广州轨道交通工程质量验收管理办法-2(064)

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1、附件表14 单位（子单位）工程质量验收记录工程名称广州市轨道交通三号线北延段施工5标【嘉禾站龙归站盾构区间】土建工程结构类型盾构隧道层数/建筑面积6407.1单延米施工单位中铁隧道集团有限公司技术负责人洪开荣开工日期2007-9-15项目经理平正杰项目技术负责人徐军哲验收日期2010-01-20序号项 目验收记录验收结论1分部工程共 7 分部，经查 7 分部符合标准及设计要求 7 分部合格，通过验收2质量控制资料共 9 项，经审查符合要求 9 项共核定符合规范要求 0 项齐全，符合要求3安全和主要使用功能核查及抽查结果共核查 3 项，符合要求 3 项共抽查 3 项，符合要求 3 项经返工处理符

2、合要求 0 项符合要求4观感质量验收共抽查 5 项，符合要求 5 项不符合要求 0 项好5验收结论参加验收单位建设单位监理单位施工单位设计单位（公章）单位（项目）负责人： 年 月 日（公章）总监理工程师： 年 月 日（公章）单位负责人： 年 月 日（公章）单位（项目）负责人： 年 月 日附件：单位（子单位）工程质量验收纪要。附件15单位（子单位）工程质量验收纪要（地下轨道交通工程） 工程名称： 验收日期： 建设单位（盖章）： 填 写 说 明1 单位（子单位）工程质量验收纪要由建设单位负责打印填写，提交给备案机关。2 填写要求内容真实，语言简练，字迹清楚。3 单位（子单位）工程质量验收纪要一式八

3、份，建设单位、监督站、备案机关、监理各持一份，竣工档案三份。一、工程概况工程名称工程地点工程规模工程造价（万 元）结构类型层 数施工许可证号开工日期监督单位监督登记号建设单位资质证号注册号4401011301026勘察单位设计单位总承包单位施工单位（土建）施工单位（设备安装）施工单位（装修）监理单位检测单位施工图审查单位二、 参与工程建设有关单位及其合同工作范围参与工程建设有关单位名称合同工作范围勘察单位设计单位监理单位总承包施工单位专业施工单位（包括桩基础、结构（含初装修、二次装修）、建筑幕墙、钢结构、建筑设备安装、电梯安装及其它等）工程材料、结构及设备检测单位三、 工程验收实施情况（一）

4、验收组织建设单位组织勘察、设计、施工、监理等单位和其他有关专家组成验收组，根据工程特点，下设若干专业组。1、验收组组 长副 组 长组 员2、专业组专业组组 长组 员土建工程建筑设备安装工程通讯、电视、燃气等专业工程工程质量控制及工程安全和功能检验资料（二）验收程序1、建设单位主持验收会议；2、建设、勘察、设计、施工、监理单位介绍工程合同履约情况和在工程建设各个环节执行法律、法规和工程建设强制性标准情况；3、审阅建设、勘察、设计、施工、监理单位的工程档案资料；4、验收组实地查验工程质量；5、专业验收组发表意见，验收组形成工程质量验收意见并签名。（三）未达到使用功能的部位（范围）及存在主要问题 （

5、四）验收（专业）组成员签名姓 名工 作 单 位职 称职 务签 名附件16 建设工程质量验收意见书穗 质验200 第 号 （建设单位名称）：贵单位在（地点） 兴建的（工程名称） （施工许可证号： ；监督登记号： ）于 年 月 日进行工程质量验收，并已提交单位（子单位）工程质量验收记录，经我站派员对工程质量验收工作进行监督，根据国家、省、市有关法律、法规及工程建设验收规范、标准，该工程质量验收的组织形式、验收程序、执行验收标准等符合工程质量验收有关规定，请及时办理工程竣工验收备案手续。 但尚存在以下需要整改的问题，希认真组织落实整改（注：需要时填写）： 监督机构名称： （公章） 年 月 日此表一式

6、四份，监督站、备案机关、建设单位及档案馆各存一份。附件17建 设 工 程 竣 工 验 收 报 告（ 地下轨道交通工程 ） 工程名称： 建设单位（盖章）： 竣工日期： 发出日期： 填 写 说 明1、建设工程竣工验收报告由建设单位负责填写，向备案机关提交。2、填写要求内容认真，语言简练，字迹清楚。3、建设工程竣工验收报告一式八份，建设单位、监督站、备案机关、施工单位及竣工档案三份。工程名称工程地点工程规模（建筑面积、道路桥梁长度等）工程造价（万 元）工程特点合同工期施工许可证号开工日期监督单位监督登记号建设单位总承包单位勘察单位施工单位（土建）设计单位施工单位（土建）监理单位施工单位（设备安装）工

7、程检测单位施工单位（装修）其它主要参建单位专项验收情况专项验收名称证明文件发出日期文件编号对验收的意见土建子单位工程质量验收记录规划验收合格证环保验收合格消防验收意见书电梯准用证其它验收合格证明书工程竣工档案认可书工程完工情况工程质量情况工程未达到使用功能的部位（范围）对 设计、勘察、施工、监理单位的评价建设单位意见工程竣工验收结论： 工程项目负责人：（打印） 签名： 建设单位法人委托代表：（打印） 签名： 年 月 日 （单位公章）附件18工程实体交付使用接管确认证书工程名称广州市轨道交通三号线北延段施工5标【嘉禾站龙归站盾构区间】土建工程合 同 号J3NJZ355地铁里程右线:YDK-12-

8、389.8YDK-15-599.2左线:ZDK-12-393ZDK-15-590.7验收阶段竣工验收工程实体是否按合同最后完工？完工日期：是，完工日期：2009年9月30号移交的工程实体范围（附移交工程实体范围内设备清单）：右线:YDK-12-389.8YDK-15-599.2左线:ZDK-12-393ZDK-15-590.7，138.4m，明挖盾构始发井、轨排井、中间风井；6个联络通道、3个废水泵房、8个洞门。使用的起始日期：2010年1月20日使用前限期完成的工程实体部分：无需要整改的工程实体部分：见验收会议纪要工程检查记录表使用期间须继续完善的工程实体部分及限定日期：移交单位负责人接收单

9、位负责人参加验交的单位及人员参 加 单 位姓 名参 加 单 位姓 名地下轨道交通工程竣工验收备案表地下轨道交通工程 竣工验收备案表建设单位名称备案日期工程名称工程特点工程规模建筑面积、层数、道路（桥梁）长度等结 构 类 型工 程 用 途开 工 日 期竣工验收日期施工许可证号施工图审查意见勘察单位名称资质等级设计单位名称资质等级施工单位名称资质等级监理单位名称资质等级工程质量监督机 构 名 称工程竣工验收备案文件目录1 建设工程竣工验收报告2 施工许可证3 施工图设计文件审查意见4 单位工程质量综合验收文件工程验收申请表工程质量评估报告勘察、设计文件质量检查报告单位（子单位）工程质量验收记录5市

10、政基础设施的有关质量检测和功能性试验资料6规划、公安消防、环保部门出具的认可文件或者准许使用文件7施工单位签署的工程质量保修书8商品住宅的住宅质量保证书和住宅使用说明书9法规、规章、规定必须提供的其他文件监督站出具的电梯验收准用证燃气工程验收文件单位工程施工安全评价书建设工程竣工档案认可书备案意见工程的竣工验收备案文件已于 年 月 日收讫，文件齐全。（公章）年 月 日备案机关负责人备案经手人备案机关处理意见：经核查，位于广州市 区（县级市） 工程的竣工验收备案文件齐全，对照该工程质量监督机构提出的建设工程质量监督报告（编号： ），根据建设工程质量管理条例， 予以备案。 （公 章）年 月 日附件

11、20竣 工 验 收 意 见勘察单位意见项目负责人： （公章） 年 月 日设计单位意见项目负责人： （公章）结构设计负责人： 年 月 日施工单位意见技术负责人： （公章）项目经理： 年 月 日 监理单位意见总监理工程师： （公章）（盖注册章） 年 月 日 建设单位意见单位（项目）负责人： （公章） 年 月 日附件21 单位工程竣工施工安全评价申报表申报(总承包)单位名称： 工 程 概 况工程名称监督登记号工程地点施 工许可证号建设单位(项目管理或代建单位)房屋工程建筑面积 m2主体结构 栋/层数其中地下室 层监理单位市政工程km设计单位开工日期竣工日期 年 月 日年 月 日勘察单位总包单位安全生

12、产许可证号项目经理项目经理证号项目经理安全生产考核合格证号施工单位自评序自检日期形象进度汇总分其中文明施工得分序自检日期形象进度汇总分其中文明施工得分15263748各次评价平均分其中文明施工平均分自评等级竣工自评意见：（公章）项目经理签名： 企业安全负责人签名： 年 月 日施工设备设施塔吊外用电梯物料提升机安全网附着升降脚手架使用量(台)已登记(台)使用量(台)已登记(台)使用量(台)已检测(台)使用量(张)抽样检测(张)使用量(座)已检测(座)施工安全事故事故类别事故等级发生时间简要经过和主要责任死亡(人)重伤(人)直接经济损失(万元)项目总监理工程师总监注册资格证号 监理单位对总承包单位

13、各施工阶段评价记录序号检查日期形象进度检查得分其中文明施工得分评价等级备注12345678各次评价平均分其中文明施工平均分的施工安全评价意见监理单位对分包单位专业施工单位名称承建的分部分项工程评价等级监理单位对竣工施工安全评价意见（公章） 专业监理工程师签名： 总监理工程师签名： 年 月 日建设单位意见项目负责人： （公章） 年 月 日广州市建设工程安全监督站制附件22 工程竣工施工安全评价申报资料目录表（由总承包施工企业填报，装订在申报资料的首页）工程名称： 监督登记号： 总承包单位（公章）： 监理单位（公章）： 序号资 料 名 称首页页码共几页序号资 料 名 称首页页码共几页盖有监理单位核

14、对印鉴的施工许可证复印件外用电梯准用证（原件）安全生产管理目标考核汇总表塔吊准用证（原件）工程项目管理人员名册钢井架安装检测证（原件）施工现场安全检查评分表（原件，应与评价书的企业自评页所填报的一致）附着式升降脚手架安装检测证（原件）施工用电检查验收表（原件）安全网抽样检测证（原件）外脚手架分段检查验收表（原件）安全网产品销量单（原件）钢井架检查验收表（原件）工伤事故登记表模板工程安全检查验收表（原件）企业职工伤亡事故调查报告书中小型施工机具检查验收表（原件）安全文明施工的荣誉证书（复印件）资料编制人签名： 编制日期： 年 月 日项目经理审核签名： 审核日期： 年 月 日（资料整理及填表说明见

15、本表背面）广州市建设工程安全监督站制安全评价申报资料整理要求及填表说明1竣工安全评价的对象是以一个监督登记号代表的单位工程，或有特别要求经同意的单位工程中的分部工程；2本表要求的安全评价申报资料是工程完工后，由总承包施工企业从施工现场的有关安全管理资料中选取出来的，不需把施工现场的全套管理资料作为竣工施工安全评价申报资料。多个单位参建，申报资料也只要求组卷为一册资料；3工程完工是指安全评价申报单位按设计文件及工程合同要求的承包工程量已完成，人员、设备已退场，施工和安全防护设施已拆除；4本表要求提供的“施工现场安全检查评分表”，是指施工现场（施工单位和监理单位）按照建筑施工安全检查标准（JGJ5

16、9-99）的定期检查评分，对应 “评价申报表”填报的对于工程不同形象进度的各次代表性的自检评分结果，数量不多于8 份；5本表装订在申报资料的首页，申报竣工施工安全评价时与评价申报表同时送交安全监督机构；6申报资料的有关安全检查、验收表必须是情况的真实反映，若资料经鉴别是工程完工后补做的，则属无效资料，竣工安全评价不得评为优良；7签发施工安全评价书后，申报资料如数退回。73编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第53页 共24页附件23 专业工程施工安全评价申报资料目录表（建筑设备安装、装修等专业施工企业用表）工程名称： 监督登记号： 专业分包 专业分包单位施工单位（

17、公章）： 安全责任人（签名）：承建分部（分项）工程： 监理单位（公章）： 序号资 料 名 称首页页码共几页盖有监理公司校对印鉴的分包工程合同书复印件施工安全责任人任命书（格式由本企业自定）特种作业人员名册和操作证（复印件）施工现场定期安全检查记录（原件）分包施工现场范围的临时用电检查验收表（原件）中小型施工机具检查验收表（原件）属分包单位责任的施工安全事故报告资料编制人签名： 编制日期： 年 月 日项目总监理工程师审核签名： 审核日期： 年 月 日资料整理及填表说明：1本表要求的申报资料由在单位工程竣工施工安全评价申报表上登记的参与施工的专业施工单位提供，各单位的资料独立成卷，总承包单位或监理公司确认，若有关单位不提供评价申报资料，则安全评价书对该参建单位不予确认；2本表装订在申报资料的首页，同一施工单位承担多项专业施工的，也只提供一套申报资料，由总承包施工企业申报竣工施工安全评价时送交安全监督机构；3申报资料的有关安全检查、验收表必须是情况的真实反映，若资料经鉴别是工程完工后补做的，则属无效资料，竣工安全评价不得评为优良；4本表不适用于土建施工企业使用；5签发施工安全评价书后，申报资料如数退回。广州市建设工程安全监督站制第 53 页 共 24 页