高致病性动物病原微生物实验室资格申请表

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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页 共4页附件1：卫生部高致病性病原微生物实验室资格申请表实验室名称实验室生物安全认可证书编号有效期限实验室类型及级别BSL-3 ABSL-3 BSL-4 ABSL-4 实验室总面积（m2）核心区数量及其面积（m2）实验室地址邮 编实验室所属法人单位名称单位法定代表人实验室负责人电话实验室联系人电话传真电子信箱总人数实验技术人员设施维护人员实验室主要工作人员简况姓名学历技术职称实验内容工作职责培训情况申请从事的病原微生物实验活动病原微生物名称实验活动简要描述随本申请表提交的资料清单 实验室所属法人机构的法人资格证书（复印件）

2、； 实验室生物安全认可证书（复印件）； 工程质量依法验收合格的相关证明材料（复印件）； 实验室人员名单，实验室人员取得的生物安全岗位培训证书及所在单位颁发的上岗证书（复印件）； 实验室职能报告（包括工作范围、工作内容等）； 拟从事实验活动的高致病性病原微生物名单及危害性评估报告； 实验内容及相应标准操作程序（SOP）、生物安全防护方案、意外事故应急预案、暴露及暴露后监测和处理方案等； 实验室的生物安全管理文件、实验室安全手册和其他相关文件； 实验设施、设备清单； 个体防护设备、用品清单； 卫生部规定的其他相关资料。申请单位意见法定代表人：（签字） 年 月 日 （单位盖章）省级卫生行政部门审查意见单位负责人：（签字） 年 月 日 （单位盖章）第 4 页 共 4 页