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1、会计学1PiCCO容量监护仪及临床应用容量监护仪及临床应用第一页，编辑于星期日：点 十三分。2第1页/共58页第二页，编辑于星期日：点 十三分。3血流动力学：血流动力学：SVPreload前负荷前负荷(回心血量回心血量)Afterload后负荷后负荷(血管阻力血管阻力) Contractility心肌收缩力心肌收缩力心脏克服血管阻力将有养分的血液带给周身，再将代谢过的血液收纳回心脏进行养分的交换，之后再运往全身的周而复始的行为。第2页/共58页第三页，编辑于星期日：点 十三分。4COCO第3页/共58页第四页，编辑于星期日：点 十三分。5CO* 每搏输出量每搏输出量 SV* 血压血压 BP前负
2、荷前负荷* 心肌收缩力心肌收缩力* 后负荷后负荷*心率心率 HRSVR*第4页/共58页第五页，编辑于星期日：点 十三分。6现在有效循环情况如何现在有效循环情况如何?.心输出量心输出量!前负荷怎样补液前负荷怎样补液OR利尿利尿?.全心舒张末期容积全心舒张末期容积! 后负荷如何血管活性药物后负荷如何血管活性药物?.系统血管阻力系统血管阻力!还是给与正性肌力药物还是给与正性肌力药物?.左室收缩力指数左室收缩力指数!是否有肺水肿以及程度是否有肺水肿以及程度?.血管外肺水血管外肺水! .?.PiCCO临床应用CO GEDV dPmx SVR EVLW . * not available in the
3、USA (p 63)第5页/共58页第六页，编辑于星期日：点 十三分。7 PULSION PiCCO plusPulse Contour Cardiac Output第6页/共58页第七页，编辑于星期日：点 十三分。8PiCCO plus 连接示意图中心静脉导管注射液温度探头容纳管（T型管）动脉热稀释导管动脉热稀释导管 注射液温度电缆注射液温度电缆 PULSION 一次性压力传感器一次性压力传感器 PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 温
4、度测量电缆温度测量电缆 压力电缆压力电缆第7页/共58页第八页，编辑于星期日：点 十三分。91.什么是PiCCO技术? PiCCO技术是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合， 用于进一步的测量血液动力监测和容量管理，并使大多数病人不再需要放置肺动脉导管： 脉搏轮廓分析技术中心静脉中心静脉注射注射PULSIOCATH校正校正 经肺热稀释技术注射tTPt第8页/共58页第九页，编辑于星期日：点 十三分。10弹丸注射弹丸注射 肺肺PiCCO 导管导管 如：股动脉 经肺热稀释技术需要在中心静脉经肺热稀释技术需要在中心静脉注射冷盐水注射冷盐水( 8C)或室温盐水或室温盐水( 肺水肿的程度与病人的预
5、后之间有直接的相关性。肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。 死亡率升高直至超过死亡率升高直至超过70%时都伴随时都伴随 EVLW的升高的升高第32页/共58页第三十三页，编辑于星期日：点 十三分。34373位重症 ICU病人中EVLWI与死亡率的关系：其中193人感染，49人ARDS， 48人头部创伤，83人出血性休克。根据EVLW的数值病人分成四组。Sakka et al , Chest 2002EVLW与死亡率 2ELWI ml/ kg第33页/共58页第三十四页，编辑于星期日：点 十三分。35利用 EVLW治疗病人101位肺水肿病人随时分成肺动脉导管（PAC）组与血管外肺水组（E
6、VLW），分别 依据PCWP和EVLW的测量结果进行治疗。在EVLW组的病人在 ICU的时间和机械通气时间都显著降低。Mitchell et al, Am Rev Resp Dis 145: 990-998, 1992 22 天15 天9 天7 天*机械通气天数住ICU天数n=101EVLW组PAC组EVLW组PAC 组第34页/共58页第三十五页，编辑于星期日：点 十三分。36有肺水肿的病人测量血管内容积和有肺水肿的病人测量血管内容积和EVLWI。EVLWI和和 CVP或或PCWP之间没有相关性。之间没有相关性。EVLWI和和GEDI之间有明确关联。之间有明确关联。Boussat et al
7、, Intensive Care Med, 2002 感染病人的ELWI和GEDIGEDI ml/m2 500 1000 1500 2000ELWI * ml/kgCVP mmHgELWI* , ml/kgPAOD mmHgELWI* ml/kg第35页/共58页第三十六页，编辑于星期日：点 十三分。37血流动力容量管理决策树CI (l/min/m2)GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2)ELWI* (ml/kg)(slowly responding)3.0700850700700850700850ELWI (ml/kg)GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2)C
8、FI (1/min)or GEF (%)101010101010V+V+!V+!V+CatCatOK!V-700850700-800850-10004.5255.5304.525 700-800 850-1000Cat5.530700850 700-800 850-1000 700-800 850-1000 10 10 10 10V-V+ = 增加容量增加容量 (! = 慎重慎重)V- = 减少容量减少容量Cat = 儿茶酚胺心血管药物儿茶酚胺心血管药物* SVV 只能用于没有心律失常的完全机械通气病人700850 10Optimise to SVV* (%)101010测量测量结果结果目目标
9、标治治疗疗1.2.不承诺完全合乎您的临床实践不承诺完全合乎您的临床实践10101010第36页/共58页第三十七页，编辑于星期日：点 十三分。38 74岁女性，发生车祸岁女性，发生车祸1小时后被送入急诊小时后被送入急诊 检查发现病人有颌面部骨折，头部外伤，伴有少量蛛检查发现病人有颌面部骨折，头部外伤，伴有少量蛛网膜下腔出血网膜下腔出血 （GCS评分评分3），双侧胸部挫伤），双侧胸部挫伤 腹部超声检查未发现积液腹部超声检查未发现积液第37页/共58页第三十八页，编辑于星期日：点 十三分。39血压70/45 mmHg心率56 次分CVP10 cmH2OSaO298%第38页/共58页第三十九页，编
10、辑于星期日：点 十三分。40超声检查 = 心脏功能良好，左心室舒张末期容积（LVEDV）足够此时已经补液 3487 ml血压70/45 mmHg心率56 次分CVP10 cmH2OSaO298%低血容量?心脏挫伤?心肌梗死?肺栓塞?高位脊髓损伤?为什么她会出现低血压?第39页/共58页第四十页，编辑于星期日：点 十三分。41血压131/71 mmHg心率104 bpmCVP10 cmH2OSaO298%第40页/共58页第四十一页，编辑于星期日：点 十三分。42 心输出量1.78 l/min ITBVi466 ml/m2 SVV26% EVLWi6.5 ml/kg鉴于患者一般状态尚好，在股动脉
11、内插入了一条PiCCO导管（病人已经放置了一条中心静脉导管），结果低!低(800-1000)高(10%)正常(10ml/kg)第41页/共58页第四十二页，编辑于星期日：点 十三分。43大量给液大量给液CO升高升高新鲜冻血浆新鲜冻血浆之前补液之前补液血代血代Hartmann液液第42页/共58页第四十三页，编辑于星期日：点 十三分。44补液后补液后 SVV（每搏量变异）下降（每搏量变异）下降第43页/共58页第四十四页，编辑于星期日：点 十三分。45 病人生命体征（CVP）正常时，也有存在低CO的可能 低胸腔内血容积指数（ITBVi）和高每搏量变异（ SVV）可靠地说明前负荷低第44页/共58
12、页第四十五页，编辑于星期日：点 十三分。46 64岁男性，感染性休克 ，机械通气 BP 100/55mmHg HR 90次/分 CVP 5cmH2O 第45页/共58页第四十六页，编辑于星期日：点 十三分。47第46页/共58页第四十七页，编辑于星期日：点 十三分。48第47页/共58页第四十八页，编辑于星期日：点 十三分。4995岁男性，重症胰腺炎岁男性，重症胰腺炎 感染性休克感染性休克 机械通气机械通气 PEEP 5BP 116/65mmHg HR 120次/分 CVP 12cmH2OPiCCO血流动力学参数： CI 3.7/min/m2 正常 GEDI 577ml/m2 偏低 SV 35
13、 偏低 EVLWI 5ml/kg 正常 SVV 13% 偏高 SVRI 1802 正常偏高 GEF 17 偏低 dPmx 1000 偏低第48页/共58页第四十九页，编辑于星期日：点 十三分。50第49页/共58页第五十页，编辑于星期日：点 十三分。51两个病人都有胸片 发白案 例 分 析第50页/共58页第五十一页，编辑于星期日：点 十三分。PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_025233岁病人因肝血肿破裂进行各种液体治疗而出现严重呼吸功能衰竭EVLW 只有 5 ml/kg CT显示大量胸腔积液第51页/共58页第
14、五十二页，编辑于星期日：点 十三分。PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_0253第52页/共58页第五十三页，编辑于星期日：点 十三分。PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_0254PiCCO 测量 EVLW 正常第53页/共58页第五十四页，编辑于星期日：点 十三分。PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_0255大量胸腔积液第54页/共58页第五十五页，编辑于星期日：点 十三分。PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_0256 胸腔积液不会被包括在 EVLW 的测量中 正常的 EVLW 有利于排除 ARDS 及其它引起低氧血症的肺部疾病 EVLW 将成为 ARDS 定义标准的一部分第55页/共58页第五十六页，编辑于星期日：点 十三分。57血流动力学管理流程第56页/共58页第五十七页，编辑于星期日：点 十三分。58第57页/共58页第五十八页，编辑于星期日：点 十三分。
PiCCO容量监护仪及临床应用学习教案
