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1、2015年第二季度护理质量分析报告大内科质控小组在2015年4月6月对内科系统6个临床护理单元进行专项护理质量检查，内容包括病区管理质量、病区消毒隔离质量、优质护理服务及责任制整体护理、分级护理质量、护士行为规范、核心制度、健康教育、重点环节应急管理流程质量等方面进行了检查与督导，对各科室存在的问题，制定整改措施，下一季度进行追踪反馈，以达到持续改进。一、根据护理部年初制定护理质量目标与实际工作完成情况进行对比时间项目实际完成预期目标2015年第二季度分级护理合格率85.17%95%急救物品完好率100%100%健康教育知晓率96.92%90%消毒灭菌合格率100%100%二、本季度各项护理质
2、量检查结果时间病区管理病区消毒隔离质量优质护理服务质量分级护理护士行为规 范核心制度健康教育重点环节应急管理流程二季度82.6792.8384.585.17959196.9296.33分析：一、病区管理质量存在问题：1、 主动服务及提供的便民措施不够。2、 护士对护理标准（责任制整体护理的标准）掌握不全面。（内一科 神经内一科 内二科 神经内二科 儿科 感染科）3、 晚间基础护理有待加强。（内一科 神经内一科 内二科 神经内二科 感染科）4、 探陪人员较多，病区不够安静、整洁。（内二科 神经内一科 神经内二科 儿科）5、 药品有裸放现象。6、 床单元个别物品较多，放置不规范。7、 护士仪表不够
3、端庄。原因分析：1、 护士责任心不强，护士长缺乏督导。2、 护士对学习护理常规、流程、标准积极性不够。3、 病房管理未达到连续性管理，应人人参与病房管理。4、 护士消极参与晚间基础护理，过度依赖家属。整改措施： 1、组织学习病房管理制度和治疗室有关工作制度，要求，对照标准，查找不足，自我整改。 2、各病区加强宣教，病区内禁止吸烟，每天通风两次，提高病员及家属参与病区管理的意识3、护士要提高学习护理常规、流程、标准的积极性。4、护士积极参与晚间基础护理，减少对家属的依赖。二、病区消毒隔离质量存在问题1、个别护理人员操作前后未洗手或手消毒，洗手依从性不够。（内一科 神经内一科 内二科 神经内二科
4、儿科 感染科）2、床单元终末消毒不规范，未执行一桌一抹布，3、未全面落实湿式清扫。（内一科 神经内一科 神经内二科 ）4、静脉输液未做到一人一巾，锐器盒过满，超过四分之三。6、紫外线灯管累计时间错误。7、消毒液（75%酒精）未标注开瓶日期，启封抽吸的液体未标注开瓶日期。原因分析：1、 护士责任心不强。2、 护士对消毒隔离制度的认识及掌握不够，未领会消毒隔离的重要性。3、护士长缺乏督导。整改措施1、 组织护理人员学习无菌技术操作有关内容，严格遵守无菌技术操作规程，对开启使用中的消毒液以及无菌罐的有效期进行学习，强化观念无菌2、加强管理，加强工作责任心，护士长做到定期与不定期督查相结合，考核结果与
5、奖金挂钩3、加强护理人员手卫生依从性的督查，做到洗手指征人人掌握，预防院内感染的发生4、加强对护理人员消毒隔离制度的培训。三、优质护理、责任制整体护理存在问题：1、 护士知晓优质护理服务的目标和内涵，但不熟练，而且未完全应用到工作中去。2、 责任制整体护理模式已启动，有待加强。3、 责任护士对所管患者“十知道”掌握不全面。4、 护士对本专科疾病的护理常规掌握不全面，责任护士不能准确应用护理程序对患者实施整体护理，评估未实施动态管理，护理诊断不全面，采取的护理措施少，对病人生活照顾少。原因分析：1、 护士对优质护理及责任制整体护理认识不深刻，不能完全运用到工作中2、 未形成管理模式。3、 护士长
6、缺乏引导及督导。整改措施 1、培训优质护理服务的目标和内涵，做到人人知晓。2、逐步实行责任制整体护理模式，达到患者与医护人员的满意度逐步提高。3、加强责任护士工作责任心，加强对病人的生活照顾。4、对病人的“十知道”情况熟练掌握，做好基础护理。5、加强对病人的评估、诊断，实施动态评价管理。 四、分级护理质量 存在问题：1、 责任护士对患者的阳性体征掌握不全面。2、 夜班巡视不及时，未按照分级护理标准巡视病人。3、 对病人生活照顾少。4、 专科护理观察指标未全面掌握，采取的护理措施少。5、 护理常规各科基本掌握，但不全面。原因分析：1、 护士对分级护理制度内容基本掌握或掌握不全面。2、 未真正按照
7、分级护理制度进行工作。3、 护士责任心不够，护士长缺乏督导。整改措施1、 组织学习分级护理制度的内容，并能应用到实践中去。2、 严格执行分级护理要求，按时巡视病房。3、 发现异常及时汇报处理，及时记录4、 加强责任护士工作责任心，对病人的“十知道”情况熟练掌握，做好基础护理。5、 全面掌握专科护理指标，护理措施全面。五、护士行为规范存在问题：1、 主动服务意识不够，微笑服务不到位，上午治疗期间红灯呼叫多。2、 对于患者的特殊检查告知不全。3、 护士手机上班未调震动。4、 实习护士上班时护士站玩手机整改措施： 1、各病区要加强护理服务规范及护士礼仪培训。2、 强化服务理念并切实用到平时的工作中去
8、。3、 加强对实习护士的培训与督导。 六、核心制度存在问题：1、 考核护士核心制度没有完全掌握2、 临床护理工作中不能把核心制度应用到实际工作中，不能完全运用核心制度规范工作。整改措施：1、 加强核心制度的培训并应用到工作中。2、 组织护理人员对护理核心制度、预案、流程的学习，并进行考核。七、健康教育存在问题：1、 病人不全面掌握与其疾病相关安全防护知识并有相应防范措施。2、 病人对自身疾病的相关知识了解不全面。3、 护士对病人的心理状态了解不全面。整改措施：1、 做好健康教育宣教，加强与病人的沟通，做好治疗护理、检查及手术前的解释工作，征得同意方可实施。2、 完善健康宣教手册。八、重点环节应
9、急管理流程质量存在问题：1、 护理计划单终末病例未进行目标评价，未做到动态评估，跌倒坠床评估单未按要求及时评价。2、 护理诊断不全面。3、 责任护士对潜在的危险因素没有预见性，急诊转入病人未及时去除急诊腕带。原因分析：1、 护士缺少评估意识，未做到动态评估。2、 对潜在的危险因素没有预见性。整改措施：1、加强各种风险评估单、护理计划单的培训，做到动态评估，及时进行目标评价。2、加强对特殊患者如危重患者、新入院患者、手术患者的管理，做好重点病人、重点环节的监管，确保安全。通过每月质控提出的整改措施及二级医院的标准，对照护理质量标准的要求，对各项护理工作严要求高标准，通过全体护士的共同努力，护理工作质量有了明显的提高，但工作中还存在着一些问题，护士长要加强管理的力度，科室规范管理的各项措施要实施，经常出现的护理问题要寻找解决方法，将各项工作责任落实到人，人人参与管理，使各项工作逐步规范化。
2015年第二季度护理质量分析报告
