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1、表1-1母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关 申请单位: 地址： 机构类别:所有制形式:申请遗传病诊断口技术服务产前诊断口婚前医学检查口项目助产技术口结扎手术口终止妊娠手术口其他提交文件目录：(1) 医疗机构执业许可证复印件及副本(2) 有关医师的母婴保健技术考核合格证书(3)(4)(5)申请单位：(章)表1-2母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位（章）法定代表人（章）登记号机构性质申请日期年 月 日批准文号字（）第 号中华人民共和国卫生部制表1-2-1医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级：级登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其
2、他 （）隶届（1）中央届（2）省、自治区、直辖市届、（3）直辖市区、直辖市、地区关系（盟）届（4）省辖市区、地辖市届（5）县（旗）届（6）街道办事处届（7）乡（镇）届（8）村届（9）其他主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员机构地址电话传真邮政编码 法姓名性别口男口女主姓名性别口男口女定代出生年月专业要 负出生年月专业表职务职称责职务职称人最局学历人最局学历服务方式 社区母婴保健 口门诊 住院 家庭病床 口巡诊 其他床位数备注表1-2-2医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在口中划W代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注 01.妇女保健科 06.内科口
3、 01.01青春期保健口01.02围产期保健口 07.外科口 01.03更年期保健口 01.04妇女心理行为口 08.眼科口 01.05妇女营养口 01.06女职工职业保健 09.耳鼻咽喉科口 01.07其他 10.口腔科口 02.儿童保健科口 02.01集体儿童保健 11.皮肤科口 02.02儿童生长发育精神科口 02.03儿童宫养口 12.口 02.04儿童心理行为口 02.05儿童五官保健 13.传染病口 02.06儿童康复口 02.07其他 14.麻醉科（手术至）口 03.婚检专科 15.医学检验科口 03.01男性婚检口 15.01常规检验口 03.02女性婚检口 15.02生化检验
4、口 15.03内分泌检验 04.妇产科口 15.04临床免疫口 04.01妇科口 15.05遗传检验：细胞检验口 04.02产科分子检验口 04.03计划生育口 15.06其它口 04.04内分泌口 04.05生殖健康 16.病理科口 04.06其他口 17.医学影像科 05.儿科口 17.01X线诊断专业口 05.01新生儿急救口 17.02超声诊断专业口 05.02小儿传染病口 17.03心电诊断专业口 05.03小儿消化口 17.04脑电及脑血流图诊断专业口 05.04小儿呼吸口 17.05神经肌肉电图专业口 05.05小儿心脏病口 17.06其它口 05.06小儿肾病口 05.07小儿
5、血液病 18.中医科口 05.08小儿神经病学口 05.09小儿内分泌 19.其它口 05.10小儿遗传病口 05.11小儿免疫口 05.12小儿莒寿小艮性疾病防冶口 05.13其它表1-2-4母婴保健技术服务仪器设备情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女保主任医师副主任医师主治医师医师医士健科儿童保主任医师副主任医师主治医师医师医士健科婚检专主任医师副主任医师主治医师医师医士科女男女男女男女男女男妇主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士厂科儿主任医师副主任医师主治医师医师医士科遗传科主任医师副主任医师主治医师医师医士室泌尿主任医师副主任医师主治医师医师医士专科检主任检验师副主任检
6、验师主管检验师检验师检验员验科医技主任技师副主任技师主管技师技师技术贝科室护理员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员专业婚前医学检查设备有(数)广前诊断、遗传病诊断设备有(数)(1)妇科检查台、检查床(1) B型超声诊断仪(2)男女婚检常规器械(2)普通双目、三筒研究显微镜(3)听诊命、血压、体重计(3)隔水式培养箱、恒温干燥箱设(4)化验和x光机辅助设备(4)普通电冰箱、普通离心机(5)其它(5)自动纯水蒸储器、负压吸引 器备终止妊娠、结扎手术设备有(数)(6)超静工作台(1)手术床、器械台、柜(7)大容量普通、台式局速离心机项(2)负压吸引器、冲洗设备(8)低温电冰箱、恒温水浴箱(3)
7、照明灯、紫外线消毒灯(9)低压、高压电泳仪目(4)常用消毒菊品或制剂(10)怛温水浴摇床、怛温震荡 器(5)必备抢救设施及物品(11)普通夭平、分析天平名(6)手术包(12) PCR热循环仪、液体混合器(7)供血、配血、输血设备(13)磁力加热搅拌器、酚蒸储 器称(8)供氧、抢救监护设备(14)三用紫外分析仪(9)消毒设施(局压火幽锅)(15)紫外分光，荧光分光光度 计(10)有关检验等辅助设施(16)酶标仪、同位素检测仪(11)转送危、重病人设备(17)其它注：栏目不够请另附页表1-2-5 提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称上级行政主管部门签
8、署意 见年 月 日 （章）表 1-2-7审查、主管领导意见、局长核批签年月日签字:导意见导意见签字:表 1-2-8核准登记事项登记号 口口口口口口口口口口口口口口口口口名称医疗保健机构类别地址邮编：法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式申请技术服务审批项目核准技术服务许可项目表1-2-9 核发母婴保健技术服务执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字领证日期发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字年 月 日医疗保健机构开展母婴保健技术服务登记、公告、刊登情况记录记录人签字年 月 日填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证
9、时专 用。2、 医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据 库管理办法（暂时）和补充规定的有关规定填写。3、 附表1-2-1隶届关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、 附表1-2-1所有制形式，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表1-2-1服务对象，填写要求同4。6、 附表1-2-1 法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表 人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法 定代表人姓名。7、附表1-2-2在科室设置情况表的口内用划 W 方式填报。8、 附表1-2-2医疗保健机构凡在某一级科目下设置二
10、级学科（专业组）的，应 填报到所歹0二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科 目；未开展的服务科目不必填报。9、附表1-2-3在每项空格中填写相应项目的人数。10、附表1-2-3人员情况除检查、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技 术考核合格证书的医疗保健技术人员。11、附表1-2-4设备：医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规 定的医疗设备标准，逐项填写。母婴保健技术服务人员考核审批表申请人姓名 申请母婴保健技术服务项 目 执业机构名称填表时间年 月 日证书编号注：此表后附申请人身份、学历、职称、执业资格、培训等证明材料 复印件。姓名性别年龄昭八、片工作单位学历毕业医学院校所学专业技术专科技术职称考核项目专业技术培训经历专业技术工作简述单位意见单位盖章负责人签字2005年 5 月 21日上级主管部门意见单位盖章负责人签字年 月0县级卫生行政部门考核审批单位盖章意 见负责人签字年 月0同意申请。市级卫生行政部门考核审批意 见单位盖章负责人签字年 月0
母婴保健技术服务执业许可有关表格证书及填写说明
