腰椎穿刺术知情同意书

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1、文山市人民医院腰椎穿刺术知情同意书患者姓名性别年龄病历号手术潜在风险和对策医生告知我如下腰椎穿刺术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。一、我理解任何麻醉都存在风险。二、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。三、我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：1）穿刺过程中可能会出现如下危险：a）穿刺部位出血：包括皮肤、软组织出血，甚至椎管内出血、蛛网膜下血肿，严重可压迫脊髓及周围神经引起肢体感觉或运动障碍；b）感染：由于患者免疫力低下有可能出现穿刺部位皮肤或软组织感染，严重可出现椎管内感染甚至中枢神经系统感染、败血症；c）穿刺

2、过程中有发生损伤周围神经、脊神经根以及脊髓的可能，造成肢体感觉、运动障碍，甚至瘫痪、尿潴留、便失禁等；d）有穿刺失败的可能，届时可能需要再次穿刺；2）术后可能出现如下危险：a）中枢神经系统感染；b）颅内压力升高，引起头疼、呕吐、抽搐、蛛网膜下腔出血，严重时可引起脑疝、昏迷，可引起脑功能性障碍、昏迷、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；c) 术后低颅压综合征。患者知情选择1、我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。2、我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。3、我并未得到手术百分之百成功的许诺。患者签名：签名日期年月日患者授权亲属与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日WelcomeToDownload!欢迎您的下载，资料仅供参考！