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1、终末期肾脏病常规透析治疗标准化诊疗方案一、终末期肾脏病常规透析治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为终末期肾病（ICD-10：N18.0）。行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.95）或行持续非卧床腹膜透析。（二）诊断依据根据临床诊疗指南肾脏病学分册（中华医学会肾脏病学分会编著）、临床技术操作规范肾脏病学分册（中华医学会肾脏病学分会编著）。1、确诊为终末期肾病，并排除可逆性因素。2、实验室检查：非糖尿病肾病eGFR小于10ml/（min1.73m2），糖尿病肾病eGFR小于15ml/（min1.73m2）。3、已有血液透析通路或腹膜透析通路：自体动静脉内瘘、移植人造血管、半
2、永久性深静脉置管，或者腹膜透析导管。（三）治疗方案的选择根据临床诊疗指南肾脏病学分册（中华医学会肾脏病学分会编著）、临床技术操作规范肾脏病学分册（中华医学会肾脏病学分会编著）、血液净化标准操作规程（中华医学会肾脏病学分会编著）、腹膜透析标准操作规程（中华医学会肾脏病学分会编著）。行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.95）或行持续非卧床腹膜透析。（四）标准住院日为710天。（五）进入路径标准1、第一诊断必须符合ICD-10：N18.0终末期肾病疾病编码。2、当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前
3、评估）27天1、必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规；（2）肝肾功能、碱性磷酸酶、电解质、酸碱平衡、血糖、血脂、血型、凝血功能、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、血清铁、铁蛋白、总铁结合力、转铁蛋白、iPTH；（3）胸片、心电图、泌尿系统超声波检查、超声心动图。2、根据患者病情，必要时行动静脉内瘘或人造血管的血管彩超检查，或腹透液常规、腹透液细菌培养+药敏实验。（七）开始血液透析日为入院第35天（视病情决定，若有急诊透析指征，应及时透析）1、一般首次血液透析时间不超过23小时，以后根据病情逐渐延长每次透析时间，直至达到设定的要求（每周2次透析者5.05.5小时/次，每周3次
4、透析者4.04.5小时/次；每周总治疗时间不低于10小时）。2、选择合适的透析器，一般首次透析选用膜面积较小的透析器。3、首次透析时血流速度宜适当减慢，可设定为150200ml/min，以后可以根据病情进行个体化调整。（八）开始腹膜透析日为入院第13天（视病情决定）1、每天透析4-5次，一般每次用2升透析液，白天留腹时间4小时，晚上8-12小时。2、根据病情，为了达到充分透析的目标值，每个腹透周期的留腹透析液量可以增至2.5-3升，每天交换透析液4次。对于部分有残余肾功能的患者，也可以每天只交换透析液1-3次。（九）常见并发症基本治疗药物要求1、贫血：根据病情给予促红细胞生成素、铁剂、叶酸及维
5、生素治疗。2、高血压：根据病情可给予血管紧张素受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙离子拮抗剂、受体拮抗剂a受体拮抗剂等。3、继发性甲状旁腺功能亢进：根据病情可给予磷结合剂、骨化三醇等治疗。（十）出院标准1、内瘘、人造血管或半永久深静脉置管或腹透导管透析过程中使用顺利，无需继续住院诊治的手术并发症/合并症。2、指导血透患者学会血液透析开始后的内瘘、人造血管或半永久深静脉置管的护理和保养。3、指导腹透患者学会更换腹膜透析液的操作、学会导管出口处的护理。指导患者饮食，建议优质高蛋白饮食（每日蛋白摄入量：1.2g/kg/d）。4、确定透析方案，出院后进行维持性血液透析或持续非卧床腹膜透析。（十一）转
6、诊上级医院参考指征如当地医疗技术条件有限，在下列情况下，可建议患者转诊上级医疗机构进一步诊治。1、透析通路建立失败。2、出现透析相关并发症控制不佳，如难治性高血压、低血压、继发性甲状旁腺功能亢进、腕管综合征、严重感染等。3、多器官功能衰竭。（十二）定期随访检查基本要求1、每1-3个月复查血常规、肾功能电解质、肝功能、血清铁、总铁结合力、转铁蛋白、铁蛋白、血钙、血磷、钙磷乘积等，每3-6个月复查甲状旁腺激素、血清2微球蛋白，每6个月评估透析充分性、营养状况一次。2、每年复查血清传染病标志物（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、心电图、胸片、心脏超声等。3、定期评估血管通路。（十三）腹膜透析病人随访和管
7、理规范1、定期随访：治疗初期2周-1个月随访1次，稳定期1-3个月随访1次。更换外接导管每6个月1次。2、资料登记：对随访患者应进行常规记录（包括纸质档案和电子档案）。3、定期对腹膜透析中心质量进行评价，评价指标包括腹膜炎发生率、感染率、住院率、患者生存率、技术生存率、生活质量等。4、通常应每3个月随访宣教1次，对于反复发作腹膜炎、顽固性高血压或水肿、严重肾性贫血、骨病、透析不充分或营养不良要加强随访宣教及再培训。5、培训内容包括清洁与无菌的概念与重要性、更换腹膜透析液的操作培训、导管出口处的护理、饮食指导、锻炼、腹膜透析记录及心理辅导等。（十四）变异及原因分析1、发生紧急血管通路并发症，需要
8、进行相关的诊断和治疗。2、发生血液透析急性并发症，需要进行相关的诊断和治疗。3、伴有其他合并症时，需要进行相关的诊断和治疗。终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为终末期肾脏病（ICD-10：N18.0）行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.95）或持续非卧床腹膜透析患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：710天时间住院第1天住院第25天主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写向患者及其家属或委托人交待病情上级医师查房完成必要的相关科室会诊完成病历书写签署血液透析知情同意书向患者及家属交待血液
9、透析注意事项重点医嘱长期医嘱：肾脏病护理常规二级护理低盐优质低蛋白低磷低嘌呤饮食患者既往的基础用药内瘘或人造血管侧血管保护临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查、铁代谢、iPTH胸片、心电图、超声心动图内瘘或人造血管彩超（必要时）长期医嘱：肾脏病护理常规二级护理低盐、优质低蛋白、低磷、低嘌呤饮食患者既往基础用药内瘘或人造血管侧血管保护临时医嘱：其他特殊医嘱主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估针对内瘘、人造血管或深静脉置管的保养和护理进行宣教病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第69天住院
10、第7-10天（出院日）主要诊疗工作开始血液透析上级医师查房，确定患者维持性血液透析方案完成病历书写上级医师查房，进行血管通路评估，确定有无并发症；评估透析情况，确定有无急性并发症，明确是否出院完成出院记录、病案首页、出院证明书等向患者交待出院后的注意事项向患者交待维持性血液透析治疗方案重点医嘱长期医嘱：肾脏病护理常规二级护理低盐、优质高蛋白、低磷、低嘌呤饮食内瘘或人造血管侧血管保护临时医嘱： 其他特殊医嘱出院医嘱：出院带药门诊随诊主要护理工作观察患者病情变化针对血液透析开始后的内瘘、人造血管或深静脉置管的保养和护理进行进一步的宣教针对血液透析的急性并发症进行宣教指导患者办理出院手续病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名
终末期肾脏病常规透析治疗标准化诊疗方案
