NSAIDs所致消化道粘膜损伤的防治学习教案

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1、会计学1NSAIDs所致消化道粘膜损伤的防治所致消化道粘膜损伤的防治第一页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。第1页/共65页第二页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。中国早期的阿司匹林广中国早期的阿司匹林广告告第2页/共65页第三页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。第3页/共65页第四页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。第4页/共65页第五页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。创伤创伤/ /过敏原过敏原细胞膜磷脂细胞膜磷脂花生四烯酸花生四烯酸内过氧化物内过氧化物白三烯及相关化合物白三烯及相关化合物前列腺素及其他介质合成与释放前列腺素及其他介质合成与释放红肿红肿瘙痒瘙痒疼痛疼痛NSAIDs

2、NSAIDs环氧化酶脂氧化酶磷脂酶A2抑制第5页/共65页第六页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。第6页/共65页第七页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。第7页/共65页第八页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。第8页/共65页第九页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。第9页/共65页第十页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。Lanza FL, Chan FK et al. Am J Gastroenterol. 2009 Mar;104(3):728-38.蒋宗滨.非甾体抗炎药不良反应的临床研究.中国疼痛医学杂志. 2006 12(4) 第10页/共65页第十一页，编辑于星期六：二十一点

3、 五十九分。Angel LANAS et al. Chin J Dig Dis. 2006;7(3):127-33.第11页/共65页第十二页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。第12页/共65页第十三页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。有结直肠腺瘤病史的患者预防性长期服用罗非昔布有结直肠腺瘤病史的患者预防性长期服用罗非昔布增加发生血管栓塞的累患率增加发生血管栓塞的累患率两组间前两组间前18个月血管栓塞累患率无明显差异，后个月血管栓塞累患率无明显差异，后18个月罗非昔布组血管栓塞累患率明显高于对照组个月罗非昔布组血管栓塞累患率明显高于对照组Bresalier RS , Sandler RS

4、et al. N Engl J Med 2005 ; 352 : 1092 102 .第13页/共65页第十四页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。三组年均发病死于心衰、心肌梗死、休克的死亡率（例每三组年均发病死于心衰、心肌梗死、休克的死亡率（例每1000例每年）分别为、例每年）分别为、n=2035Solomon SD , McMurray JJV et al.N Engl J Med 2005 ; 352 : 1074 80 .第14页/共65页第十五页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。第15页/共65页第十六页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。粘液层粘液层上皮细胞上皮细胞pH2pH7胃

5、腔胃腔第16页/共65页第十七页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。第17页/共65页第十八页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。膜下血管丛的侧支循环较大弯侧少，膜下血管丛的侧支循环较大弯侧少，如胃角附近的胃肌，尤其是斜肌束如胃角附近的胃肌，尤其是斜肌束特别发达，在收缩时容易关闭黏膜特别发达，在收缩时容易关闭黏膜下血管，使该处局部黏膜缺血坏死，下血管，使该处局部黏膜缺血坏死，可能是胃溃疡好发于胃角附近的原可能是胃溃疡好发于胃角附近的原因之一因之一第18页/共65页第十九页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。表皮生长因子表皮生长因子EGFEGF上皮细胞移行上皮细胞移行分裂分裂, ,分化分化, ,

6、增殖增殖第19页/共65页第二十页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。第20页/共65页第二十一页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。第21页/共65页第二十二页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。第22页/共65页第二十三页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。第23页/共65页第二十四页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。第24页/共65页第二十五页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。NSAIDs在胃腔酸性环境中呈脂溶性，透过胃黏膜屏障到达胃黏膜表面在胃腔酸性环境中呈脂溶性，透过胃黏膜屏障到达胃黏膜表面NSAIDs在胃黏膜表面电离，产生在胃黏膜表面电离，产生H H+ +干扰胃黏膜上皮正常代谢

7、和修复干扰胃黏膜上皮正常代谢和修复消化道损伤消化道损伤NSAIDs在胃腔内电离，产生在胃腔内电离，产生H H+ +消耗粘液消耗粘液- -碳酸氢盐屏障中的碳酸氢盐屏障中的HCO-第25页/共65页第二十六页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。COX-1COX-1( (生理性生理性) )COX-2COX-2（炎症诱导）（炎症诱导）NSAIDsNSAIDs细胞保护作用细胞保护作用血小板活性血小板活性前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素花生四烯酸花生四烯酸 COX-2 COX-2 选择性选择性NSAIDsNSAIDs Vane JR, Bottling RM.Thromb Res 2003; 110: 2

8、55-258. 第26页/共65页第二十七页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。第27页/共65页第二十八页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。花生四烯酸花生四烯酸COX途径抑制途径抑制LOX途径增强途径增强白三烯生成增多白三烯生成增多NSAIDs抑制花生四烯酸环氧合酶抑制花生四烯酸环氧合酶（COX）代谢途径代谢途径脂加氧酶脂加氧酶（LOX）代谢途径代谢途径中性粒细胞趋化中性粒细胞趋化黏附血管内皮黏附血管内皮黏膜血流灌注减少黏膜血流灌注减少第28页/共65页第二十九页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。栾好波，齐鲁要事，2007 26（5）：297-299第29页/共65页第三十页，编辑于星期

9、六：二十一点 五十九分。黏膜防御屏障黏膜防御屏障NSAIDs损伤机制损伤机制粘液粘液碳酸氢盐层碳酸氢盐层 对细胞的毒性作用，破坏细胞的分泌功能，损害粘对细胞的毒性作用，破坏细胞的分泌功能，损害粘液碳酸氢盐屏障液碳酸氢盐屏障上皮细胞层上皮细胞层多重因素破坏上皮细胞及腺体多重因素破坏上皮细胞及腺体胃黏膜血流胃黏膜血流抑制抑制PG合成合成炎性介质释放炎性介质释放中性粒细胞黏附中性粒细胞黏附第30页/共65页第三十一页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。第31页/共65页第三十二页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。第32页/共65页第三十三页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。Lanza FL, C

10、han FK et al. Am J Gastroenterol. 2009 Mar;104(3):728-38.第33页/共65页第三十四页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。第34页/共65页第三十五页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。高危因素高危因素相对危险度相对危险度年龄年龄6075岁岁2.05.5有上消化道疾病史有上消化道疾病史1.25.3有消化性溃疡病史有消化性溃疡病史2.33.1有过消化道出血史有过消化道出血史2.613.5大剂量大剂量NSAIDs7.0中等剂量中等剂量NSAIDs9.0持续小剂量阿司匹林持续小剂量阿司匹林1.512.7持续抗凝治疗持续抗凝治疗6.419.3长期

11、服用皮质类固醇激素长期服用皮质类固醇激素1.62.2长期服用选择性长期服用选择性5羟色胺再吸收抑制剂（羟色胺再吸收抑制剂（SSRI）6.3严重的类风湿性关节炎严重的类风湿性关节炎2.3心脏病史心脏病史1.31.8幽门螺杆菌阳性幽门螺杆菌阳性1.82.4Rostom A, Moayyedi P et al. Aliment Pharmacol Ther. 2009 Mar 1;29(5):481-96.第35页/共65页第三十六页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。Fries JF, Williams CA et al.Am J Med. 1991 Sep;91(3):213-22.第36页/共

12、65页第三十七页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。n第37页/共65页第三十八页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。第38页/共65页第三十九页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。其比值比其比值比（OR）为，几乎是两者为，几乎是两者单独比值比之和单独比值比之和Huang JQ , Sridhar S. Lancet 2002 ; 359 : 14 22 .第39页/共65页第四十页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。中华消化杂志编委会，2008 28(7) 447-450 第40页/共65页第四十一页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。第41页/共65页第四十二页，编辑于星期六：二十一点 五

13、十九分。Miederer SE ,et al. 2003 4(3): 140-146(7)第42页/共65页第四十三页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。第43页/共65页第四十四页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。n机制三：达喜促进机制三：达喜促进EGF生成，生成，促进胃黏膜上皮细胞更新，加促进胃黏膜上皮细胞更新，加速速NSAIDs所致消化道损伤修复所致消化道损伤修复第44页/共65页第四十五页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。PPIPPI抑制胃壁细胞抑制胃壁细胞Na+-Na+-K+-ATPK+-ATP酶活性酶活性胃酸分泌胃酸分泌减少减少保护胃黏膜免受保护胃黏膜免受H H+ +侵袭侵袭达

14、喜于胃黏膜表面达喜于胃黏膜表面层状网络晶格沉积层状网络晶格沉积及时中及时中和胃酸和胃酸形成保护膜及形成保护膜及HCO3-HCO3-储池储池中和中和NSAIDsNSAIDs电离出的电离出的H H+ +，减少，减少NSAIDsNSAIDs对胃黏膜的直接刺激对胃黏膜的直接刺激孙波 李兆申,世界华人消化杂志, 2000 8(3)第45页/共65页第四十六页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。NSAIDsNSAIDs减少内源性前列腺素生成减少内源性前列腺素生成改善胃黏膜血改善胃黏膜血流流胃黏膜血供不足胃黏膜血供不足胃黏膜上皮细胞胃黏膜上皮细胞保护保护损损伤伤促碳酸氢盐分泌促碳酸氢盐分泌保护保护达喜促进前

15、列腺素合成达喜促进前列腺素合成张金章，黄裕新世界华人消化杂志，1999，7(5)：410411第46页/共65页第四十七页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。达喜促进胃黏膜上皮细胞达喜促进胃黏膜上皮细胞EGF与与EGFR表达表达胃黏膜上皮细胞胃黏膜上皮细胞修复修复NSAIDs致胃黏膜上皮致胃黏膜上皮细胞膜凋亡细胞膜凋亡PPI诱导细胞凋亡诱导细胞凋亡Tarnanski AS, et al.JPhysiol Paris 2000; 94: 93-98第47页/共65页第四十八页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。G1期期G2期期S期期对照组49.518.429.4奥美拉唑组45.3*27.4#30

16、.3奥美拉唑致胃奥美拉唑致胃SGC-7901细胞株细胞周期改变细胞株细胞周期改变()与对照组比较，。表明奥美拉唑早期致细胞周期改变，后出现细胞凋亡与对照组比较，。表明奥美拉唑早期致细胞周期改变，后出现细胞凋亡朱永良、杜勤，中华消化杂志2001 21(4)：212-214第48页/共65页第四十九页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。第49页/共65页第五十页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。第50页/共65页第五十一页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。及硫糖铝后胃粘膜形态学改变，及硫糖铝后胃粘膜形态学改变，同时测定胃粘膜血流同时测定胃粘膜血流( (GMBF) )、6- -酮酮- -前列环素

17、前列环素F1(6-keto-PGF1)、胃粘膜损伤指数胃粘膜损伤指数（LI）水平水平孙波 李兆申，世界华人消化杂志，2000 8（3）第51页/共65页第五十二页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。第52页/共65页第五十三页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。Tarnanski AS,Tomikawa M. JPhysiol Paris 2000; 94: 93-98第53页/共65页第五十四页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。第54页/共65页第五十五页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。张冬红 董秀云等，中华消化杂志， 2008，28（5）：328332第55页/共65页第五十六页，编

18、辑于星期六：二十一点 五十九分。第56页/共65页第五十七页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。Dollinger HC, Liszkay M. Eur J Gastroenterol Hepatol 1993; 5 (3): 133-137 第57页/共65页第五十八页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。平平均均黏黏膜膜损损伤伤指指数数胃黏膜损伤（胃黏膜损伤（n=150）第58页/共65页第五十九页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。第59页/共65页第六十页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。铝碳酸镁研究协作组.中华消化杂志，2005，23（6）：740-743第60页/共65页第六十一页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。好好转转例例数数第61页/共65页第六十二页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。第62页/共65页第六十三页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。范建议范建议( (2008，黄山，黄山) )：胃黏：胃黏膜保护剂对治疗膜保护剂对治疗NSAIDs溃疡有溃疡有效效第63页/共65页第六十四页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。第64页/共65页第六十五页，编辑于星期六：二十一点 五十九分。