胃淋巴瘤新学习教案

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1、会计学1胃淋巴瘤新胃淋巴瘤新第一页，共92页。 胃淋巴瘤发病率胃淋巴瘤发病率 是次于胃癌的最常见的胃恶性肿瘤是次于胃癌的最常见的胃恶性肿瘤 与胃癌相比较与胃癌相比较 胃淋巴瘤只占胃恶性肿瘤的胃淋巴瘤只占胃恶性肿瘤的3%-8% 胃淋巴瘤平均年龄同胃癌，高发胃淋巴瘤平均年龄同胃癌，高发(o f)年龄为年龄为55-60岁岁 男：女男：女 = 1.7：1 发病有地理特征：中东地区、阿拉伯人及犹太发病有地理特征：中东地区、阿拉伯人及犹太 人发病率高。我国的中部、西部及海南省最多人发病率高。我国的中部、西部及海南省最多第1页/共91页第二页，共92页。病因：病因： 不清楚，可能与某些感染有关不清楚，可能与

2、某些感染有关 胃淋巴瘤起源于黏膜下的淋巴丛或黏膜固有胃淋巴瘤起源于黏膜下的淋巴丛或黏膜固有 层，该处不直接暴露于可能进入胃肠道的致层，该处不直接暴露于可能进入胃肠道的致 癌源，可能全身性的病因引起胃壁淋巴网状癌源，可能全身性的病因引起胃壁淋巴网状 组织异型增生所致组织异型增生所致 不同地区和国家的淋巴瘤和胃癌发病率不尽不同地区和国家的淋巴瘤和胃癌发病率不尽 相同相同(xin tn)，并且无相关性，说明他，并且无相关性，说明他们的病因不同们的病因不同第2页/共91页第三页，共92页。 病因病因 胃胃MALTMALT淋巴瘤与幽门螺杆菌之间有明确的关系淋巴瘤与幽门螺杆菌之间有明确的关系 谷蛋白敏感性

3、肠病能引发原发性小肠谷蛋白敏感性肠病能引发原发性小肠T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 慢性炎症性肠病是小肠或结肠、直肠的淋巴瘤的慢性炎症性肠病是小肠或结肠、直肠的淋巴瘤的 危险因素，多数患者在感染过程中出现免疫反应危险因素，多数患者在感染过程中出现免疫反应(fnyng)(fnyng)失失 调，发生增生反应调，发生增生反应(fnyng)(fnyng)，导致淋巴瘤发生，导致淋巴瘤发生 免疫缺陷（免疫缺陷（AIDSAIDS）病人的胃淋巴瘤发病危险）病人的胃淋巴瘤发病危险 性比正常人增高性比正常人增高5 5倍倍 第3页/共91页第四页，共92页。 病理病理 （WHO 2000WHO 2000年）年）黏膜相关

4、淋巴组织黏膜相关淋巴组织(zzh)(zzh)淋巴瘤淋巴瘤 MALTMALT (mucosaassociated lymphoid (mucosaassociated lymphoid tissue)tissue)弥散性大弥散性大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 DLBCL DLBCL (difuse large Bcell lymphoma) (difuse large Bcell lymphoma) 套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤 MCL MCL (Mantle cell lymphoma) (Mantle cell lymphoma) 肠病型肠病型T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 ETCL ETCL (en

5、teropathy type cell lymphoma) (enteropathy type cell lymphoma) 第4页/共91页第五页，共92页。病理：病理： 95%以上的胃淋巴瘤是非霍奇金淋巴以上的胃淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤瘤 90%以上的胃淋巴瘤为以上的胃淋巴瘤为B细胞细胞(xbo)起起源源 90%以上的以上的B细胞细胞(xbo)淋巴瘤中是大淋巴瘤中是大细胞细胞(xbo)型型 T淋巴细胞淋巴细胞(xbo)起源的胃淋巴瘤为起源的胃淋巴瘤为 8% 还有还有Mediterranean淋巴瘤淋巴瘤 Burkittlike淋巴瘤和淋巴瘤和 其他型淋巴瘤其他型淋巴瘤第5页/共91页第六页，

6、共92页。 原发性消化管淋巴瘤中原发性消化管淋巴瘤中 胃和小肠多大约各为胃和小肠多大约各为 30%-40% 回盲部及大肠大约各为回盲部及大肠大约各为 5%-10% 直肠直肠(zhchng)和食管和食管 少见少见 5%第6页/共91页第七页，共92页。第7页/共91页第八页，共92页。第8页/共91页第九页，共92页。病理鉴定原发胃肠淋巴瘤标准：病理鉴定原发胃肠淋巴瘤标准： （dawson标准）标准） 淋巴瘤限局于胃肠道内淋巴瘤限局于胃肠道内 无肿大的腹腔淋巴结无肿大的腹腔淋巴结 无纵隔腺瘤无纵隔腺瘤 外周血和骨髓检查正常外周血和骨髓检查正常 病变病变(bngbin)未涉及肝、脾未涉及肝、脾第9

7、页/共91页第十页，共92页。 原发性胃淋巴瘤原发性胃淋巴瘤 是从黏膜是从黏膜(ninm)(ninm)下淋巴滤泡下淋巴滤泡B B细胞起细胞起源，向内源，向内 侵及黏膜侵及黏膜(ninm)(ninm)层，向外达肌层层，向外达肌层 可扩展至胃黏膜可扩展至胃黏膜(ninm)(ninm)下弥漫浸润，下弥漫浸润，肿瘤易沿肿瘤易沿 着长轴蔓延，难以确定肿瘤的界限着长轴蔓延，难以确定肿瘤的界限 也可沿胃固有层穿过浆膜层到邻近的区也可沿胃固有层穿过浆膜层到邻近的区 域淋巴结域淋巴结 第10页/共91页第十一页，共92页。肉眼上分为肉眼上分为 肿块型、溃疡型、浸润型和结节型四肿块型、溃疡型、浸润型和结节型四型型

8、 可伴有或不伴有溃疡形成可伴有或不伴有溃疡形成 肿块型：肿块型： 表现为胃壁内的肿块，肿块突入腔内表现为胃壁内的肿块，肿块突入腔内或或 息肉息肉(xru)(xru)状隆起，初时表面黏膜状隆起，初时表面黏膜可正常，当可正常，当 肿块巨大时可伴有糜烂或表浅溃疡肿块巨大时可伴有糜烂或表浅溃疡 第11页/共91页第十二页，共92页。 溃疡型：溃疡型： 溃疡发生在浸润性肿瘤的中心部，溃疡大且单一，溃疡发生在浸润性肿瘤的中心部，溃疡大且单一， 伴有出血及穿孔，与胃溃疡不易区别伴有出血及穿孔，与胃溃疡不易区别 浸润型：浸润型： 局限性浸润：局部黏膜局限性浸润：局部黏膜(ninm)皱襞隆起、增厚，皱襞隆起、增

9、厚，呈脑回状呈脑回状 外观，与肥厚性胃炎相似外观，与肥厚性胃炎相似 弥漫性浸润：胃壁增厚、变硬，弹性差，似皮革弥漫性浸润：胃壁增厚、变硬，弹性差，似皮革胃胃 结节型：结节型： 黏膜黏膜(ninm)表面多发或弥漫隆起结节，伴浅表表面多发或弥漫隆起结节，伴浅表的糜烂的糜烂第12页/共91页第十三页，共92页。症状：症状： 缺乏特征性临床表现，早期可无任何症缺乏特征性临床表现，早期可无任何症状状 主要是上腹痛（占主要是上腹痛（占75%-90%75%-90%），或上腹），或上腹不适不适 应类似溃疡症状，服用抑酸药能缓解应类似溃疡症状，服用抑酸药能缓解症状而症状而 延误诊断延误诊断 如继续体重下降、可出

10、现如继续体重下降、可出现(chxin)(chxin)与与胃癌的症状相似胃癌的症状相似 症状：厌食、恶心、呕吐症状：厌食、恶心、呕吐 并发症穿孔、出血不常见，常无体症，并发症穿孔、出血不常见，常无体症，少数少数 病人可及腹部包块病人可及腹部包块 第13页/共91页第十四页，共92页。 内镜表现：病变表现多样化内镜表现：病变表现多样化 黏膜下的肿块隆起黏膜下的肿块隆起(ln q)，最大可以达，最大可以达5-6公分，表公分，表面面 黏膜充血或多发浅表糜烂或溃疡黏膜充血或多发浅表糜烂或溃疡 深大溃疡、溃疡边缘锐利，与正常组织界限深大溃疡、溃疡边缘锐利，与正常组织界限 清楚、不规则清楚、不规则 增厚的胃

11、皱襞，胃扩张差增厚的胃皱襞，胃扩张差 黏膜结节样隆起黏膜结节样隆起(ln q)及多发息肉样肿块，表面有及多发息肉样肿块，表面有溃疡溃疡 由于肿瘤沿着淋巴组织扩展，因此病变可通过由于肿瘤沿着淋巴组织扩展，因此病变可通过 幽门进入十二指肠，这与胃癌不同幽门进入十二指肠，这与胃癌不同第14页/共91页第十五页，共92页。胃角后壁胃角后壁3 x 4 cm不规则周边不规则周边(zhu bin)堤样隆起，中央溃疡堤样隆起，中央溃疡第15页/共91页第十六页，共92页。球见数个半球形隆起球见数个半球形隆起(ln q)，1x1 cm，0.7cm，第16页/共91页第十七页，共92页。病理：病理： 内镜结合内镜

12、结合(jih)活检对胃淋巴瘤诊断的正确率活检对胃淋巴瘤诊断的正确率能能 达到达到100% 但恶性淋巴瘤的病理变化不在胃黏膜表但恶性淋巴瘤的病理变化不在胃黏膜表 面，活检又不易得到黏膜下的组织，因面，活检又不易得到黏膜下的组织，因 此活检阳性率不如胃癌此活检阳性率不如胃癌对此病的诊断有一定难度对此病的诊断有一定难度第17页/共91页第十八页，共92页。 超声胃镜（超声胃镜（EUS） 对于胃淋巴瘤的诊断和分期有重要的作用对于胃淋巴瘤的诊断和分期有重要的作用 胃淋巴瘤的胃淋巴瘤的EUS表现：表现： 低回声的肿块改变和局限或弥漫的低回低回声的肿块改变和局限或弥漫的低回 声浸润声浸润(jnrn)，胃壁增

13、厚伴有浅表溃疡，胃壁增厚伴有浅表溃疡 EUS也能判断肿瘤浸润也能判断肿瘤浸润(jnrn)的深度和胃外的的深度和胃外的 不正常淋巴结不正常淋巴结 EUS对于分期的正确率达到对于分期的正确率达到80%第18页/共91页第十九页，共92页。典型的胃淋巴瘤声像为局限性和广泛性胃典型的胃淋巴瘤声像为局限性和广泛性胃 壁第壁第2 2、3 3层明显低回声增厚，范围较广层明显低回声增厚，范围较广淋巴瘤早期病变可显示第淋巴瘤早期病变可显示第2 2、3 3层低回声增层低回声增 厚而原有结构层次存在；在进展期胃壁明厚而原有结构层次存在；在进展期胃壁明 显低回声增厚，层次不清楚显低回声增厚，层次不清楚(qng chu

14、)(qng chu)，其声像表现其声像表现 与皮革胃相似与皮革胃相似 第19页/共91页第二十页，共92页。CT和和MRI对诊断可能有用，对诊断可能有用，特别对于病变有无涉及特别对于病变有无涉及(shj)肝、肝、脾脾有帮助有帮助第20页/共91页第二十一页，共92页。CTCT可显示胃病变的厚度、密度、范围、与周围可显示胃病变的厚度、密度、范围、与周围 组织的关系以及腹腔腹膜后淋巴结肿大的情况组织的关系以及腹腔腹膜后淋巴结肿大的情况浸润型者常导致胃壁弥漫性增厚，亦可为局限浸润型者常导致胃壁弥漫性增厚，亦可为局限 性。增厚的胃壁外缘呈波浪状，严重者呈明显性。增厚的胃壁外缘呈波浪状，严重者呈明显 的

15、分叶状，边界光滑的分叶状，边界光滑(gung hu)(gung hu)清晰，胃周脂清晰，胃周脂肪多存在。肪多存在。 增厚胃壁的厚度为增厚胃壁的厚度为2.52.58 cm8 cm绝大多数胃非何杰金淋巴瘤尽管胃壁增厚明绝大多数胃非何杰金淋巴瘤尽管胃壁增厚明 显且呈弥漫性，但胃梗阻很少见，而且胃显且呈弥漫性，但胃梗阻很少见，而且胃 仍有一定的扩张性及柔软度仍有一定的扩张性及柔软度第21页/共91页第二十二页，共92页。 胃恶性胃恶性( xng)淋巴瘤淋巴瘤第22页/共91页第二十三页，共92页。胃角胃窦小弯见不规则多形性凹陷胃角胃窦小弯见不规则多形性凹陷(oxin)10 x7cm，周围黏膜堤样隆起，

16、明显浸润，胃腔变形周围黏膜堤样隆起，明显浸润，胃腔变形徐XX第23页/共91页第二十四页，共92页。徐徐XX2005. 731胃镜：胃镜：胃角胃窦小弯见不规则多形性凹陷，范围胃角胃窦小弯见不规则多形性凹陷，范围10 x 7 cm，周围黏膜呈堤样隆起，及明显，周围黏膜呈堤样隆起，及明显浸润浸润(jnrn)，病变胃腔变形，病变胃腔变形病理：病理：中度浅表性胃炎，急性活动。伴淋巴组织中度浅表性胃炎，急性活动。伴淋巴组织异型增生和坏死性渗出异型增生和坏死性渗出第24页/共91页第二十五页，共92页。胃体、角小弯隆起胃体、角小弯隆起(ln q)性伴较深凹陷，病性伴较深凹陷，病变浸及胃窦，周围堤样隆起变浸

17、及胃窦，周围堤样隆起(ln q)，胃腔变，胃腔变形形徐XX第25页/共91页第二十六页，共92页。第26页/共91页第二十七页，共92页。第27页/共91页第二十八页，共92页。2005. 8. 10 胃镜胃镜:胃体、角小弯见隆起性伴较深凹陷，病胃体、角小弯见隆起性伴较深凹陷，病变变浸及胃窦，周围堤样隆起，病变胃腔变浸及胃窦，周围堤样隆起，病变胃腔变形形活检病理：活检病理：符合黏膜相关符合黏膜相关(xinggun)淋巴组织淋巴淋巴组织淋巴瘤瘤第28页/共91页第二十九页，共92页。手术手术(shush)病理：病理：恶性淋巴瘤，恶性淋巴瘤，B系系第29页/共91页第三十页，共92页。庄庄XX-恶

18、性淋巴瘤，恶性淋巴瘤，B系系2005. 725胃镜胃镜:胃角后壁见胃角后壁见3 x 4 cm，不规则凹陷，不规则凹陷,周边堤周边堤样隆起，球见数个半球形隆起，样隆起，球见数个半球形隆起，1x1 cm，、，、0.7x 0.7 cm活检活检(hu jin)病理病理:球和胃：慢性炎症伴淋巴组织高度增生球和胃：慢性炎症伴淋巴组织高度增生第30页/共91页第三十一页，共92页。胃角后壁胃角后壁3 x 4 cm不规则周边堤样隆起不规则周边堤样隆起(ln q)，中央溃疡，中央溃疡第31页/共91页第三十二页，共92页。第32页/共91页第三十三页，共92页。球见数个半球形隆起球见数个半球形隆起(ln q)，

19、1 cm，0.7 cm 第33页/共91页第三十四页，共92页。第34页/共91页第三十五页，共92页。第35页/共91页第三十六页，共92页。2005 . 1111胃镜胃镜:胃角光滑，后壁呈现结节状胃角光滑，后壁呈现结节状球见多个隆起，最大球见多个隆起，最大3cm , HP(+)病理：病理：结合免疫组化，诊断结合免疫组化，诊断(zhndun)恶性淋恶性淋巴瘤，巴瘤，B系系CD20（+），），CD79a（+），），CD21（+），），CD3（-），），CD45Ro（-），），CD10（-），），CD5（-），），CK（-）第36页/共91页第三十七页，共92页。胶囊胶囊(jio nn)内镜发现

20、一隆起性病变内镜发现一隆起性病变手术发现距回盲部手术发现距回盲部10cm处大小处大小3cm左右左右 肿块伴肿块伴 肠套叠。病理为肠套叠。病理为B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤第37页/共91页第三十八页，共92页。CT提示提示(tsh)有局部肠壁增厚，有局部肠壁增厚， B超发现肠壁增厚达超发现肠壁增厚达1.2cm肠腔瘤样扩张肠腔瘤样扩张 B超超 引导下肠壁穿刺证实引导下肠壁穿刺证实 大大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤第38页/共91页第三十九页，共92页。临床分期：临床分期：最早的分期标准是根据最早的分期标准是根据Ann Arbor提出的提出的分期，此分期虽然并非只为胃、肠淋巴瘤分期，此分期虽然并非只为胃、肠淋

21、巴瘤而设，但被广泛应用而设，但被广泛应用分为分为I E、II E、III E、IV E “E”表示淋巴结外的非霍奇金淋巴表示淋巴结外的非霍奇金淋巴瘤瘤I E 局限在胃部局限在胃部II E 病变扩展到腹腔内淋巴结病变扩展到腹腔内淋巴结III E 除了除了(ch le)胃和腹腔内淋巴结受侵胃和腹腔内淋巴结受侵犯外，膈以上淋巴犯外，膈以上淋巴 结区域也受侵犯结区域也受侵犯IV E 弥漫或播散性淋巴瘤弥漫或播散性淋巴瘤后来后来Musshoff也提出也提出 了改良分期，以及了改良分期，以及Blaceledge 的分期都在下表中列出的分期都在下表中列出第39页/共91页第四十页，共92页。胃淋巴瘤的临床分

22、期胃淋巴瘤的临床分期-特征特征 Ann Arbor Musshoff Blaceledge 5年生存（年生存（%）-局限胃肠道局限胃肠道 I E I E I 80涉及涉及(shj)淋巴结（横隔内）淋巴结（横隔内） II E 40涉及涉及(shj)胃周淋巴结胃周淋巴结 II E1 II1 50涉及涉及(shj)主动脉旁淋巴结主动脉旁淋巴结 II E2 II2 35涉及涉及(shj)浆膜及邻近组织浆膜及邻近组织 II E 15涉及涉及(shj)全身淋巴结全身淋巴结 III E III E 30涉及涉及(shj)结外部位结外部位 IV E IV E IV E 5 -通过这些分期能更好的了解和掌握病人

23、的病情、疾病的分期、通过这些分期能更好的了解和掌握病人的病情、疾病的分期、选择恰当的治疗措施、并能判断预后选择恰当的治疗措施、并能判断预后 第40页/共91页第四十一页，共92页。 治疗方法：治疗方法： 胃切除胃切除(qich)手术手术 化疗治疗化疗治疗 放疗治疗放疗治疗 单用或联合应用单用或联合应用 争取切除争取切除(qich)手术，再辅以放手术，再辅以放疗疗 和化治疗和化治疗第41页/共91页第四十二页，共92页。 治疗治疗 争取手术切除，再辅以放疗和化疗治疗争取手术切除，再辅以放疗和化疗治疗 早期根治性切除肿瘤，提高治愈率和早期根治性切除肿瘤，提高治愈率和 延长生存期延长生存期 近期研究

24、放疗和化疗联合治疗能达到近期研究放疗和化疗联合治疗能达到(d do)与与 手术相同效果手术相同效果 尤其对无法切除的患者放疗和化治疗治尤其对无法切除的患者放疗和化治疗治 疗优与手术治疗疗优与手术治疗第42页/共91页第四十三页，共92页。 治疗治疗 对早期淋巴瘤特别是局限在黏膜层的对早期淋巴瘤特别是局限在黏膜层的 I E I E 期，手术切除有非常好的结果期，手术切除有非常好的结果 因此因此(ync)(ync)在此期外科手术是一线治疗措施，在此期外科手术是一线治疗措施， 根据需要配以化疗、放疗根据需要配以化疗、放疗 5 5年生存率为年生存率为75%75%左右左右 第43页/共91页第四十四页，

25、共92页。治疗治疗 但对于但对于II EII E期，非期，非I EI E期是期是 以化疗、放疗为主，配以手术，以化疗、放疗为主，配以手术， 5 5年生存率为年生存率为40%40% 放疗被推荐用于已手术的进展放疗被推荐用于已手术的进展(jnzhn)(jnzhn)期期淋巴淋巴 瘤病人的辅助治疗或不能切除的治疗瘤病人的辅助治疗或不能切除的治疗 第44页/共91页第四十五页，共92页。治疗治疗 对于对于III E、IV E病人除了有并发症病人除了有并发症 需要手术外（仅行姑息手术治疗）需要手术外（仅行姑息手术治疗） 否则否则(fuz)不宜手术治疗不宜手术治疗 再联合化疗，再联合化疗，5年生存率为年生存

26、率为10%第45页/共91页第四十六页，共92页。 化疗：化疗：COPPCOPP方案或方案或CHOPCHOP方案方案 COPP COPP方案：环磷胺方案：环磷胺650 mg/m2650 mg/m2，长春新硷，长春新硷 1.4mg/m2, 1.4mg/m2,第第1 1天及第天及第8 8天静脉天静脉(jngmi)(jngmi)给药给药, ,强的松强的松3030 mg/m2, mg/m2,甲基甲基100 mg/m2,100 mg/m2,口服口服1414天天, , 每每4 4周重复一次周重复一次, ,共共6 6次次 CHOP CHOP方案方案: :第一天环磷西胺第一天环磷西胺500 mg/m2,500

27、 mg/m2,阿霉素阿霉素40 40 mg/m2 mg/m2，长春新硷，长春新硷1.4mg/m2,1.4mg/m2,同时口服强的松同时口服强的松 30mg/m2 30mg/m2共共5 5天天, ,每每3 3周重复一次周重复一次, ,共共6 6次次 第46页/共91页第四十七页，共92页。报告报告4444名胃淋巴瘤分三组，不同的治疗方法名胃淋巴瘤分三组，不同的治疗方法 A A组：手术组组：手术组 B B组：手术组：手术 + + 化疗化疗(hu lio)(hu lio) C C组：单用化疗组：单用化疗(hu lio)(hu lio)其中其中1919名病人为名病人为I I、IIII期，期，1919名

28、为名为IIIIII、IVIV期期他们的他们的5 5年生存率分别为年生存率分别为50%50%、38%38%、27%27%（未包括生存率不到（未包括生存率不到5 5年的患者）年的患者） 第47页/共91页第四十八页，共92页。 淋巴瘤复发率（四种不同治疗方案）淋巴瘤复发率（四种不同治疗方案） 单用手术单用手术 手术手术+放疗放疗 手术手术+化疗化疗 单化单化疗疗-复发率复发率 65% 67% 14% 12%5年生存率年生存率 28% 23% 82% 92%- 结果结果 单用化疗及手术单用化疗及手术+化疗法明显优于单用手术和手术化疗法明显优于单用手术和手术+放疗放疗 化疗对于胃淋巴瘤有重要的作用，临

29、床实践证明，化疗对于胃淋巴瘤有重要的作用，临床实践证明，对有些对有些(yuxi) 胃淋巴瘤病人化疗治疗后，肿块很快缩小，得到非胃淋巴瘤病人化疗治疗后，肿块很快缩小，得到非常满意常满意 的近期疗效的近期疗效第48页/共91页第四十九页，共92页。生物学治疗：生物学治疗： CD20 CD20单抗单抗( (利妥昔单抗利妥昔单抗) )适用于适用于CD20CD20阳阳性的性的 B B细胞淋细胞淋巴瘤巴瘤抗抗HPHP治疗：治疗： 78 78的早期胃的早期胃MALTMALT淋巴瘤经抗淋巴瘤经抗HPHP治疗治疗后后 肿瘤肿瘤(zhngli)(zhngli)得以消退得以消退 骨髓移植：骨髓移植： 第49页/共9

30、1页第五十页，共92页。预后：预后： 与肿瘤大小、浸润范围、淋巴结转移程度与肿瘤大小、浸润范围、淋巴结转移程度(chngd)、 肿瘤组织类型、有无远处转移、治疗方法有肿瘤组织类型、有无远处转移、治疗方法有关关 I E 期期 5年生存率在年生存率在75%以上以上 II E 期期 5年生存率在年生存率在50%左右左右 III期期 5% IV期期 10%第50页/共91页第五十一页，共92页。比较好的预后：比较好的预后： 肿瘤直径小于肿瘤直径小于10cm；只涉及；只涉及(shj)黏膜下；弥黏膜下；弥漫或漫或 大细胞组织；大细胞组织；MALT特征；淋巴瘤为特征；淋巴瘤为I E、 II E 期；已完全切

31、净的病灶期；已完全切净的病灶比较差的预后：比较差的预后： 伴伴HIV；有急腹痛的表现；小弯侧的肿瘤；有急腹痛的表现；小弯侧的肿瘤； 肿瘤直径大于肿瘤直径大于10cm；有免疫母细胞组织；有免疫母细胞组织； T细胞淋巴瘤；分期为细胞淋巴瘤；分期为II E以上以上第51页/共91页第五十二页，共92页。胃胃MALT淋巴瘤淋巴瘤第52页/共91页第五十三页，共92页。 胃胃MALT淋巴瘤（胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤）淋巴瘤（胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤） mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma MALT lymphoma ，MAL-Toma 胃黏膜相关淋巴组织恶

32、性淋巴瘤属胃黏膜相关淋巴组织恶性淋巴瘤属B细胞细胞(xbo)系系 组织学按其细胞组织学按其细胞(xbo)和结构分为高度、中度、低和结构分为高度、中度、低度度 恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤 第53页/共91页第五十四页，共92页。病因：病因： 在抗原的刺激下胃黏膜相关淋巴在抗原的刺激下胃黏膜相关淋巴(ln b)组织反应性组织反应性 增生，黏膜内大量淋巴增生，黏膜内大量淋巴(ln b)细胞和细胞和浆细胞浸润，浆细胞浸润， 以及弥漫浸润的小或中等大小的以及弥漫浸润的小或中等大小的B淋巴淋巴(ln b)细细 胞（胞（centro-cytic like cell，CCL），即），即中心中心 细胞样细胞及浆细胞，

33、浸润导致腺体细胞样细胞及浆细胞，浸润导致腺体和滤泡和滤泡 的破坏，大部分属低度恶性，小部分的破坏，大部分属低度恶性，小部分属高度属高度 恶性恶性 第54页/共91页第五十五页，共92页。 MALT淋巴瘤与幽门螺杆菌的关系淋巴瘤与幽门螺杆菌的关系 幽门螺杆菌阳性病人占幽门螺杆菌阳性病人占92-98% 根除了根除了HP后，相当比例的低度恶性后，相当比例的低度恶性( xng)淋巴淋巴 瘤出现消退现象瘤出现消退现象 根除根除HP后，后，MALT淋巴瘤的缓解率达淋巴瘤的缓解率达 55%-100% 在完全缓解的患者中只有在完全缓解的患者中只有10%的复发的复发 幽门螺杆菌感染与胃幽门螺杆菌感染与胃MALT

34、淋巴瘤有明淋巴瘤有明 确的相关性确的相关性 第55页/共91页第五十六页，共92页。内镜下表现及诊断内镜下表现及诊断胃黏膜皱襞粗大、结节状不平、多发息肉胃黏膜皱襞粗大、结节状不平、多发息肉样病变，伴或不伴糜烂和溃疡样病变，伴或不伴糜烂和溃疡(kuyng)等，等，深活检可能得到诊断深活检可能得到诊断必要时需要行必要时需要行EMR取得组织来明确诊断取得组织来明确诊断超声胃镜（超声胃镜（EUS）有助于肿瘤深度的判断）有助于肿瘤深度的判断第56页/共91页第五十七页，共92页。蒋蒋XX 男男 胃镜胃镜 2005.11.15，12.8 :胃角窦前壁见不规则凹陷胃角窦前壁见不规则凹陷,凹陷处附白苔凹陷处附

35、白苔,周围周围黏膜稍隆起黏膜稍隆起(ln q),界限清楚，界限清楚，HP（+）病理病理: 胃窦前壁恶性淋巴瘤胃窦前壁恶性淋巴瘤 B细胞型细胞型(不能肯定是不能肯定是MALT)CD20(+), CD29a(+) ,CD3（散在（散在+）, CD45R0(-), CD68(-), CK(-), LCA(+)第57页/共91页第五十八页，共92页。第58页/共91页第五十九页，共92页。病理病理(bngl):胃淋巴瘤可能胃淋巴瘤可能病理病理:胃淋巴胃淋巴(ln b);瘤可能瘤可能第59页/共91页第六十页，共92页。第60页/共91页第六十一页，共92页。手术及病理：手术及病理：胃大部切除，肿块大小

36、胃大部切除，肿块大小42.50.5 cm，瘤织侵及肌层，手术上下切缘，瘤织侵及肌层，手术上下切缘未见病变组织未见病变组织(zzh)周围淋巴结周围淋巴结12个，未见肿瘤转移个，未见肿瘤转移胃体小弯恶性淋巴瘤，胃体小弯恶性淋巴瘤，B系，黏膜相系，黏膜相关型关型第61页/共91页第六十二页，共92页。胃胃MALT淋巴瘤的诊断四要点：淋巴瘤的诊断四要点：1）明确）明确(mngqu)幽门螺杆菌感染状幽门螺杆菌感染状态态2）组织学标准确定淋巴瘤的恶性度）组织学标准确定淋巴瘤的恶性度3）评价肿瘤浸润深度和病变范围）评价肿瘤浸润深度和病变范围4）密切随访患者）密切随访患者第62页/共91页第六十三页，共92页

37、。治疗治疗 对伴对伴HP感染的低度恶性感染的低度恶性MALT淋巴瘤，可先接淋巴瘤，可先接 受抗菌素治疗，并且追踪病人受抗菌素治疗，并且追踪病人 韩国首尔大学医学院韩国首尔大学医学院1996-2004年年71例新诊断的例新诊断的 低度低度MALT淋巴瘤，淋巴瘤，EUS显示浸润黏膜层和黏显示浸润黏膜层和黏 膜下层，在治疗中膜下层，在治疗中6例丢失，经抗例丢失，经抗HP的三联治疗的三联治疗 后，在根除后，在根除Hp后平均后平均(pngjn)根踪根踪28.7个月后，个月后，MALT 淋巴瘤缓解率达淋巴瘤缓解率达 86.2%（56/65），），9例手术后例手术后 病理确诊的只有病理确诊的只有1例再发，复

38、发率例再发，复发率1.5% 浸润黏膜层和黏膜下层的二组无显著差异浸润黏膜层和黏膜下层的二组无显著差异 第63页/共91页第六十四页，共92页。预后预后 有报告有报告EUS证明抗证明抗HP的三联治疗后达到完全的三联治疗后达到完全 消退病例，是浸润深度未超越黏膜下层的病人消退病例，是浸润深度未超越黏膜下层的病人 一般认为在治疗一般认为在治疗6个月以后才出现组织学上的个月以后才出现组织学上的 完全消退，越是早期消退的复发完全消退，越是早期消退的复发(f f)可能性越小可能性越小 判断抗判断抗HP治疗无效，在治疗后一年才能作出治疗无效，在治疗后一年才能作出 如果病灶没有消除的如果病灶没有消除的 I、I

39、I期期MALT淋巴瘤应淋巴瘤应 行手术或化疗治疗，如果已经手术的应当接行手术或化疗治疗，如果已经手术的应当接 受辅助治疗受辅助治疗 第64页/共91页第六十五页，共92页。张张XX 女女 51岁岁第65页/共91页第六十六页，共92页。第66页/共91页第六十七页，共92页。第67页/共91页第六十八页，共92页。第68页/共91页第六十九页，共92页。第69页/共91页第七十页，共92页。第70页/共91页第七十一页，共92页。第71页/共91页第七十二页，共92页。病理病理:胃角、窦前、窦后的黏膜胃角、窦前、窦后的黏膜(ninm)组织可组织可见幽门见幽门螺杆菌螺杆菌,并可见上皮病变并可见上

40、皮病变,结合临床高度怀结合临床高度怀疑疑MALT, 结外边缘区结外边缘区B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤第72页/共91页第七十三页，共92页。治疗治疗(zhlio)：抗：抗HP三联，三联，2周周 2 个月后胃镜复查，个月后胃镜复查， HP（-）第73页/共91页第七十四页，共92页。第74页/共91页第七十五页，共92页。第75页/共91页第七十六页，共92页。第76页/共91页第七十七页，共92页。第77页/共91页第七十八页，共92页。第78页/共91页第七十九页，共92页。第79页/共91页第八十页，共92页。第80页/共91页第八十一页，共92页。 病理病理: HP弱阳性弱阳性 胃窦前、后、角

41、慢性炎，急性活动，胃窦前、后、角慢性炎，急性活动， 淋巴组织增生淋巴组织增生(zngshng)，淋巴泡形成，淋巴泡形成 患者在追踪观察中患者在追踪观察中第81页/共91页第八十二页，共92页。 病理病理(bngl)疑疑MALT淋巴瘤淋巴瘤第82页/共91页第八十三页，共92页。第83页/共91页第八十四页，共92页。2006年年1月月11日手术日手术 切除切除(qich)远端胃远端胃 病理未见明病理未见明显异常显异常第84页/共91页第八十五页，共92页。第一次胃镜第一次胃镜第85页/共91页第八十六页，共92页。成济仁成济仁 男男 68 2005.11.28, 12.5二次胃镜二次胃镜:胃体

42、中部至胃壁四周胃体中部至胃壁四周(szhu)僵硬，表面散在溃僵硬，表面散在溃疡，上覆白苔，最大疡，上覆白苔，最大2 x 3 cm,周边黏膜集中周边黏膜集中, 蠕蠕动少动少超声胃镜超声胃镜:病灶处胃壁明显增厚，最厚病灶处胃壁明显增厚，最厚0.6cm，五层结构消，五层结构消失，呈低回声失，呈低回声第86页/共91页第八十七页，共92页。第87页/共91页第八十八页，共92页。第88页/共91页第八十九页，共92页。病理：病理：弥漫分布的异形细胞，细胞核大，有分裂弥漫分布的异形细胞，细胞核大，有分裂(fnli)免疫及病理：恶性淋巴瘤不能除外免疫及病理：恶性淋巴瘤不能除外LCA（+），），CK（-），），CD68（-），），P53（+）追踪追踪4 个月后情况好，无异常个月后情况好，无异常第89页/共91页第九十页，共92页。谢谢谢谢(xi xie)！第90页/共91页第九十一页，共92页。NoImage内容(nirng)总结会计学。可伴有或不伴有溃疡形成。应类似溃疡症状，服用抑酸药能缓解症状而。内镜表现：病变表现多样化。黏膜结节样隆起(ln q)及多发息肉样肿块，表面有溃疡。增厚的胃壁外缘呈波浪状，严重者呈明显。化疗：COPP方案或CHOP方案。A组：手术组。CD20单抗(利妥昔单抗)适用于CD20阳性的。完全消退，越是早期消退的复发可能性越小。谢谢第九十二页，共92页。