江苏省医院评价标准与细则(医务处部分)

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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第16页 共16页附件：江 苏 省 医 院 评 价 标 准 与 细 则（三级综合医院）医务科部分江 苏 省 卫 生 厅二六年七月二、医疗质量（总分180分，其中附加分25分）标 准评 审 细 则院领导责任科室项 目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准1、医疗质量管理组织6分1-1院长是医疗质量管理第一责任人。建立健全院、科二级质量管理组织，各级管理组织职能明确，协作机制健全6分1-1-1成立医疗质量、病案、药事、设备、输血等管理委员会及医学伦理委员会，人员结构合理、分工明确，能按计划定期活动。2分查阅文件、记录及有关资料无管理

2、组织不得分，质量管理组织缺一个扣0.5分，人员结构不合理扣0.5分；管理组织不按时活动扣0.5分葛医务科1-1-2 医疗质量管理职能部门对临床、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能；对发现的问题，有针对性的改进措施；实行责任追究制。2分访谈、查职能部门有关记录和资料监督、检查不到位扣1分，发现问题无整改措施扣2分，追究制度不落实扣1分葛医务科 1分门诊部 1分1-1-3科室有质量管理小组，定期活动；科主任全面负责本科室医疗质量管理工作。2分抽查3-5个科室。查活动记录，了解科主任抓医疗质量管理的方法、措施及落实情况有一个科室缺质量管理小组扣0.5分，不按时活动扣0.5分，科主任抓医疗质量不到

3、位、不落实、发现医疗问题不及时处理扣1分周医务科2、质量管理手段54分（其中附加分15分）2-1 实施全方位全过程医疗质量管理与持续改进建立医疗不良事件报告制度，监督机制完善；晚间及节假日查房、值班符合要求46分（其中附加分15分）2-1-1 制定医疗质量管理和持续改进的方案并组织实施。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进。3分查阅资料，现场考核。没有方案不得分，有方案没有实施或未改进扣1.5分周医务科2-1-2 医院实行全面质量管理；建有医疗不良事件报告制度；管理监督机制完善，有检查、改进系统的案例。7分查阅资料，现场考核，要求提供改进系统的案例至少2例。未实行全面质量管理或无监督措施

4、扣2分；无医疗不良事件报告制度扣2分；发现问题，未对系统加以改进（无改进案例）扣2分周医务科2-1-3认真执行医疗质量管理核心制度。18分查阅资料，抽查病历，实地考核。抽查2-3个病区，每个病区抽查考核2-3人有一项核心制度执行不到位，存在缺陷扣3分田医务科2-1-4 加强全员质量教育，医务人员“三基”训练人人达标；医师在岗率100。10分查看“三基”训练方案、培训、考试资料，按10%的比例抽考医务人员（80分合格）；抽查30%的科室的医务人员在岗情况“三基”训练1人不达标扣2.5分；发现1人不在岗扣2.5分田医务科2-1-5 晚间及节假日查房、值班制度落实，人员安排合理，应急反应迅速，医疗质

5、量有保障。8分暗访与现场考核，察看查房、值班、急诊状况及二线应急处置能力查房人员安排不合理或不够认真规范扣3分；二级科室应急状况不及时扣2分；急诊及二级处置不规范扣3分周医务科2-2 参加市、省级医疗质量控制工作，运行状态良好8分2-2-1 医院各相关科室参加市、省级质控组织的医疗质控。3分查阅资料缺一个科室不参加扣1分周医务科2-2-2 参加市、省级质控的科室上报信息及时、准确，上报率100%。3分查阅资料有一个科室不上报扣1分，上报不及时扣0.5分周医务科2-2-3 参加市、省级质控的科室能根据质控中心信息反馈及时找原因，纠正偏差。2分查阅资料与现场考核缺一项扣1分周医务科3、主要专业部门

6、质量管理及持续改进105分（其中附加分10分）3-1 病区、重症监护病房、手术室质量管理及持续改进符合要求。探索建立临床路径,实行病种管理,提高医疗质量与效率47分（其中附加分10分）3-1-1住院患者有适宜的诊疗计划，诊断准确，治疗及时、规范、经济；住院1周仍诊断不明要及时组织会诊或病例讨论；实行手术分级管理，重大手术报告、审批；围手术期管理到位；术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误。术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等应及时告知家属或代理人并要求其签字。术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观

7、察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。缩短择期手术患者术前住院日。10分手术科室和非手术科室各选择5个单病种，查阅运行和出院病历及有关资料。重点检查与医疗质量和安全相关的内容有一项不符合要求扣分1分田医务科3-1-2 重症监护病房：具有符合规范要求的全院集中式ICU病房（附件四）；监护病房床位总数全院实际开放床位总数的2%；设有净化病房和隔离病床；人员配置专业化，固定医师床位比50%，专业技术人员的业务水平符合要求，抢救成功率85%；严格执行患者入、出重症监护病房标准。6分现场考查、检查病历、考核ICU人员的专业技能，抽考医、护各3名有一项不符合扣分1分田医务科3-1-3 手术室：手术室流程

8、合理，有不同级别的净化手术间，设有麻醉复苏室；手术安排满足临床需求；第一台手术上午8点30前开始；接台手术间隔时间合理；实行麻醉前、后访视制度；手术切除组织应做病理检查；手术室内安静、严谨，各种监控报警阈值设置合理；麻醉、护理人员基本知识、技能掌握熟练。6分现场考查，考核手术室人员的专业技能，抽考医、护各3名有一项不符合扣分1分田医务科3-1-4主要质量指标达到省卫生规定标准。15分核查统计资料有一项不达标扣3分田医务科3-1-5 根据循证医学的原则，建立临床路径，实行病种管理。出院者平均住院日、择期手术患者术前平均住院日等达到省卫生厅规定标准。10分查阅资料，现场考核。抽查3个临床路径管理案

9、例未开展临床路径管理扣5分。实行临床路径管理的病种不足5个，缺1个扣2分。效率指标一个未达标扣4分田医务科3-2 门、急诊质量管理及持续改进符合要求14分3-2-2 急诊：人员相对固定，能胜任急诊抢救工作；提供24小时急诊服务的二级临床专科85%，严格执行首诊负责制；抢救工作及时，有主治医师以上人员指导或主持。急诊抢救“绿色通道”畅通。急诊会诊10分钟内到位，急诊留观时间72小时。急救药品、设备齐全完好，符合规范要求，医护人员能熟练、正确使用；急诊危重病员抢救成功率85。8分明查暗访结合，现场考核急救技术操作，抽考医、护人员各3名有一项或有一人不符合要求扣1分周医务科3-3 血液净化、传染病、

10、输血、医院感染、病案和主要医技科室质量管理及持续改进符合要求44分3-3-3 输血：有输血管理部门；具有为临床提供24小时用血服务能力；掌握输血适应证，科学、合理用血，保证用血安全，杜绝非法自采自供血液；落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续、核对制度；建立质量监测、考核和信息反馈制度；完善输血反应、输血感染疾病的登记、报告、调查处理制度。成份输血率90%。4分现场检查；查阅病历及相关资料无专门输血部门不得分；血制品来源不合规范不得分；其余有一项不符合要求扣1分周医务科3-3-5 病案管理：建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，甲级病案率90%，无丙级病历；病案首页主要诊断选择正确

11、率100；出院病历次日回收，回收率100%；运行病历的监控与管理符合规范；按规定为相关人员和机构复印或复制病历资料，并保护患者隐私。5分查阅文件、抽查病历、现场调查有一项不合格 扣1分田医务科4、 医疗安全15分4-1 采取有效措施，加强医疗安全监督管理15分4-1-1 制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，医疗事故发生次数0。2分查阅资料无预案、发生医疗事故不得分 孙医务科4-1-2 职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。2分考核医院对医疗投诉渠道与处理的程序、制度与主管部门的运行情况发现有医疗投诉不调查、不处理、不登记均不得分孙医务科4-1-3 对医疗不良事件能及时分析不安全

12、因素，提出有效改进措施。2分查阅资料达不到要求不得分孙医务科4-1-4 有医患沟通管理的专门部门，有切实可行的医患沟通规范，医护人员严格执行、效果明显。5分查阅资料缺一项扣1分孙医务科4-1-5 定期开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识（2次/年）。2分考核培训台帐、记录，随机抽考5名医务人员培训内容缺一次扣1分，有1人回答不合格扣0.5分孙医务科4-1-6重大医疗过失和医疗事故能按规定向上级卫生行政主管部门报告。2分查阅资料发现有不报告或隐瞒不报不得分，上报不及时扣1分孙医务科 核心制度：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制

13、度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。 主要质量效率指标：入、出院诊断符合率95%；手术前、后诊断符合率95%；临床主要诊断与病理诊断符合率95%；病房危重病员抢救成功率88%；无菌手术切口甲级愈合率97%；无菌手术切口感染率0.5%；麻醉死亡率0.02%；择期手术患者术前平均住院日3个工作日；平均住院日15天；病床使用率8593%等等。省卫生厅根据医院发展实际对指标内容及要求实行动态调整。三、医疗技术 （总分180分，其中附加分30分）标 准评 审 细 则院领导责任科室项 目基本要求主要内容标准分

14、扣分标准评审方法1、医疗技术水平137分（其中附加分12分）1-1 各临床科室能独立并常规开展与三级综合医院功能和任务相适应的技术项目，达到三级综合医院的技术标准和水平（三级综合医院临床科室技术标准见附件一）72分（其中附加分2分）1-1-1 内科设立心血管内科、呼吸内科、消化内科、血液内科、内分泌科、肾内科、神经内科、风湿免疫科等二级学科（专业）。其一般专科和重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。70分一般专科必备项目有一项未开展扣1分；重点专科项目有一项未开展扣2分；一个科独立完成例数不达标扣0.5分1、查阅专科设置目录、一般专科目录、重点专科目录。现场查看。2、分别对照技术标准所列

15、项目，每科开展的每个项目抽查近三年的病历10份以上。3、每科随机考核科室负责人及2名以上不同职称级别的医师。4、根据区域卫生规划，经地市以上卫生行政部门同意不设置的科室可暂不考核。5、必备项目缺少可用“可选”项目代替。6、所开展项目不包括请院外专家完成或指导下完成的项目。7、每年至少独立完成5例以上周医务科1-1-2外科设立普外科、胸心外科、骨科、神经外科、烧伤科、泌尿外科、整形外科等二级学科（专业）。其一般专科和重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。田医务科1-1-3麻醉科一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。田医务科1-1-4妇产科一般专科或重点专科独立并常规开展项目

16、达到相应技术标准。田医务科1-1-5儿科一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。周医务科1-1-6传染科一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。周医务科1-1-7眼科一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。田医务科1-1-8耳鼻喉科一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。田医务科1-1-9口腔科一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。田医务科1-1-10皮肤科一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。周医务科1-1-11急诊科一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。周医务科1-1-12康复科一般专科

17、或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。周医务科1-1-13设置血管外科，常规并独立开展相关的技术项目达到相应一般专科室或重点专科必备项目的要求。2分未单独设置不得分；一般专科缺一项扣0.5分，重点专科缺一项扣1分。独立完成例数不达标，扣0.5分同上田医务科1-2医技科室工作流程及管理符合相应建设管理规范要求，能独立并常规开展与三级综合医院功能和任务相适应的技术项目，达到三级综合医院的技术标准和水平（三级综合医院医技科室技术标准见附件二）25分1-2-5核医学科一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。4分查设备、资料，现场考核周医务科1-2-6营养科一般专科或重点专科独立并

18、常规开展项目达到相应技术标准。4分查阅资料、现场考核周医务科1-3 建有一批技术水平较高、在区域范围内享有一定知名度的省级临床重点专科25分1-3-1 全院有3个以上省级临床重点专科。外埠病员占35%以上。年开展本专科甲类手术占本专科年手术总例数30%以上。5分前两项不达标，每项扣 1.5分；第3项不达标扣2分（如外科无省级临床重点专科，则前两项一项不达标扣2.5分）实地考查，查阅住院病员登记、统计，手术登记田医务科1-3-2 能独立并常规开展“附件一”重点专科所列技术项目。开展的高新技术项目相当于“附件一”项目水平的，可以替代。（外院专家协助的不包括在内，每个项目每年平均开展必须5例以上）5

19、分有一个专科一项做不到扣2.5分抽查3个省级临床重点专科田医务科1-3-3 能开展与省级临床重点专科水平相应的实验室研究，在研省级以上项目2项。5分未开展研究不得分；缺1个项目扣2.5分查项目合同书及资金到帐凭证等（无经费的指导性课题不予统计）田医务科1-4 医疗技术服务覆盖面、双向转诊、心理卫生、营养和康复指导、遗传咨询及非传染性慢性疾病防治与医院功能任务相适应5分1-4-1年出院患者中来自外埠患者占20%以上，并开展双向转诊。2分每下降1个百分点扣0.5分；未开展双向转诊扣1分查阅出院患者记录档案田医务科1-4-2设有心理咨询、营养、康复等专科门诊。1分一个专科门诊未开展扣0.5分。无门诊

20、纪录或记录不规范扣0.5分/项查阅门诊日志、门诊排班表等资料及相关科室门诊病历10份周医务科1-4-3设有遗传咨询门诊，并能作染色体检查。1分无染色体检查设备扣0.5分，检查不规范扣0.5分现场查看，设备及检测登记本周医务科1-4-4有两个以上非传染性慢性疾病的流行病学调查资料及防治对策。1分一个病种无调查资料或无防治对策扣0.5分查阅流行病学调查资料，工作纪录及防治方案等周医务科1-5具有较强的危重、疑难疾病诊治能力附加分10分1-5-1 危重、疑难患者占在院患者的比例30%。5分每下降一个百分点扣1分查阅资料田医务科2-6-2 甲类手术占全院住院手术总数之比30%。5分每下降一个百分点扣1

21、分查阅资料田医务科2、技术创新33分（其中附加分18分）2-8 有5个以上省级临床重点专科附加分2分2-8-1 有5个以上省级临床重点专科。2分缺一个扣1分查阅省卫生厅文件等有关资料医务科3、医疗技术管理10分3-1医疗技术与其功能、任务相适应；健全落实技术准入规定10分3-1-1人员、技术、设备及设施与开展的技术项目相适应。2分一项不符合要求扣1分抽查3个临床重点专科和2个非重点专科，现场考查田医务科3-1-2开展探索性医疗技术和新开展的难度大、要求高的技术项目，应有可行性论证、通过院伦理委员会审查，并经院学术委员会讨论通过、院长批准。4分一项不符合要求扣1分查阅有关资料田医务科3-1-3特

22、殊医疗技术符合国家或省有关技术准入规定。4分不符合要求不得分查阅诊疗科目登记、卫生部或省卫生厅批复文件，现场考查田医务科探索性医疗技术指医疗机构引进或自主开发的在国内、省内尚未使用的新技术。SCI科学引文索引 ISTP科学会议录索引 EI全程索引 ISR科学评论索引四、医疗服务（总分170分，其中附加分30分）2、服务行为80分（其中附加分30分）2-2医务人员语言文明，态度和蔼，行为规范，服务周到10分2-2-5各项诊断性操作前应详细告知患者注意事项，取得患者配合。2分有一项不符合要求扣1分现场考查，调查患者 孙医务科2-5维护和尊重患者的合法权益10分2-5-2进行药品临床试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血和使用血液制品以及其他高危诊疗操作前，应当与患者沟通并获得患者的书面知情同意。4分有一项不符合要求扣1分抽查近三年中任一季度需要获得患者书面知情同意的相关医疗文件资料 孙医务科七、医院信息（总分100分，其中附加分25分）2-4开展远程信息服务12分（其中附加分2分）2-4-4 具有远程会诊能力。2分现场调查没有开展远程会诊不得分田医务科第 16 页 共 16 页