个体诊所监督检查表

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1、被检查单位:单位地址:主要负责人:联系电话:检查项目检查内容检查结果备注一、诊所名称、地 址、诊疗活动是否 超出登记范围1、单位名称规范;执业地址与医疗机构 执业许可证一致。2、必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗 活动,(要求记录审批的诊疗科目)。3、 执业医师的类别与诊疗科目是否一致。1 / / ,/二、人员资质1、诊所负责人本人及聘用的医师必须具有医师资格证书、医师执业证书(包括姓名、性别、年龄、执业地点、类别、范1 围,并提供执业证书复印件)。2、是否聘用非卫生技术人员执业。7 .1 1/,1 11,111- 三、房屋建设1、建筑面积不少于60平方米。2、至少设有诊室、治疗室、处置室。3

2、、每室独立且符合卫生学布局及流程。四、设备配备11、基本设备:诊桌、诊椅、方盘、纱布罐、 诊察凳、听诊器、血压计、体温表、压舌板、 药品柜、紫外线消毒灯、污物桶、高压灭菌 设备、处置台。!2、急救设备:氧气瓶(袋)、开口器、牙 垫、口腔通气道、人工呼吸器。五、门面装饰室外按照卫生行政部门核定的名称、执业科 别,制作风格什、内容规范的个体诊所招 牌和灯箱标示。六、药品管理具有与开展业务相适用的常用药品和急救药品,建立严格规范的购进验收登记制度,药品存放整齐无污染七、医疗文书1、配有统一格式的门诊日志、出诊登记本、 门诊病历、处方。2、门诊日志登记齐全,书写规范。3、出诊登记本登记齐全,书写规范。4、门诊病历记录规范,并由患者保管。5、 处方按处方管理办法规范书写。八、消毒隔离制度治疗室清洁区、污染区设谿符合要求,由流 水洗手设施,有紫外线消毒登记。一次性医 疗用品用后毁型符合要求,并认真登记。1 .1 IX九、医疗垃圾1、后医疗废物处置登记本。2、医疗废物处置登记本记录齐全,肩转移父接单,书写规范。3、医疗废物保管符合要求。 1r彳不; 1 I 1/ 1 ; : ; |1 J、十、规章制度具有国家统一规定的各项规章制度和技术操作规范,制定诊所人员岗位职责。1检查人员意见* 1 iI 1X11 W11.I1 i, :.1 1检查人员签名:年月日

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