压疮的诊疗及护理规范

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1、压疮诊疗护理规范一、压疮分期分期临床表现I期压疮局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织相比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断，可归为高危人群。II期压疮真皮层局部缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或淤肿。也可表现为一个完整的或破溃的水泡。期压疮全皮层缺伤，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部组织，可有潜行和窦道。期压疮全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱和肌肉的暴露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉或支撑组织（如筋膜、肌腱或关节囊）可疑深部组织损伤局部皮肤完整，呈紫色或黑色或有水泡、血

2、泡。伴有疼痛、局部硬结、凉或热等表现，可能会发展为被一层薄得焦痂覆盖不可分期全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。二、压疮的诊疗及护理（一）I期此期为可逆性改变，如及时消除致病原因，则可阻止压疮的发展。护士应做好评估，针对病人的个体情况制定恰当有效的防护措施，并按照制定的计划，有效改善受压部位的微循环。使用高泡、充气床垫，减轻局部压力，应用透明薄膜黏贴在发红和容易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力，同时给病人翻身时不要拖拉，避免敷料卷曲。黏贴的透明膜敷料如无卷边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液

3、流出或卷边，应及时更换。（二）II期1、小水泡（直径小于5mm）：未破溃的小水泡要减少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。先按伤口消毒标准消毒后，直接黏贴透气性薄膜敷料，水泡吸收后才将敷料撕除。2、大水泡（直径大于5mm）：大水泡可在无菌操作下加以处理。按伤口消毒标准消毒后，在水泡的边缘用注射器抽出泡内液体或用针头刺破水泡；2.用无菌棉签挤压干净水泡内的液体或用无菌纱布吸干水泡内渗液；3.黏贴透气性薄膜敷料，水泡吸收后才能将敷料撕除。每天观察，如水泡又出现，不要更换薄膜敷料，按照伤口消毒标准消毒敷料外层后，在敷料的外层，重复1和2的处理步骤，最后剪小块的薄膜敷料将穿刺点封紧，直至水泡完全吸

4、收后才将敷料撕除。如渗液多，敷料已经松动脱落，可更换新的薄膜敷料。真皮层损伤：a.生理盐水清洗伤口及周围皮肤，以去除残留在伤口上的表皮破损组织。b.用无菌纱布抹干。c.根据伤口渗液情况及基底情况可选用水胶体敷料或藻酸盐敷料。d.根据伤口渗液情况确定换药次数。3. 第三期、第四期和不可分期 对于这几期的伤口主要是要进行彻底清创、去除坏死组织，减少感染机会，有助于准确地评估伤口、选择合适的伤口敷料促进愈合。（1） 焦痂（黑痂皮和黄痂皮）：有焦痂的伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口的分期，一定要清除焦痂后才能判断，创面过于干燥或有难以清除的坏死组织时，用水凝胶进行自溶清创：1.先用生理盐水清洗干净

5、伤口及周围皮肤。2.纱布抹干。3.在焦痂上用刀片划上V字样痕迹，以便于水凝胶的吸收，有利于焦痂的溶解。焦痂开始溶解后，再配合采用外科清创的方法将焦痂和坏死组织清创，如有黑痂且伤口有红肿热痛的感染症状时，必须要进行外科切开，将脓液引流出来和清出坏死组织。4.间隔换药。（2） 伤口有黄色腐肉，渗液多的处理：创面渗液多时，使用高吸收的敷料，如藻酸盐敷料，间隔换药。（3） 伤口合并感染的处理：使用银离子敷料或含碘敷料，但不能长时间使用，12次炎症控制后就要停止使用，否则影响创面的愈合，碘剂对肝脏有毒副作用，感染的创面应定期采集分泌物作细菌培养及药敏试验。每周一次，结束及时报告医生，按检查结果用药。如合

6、并有骨髓炎的伤口，应请骨科医生会诊处理。（4） 对大且深的伤口清创后，基底肉芽好的伤口可请外科医生会诊，确定能否给予皮瓣移植修复术。4.部组织损伤期：此期伤口即使接受最好的治疗，也可能或快速发展为深部组织的破溃。因此处理的目标是保护局部，防止继续受压，亲密观察发展趋势。对无血泡、黑痂者，可使用水胶体敷料；有血泡、黑硬者，可剪去泡皮，根据局部渗出量情况选择敷料，可用水胶体或藻酸盐，并密切观察发展趋势。三压疮的预防措施1.健康教育 对病人及家属进行教育是预防压疮的关键所在。让其了解皮肤损伤的原因和危害性，讲解压疮的预防措施及方法，如勤换体位、勤换洗、勤检查、勤整理、勤剪指甲、防止抓伤皮肤等，鼓励多

7、增强营养。2.缓解或移除压力源 间歇性解除压力是有效预防压疮的关键。在形成压疮的多项因素中，局部组织长期受压是致病的关键。因此，避免和减少压力对组织的损伤是首要的关键措施。适时的体位变换是最基本、最简单的有效解除压力的方法。除掌握翻身技巧外，还要根据力学原理，减轻局部压力。可实行床边翻身卡，标明卧床病人卧位及翻身时间、皮肤完整性，记录每次翻身的时间及安排，实施压疮报告制度。病情危重暂不宜翻身者，应每次12小时用约10cm厚的软垫垫于其肩胛、腰骶、足跟部，增强局部的通透性，减轻受压部位的压力，使软组织交替承压。因此，翻身实质是弥补机体对生理反射活动失调的主要措施。注意保护病人的骨隆突及支撑区。预

8、防压疮的一个重要环节就是选择一种适合的缓解压力作用的器具。使用定位材料如：软枕、棉垫等将压疮容易发生的部位和支撑区分开，身体空隙加软枕支托，以加大支撑面，减少对身体某个部位的压强；避免使用环状器材，因为这将产生更多的压力，使用减压工具。如海绵式压疮垫、自制水床、脉冲式充气床垫。不宜使用圈状垫（橡胶圈），使压力分布在圈状物衬垫的皮肤组织上，导致单位面积上组织压力增大，使发生压疮的部位及周围组织血液循环相对不足，营养缺乏而延误压疮部位的修复并易发生新的压疮。避免局部发红皮肤的按摩。软组织变红是正常保护性反应，由氧气供应不足引起，通常受压引起的充血使局部尚能保持1234有血液供应，连续仰卧1小时受压

9、部位变红，更换后一般可以在3040分钟内褪色，不会使组织受压，所以无需按摩。如果持续发红则表明已受损，此时按摩可能刺激过度的血液并对易碎组织产生破坏，导致严重损伤。骶尾部因二便失禁皮肤变软，轻微的按摩或按摩会进一步加剧皮下组织的损伤。避免出现剪切力。当床头抬高30时就会发生剪切力和骶尾部受压，因此临床指导病人半卧位时床头不宜超过30，并注意不超过30分钟。3.减轻皮肤摩擦保持床单清洁、平整、无渣屑，减少其局部的按摩。4.皮肤检测 恰当的皮肤护理是预防皮肤破损的关键。皮肤监测 护士要密切观察皮肤的情况，特别是容易发生压疮的部位；同时指导患者和家属如何观察皮肤情况。保持皮肤清洁 多汗患者，定时用温

10、水和中性清洁剂清洁皮肤，及时更换汗湿的被服，保持皮肤干燥。皮肤清洁后予润肤霜或润肤膏外涂，不要用吸收性粉末来改善病人皮肤湿度，因为粉末聚集在皮肤皱褶，可引起额外的皮肤损伤。尽量减少皮肤暴露在失禁、出汗及伤口引流液引起的潮湿环境中。避免皮肤过度干燥 如低湿度（小于40%）和寒冷可能导致皮肤干燥，脆性增加，易受压力所伤，可使用润肤用品。5.营养 保持健康均衡的饮食和适当的液体摄入是压疮的预防中绝对不可忽视的问题。加强饮食补充尤其丰富的蛋白质摄入可明显减少压疮的发生，而某些矿物质、维生素在构成新组织对损伤的愈合中十分重要。良好的生活习惯、戒烟、限酒对预防压疮同样重要。 综上所述，良好的护理始终是预防压疮的前提，充分了解病人的皮肤特点，掌握患者尤其长期卧床或坐轮椅的患者发生压疮的危险因素，有利于临床护士更好地制定有针对性和有效可行的预防措施，有效地预防压疮的发生，从而减轻患者的痛苦，节约医疗费用。