公路基本表格及用表说明ABC表DOC185页

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1、南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目基本表格及用表说明南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程指挥部二O一六年五月前 言南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目基本表格是按照交通部公路工程施工监理规范、公路工程国内招标文件范本、南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目施工招标文件和公路工程质量检验评定标准编制而成。使用时要按表格要求的项目内容认真填写完整，字迹要求清楚工整，用黑墨水笔或蓝黑墨水笔填写。在用表过程中，若发现表格中的内容、标准及测（试）验规程与中华人民共和国交通部发布的有关规范、测（试）验规程以及与南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目项目招标文件的有关条款要求不一致时

2、，应执行交通部发布的规范和测（试）验规程以及南京绕城公路城市化改造工程项目项目招标文件中相关条款的规定，并请将使用过程中存在的问题，及时函告我部，以便及时修订。试验检测用表另行发文。总 目 录一、 工程监理文书签批程序二、 承包人用表（编号A）三、 监理工程师用表（编号B）四、 道路工程质量检验单（编号C1）五、 桥梁工程质量检验单（编号C2）六、 隧道工程质量检验单（编号C3）七、 交通安全设施和环保工程质量检验单（编号C4）八、 财务支付月报（编号E）九、质量检验评定表（编号H）南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目工程监理文书签批程序 表一编号名 称报送范围份数备注驻地监理工程师/专

3、业监理工程师总监理工程师业主承包人A1施工组织设计报审表3A2动员预付款支付申请表3A3施工技术方案报审表3A4施工放样报验单3A5建筑材料报验单3A6进场设备报验单3A7分包申请-A8工程开工申请单3A81分项工程开工申请单3A9承包人每旬工作计划3A10中间检验申请单3A11工程报验单3A12合同外工程单价申报表4A121合同外工程单价申报表（汇总）4A13计日工单价申报表-A14材料价格调整申报表-A15工程计量表3A16设计变更工程量清单3A17合同工程月计量申报表3A18合同外工程月计量申报表3A19计日工月计量申报表A20索赔申报表3A21复工申请3A22设计变更报审表3A23事故

4、报告单4A24延长工期申报表4A25竣工报验单4A26缺陷责任期终止工程报验单4A27承包人申报表（通用）3A271承包人申报表（设计变更）4A272承包人申报表（合同外单价）4说明：1、承包人发出的文件主送驻地监理工程师2、表中符号：发件，审查，审批，报备，收件，业主确认3、业主确认，通过各类“核备表”予以确认 南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目工程监理文书签批程序 表二编号名称报送范围份数备注驻地监理工程师/专业监理工程师总监理工程师业主承包人A28承包人回复单3A29设计变更确认函4B1监理工程师通知（通用）或3B2合同外工程通知单3B3计日工通知单3B4设计变更通知3B5工程检

5、验认可书3B6移交证书4B7缺陷责任期终止证书4B8索赔审批表3B9工程暂时停工指令3B10复工指令3B11现场指令3B12工地指示3B131一般变更指令3B132重大变更指令3B14工程监理报告单2B15监理审核意见表2E1中期支付证书4E2中期支付申请4E3清单支付月报表4E4计日工支付报表4E5工程变更一览表4E6合同材料价格调整费汇总表4E7单价变更一览表4E8扣回动员预付款一览表4E9扣回材料设备预付款一览表4E10支付优质优价基金一览表4E111合同内中间计量支付汇总表4E112合同外中间计量支付汇总表4E121合同内中间计量申报明细表4E122合同外中间计量申报明细表4说明：1、

6、承包人发出的文件主送驻地监理工程师2、表中符号：发件，审查，审批，报备，收件，业主确认 3、业主确认，通过各类“核备表”予以确认 南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目承 包 人 用 表（编号A）目 录1、 用表说明2、 施工组织设计报审表A13、 动员预付款支付申请表A24、 施工技术方案报审表A35、 施工放样报验单A46、 建筑材料报验单A57、 进场设备报验单A68、 分包申请A79、 工程开工申请单 A810、 分项工程开工申请单 A8111、 承包人每旬工作计划A912、 中间检验申请单A1013、 工程报验单A1114、 合同外工程单价申报表A1215、 合同外工程单价申报表

7、（汇总）A12116、 计日工单价申报表A1317、 材料价格调整申报表A1418、 工程计量表A1519、 设计变更工程量清单A1620、 合同工程月计量申报表A1721、 合同外工程月计量申报表A1822、 计日工月计量申报表A1923、 索赔申报表A2024、 复工申请A2125、 设计变更报审表A2226、 事故报告单A2327、 延长工期申报表A2428、 竣工报验单A2529、 缺陷责任期终止工程报验单A2630、 承包人申报表（通用）A2731、 承包人申报表（设计变更） A27132、 承包人申报表（合同外单价）A27233、 承包人回复单A2834、 设计变更确认函A29承包

8、人用表说明1、 A1施工组织设计报审表按合同通用条款和专用条款第14.1款规定，承包人在合同签订后的7天内应提交两套工程的实施性总体施工组织设计，由总监理工程师或总监代表审批。报审表由承包人报给驻地监理工程师审查，驻地监理工程师审核，由总监理工程师或总监代表审批。2、 A2动员预付款申请表此表由承包人按合同通用条款和专用条款第60.5条款填写，由承包人报给驻地监理工程师审查，由总监理工程师或总监代表审批，作为支付凭证。3、 A3施工技术方案报审表技术方案包括特殊技术处理和特殊工艺方案等，其报审范围是：a.招标文件“技术规范”中没有作出规定的或b.“规范”中虽有规定，但由于种种原因必须改变的。如

9、在“规范”允许范围内的技术和工艺方案，由驻地监理工程师审批，驻地监理工程师审核，由总监理工程师或总监代表审批；对于复杂的施工技术方案及特殊技术处理措施和施工工艺，由驻地监理工程师审查，驻地监理工程师审核，报总监理工程师批准。4、 A4施工放样报验单每项工程开工前或某道重要工序施工前，承包人必须将测量放样的结果报驻地监理工程师验证，以至发现差错得到纠正。5、 A5建筑材料报验单进场前的建筑材料，承包人按合同通用条款36.1、37.1、37.2、37.3、37.4款规定，在自检合格的基础上必须及时报验，由驻地监理工程师检查测试后，签署证明。未经检验合格的建筑材料不准进场和在本工程上使用。6、 A6

10、进场设备报验单某项工程开工前，承包人按合同通用条款36.1款必须将使用在该工程上的进场设备的品种、能力等向驻地监理工程师报验，由道路或结构监理工程师根据“规范”要求进行查验，对不能满足施工要求的设备，可要求承包人更换或补充，直至监理工程师满意为止。7、 A7分包申请承包人在施工期间的分包申请应符合合同条款第4款的规定。此表承包人提出推荐意见一式三份，经总监理工程师或总监代表批准，退一份给承包人据此执行。8、 A8工程开工申请单承包人在做好总体工程的开工准备后，应提出总体工程开工申请，经驻地监理工程师审查，驻地监理工程师审核，报总监审批。9、 A8-1分项工程开工申请单承包人在做好分项工程的开工

11、准备后，应提出分项工程开工申请，经驻地监理工程师审查，驻地监理工程师审核，报总监理工程师或总监代表审批。10、A9承包人每旬工作计划承包人必须在每旬第八天下午向驻地监理工程师报告下一旬的工作计划，以便监理安排工作和随时掌握工程进度计划，由驻地监理工程师在24小时内签发。11、A10中间检验申请单承包人在某道工序、隐蔽工程或某一重要部位完成以后，必须按合同通用条款第38.1款，报驻地监理工程师检验合格后方能进入下一道工序或继续施工。驻地监理工程师对此的审查结果将作为工程验收的依据。12、A11工程报验单承包人自检合格的单项工程或根据工程量清单项目可以计量的某一部分工程完工后，以本表报验，经驻地监

12、理工程师查验后，合格工程签发工程认可书，不合格工程则由驻地监理工程师签署处理意见。13、A12合同外工程单价申报表14、A121合同外工程单价申报表（汇总）15、A13计日工单价申报表16、A14材料价格调整申报表17、A15工程计量表承包人在接到驻地监理工程师批准的中间检验申请单或工程检验认可书后，通知监理组进行现场计量，按本表填写。此表作为月计量支付的依据。18、A16设计变更工程量清单承包人根据变更工程项目，按本表进行汇总，经驻地监理工程师审核后，报驻地监理工程师审批，作为设计变更报审的附件。19、A17合同工程月计量申报表20、A18合同外工程月计量申报表21、A19计日工月计量申报表

13、22、A20索赔申报表承包人根据合同通用条款第53.1、53.2、53.3款认为有理由的，在与索赔有关情况发生21天内提出，报送总监理工程师或总监代表批准。索赔包括金额和工期的索赔。23、A21复工申请本表用于被监理工程师指令暂停工程的复工申请，由承包人根据合同通用条款40.3款规定提出，总监理工程师或总监代表在认为复工条件具备时批准，并签发复工指令。24、A22设计变更报审表本表用于在施工过程中，承包人若有足够的理由对工程的某部分提出变更要求，报总监理工程师或总监代表审批，并由总监理工程师或总监代表签发变更令。25、A23事故报告单在施工期间，工地所发生的一切重大工程质量事故或人员伤亡事故，

14、承包人应用最快的方式报告总监理工程师或总监代表，同时采取必须的应急措施，并报送事故报告单五份，事后应立即组织调查事故原因，对事故进行认真处理，并提出详细的事故报告和今后的安全防范措施报总监理工程师或总监代表。26、A24延长工期申报表承包人根据合同通用条款44.1、44.2条款规定认为有理由时，在和延期有关的情况发生14天内提出，报送总监理工程师或总监代表。27、A25竣工报验单承包人在对完成工程自检合格的前提下报验，驻地监理工程师进行复查认为已符合合同要求后报总监工程师批准，签发移交证书，对未完工程及缺陷修补要限期完成，批准进入缺陷责任期。28、A26缺陷责任期终止工程报验单缺陷责任期结束时

15、，由承包人提出报验，经驻地监理工程师查验合格后，由总监理工程师或总监代表签发缺陷责任期终止证书。此件作为完成合同工程全部项目的通知，是最终结算的依据。29、A27承包人申报表（通用）本表适用于没有专用表格，但根据合同规定和监理要求，承包人必须书面向监理工程师或总监代表提出的申请、报审、报批、请示、申报和报告等。30、A271承包人申报表（设计变更）本表适用于设计变更申报表格，根据合同规定和监理要求，承包人必须书面向监理工程师提出的设计变更申请。31、A272承包人申报表（合同外单价）本表适用于合同外单价申报表格，根据合同规定和监理要求，承包人必须书面向监理工程师提出的申合同外单价申报。32、A

16、28承包人回复单当收到“现场指令”或“工地指示”，承包人必须按指令或指示进行处理，并作出书面回复。33、A29设计变更确认函承包人根据变更工程项目的事由，按本表进行上报，经驻地监理工程师审核后，报驻地监理工程师审批，由设计代表确认变更，作为设计变更报审的依据。南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目承包单位 合同号监理单位 编号施工组织设计报审表 致（总监理工程师）：现申报 工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予审查和批准。 附件：、施工组织计划、网络图条形图 、详细施工方法、顺序、时间 、材料、设备、人员进场计划、资源的安排 、资金流动计划 、项目管理组织设置及人员分工 、施工安排和方法

17、总说明 、质量控制方法和手段 、重点工程施工措施 承包人： 年 月 日专业监理工程师审查意见：同意 修改后再报 不同意专业监理工程师 SD-SGJL1标： SD-SGJL2标： 年 月 日副总监理工程师审核意见：同意 修改后再报 不同意副总监理工程师 SD-SGJL1标： SD-SGJL2标： 年 月 日总监理工程师审定意见：同意修改后再报 不同意总监理工程师SD-SGJL1标： SD-SGJL2标： 年 月 日由承包人呈报三份，审批后，业主、总监理工程师各留一份，退承包人一份。南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目承包单位： 合同号： 监理单位： 编号： 动员预付款支付申请表 2致（总监

18、理工程师） 先生：根据合同条款第 条，我们已向业主提交了经过认可的履约保函和预付款保函，现根据合同条款 款，要求支付我在投标书附件中填写动员预付款总额的 %的预付款 元，请予审核批准。附件： 1、履约保函2、预付款保函3、投标书及附录4、合同书5、清单汇总表 承包人： 年 月 日副总监理工程师审核意见：经审核，同意支付动员预付款 元，所余款额在开工后两个月付清。副总监理工程师SD-SGJL1标： SD-SGJL2标： 年 月 日 总监理工程师审定意见：总监理工程师SD-SGJL1标： SD-SGJL2标： 年 月 日由承包人呈报三份，审批后，业主、总监理工程师各留一份，退承包人一份，作为支付凭

19、证。南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目承包单位 合同号监理单位 编号施工技术方案报审表 3致（总监理工程师）： 现申报 工程的技术、工艺方案，方案详细说明和图表见附件，请予审查和批准。 附件：技术、工艺方案说明和图表。 承包人： 年 月 日专业监理工程师审查意见：同意修改后再报不同意专业监理工程师SD-SGJL1标： SD-SGJL2标： 年 月 日 副总监理工程师审核意见：同意修改后再报不同意副总监理工程师SD-SGJL1标： SD-SGJL2标： 年 月 日 总监理工程师或总监代表审定意见：同意修改后再报不同意总监理工程师或总监代表SD-SGJL1标： SD-SGJL2标： 年 月

20、 日由承包人呈报三份，审批后，业主、总监理工程师各留一份，退承包人一份。南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目承包单位 合同号监理单位 编号施 工 放 样 报 验 单 4致（测量监理工程师）： 根据合同要求，我们已完成 （起讫桩号或工程部位名称）的施工放样工作，清单如下，请予查验。附件： 、测量及放样资料 、导线点、水准点调整情况及一览表 、控制桩及控制点的护桩设置一览表及草图 承包人： 年 月 日桩号或位置工程或部位名称放样内容备 注查验结果： 测量员： 年 月 日测量监理工程师意见： 合格 纠正差错后再报 纠正差错后合格测量监理工程师SD-SGJL1标： SD-SGJL2标： 年 月

21、日 由承包人呈报二份，审批后，总监理工程师留一份，退承包人一份。南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目承包单位 合同号监理单位 编号建 筑 材 料 报 验 单 5致（试验监理工程师）： 下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。附件：、材料出厂质量保证书、材料自检试验报告 承包人： 年 月 日材料名称材料来源、产地材料规格用途（用在何工程或部位）本批材料数量承包人的试验试样来源取样方式试样数量取样地点、日期试验日期、操作人试验结果预计材料进场日期致（承包人） ： 我证明上述材料的取样、试验等是符合/不符合合同要求的，经抽检复查，试验的结果表明这些材料符合/不符合合同技术

22、规范要求，可以/不可以进场，在指定工程部位上使用。试验监理工程师SD-SGJL1标： SD-SGJL2标： 年 月 日 由承包人呈报二份，审批后，总监理工程师留一份，退承包人一份。南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目承包单位 合同号监理单位 编号进 场 设 备 报 验 单 6致（道路、结构监理工程师）：下列施工设备已按合同规定进场，请查验签证，准予在 工程中使用。 承包人： 年 月 日设备名称规格型号数 量进场日期技术状况拟用何处备 注 附件：机械的主要技术指标及最大生产能力。致（承包人） ：以上设备，经查验1、 性能、数量能满足施工需要的设备： （准予进场的设备）2、性能不符合施工要求

23、的设备： （由承包人更换后再报的设备）3、数量或能力不足的设备： （由承包人补充的设备）道路/结构监理工程师SD-SGJL1标： SD-SGJL2标： 年 月 日 由承包人呈报二份，审批后，总监理工程师留一份，退承包人一份。南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目承包单位 合同号监理单位 编号分 包 申 请 7致（总监理工程师）： 我要求同意下列分包，我证明执行这项分包工程的单位是有经验的、有能力胜任的，并且保证将按合同文件的规定进行。附件：1、分包单位资质、经验、能力、信誉、财务 2、主要人员经历等资料 承包人： 年 月 日分包单位名称：分包人姓名：项目号分包工程名称单 位数量单价分包金额

24、占合同价的%合 计分包工程开工日期：分包工程预计竣工日期：副总监理工程师建议：同意分包不同意分包副总监理工程师：SD-SGJL1标：SD-SGJL2标： 年 月 日总监理工程师审批意见：批准分包不准分包总监理工程师： SD-SGJL1标：SD-SGJL2标： 年 月 日由承包人呈报三份，审批后，业主、总监理工程师各留一份，退承包人一份。南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目承包单位 合同号监理单位 编号工 程 开 工 申 请 单 8致（总监理工程师）：根据合同要求，我部已经做好 工程开工前的一切准备工作，现要求该项工程正式开工，请予批准。计划开工日期： 计划竣工日期： 本项工程现场负责人姓

25、名： 附件：1、施工组织设计报审表 4、建筑材料报验单 2、施工技术方案报审表 5、进场设备报验单 3、施工放样报验单 6、分项工程月进度计划 承包人： 年 月 日道路、结构工程师意见试验工程师意见测量工程师意见同意开工不同意开工 签字：SD-SGJL1标：SD-SGJL2标： 年 月 日 同意开工 不同意开工 签字：SD-SGJL1标：SD-SGJL2标： 年 月 日 同意开工 不同意开工 签字：SD-SGJL1标：SD-SGJL2标：年 月 日副总监理工程师意见总监理工程师意见可以/不可以开工签 字：SD-SGJL1标：SD-SGJL2标： 年 月 日可以/不可以开工签 字：SD-SGJL

26、1标：SD-SGJL2标： 年 月 日由承包人呈报二份，审批后，总监理工程师留一份，退承包人一份。南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目承包单位 合同号监理单位 编号分 项 工 程 开 工 申 请 单 81致（总监理工程师）：根据合同要求，我们已经做好 工程开工前的一切准备工作，现要求该项工程正式开工，请予批准。计划开工日期： 计划竣工日期： 本项工程现场负责人姓名： 附件：1、施工组织设计报审表 4、建筑材料报验单 2、施工技术方案报审表 5、进场设备报验单 3、施工放样报验单 6、分项工程月进度计划 承包人： 年 月 日道路、结构工程师意见试验工程师意见测量工程师意见同意开工不同意开工

27、 签字：SD-SGJL1标：SD-SGJL2标： 年 月 日同意开工不同意开工 签字：SD-SGJL1标：SD-SGJL2标： 年 月 日同意开工不同意开工 签字：SD-SGJL1标：SD-SGJL2标： 年 月 日驻地监理工程师意见总监理工程师或总监代表意见同意开工不同意开工 签字：SD-SGJL1标：SD-SGJL2标： 年 月 日可以/不可以开工签 字：SD-SGJL1标：SD-SGJL2标： 年 月 日由承包人呈报三份，审批后，总监理工程师或总监代表、驻地监理工程师各留一份，退承包人一份。南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目承包单位 合同号监理单位 编号承包人每旬工作计划 9致（

28、驻地监理工程师）：现申报分项工程 的 月 日至 月 日施工安排，请批准。 承包人： 年 月 日计划施工项目施工项目说明要求监理安排桩 号部 位检 查试 验测 量上述计划满足/不满足总的施工进度计划要求，可以/不可以按此计划施工，需按总进度计划修改。 同意 修改后再报 不同意 驻地监理工程师SD-SGJL1标： SD-SGJL2标： 年 月 日由承包人呈报二份，审批后，驻地监理工程师留一份，退承包人一份。南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目承包单位 合同号监理单位 编号中间检验申请表 10致（驻地监理工程师）：下列作业已按合同要求完成，请予检验。工程项目检验项目地点及桩号检验内容要求到现场

29、检验时间备 注 承包人： 年 月 日现场监理意见 道路、结构工程师试验工程师测量工程师签字： 年 月 日 签字： 年 月 日签字：年 月 日以上工作内容按要求检验合格/不合格，可以/不可以继续进行。 驻地监理工程师： 年 月 日由承包人呈报二份，批准后驻地监理工程师留一份，退承包人一份。南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目承包单位 合同号监理单位 编号工 程 报 验 单 11致（驻地监理工程师）：按合同规定和要求，已完成 并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料 承包人： 年 月 日查验结果（监理抽检）：查验项目查验点数合格点数合格率查验结果备 注附件：查验资料。 现场监理： 年 月 日

30、专业监理工程师意见：专业监理工程师： 年 月 日驻地监理工程师意见： 驻地监理工程师： 年 月 日注：合格工程将由监理工程师另发工程检验认可书。由承包人呈报二份，批准后驻地监理工程师留一份，退承包人一份。南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目承包单位 合同号监理单位 编号合同外工程单价申报表A12致（总监理工程师） 先生 ： 根据第 号变更令增加的合同外工程，除合同文件中已有单价的项目参照合同文件执行外，对下列项目内容采用申报的单价，请审查核准。 附件：工程单价计算表，计算依据及说明承包人： 年 月 日项目号项目工程名称内容单位数量承包人申报单价监理单位审核单价指挥部审定单价驻地监理工程师

31、： 年 月 日总监理工程师代表： 年 月 日总监理工程师： 年 月 日 由承包人呈报三份，审批后，合同计划部、监理单位各留一份，退承包人一份。南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目承包单位： 合同号：监理单位： 编号：合同外工程单价申报表 121项目号项目工程名称内容申 报 理 由单位数量申报单价驻地监理工程师审核单价总监代表审核单价捷宏单价工程技术科核准单价备 注承包人： 年 月 日 总监代表： 年 月 日 工程技术科 年 月 日南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目承包单位 合同号监理单位 编号计日工单价申报表 13南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目承包单位 合同号监理单位

32、 编号材料价格调整申报表 14致（总监理工程师）： 根据合同 规定，我要求调整下列材料价格，报请审批。 附件：价格调整计算，有关证明文件及资料 承包人： 年 月 日序号材料名称单位材料进场时间调价起讫时间调价数量单价调整值 (+、) 调整总额驻地监理工程师审查意见：年 月 日工程部审核意见： 年 月 日合同计划部审核意见： 年 月 日总监理工程师代表审批意见：年 月 日本项目批准的调价总额作为承包人申请付款的依据。总监理工程师： 年 月 日由承包人呈报四份，审批后，总监理工程师、总监代表、驻地监理工程师各留一份，退承包人一份。南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目承包单位 合同号监理单位 编号工 程 计 量 表 15支付项目编号项目名称起始桩号部 位图 号质检单编号计量草图及几何尺寸：计算式：计量单位工程数量承包人： 年 月 日 现场监理： 年 月 日监理评语： 计量监理工程师： 年 月 日