩大部分的交界处，就是梗阻所在 穿孔部位穿孔部位白色的纤维蛋白聚集最多之处，或有大网膜包裹之处，多为穿孔部位出血部位出血部位-打开腹腔吸出游离血液后，血液块聚集最多之处，即为出血部位脏器绞窄脏器绞窄-有脏器绞窄者腹腔内常有血性积液，绞窄的症状常为肿胀、发硬，呈紫红暗紫甚至黑色 小小 结结1 1掌握急腹症的概念、分类及临床特点；掌握急腹症的概念、分类及临床特点；2 2掌握急腹症的诊断方法（手段）；掌握急腹症的诊断方法（手段）；3 3了解急腹症的诊断思维程序。了解急腹症的诊断思维程序。 以急腹症系统全面的总体认识为主导；以急腹症系统全面的总体认识为主导； 以病史、体格检查和辅助检查为依据；以病史、体格检查和辅助检查为依据； 以分类法和排除法为出发点；以分类法和排除法为出发点； 首先警惕排除危重型急腹症（首先警惕排除危重型急腹症（SAPSAP、AOSCAOSC等）；等）； 多考虑常见病，再分析其他少见急腹症；多考虑常见病，再分析其他少见急腹症； 充分认识动态观察和留观随访的重要意义充分认识动态观察和留观随访的重要意义。