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1、会计学1快通道外科快通道外科(wik)理念下麻醉医生的作理念下麻醉医生的作用用第一页，共27页。第1页/共26页第二页，共27页。丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授于 1997 年提出 ERAS(FTS) 概念，其本人被誉为“快速(kui s)康复外科”之父。Br J Anaesth 1997;78:606-17.第2页/共26页第三页，共27页。最早称为： Fast track rehabilitation in suregery (外科快速康复方法）或是 Enhanced recovery after surgery , ERAS programme（促进外科手术康复程序）F
2、TS/ERAS的其他说法Enhanced Recovery PathwaysEnhanced Recovery ProgrammeFast Track ProgramsFast Track Rehabilitation in Surgery目前FTS（Fast Track Surgery) ：译为快通道外科，加速康复外科更能表达其主要目的童卫东. 国际(guj)外科学杂志. 2011;38(8):508-510.第3页/共26页第四页，共27页。5不是急诊的绿色通道，也不是简单的手术操作，不是急诊的绿色通道，也不是简单的手术操作， 而是一种医疗模式！而是一种医疗模式！强调借助多学科协作的围术期
3、管理，应用临床上成熟的理论与方法来减少与阻断对病人机体的应激，强调借助多学科协作的围术期管理，应用临床上成熟的理论与方法来减少与阻断对病人机体的应激， 加加速速(ji s)手术患者康复！手术患者康复！采用有循证医学证据支持的围手术期处理的一系列优化措施，以有效(yuxio)减少手术病人机体的应激，达到快速康复的结果。Wilmore DW ,et al. BMJ. 2001;322(7284):473-376.快通道快通道(tngdo)(tngdo)外科（外科（FTSFTS）第4页/共26页第五页，共27页。手术疼痛应激反应/器官功能障碍恶心、呕吐、肠梗阻疲劳活动不便、半饥饿导尿管、鼻胃管限制延
4、迟康复术后恢复术后恢复(huf)需要多层面的干需要多层面的干预预Wilmore DW ,et al. BMJ. 2001;322(7284):473-376.FTS加速康复加速康复第5页/共26页第六页，共27页。人员培训人员培训/组建及手术组建及手术(shush)特殊护理计划特殊护理计划1.术前沟通术前沟通(gutng)2.优化器官功优化器官功能能5. 围术期护理的变化围术期护理的变化早期活动最小化导管和导尿管使用口服食物3.减少应激减少应激局域麻醉微创手术正常体温使用药物4. 有效缓解疼痛有效缓解疼痛和预防恶心、呕吐和预防恶心、呕吐快通道外科快通道外科记录：并发症、安全性、花费、患者满意度
5、Wilmore DW ,et al. BMJ. 2001;322(7284):473-376.第6页/共26页第七页，共27页。Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009大不列颠及爱尔兰外科医师协会(ASGBI)于2009年专门发布快速康复方案实施指南(zhnn)指导ERAS实施ERASERAS的实施的实施(shsh)(shsh)第7页/共26页第八页，共27页。“快通道外科快通道外科(wik)”在不同手术类型的应用情况在不同手术类型的应用情况Wilmore DW ,et al. BM
6、J. 2001;322(7284):473-376.Kehlet H, et al. Lancet. 2003 Dec 6;362(9399):1921-8.FTS 理念(l nin)已在许多择期手术中取得成功，结直肠， 骨科， 乳腺，泌尿， 妇科术型住院时间腹腔镜胆囊切除术#术后当日腹腔镜或阴道子宫切除术术后当日，1天腹腔镜胃食管返流术#术后当日，1天择期主动脉瘤手术3-4天颈动脉内膜切除术#1-2天乳房切除术#术后当日，1天肺叶切除术1-2天部分结肠切除术2天术型住院时间腹股沟疝修补术#1.5-6小时结肠造口术2-3天复杂结直肠手术3-6天直肠脱垂#80%24h肾切除#1-2天腹部大动脉瘤
7、切除术3天甲状腺手术#当日前列腺切除术#1-2天第8页/共26页第九页，共27页。第9页/共26页第十页，共27页。麻醉医师参与主导的手术可以减少麻醉医师参与主导的手术可以减少48%的手术间隙时间的手术间隙时间 应用应用(yngyng)快通道麻醉快通道麻醉(FTA)White PF,et al. Anesth Analg. 2007 Jun;104(6):1380-96,第10页/共26页第十一页，共27页。改善的外科手术避免鼻胃管(NGT)和外科引流管避免肠道准备(zhnbi)微创手术尽早拔除导尿管腹腔镜手术内窥镜手术血管内镜手术机器人手术Carli F,et al. Minerva Ane
8、stesiol. 2011 Feb;77(2):227-30.麻醉与镇痛优化患者最短期禁食(jn sh)阻断传入神经体液平衡预防恶心呕吐(PONV)维持体温最大限度减少术后肠梗阻使用镇痛药多模式镇痛最大限度减小手术应激快速康复早期营养医护人员教育患者教育促进下床活动第11页/共26页第十二页，共27页。术后应激产生的原因当机体受到外来侵袭时，信息由传入神经(afferent fiber)传至下丘脑，继经下丘脑一脑下垂体一肾上腺素轴(hypothalamus-pituitary-adrenal axis，HPA)而使儿茶酚胺、肾上腺皮质激素的分泌增加，同时也有炎症(ynzhng)介质、细胞因子的
9、改变，致有全身性的炎性反应放置鼻胃管引起恶心、呕吐或鼻腔、咽部不适手术治疗的创伤应激机体受到物理性创伤，机械性损破，化学性损害或情绪因素而引起(ynq)机体神经、内分泌、内稳态改变高分解代谢、过度炎症反应、甚至器官功能障碍等炎症反应心血管系统神志呼吸系统代谢黎介寿 . 中华医学杂志. 2007;87(8):515-516.第12页/共26页第十三页，共27页。注：注射前10 min(T1)、手术(shush)开始后30 min(T2)、60 min(13)、术毕即刻(T4)及术后6 h(T5)、12 h(T6)、24 h(T7) 围手术期围手术期IL-6IL-6浓度浓度(nngd)(nngd)
10、变化变化 与T1比较，*P0.01Natl Med J China,2010,90(27):1893-1896第13页/共26页第十四页，共27页。-糖皮质激素-抗炎镇痛药-止吐药-阻滞剂-其他-浸润麻醉、外周神经阻滞、脊髓/硬脑膜外麻醉术后应激反应：代谢异常、疼痛、肠梗阻、PONV、免疫低下、心脏负荷增加。肺功能下降、高凝状态微创手术保温药物介入传入神经阻滞术后的应激反应使患者(hunzh)处于危险之中，特别是术前存在器官功能不全的患者(hunzh)Kehlet H,et al. Lancet. 2003 Dec 6;362(9399):1921-8.减少应激反应的措施第14页/共26页第十
11、五页，共27页。术前1体质及精神准备稳定合并症(如：高血压、糖尿病)鼓励患者多运动和戒烟使患者处于最佳身体状态，减少焦虑进行适当的补液合理的使用药物预防术后并发症(如：恶心、呕吐、疼痛、肠梗阻)2减少应激优化麻醉技术阻断传入神经对应激信号的传导采用伤口浸润和/或滴注，进行末梢神经局麻采用预防性镇痛，多模式镇痛和预防性止吐最小化使用鼻胃管和避免补液过多术中3舒适康复准许患者离开恢复室确保患者离开恢复室后的疼痛控制，使用非阿片类镇痛药，尽量避免使用阿片类药物优化镇痛方案使患者早日下床活动及正常的日常活动术后White PF,et al. Anesth Analg. 2007 Jun;104(6):
12、1380-96,第15页/共26页第十六页，共27页。快通道麻醉之术前评估快通道麻醉之术前评估(pn )(pn )和宣教和宣教第16页/共26页第十七页，共27页。 金毅,等. 实用临床医药(yyo)杂志. 2007;11(5):15-20.第17页/共26页第十八页，共27页。金毅,等. 实用临床医药(yyo)杂志. 2007;11(5):15-20.李斌, 等. 临床麻醉学杂志. 2013;29(11):1054-6罗铁山， 等. 临床麻醉学杂志. 2012;28(2):137-139.Bajaj P, et al. Current Therapeutic Research. 2004;6
13、5(5):383-96.第18页/共26页第十九页，共27页。 金毅,等. 实用临床(ln chun)医药杂志. 2007;11(5):15-20.第19页/共26页第二十页，共27页。为表浅的外科操作提供足够的镇痛如腹股沟疝结扎术，肩膝关节镜检查可以避免术中知晓表浅的外科手术（非内脏）可以使用MAC静脉区域麻醉，外周神经阻滞和微小剂量的神经干阻滞是FTS常用的区麻技术硬膜外麻醉是大手术快通道麻醉有效辅助手段局部麻醉区域麻醉监测麻醉全身麻醉麻醉技术 金毅,等. 实用(shyng)临床医药杂志. 2007;11(5):15-20.第20页/共26页第二十一页，共27页。 金毅,等. 实用(shy
14、ng)临床医药杂志. 2007;11(5):15-20.p疼痛管理：p 镇痛不足和PONV会延长离院时间(shjin)及影响功能康复p围术期过多依赖阿片类药物会导致相关药物副作用（如PONV）和阿片耐受及疼痛高敏，已引起了业界高度重视p多模式镇痛加快预后改善，降低阿片用量 及相关的PONV和镇静副作用p术后恶心呕吐（PONV)p补充血容量不足，最少的使用吸入麻醉药，减少阿片应用，使用多模式镇痛，NSAIDs镇痛都是预防PONV的重要因素p术后肠梗阻和阿片相关肠功能紊乱p手术微创，减少阿片用量，术后使用选择性外周阿片受体拮抗剂，不插鼻饲管，早期进食和下床活动第21页/共26页第二十二页，共27页
15、。FTA未来发展策略1.参与术前危险因素的识别以及优化术中、术后的血液动力学的稳定性改善器官功能2.发展多模式非阿片类镇痛，基于手术(shush)类型及患者危险因素评估给予患者止吐药3.手术(shush)过程中及术后根据患者应激反应情况进行药物干预4.根据术前禁食的持续时间及手术(shush)类型优化围术期的补液方案5.对于高风险外科病人麻醉医师需进行术后查房6.建立拓宽的医疗服务体系促进患者康复7.多学科参与制定围术期的护理，应当包括基础和特殊手术(shush)的临床路径8.优化出院前后的镇痛方案，预防急性疼痛转变为慢性疼痛White PF, et al. Anesth Analg. 200
16、7 Jun;104(6):1380-96,第22页/共26页第二十三页，共27页。“快通道麻醉快通道麻醉(mzu)”体现对病人的人文关怀体现对病人的人文关怀第23页/共26页第二十四页，共27页。第24页/共26页第二十五页，共27页。第25页/共26页第二十六页，共27页。NoImage内容(nirng)总结会计学。从FTS到FTA，FTA的核心。大不列颠及爱尔兰外科医师协会(ASGBI)于2009年专门发布快速(kui s)康复方案实施指南指导ERAS实施。避免鼻胃管(NGT)和外科引流管。采用预防性镇痛，多模式镇痛和预防性止吐。优化镇痛方案使患者早日下床活动及正常的日常活动。围术期过多依赖阿片类药物会导致相关药物副作用（如PONV）和阿片耐受及疼痛高敏，已引起了业界高度重视。“快通道麻醉”体现对病人的人文关怀第二十七页，共27页。
快通道外科理念下麻醉医生的作用学习教案
