现行浙江省施工监理表式

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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第36页 共36页浙建监 A1-1工程开工报审表工程名称： 编号：A1-1 致：浙江江南工程管理股份有限公司（监理单位） 我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工指令。 附件：1、施工许可证已办理； 2、现场管理人员已到位，专职管理人员和特种作业人员已取得资格证、上岗证；3、施工现场质量管理检查记录已经检查确认； 4、进场道路及水、电、通讯等已满足开工要求； 5、质量、安全、技术管理制度已建立、组织机构已落实。 附件：1、开工报告； 2、相关证明材料。 承包单位（章）： 项目经理：

2、日 期： 审查意见：项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监 A1-2复工报审表工程名称： 编号：A1-2_致： （监理单位）鉴于 工程按第 号工程暂停令已进行整改，经检查后具备复工条件，请核查并签发复工指令。附件：具备复工条件的情况说明 承包单位（章）: 项目经理: 日 期: 审查意见： 具备复工条件，同意 工程于 年 月 日 时复工。 不具备复工条件，暂不同意复工。项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监 A2施工组

3、织设计（专项施工方案）报审表工程名称：华润新鸿基万象城购物中心项目 编号：A2- 001*致：浙江江南工程管理股份有限公司 （监理单位） 我方已根据施工合同的有关规定完成了 管涌处理方案 工程施工组织设计（专项施工方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。 附件：施工组织设计（专项施工方案）承包单位（章）: 项目经理: 日 期: 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师: 日 期: 总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）: 总监理工程师: 日 期: 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监 A3分包单位资格报审表工程名称： 编号：A3_

4、 _* 致： （监理单位）经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附件： 1、分包单位资质材料；2、分包单位业绩材料；3、分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证、上岗证。分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程合 计 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单

5、位各存一份。浙建监 A4承包单位通知单工程名称： 编号：A4_* 致： （监理单位） 事由：内容： 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 签收意见： _年_月_日_时收到。 同意于_年_月_日_时前进行 _ (工程或部位) _监理工作。 不同意进行_（工程或部位）_监理工作。 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监 A5承包单位报审表（通用）工程名称： 编号：A5_* 致： （监理单位） 事由：内容： 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查意见： 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师：

6、日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监 A5-1主要施工机械设备报审表工程名称： 编号：A5-1_* 致： （监理单位） 下列施工机械设备已按施工组织设计（专项施工方案）要求进场，请核查并准予使用。设备名称规格型号数量进场日期检查（检测）验收情况备注附件：1、检查验收记录； 2、检测报告。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监 A5-2施工测量放线报验申请表工程名称： 编号：A5-2_* 致： （监

7、理单位） 我单位已完成了_（工程或部位）的放线工作，经自检合格，清单如下，请予查验。附件：测量放线依据材料及放线成果工程或部位名称放线内容备注 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查意见： 查验合格纠正差错后再报项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监 A5-3_工程报验申请表工程名称： 编号：A5-3_* 致： （监理单位） 我单位已完成了_工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。附件：1、工程质量控制资料 2、安全和功能检验（检测）报告 3、观感质量验收记录 4、隐蔽工

8、程验收记录 5、_质量验收记录 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查意见：所报隐蔽工程的技术资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核查合格/不合格，同意/不同意隐蔽。所报检验批的技术资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核查合格/不合格，同意/不同意进行下道工序。检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因砂浆/混凝土试块强度试验报告未出具，暂同意进行下道工序施工，待砂浆/混凝土试块试验报告补报后，予以质量认定。所报分项工程的各检验批的验收资料完整/不完整，且全部/未全部达到合格要求，经现场检测、核查合格/不合格。所报分部（子分部）工程的技术资料齐全/不齐全，且

9、符合/不符合要求，经现场检测、核查合格/不合格。纠正差错后再报。项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监 A6工程款支付申请表工程名称： 编号：A6_* 致： （监理单位）我方已完成了 工作，按施工合同规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） （小写： ），现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。附件：1工程量、工作量清单；2计算方法。 承包单位（章）: 项目经理: 日 期: 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监 A7监理工程

10、师通知回复单工程名称： 编号：A7_*致： （监理单位）我方接到编号为 的监理工程师通知单后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。详细内容： 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 复查意见： 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监 A8工程临时延期申请表工程名称： 编号：A8_*致： （监理单位）根据施工合同条款 条的规定，由于 原因，我方申请工程延期_日历天，请予以批准。附件：1工程延期的依据及工期计算；合同竣工日期：申请延长竣工日期：2证明材料。承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 本

11、表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监 A9费用索赔申请表工程名称： 编号：A9_* 致： （监理单位）根据施工合同条款 条的规定，由于 原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算：附件：证明材料承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监 A10工程材料/构配件/设备报审表工程名称：华润新鸿基万象城购物中心项目 编号：A10-001致： 浙江江南工程管理股份有限公司 我方于 2008 年 1 月 2 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下

12、（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 基础底板 ，请予以审核。附件：1. 数量清单；2质量证明文件；3自检结果。序号材料/构配件/设备名称规格型号单位数量生产厂家合格证编号自检结果1热轧带肋钢筋T50马鞍山钢铁股份有限公司0712086200合格2热轧带肋钢筋T49.792马鞍山钢铁股份有限公司0712086300合格承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查意见：经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建

13、设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监 A11工程竣工报验单工程名称： 编号：A11_* 致： （监理单位）我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。附件： 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查意见：经初步验收，该工程1符合/不符合我国现行法律、法规要求；2符合/不符合我国现行工程建设标准；3符合/不符合设计文件要求；4符合/不符合施工合同要求。综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A12第 周拟实施工程项目报告

14、单工程名称： 编号：A12 * 致： （监理单位）现呈报 工程第 周拟定实施的工程内容（如下表所示），请予以审核。承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目序号工作范围图号图中位置估 计工程量估 计工作量工人数量监理工程师答复12345678910审核意见：项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A13第 周完成工程项目报告单工程名称： 编号：A13 * 致： （监理单位）现呈报上周工程内容完成情况（如下表所示），请予以审核。承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目序号上周工作范围图号图中位置工

15、作量实际完成量未完成原因监理工程师答复12345678910审核意见：项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A14工程质量/安全问题(事故)报告单 工程名称： 编号：A14 * 致： （监理单位） 年 月 日 时，在 （部位）发生 的工程质量/安全问题（事故），现报告如下：1、 原因：（初步调查结果及现场情况报告）2、 性质或类型：3、 造成损失：4、 应急措施：5、初步处理意见： 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 抄报：项目监理机构签收：项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期：

16、本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A15工程质量/安全问题(事故)技术处理方案报审表工程名称： 编号：A15 * 致： （监理单位）我方于 年 月 日提出的发生 的质量/安全问题（事故）报告，经认真研究后，现提出处理方案，请予审批。附件： 1、工程质量/安全问题（事故）详细报告2、工程质量/安全问题（事故）技术处理方案承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 设计单位审查意见：项目设计机构（章）： 结构工程师或建筑师： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 有关部门意见：有关部门（章）： 代 表： 日 期： 本表相关单位各存

17、一份。浙建监A16价格调整报审表工程名称： 编号：A16 * 致： （监理单位）根据施工合同条款 条规定，依据 ，现报上 年 月部分项目价格调整表，请予以审核批准。 附件：1. 价格调整计算表； 2. 有关证明文件（复印件）。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目名称单位原单价（元）调整后单价（元）单价差（元）本期数量本期调价总额（元）进货凭证号合 计经审核：同意价格调整总计 元。重新计算后再报。不符合合同规定，调整依据不充分，不同意调价。注：本次批准的调价总额为承包商申请付款的依据。项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位

18、、承包单位各存一份。浙建监A17工程变更、洽商费用报审表工程名称： 编号：A17 *致： （监理单位）依据工程变更、洽商记录， 年 月 日第 号的变更，申请费用如下表，请予以审核批准。承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项项目名称变 更 前变 更 后工工程款增增（+）减（-）工工程量单单价（元）合合价（元）工工程量单单价（元）合合价（元）审核意见：项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 审定意见：建设单位（章）： 建设单位代表： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监B1监理工程师通知单工程名称： 编号：B1 *致：事由：内容：项

19、目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监B2工 程 暂 停 令 工程名称： 编号：B2 *致： (承包单位)由于 原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监B3工程款支付证书工程名称： 编号：B3 *致： （建设单位） 根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写） （小写： ）。请按合同规定及时付款。 其中

20、：1、 承包单位申报款为：2、 经审核承包单位应得款为：3、 本期应扣款为： 4、本期应付款为： 附件：1、 承包单位的工程款支付申请表及附件；2、 项目监理机构审查记录。项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监B4工程临时延期审批表工程名称： 编号：B4 *致： （承包单位） 根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估： 暂时同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。不同意延长工期，请按约定竣工日

21、期组织施工。说明：项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监B5工程最终延期审批表工程名称： 编号：B5 *致： （承包单位） 根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估： 最终同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明：项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监B6费 用 索 赔 审 批 表

22、工程名称： 编号：B6 *致： （承包单位） 根据施工合同条款 条的规定，你方提出的 费用索赔申请（第 号），索赔（大写） 。经我方审核评估：不同意此项索赔 同意此项索赔，金额为（大写） 。 同意/不同意索赔的理由： 索赔金额的计算：项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监C1 监理工作联系单工程名称： 编号：C1 *致： 事由：内容：单位（章）： 负责人： 日期： 有关单位各存一份。浙建监C2工 程 变 更 单工程名称： 编号：C2 *致： （监理单位） 由于 原因，兹提出 工程变更（内容见附件），请予以审批。附件：提出单位（章）： 代表人： 日期： 一致意见：承包单位签字日期： 建设单位代表签字：日 期： 设计单位代表签字：日 期： 项目监理机构代表签字：日 期： 本表一式四份，建设单位、监理单位、设计单位、承包单位各存一份。第 36 页 共 36 页