心血管系统6个病种临床路径

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1、实用文档不稳定性心绞痛介入治疗临床路径（ 2009 年版）不稳定性心绞痛介入治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。 第一诊断为不稳定性心绞痛（ ICD-10：I20.0/20.1/20）.9 行冠状动脉内支架置入术（ ICD-9-CM-3 ： 36.06/36.07）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南 - 心血管内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），不稳定心绞痛及非 ST 段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南（中华医学会心血管 病学分会， 2007 年）及 2007 年 ACC/AHA 与 ESC 相关指南1. 临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解。2

2、心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高O.lmV ,或T波倒置0.2mV，胸痛缓解后 ST-T变化可恢复。3. 心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。4. 临床类型：（1）初发心绞痛：病程在 1 个月内新发生的心绞痛，可表现为自发性与劳力性发作并 存，疼痛分级在 III 级以上。1 个月内心绞痛恶化加重，发作次数频CCS I-IV 至少增加 1 级，或至少达,发作持续时间通常在 20分钟以上。（ 2）恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近 繁，时间延长或痛阈降低（即加拿大劳力型心绞痛分级 到 III 级）。（ 3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态4）梗死

3、后心绞痛：指急性心肌梗死发病24 小时后至 1 个月内发生的心绞痛。（5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST 段一过性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数可演变为心肌梗死。（三）治疗方案的选择及依据。根据临床诊疗指南 -心血管内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），不稳定心绞痛及非 ST 段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南（中华医学会心血管 病学分会， 2007 年）及 2007 年 ACC/AHA 与 ESC 相关指南1. 危险度分层：根据 TIMI 风险评分或患者心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续 时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中

4、、高危三个组别。2. 药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。3. 冠脉血运重建治疗：在强化药物治疗的基础上，中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG ）。（1） PCI :有下列情况时，可于 2小时内紧急冠状动脉造影，对于没有严重合并疾病、 冠状动脉病变适合 PCI者，实施PCI治疗：在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量 时仍有反复的心绞痛或缺血发作；心肌标志物升高（ TNT或TNI ）;新出现的 ST段 明显压低；心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣返流；血流动力学不稳定；持续性室性心动过速。无上述指征的中高危患者可于入院后

5、12-48小时内进行早期有创治疗。（ 2） CABG ：对于左主干病变、 3 支血管病变或累及前降支的 2 支血管病变，且伴有 左室功能不全或糖尿病者首选。文案大全4. 主动脉内球囊反搏术：在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发，在完成冠状动脉造影 和血运重建前血流动力学不稳定的患者,可应用主动脉内球囊反搏术。5. 保守治疗：对于低危患者，可优先选择保守治疗，在强化药物治疗的基础上，病情 稳定后可进行负荷试验检查，择期冠脉造影和血运重建治疗。6. 改善不良生活方式，控制危险因素。（四）标准住院日为 7-10 天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合 ICD-10 ： I20.0/20.1/20

6、.9 不稳定性心绞痛疾病编码。2. 除外心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。3. 如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响 第一诊断时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估） 0-3 天。1. 必需的检查项目：（ 1）血常规 +血型、尿常规 +酮体、大便常规 +潜血；（ 2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功能、感染性疾病 筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心电图、超声心动图。2. 根据患者具体情况可查：（1）血气分析、脑钠肽、D-二聚体、血沉、C-反应蛋白或高敏 C-反应蛋白；（ 2） 24 小时动态心电图

7、、心脏负荷试验；（ 3）心肌缺血评估（低危、非急诊血运重建患者）。（七）选择用药。1. 双重抗血小板药物：常规联用阿司匹林+氯吡格雷。对拟行介入治疗的中、高危患者，可考虑静脉应用 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂。2. 抗凝药物：低分子肝素或普通肝素等。3抗心肌缺血药物：B受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。（1） B受体阻滞剂：无禁忌证者 24小时内常规口服。（ 2）硝酸酯类：舌下含服硝酸甘油后静脉滴注维持，病情稳定后可改为硝酸酯类药物 口服。（3）钙拮抗剂：对使用足量B受体阻滞剂后仍有缺血症状或高血压者，如无禁忌可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂。4. 镇静止痛药：硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现

8、急性肺充血时，可静脉注射吗啡。5. 抗心律失常药物：有心律失常时应用。6. 调脂药物：早期应用他汀类药物。7. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ）：用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病者。如无低血压等禁忌症，应在 24 小时内口服。不能耐受者可选用 ARB 治疗。8. 其他药物：伴随疾病的治疗药物等。（八）手术日为入院第 0-7 天（如需要进行手术）。1. 麻醉方式：局部麻醉。2. 手术方式：冠状动脉造影支架置入术。3. 手术内置物：冠状动脉内支架。4. 术中用药：抗血栓药（肝素化，必要时可使用GPIIb/IIIa 受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药等。5介入术后即刻

9、需检查项目：生命体征检查、心电监测、心电图、穿刺部位的检查。6必要时，介入术后住重症监护病房。7介入术后第 1天需检查项目：血常规、尿常规、心电图、心肌损伤标记物。必要时 根据病情检查：大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血 气分析等。（九）术后住院恢复 3-5天，必须复查的检查项目。1观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发症。2继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。（十）出院标准。1生命体征平稳。2血流动力学稳定。3心肌缺血症状得到有效控制。4无其他需要继续住院的并发症。（十一）变异及原因分析。1冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。2等待二次PCI或择期

10、冠状动脉旁路移植术。3病情危重。4出现严重并发症。不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为不稳定性心绞痛（ ICD-10 : I20.0/20.1/20.9）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3 : 36.06/36.07 ）患者姓名： 性别： _ 年龄： _ 门诊号： 住院号：住院日期： _年_月_日 出院日期： 年_月日 标准住院日7-14天 发病时间：年 月 日时分到达急诊科时间：年 月 日时分时间到达急诊科（010分钟）到达急诊科（0 30分钟）主?完成病史采集与体格检查?心血管内科专科医师急会诊主?描记“18导联”心电图，评价初始18导?迅速危险分层，评估尽早血

11、运重建治疗或要联心电图保守治疗的适应症和禁忌症诊?明确诊断，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷?确定急诊冠脉造影及血运重建（直接PCI疗（有禁忌除外）和急诊CABG治疗方案活?开始常规治疗（参见不稳定性心绞痛诊断?对于在急诊科未行早期有创治疗者，尽快动与常规治疗）将患者转入CCU继续治疗，再次评估早期血运重建的必要性及风险重长期医嘱：长期医嘱：?重症监护?不稳定性心绞痛护理常规占?持续心电、血压和血氧饱和度监测等? 一级护理或特级护理?吸氧?记24小时出入量临时医嘱：?卧床医?描记“18导联”心电图，胸片?重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度?血清心肌损伤标志物测定监测等）嘱?血常规+血型?吸氧?尿常

12、规+镜检?便常规+潜血?血脂、血糖、肝肾功能、电解质?凝血功能?感染性疾病筛查?建立静脉通道?其他特殊医嘱?镇静止痛：吗啡（酌情）?静脉滴注硝酸甘油主要护理工作?协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和 办理“入院手续”等工作?静脉取血?不稳定性心绞痛护理常规?特级护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名间到达急诊科（0 60分钟）主 要 诊 疗 活 动对需要进行“急诊冠造和血运重建”治疗的高危患者：?向患者及家属交待病情和治疗措施?签署“手术知情同意书”?行“急诊冠造和血运重建”治疗?术前服用足量的抗血小板药物（阿司匹林及氯吡咯 雷）?术前水化（肾功能不全者）

13、?维持合适的血压、心率、心功能和重要脏器功能， 能承受急诊造影及血运重建?完成常规术前医嘱（预防性抗菌素）?手术后将患者转入CCU或外科恢复室继续治疗住院第1天（CCU?监测血压、心率、尿量、呼吸、药物反应等情况?观察穿刺点及周围情况；观察有无心电图变化；检查有无血色素下 及心肌损伤标志物升高?上级医师查房：危险性分层，监护强度和治疗效果评估，制订下一 诊疗方案?完成病历及上级医师查房记录?不稳定性心绞痛常规药物治疗?预防手术并发症?预防感染（必要时）?对于在急诊科未行早期有创治疗者，再次危险分层,评价手术必要及风险，对于中、咼危患者应在入院后12-48小时内完成冠脉造影血运重建重占八、医长期

14、医嘱：?不稳定性心绞痛护理常规? 一级护理或特级护理?卧床?重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）?吸氧?记24小时出入量?镇静止痛：吗啡（酌情）?静脉滴注硝酸甘油?急诊血运重建治疗 临时医嘱：嘱？备皮?造影剂皮试?术前镇静?预防性抗感染?足量使用抗血小板药物（阿斯匹林 +氯吡格雷）长期医嘱：?不稳定性心绞痛护理常规? 一级护理或特级护理?吸氧?病危通知?卧床或床旁活动?流食或半流食?重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）?保持大便通畅? B阻滞剂（无禁忌证者常规使用）? ACEI （如无禁忌症：低血压、肺淤血或LVEFC 0.40、高血压或糖病者，应在24小时内口服。不能耐受者可

15、选用ARB治疗?硝酸酯类药物?阿司匹林+氯吡格雷联合应用?术后应用低分子肝素 2-8天?调脂治疗：他汀类药物?钙拮抗剂（酌情 临时医嘱：?心电图?动态监测心肌损伤标志物?床旁胸片、?床旁超声心动图要 理 作?不稳定性心绞痛护理常规?特级护理?疾病恢复期心理与生活护理?根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期的治疗与活动情 异 录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.士 名师 名时间住院第2天（CCU住院第3天（CCU）主 要 诊 疗 工 作?继续重症监护?观察穿刺点及周围情况?观察有无心电图变化?监测有无血色素下降及心肌损伤标志物升咼?上级医师查房：评估治疗效果，修订诊疗方案?完成

16、病历、病程记录、上级医师查房记录?继续不稳定性心绞痛常规药物治疗?对于保守治疗患者，随时评价进行急诊血运重建的必要 性，并强化抗心肌缺血药物治疗?继续重症监护?心电监测?上级医师查房：评价心功能?完成上级医师查房和病程记录?继续和调整药物治疗?确定患者是否可以转出CCU?对于低危患者在观察期间未再发生心绞痛、心 电图也无缺血改变，无左心衰竭的临床证据， 留院观察家2-24小时其间未发现心肌损伤标 志物升高，可留院观察24-48小时后出院。?转出者完成转科记录重占八、医嘱长期医嘱：?不稳定性心绞痛护理常规? 一级护理或特级护理?卧床?床旁活动?半流食或低盐低脂普食?持续心电、血压和血氧饱和度监测

17、等?保持大便通畅? B阻滞剂（无禁忌证者常规使用）? ACEI或ARB治疗（酌情）?硝酸酯类药物?阿司匹林+氯吡格雷联合应用?术后应用低分子肝素 2-8天?调脂治疗：他汀类药物?钙拮抗剂（酌情）临时医嘱：?心电图?心肌损伤标志物长期医嘱：?不稳定性心绞痛护理常规? 一级护理或特级护理?卧床?床旁活动?低盐低脂普食?保持大便通畅? B阻滞剂（无禁忌证者常规使用）? ACEI或ARB治疗（酌情）?硝酸酯类药物?阿司匹林+氯吡格雷联合应用?术后应用低分子肝素 2-8天?调脂治疗：他汀类药物?钙拮抗剂（酌情）临时医嘱：?心电图?心肌损伤标志物主要护理工作?配合急救和诊疗?生活与心理护理?根据患者病情和

18、危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼?配合稳定患者由 ccU专至普通病房?配合医疗工作?生活与心理护理?配合康复和二级预防宣教?如果患者可以转出 CCU办理转出CCU事项?如果患者不能转出 CCU记录原因病情 变异 记录无有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师签名时间住院第4-6天 （普通病房第1-3天）住院第7-9天 （普通病房第2-5天）住院第8-14天（出院日）主 要 诊 疗 工 作?上级医师查房：心功能和治 疗效果评估?确定下一步治疗方案?完成上级医师查房记录?完成“转科记录”?完成上级医师查房记录?血运重建术（PCI或 CABG 患者木后治疗?预防手术并发症?上级医师

19、查房与诊疗评估?完成上级医师查房记录?预防并发症?再次血运重建治疗评估，包括PCI、CABG?完成择期PCI?心功能再评价?治疗效果、预后和出院评估?确定患者是否可以出院?康复和宣教如果患者可以出院：?通知出院处?通知患者及其家属出院?向患者交待出院后注意事 项，预约复诊日期?将“出院总结”交给患者?如果患者不能出院，请在 “病程记录”中说明原因和继续治疗?二级预防的方案重占八、医嘱长期医嘱：?不稳定性心绞痛护理常规?二级护理?床旁活动?低盐低脂普食? 3受体阻滞剂（无禁忌证者 常规使用）? ACEI或ARB治疗（酌情）? 口服硝酸酯类药物?阿司匹林+氯吡格雷联用?术后应用低分子肝素 2-8天

20、?调脂治疗：他汀类药物?钙拮抗剂（酌情）长期医嘱：?不稳定性心绞痛护理常规?二级护理?至内或至外活动?低盐低脂普食?3受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用）? ACEI或ARB治疗（酌情）? 口服硝酸酯类药物?阿司匹林+氯吡格雷联合应用?调脂治疗：他汀类药物?钙拮抗剂（酌情）临时医嘱：?心电图?心脏超声?胸片?肝肾功能、电解质?血常规、尿常规、大便常规?凝血功能出院医嘱：?低盐低脂饮食、适当运动、 改善生活方式（戒烟）?控制高血压、高血脂、糖尿 病等危险因素?出院带药（根据情况）：他汀类药物、抗血小板药物、3阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂等?定期复查主要护理工作?疾病恢复期心理与生活护理?根据患者病情和

21、危险性分 层，指导并监督患者恢复期 的治疗与活动?疾病恢复期心理与生活护理?根据患者病情和危险性分层， 指导并监督患者恢复期的治疗 与活动?帮助患者办理出院手续、交 费等事项?出院指导?二级预防教育?二级预防教育?出院准备指导病情 变异 记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径（2009版）慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性稳定性心绞痛（ICD-10 : I20.806）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）（二）诊断依据。根据慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南

22、（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2002年ACC/AHA 与2006年ESC相关指南1临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛（0.1mV,或T波倒置0.2mV）。（三）治疗方案的选择。 根据不稳定心绞痛及非 ST 段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南中华医学会心血管 病学分会， 2007 年）及 2007 年 ACC/AHA 与 ESC 相关指南1. 危险分层：根据患者 TIMI 风险评分或心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时 间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、高危三个组别。2. 药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。3.

23、冠状动脉血运重建治疗：在强化药物治疗的基础上，中高危患者可优先选择经皮冠 状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG ）。（1） PC I ：有下列情况时，可于 2 小时内紧急行冠状动脉造影，对于无严重合并疾病、 冠状动脉病变适合 PCI的患者，实施 PCI治疗：在强化药物治疗的基础上，静息或小运 动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作；心肌标志物升高（TNT或TNI ）;新出现的ST段明显压低；心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣返流；血流动力学不稳定；持续性室性心动过速。无上述指征的中高危患者可于入院后12-48小时内进行早期有创治疗。（ 2） CABG ：对于左主干病变， 3

24、支血管病变，或累及前降支的 2 支血管病变，且伴 有左室功能不全或糖尿病者优先选择 CABG 。4. 主动脉内球囊反搏术：在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发，在完成冠状动脉造影 和血运重建前血流动力学不稳定的患者 ,可应用主动脉内球囊反搏术。5. 保守治疗：对于低危患者，可优先选择保守治疗，在强化药物治疗的基础上，病情 稳定后可进行负荷试验检查，择期冠脉造影和血运重建治疗。6. 改善不良生活方式，控制危险因素。（四）标准住院日为 7-14 天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合急性非 ST 段抬高性心肌梗死（ ICD-10 ：I21.4 ）疾病编码。2. 除外主动脉夹层、急性肺栓塞、心包

25、炎等疾病。3. 如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响 第一诊断时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估） 0-8 天。1. 必需的检查项目：（ 1）血常规 +血型、尿常规 +酮体、大便常规 +潜血；（ 2）凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标志物、感染性疾病 筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸片、超声心动图。2. 根据患者具体情况可查：（1）脑钠肽、D-二聚体、血气分析、血沉、C-反应蛋白或高敏 C-反应蛋白；（ 2） 24 小时动态心电图、心脏负荷试验、心肌缺血评估（低危、非急诊血运重建患 者）。（七）选择用药。1.

26、双重抗血小板药物：常规联用阿司匹林+氯吡格雷。对拟行介入治疗的中、高危患者，可考虑静脉应用 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂。2. 抗凝药物：低分子肝素或普通肝素等。3抗心肌缺血药物：B受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。4. 镇静止痛药：硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，可静脉注射吗啡。5. 抗心律失常药物。6. 调脂药物：早期应用他汀类药物。7. 血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI ） ：用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压， 以及合并糖尿病者。如无禁忌症或低血压，应在 24 小时内口服。不能耐受者可选用 ARB 治疗。8. 其他药物：伴随疾病的治疗药物等。（八）手术日为入

27、院第 0-10 天（如需要进行手术）。1. 麻醉方式：局部麻醉。2. 手术方式：冠状动脉造影支架置入术。3. 手术内置物：冠状动脉内支架。4. 术中用药：抗血栓药（肝素化，必要时可使用GPIIb/IIIa 受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药等。（九）术后住院恢复 3-5 天。1. 介入术后必要时住重症监护病房。2. 介入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心电图、心电监测、穿刺部位的检查。3. 介入术后第 1 天需检查项目：心电图、心肌损伤标记物、血常规、尿常规。必要时 根据需要复查：大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血 气分析。4. 根据患者病情，必要时行血流动

28、力学监测和IABP 支持。5. 观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发症。 （十）出院标准。1生命体征平稳，心肌缺血症状得到有效控制，心功能稳定。 2血流动力学稳定。3. 心电稳定。4无其他需要继续住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1. 冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。2. 等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术。3. 病情危重。4. 出现严重并发症。急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为 急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10 : I21.4）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07 ）患者姓名： 性别： _

29、 年龄： _ 门诊号： 住院号：住院日期： _年_月_日 出院日期： 年月日 标准住院日7-14天 发病时间： 年 月 日时分到达急诊科时间：年 月 日时分时间到达急诊科（0 10分钟）到达急诊科（030分钟）到达急诊科（0 60分钟）主 要 诊 疗 活 动?完成病史采集与体格检查?描记“18导联”心电图，评 价初始18导联心电图?明确诊断，立即口服阿斯匹林 及氯吡格雷，有禁忌除外?开始“常规治疗”（参见非 ST段抬高性心肌梗死诊断与 常规治疗）?心血管内科专科医师急会诊?迅速危险分层，评估尽早血运 重建治疗或“保守治疗”的适 应症和禁忌症?确定急诊冠脉造影及血运重建 （直接PCI和急诊CAB

30、G治疗 方案?对于在急诊科未行早期有创治 疗者，尽快将病人转入 CCU继 续治疗，再次评估早期血运重 建的必要性及风险需行“急诊冠造和血运重建”的高危患者：?向患者及其家属交待病情和治 疗措施?签署“手术知情同意书”?落实术前服用足量的抗血小板 药物?肾功能不全者术前水化?保证生命体征和重要脏器功能?开始“急诊冠造和血运重建” 治疗?手术后患者转入CCU或外科恢 复室继续治疗重占八、医嘱长期医嘱：?重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）临时医嘱：?吸氧?描记“18导联”心电图?血清心肌标志物测定?血常规+血型、尿常规+镜检?血脂、血糖、血沉、凝血功能、电解质、?建立静脉通道?非ST段抬高

31、性心肌梗死“常规治疗”长期医嘱：?非ST抬高心肌梗死护理常规? 一级护理或特级护理?记24小时出入量?卧床?重症监护（持续心电、血压和 血氧饱和度监测等）?吸氧?镇静止痛：吗啡?静脉滴注硝酸甘油长期医嘱：?同前?急诊血运重建治疗临时医嘱：?备皮?造影剂皮试?术前镇静?预防性抗感染（必要时）?足量使用抗血小板药物主要护理?协助患者或其豕属完成急诊挂 号、交费和办理“入院手续”?非ST段抬高心肌梗死护理常 规?非ST段抬高心肌梗死护理常 规工作等工作?静脉取血?特级护理?特级护理病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师签名时间住院第1 天（

32、CCU住院第2天（CCU住院第3天（CCU）主 要 诊 疗 工 作?监测生命体征及有无呼吸急促、皮疹等过敏状态?观察患者病情变化（穿刺点及周围情况、心电图变化、血 色素及心肌损伤标志物变化）?上级医师查房：危险性分层、监护强度和治疗效果评估?确定下一步诊疗方案?完成病历及上级医师查房记录?预防手术并发症?预防感染（必要时）?在急诊科未行早期有创治疗者，再次危险分层，中、高危 患者应在入院后12-48小时内完成冠脉造影和血运重建?继续重症监护?观察患者病情变化?上级医师查房：效果评 估和诊疗方案调整?完成病历书写及上级医 帅查房记录?继续非ST段抬高性心 肌梗死常规药物治疗?对于保守治疗患者，随

33、 时评价进行急诊血运重 建的必要性，并强化抗 心肌缺血药物治疗?继续重症监护?心电监测?上级医师查房?完成病程记录?继续和调整药物治疗?确定患者可否转出 ccu转出者完成转科记 录?低危患者在观察期间未 再出现心肌缺血及左心 衰竭的临床表现，可留 院观察24-48小时后出 院重占八、医嘱长期医嘱：?非ST段抬高性心肌梗死护理常规?病危通知? 一级护理或特级护理?流食或半流食?吸氧?卧床?保持大便通畅?术后应用低分子肝素 2-8天? B阻滞剂（无禁忌证者常规使用）? ACEI （不能耐受者可选用 ARB治疗）?硝酸酯类药物?阿司匹林+氯吡格雷联合?调脂治疗：他汀类药物?钙拮抗剂（必要时）临时医嘱

34、：?心电图、床旁胸片、超声心动图?动态监测心肌损伤标志物?感染性疾病筛杳长期医嘱：?非ST段抬高性心肌梗 死护理常规? 一级护理或特级护理长期医嘱：?非ST段抬高性心肌梗死 护理常规? 一级护理或特级护理?卧床或床旁活动?半流食或低盐低脂普食?重症监护?保持大便通畅?药物治疗同前临时医嘱：?心电图?心肌损伤标志物?卧床或床旁活动?低盐低脂普食?保持大便通畅?药物治疗同前 临时医嘱：?心电图?心肌损伤标志物主要护理工作?疾病恢复期心理与生活护理?根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗 与活动?配合急救和诊疗?生活与心理护理?指导恢复期康复和锻炼?生活与心理护理?康复和二级预防宣教?办

35、理转出CCU事项病情变异记录无 有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-6天 （普通病房第1-3天）住院第7-9天 （普通病房第2-5天）住院第8-14天（出院日）主 要 诊 疗 工 作?上级医师查房：心功能和治 疗效果评估?确定下一步治疗方案?完成上级医师查房记录?完成转科记录?血运重建术（PCI或 CABG 术后治疗?预防手术并发症?上级医师查房与诊疗评估?完成上级医师查房记录?预防并发症?再次血运重建治疗评估；包括PCI、CABG?完成择期PCI?复查相关检查?心功能再评价?治疗效果、预后和出院评估?通知患者及其家属出院?向患者交待出院后

36、注意事 项，预约复诊日期?将“出院总结”交给患者?通知出院处?如果患者不能出院，在病程 记录中说明原因和继续治疗重占八、医嘱长期医嘱：?非ST段抬高性心肌梗死护 理常规?二级护理?床旁活动?低盐低脂普食?药物治疗同前，根据情况调 整长期医嘱：?非ST段抬高性心肌梗死护理 常规?二级护理?至内或至外活动?低盐低脂普食?药物治疗同前，根据情况调整 临时医嘱：?心电图、超声心动图、胸片?血常规、尿常规、大便常规?肝肾功能、电解质、凝血功能出院医嘱：?改善生活方式?低盐低脂普食?适当运动?控制高血压、高血脂、糖尿 病等危险因素?定期复查?出院带药：B受体阻滞剂、 ACEI、硝酸酯类药物、阿司 匹林、他

37、汀类药物、钙拮抗 剂（根据情况）主要护理工作?心理与生活护理?根据患者病情和危险性分层 指导并监督患者恢复期的治 疗与活动?二级预防教育?疾病恢复期心理与生活护理?根据患者病情和危险性分层指 导并监督患者恢复期的治疗与 活动?二级预防教育?出院准备指导?帮助病人办理出院手续、交 费等事项?出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名急性左心功能衰竭临床路径（2009年版）急性左心功能衰竭临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性左心功能衰竭（ICD-10 : 150.1）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-心血管内科分册（中华医学

38、会编著，人民卫生出版社，2009年），欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南1临床表现：呼吸困难（端坐呼吸）。2体征：肺部干湿性罗音。3辅助检查：胸片呈肺淤血或肺水肿表现，超声心动图提示心脏扩大、心功能严重低 下，心电图可出现严重心肌缺血的客观证据。（三）治疗方案的选择及依据。根据临床诊疗指南-心血管内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南1. 一般治疗：取坐位，吸氧，心电、血压和指端氧饱和度监测。2急救措施：根据病情使用吗啡。3消除肺淤血的治疗措施：利尿剂和血管扩张剂的应用。4稳定血流动力学的措施：若血压降低（收缩压w 90mmHg）,使用血管活性药物。5洋

39、地黄制剂的应用：无禁忌证、必要时可使用。6其他药物：解痉平喘、糖皮质激素。7. 原发病的治疗：治疗原发病和诱因。8非药物治疗措施：必要时可给予气管插管和呼吸机辅助呼吸、血液超滤等治疗。（四）标准住院日为 7-14天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合ICD-10: 150.1急性左心功能衰竭疾病编码。2如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第 一诊断时，可进入路径。（六）必需的检查项目。1. 血常规、尿常规。2肝肾功能、电解质、血糖、心力衰竭的生化标志物（如BNP或NT-Pro BNP）、血清心肌损伤标志物（如 TNT或TNI、CK-MB ）、凝血功能

40、、D-二聚体、血气分析。3心电图、心电监测、床旁胸片及超声心动图。（七）出院标准。1症状缓解，可平卧。2. 生命体征稳定。3胸片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常。4. 原发病得到有效控制。（八）变异及原因分析。1. 病情危重，需气管插管及人工呼吸机辅助呼吸。2. 合并肾功能不全需血液超滤或血液透析。3. 合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脉造影和介入治疗。4. 合并严重感染不易控制者。5. 等待外科手术。急性左心功能衰竭临床路径表单适用对象：第一诊断为 急性左心衰竭（ICD-10 : 150.1）患者姓名： 性别： _年龄： _门诊号： 住院号：住院日期： _年_月_日住院日期： _年_月_日

41、标准住院日7-14天 发病时间：年 月 日时分到达急诊时间：年 月 日时分时间到达急诊科30分钟内到达急诊科30-120分钟主要诊疗工作?完成病史采集与体格检查?描记18导联心电图并对其作出评价?生命体征监测，完善检查?对急性左心衰作出初步诊断和病情判 断?向患者家属交待病情?心内科专科医师会诊?持续心电监测?无创血压监测?血氧饱和度监测?完善检查?进一步抢救治疗?尽快收入监护病房住院治疗重占八、医嘱长期医嘱：?持续心电监测?无创血压监测?血氧饱和度监测 临时医嘱：?描记18导联心电图?血气、血常规、心肌损伤标志物、电 解质、肝肾功能、血糖?静脉应用利尿剂长期医嘱：?心力衰竭常规护理?特级护理

42、?重症监护（持续心电、血压和血氧饱和 度监测等）?吸氧?卧床?记24小时出入量临时医嘱：?调整血压药物?快速房颤者纠正心律失常药物?吗啡3-5mg iv （酌情）?拍床旁胸片?做床旁超声心动图?纠正水电解质和酸碱平衡紊乱主要 护理 工作?协助患者或家属完成急诊挂号、交费?入院宣教?静脉取血?心衰护理常规?特级护理病情 变异 记录无 有，原因：?无 有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第1天住院第2天住院第3-4天主 要 诊 疗 活 动?上级医师查房?制订下一步诊疗方案?完成病历书写?完成上级医师查房记录?进一步完善检查?对各系统功能做出评价?密切观察生命体征?上级医帅查房?完成上级医师查房记录?根据病情调整诊疗方案?复查有关检