药历“左下肺癌”

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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第14页 共14页药 历 首 页建立日期： 临床药师：王景艳姓 名李性别男出生日期1934年8月20日民 族汉家庭住址：工作单位：机械厂联系方式：入院时间2009年11月28 日出院时间 2009年12月 10日住院科室 内科住 院 号200921575身高(cm)172体 重(kg) 55体表面积1.67m2KPS评分60血压mmHg125/80mmHg不良嗜好(烟、酒、药物依赖)抽烟20多年，现已戒除。既往病史： 预防接种史不祥，否认乙肝、结核、高血压、糖尿病。既往用药史：曾自行口服芬必得缓释胶囊。家 族 史： 家族中无肿瘤

2、病史及遗传病史，丈夫及子女均健康。过 敏 史：无入院诊断： 左下肺癌？出院诊断： 左下肺癌。临床诊断要点：1. 咳嗽、咳痰、咯血伴左下胸部疼痛。2. 左下肺呼吸音低。3. 本院胸部CT示：左下肺癌。治疗原则： 1. 完善相关检查（三大常规、血生化、胸部CT、心电图检查）。2. 抗炎、止咳、化痰、补液、止痛对症治疗。主要治疗药物：通用名 规格 用法用量 每日用量 起止时间五水头孢唑啉钠 1.0g 3.0g iv gtt qd 11月28日-30日溴己新200ml iv gtt qd 11月28日-30日左氧氟沙星0.1g 3.0g iv gtt qd 11月29日-30日保肾康50mg 100m

3、g po tid 11月29日出院头孢曲松针 1.0g 3.0g iv gtt qd 11月30日-12月8日参麦针20ml 60ml iv gtt qd 11月30日出院药物不良反应及处置史：无药 物 治 疗 日 志患者无诱因出现咳嗽、咳痰伴咯血8月余，又发伴左侧胸痛5天。痰中带血丝、色红、量不多、无声嘶、无盗汗。经胸部CT示：左下肺占位。考虑肺癌伴阻塞性肺炎，但未行纤支镜检查（患者体质差拒绝检查），经对症治疗后（未行放化疗），咳嗽、咳痰症状改善，无咯血。患者发病及入院来，体重下降6斤。11月28日体温：37.6 心率70次/分 血压110/60mmHG检查报告：CA-125（参考值35）1

4、4.48u/ml CA-199（参考值27）0.60u/ml癌胚抗原（参考值0-4.7）5.06ng/ml WBC9.8109/LRBC4.031012/LPLT200109/L钙（参考值2.1-2.7）2.09mmol/L 磷（参考值0.8-1.48）1.79mmol/L总蛋白（60-80）59.81g/L 尿素氮（3.0-7.5）11.83mmol/L肌酐（30-135）205.83umol/L 葡萄糖4.98mmol/L根据患者肝肾功能检查单，考虑该患者肾功能不全，追问病史，患者无泌尿系统结石病史。患者入院前因为胸部疼痛难忍，自行服用芬必得缓释胶囊，开始时按说明书服用，每日二次，每次一粒

5、。随着疼痛控制效果不好，自行加服芬必得，剂量高时，达到每2小时服用一粒，持续共服用100多粒，直到出现少尿情况才入院。医嘱：复查肾功能，观察并记录尿量情况。用药情况：生理盐水250ml+五水头孢唑啉钠3.0g iv gtt qd溴己新针200ml iv gtt qd5%葡萄糖针500ml+脂溶性维生素2支+10%氯化钾10ml iv gtt st药物分析： 芬必得为药品商品名，其通用名为布洛芬。布洛芬是有效的PG合成酶抑制剂，具有解热镇痛及抗炎作用。适用于解热，减轻中度疼痛如关节炎、神经痛、牙痛、感冒及流感症状。芬必得采用整粒吞服方式，不得打开或溶解后服用，成人一次1粒，一日2次（早晚各一次）

6、。其在肝内代谢，6090经肾由尿排出，常规剂量服用出现肾功能不全很少见，多发生在有潜在性肾病变者；但少数服用者可出现下肢浮肿。此外，为对症治疗药，自我用药不宜长期或大量使用，如止痛超过5天，解热超过3天，症状还不能缓解，请及时咨询医师或药师。不能同时服用其他含有解热镇痛药的药品（如某些复方抗感冒药）。头孢唑林为第一代头孢菌素，抗菌谱广。作用机制为与细胞膜上的青霉素结合蛋白结合，使转肽酶酰化，细菌生长受抑制，以至溶解死亡。正常成人的血消除半衰期(t1/2)为1.52小时，老年人中可延长至2.5小时。肾衰竭患者的t1/2可延长，本品在体内几乎不代谢;原形药通过肾小球滤过,部分通过肾小管分泌自尿中排

7、出。所有不同程度肾功能减退者的首次剂量为0.5g。该患者不仅选用抗菌药不适宜，剂量也太大，建议停用。溴己新可直接作用于支气管腺体，促使粘液分泌细胞的溶酶体释出，使痰中的粘的糖纤维分化裂解；还可抑制粘液腺和杯状细胞中酸性糖蛋白的合成，使之分泌粘滞性较低的小分子糖蛋白，从而使痰液的粘稠度降低，易于咳出。此外，还可刺激胃粘膜反射性地引起呼吸道腺体分泌增加，使痰液稀释。 临床用于祛痰，适用于白色粘痰不易咳出者。11月29日查房：患者纳差、无畏寒、头痛、发热38，无恶心、呕吐。但仍诉咳嗽、咳白色痰，无咯血，阵发性左下胸部疼痛。查体：血压110/60mmHG，神清，双肺未及干湿性罗音，腹平软，无压痛及反跳

8、痛。辅助检查：血清钠（135-145）133.23mmol/L 血清钾（3.5-5.5）3.83mmol/L血清氯（96-108）90.31mmol/L 二氧化碳（22-29）18.82mmol/L尿素氮（3.0-7.5）23.26mmol/L 肌酐（30-135）439umol/L尿酸（90-420）417.97 葡萄糖（3.8-6.2）8.6mmol/L胸部CT示：左肺占位性病变，右下肺支气管扩张合并感染，左侧胸腔见液气胸及胸膜局限性增厚、钙化、建议增强。床边B超：前列腺轻度肥大伴少量纤维化，双肾、膀胱未见明显异常。考虑患者肾功能不全，二氧化碳低表示肾衰竭，酸中毒，二氧化碳结合率明显降低。

9、今日将用药情况：今日将五水头孢唑啉钠换为5%葡萄糖250ml+左氧氟沙星0.3g iv gtt qd速尿针20mg 肌注 st！ 非那根片25mg 睡前口服止咳美施康定控释片口服30mg/日二（晚期癌症患者第三阶梯止痛及缓解剧痛，根据患者疼痛的程度、年龄及服用止痛药史决定用药剂量，个体差异较大）。药物分析：左氧氟沙星为氧氟沙星的左旋体，其体外抗菌活性约为氧氟沙星的两倍。其作用机制是通过抑制细菌DNA旋转酶的活性，阻止细菌DNA的合成和复制而导致细菌死亡。本品主要以原形自肾排泄，在体内代谢甚少。肾功能减退者，需根据肾功能调整给药剂量。由于目前大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药者多见，应在给药前留取尿

10、培养标本，参考细菌药敏结果调整用药。本品与非甾体类抗炎药芬布芬合用时，偶有抽搐发生，因此不宜与芬布芬合用。请肾内科主任会诊：患者诉无尿，24小时尿量计数约80ml，右肾叩击痛（+），双下肢浮肿。医嘱：速尿40mg+生理盐水100ml 静脉推注！ 口服保肾康片2片/日三，包醛氧淀粉口服8粒/日三。药师建议：左氧氟沙星针剂停用，可以改用第三代头孢类抗菌药（双通道排泄药），以免加重肾排泄肾损害。11月30日查房：患者纳差、无畏寒、头痛、发热37，无恶心、呕吐。但仍诉咳嗽、咳白色痰，无咯血，阵发性左下胸部疼痛。今日医嘱：左氧氟沙星针剂停用，今日用生理盐水250ml+头孢曲松钠针3.0g iv gtt

11、qd5%葡萄糖250ml+参麦60ml iv gtt qd12月1日查房：患者纳差、无畏寒、头痛、发热37.8，无恶心、呕吐。但仍诉咳嗽、咳白色痰，无咯血，阵发性左下胸部疼痛。查体：血压110/60mmHG，神清，双肺未及干湿性罗音，腹平软，无压痛及反跳痛。辅助检查：血清钠（135-145）134.65mmol/L 血清氯（96-108）93.26mmol/L 尿素氮（3.0-7.5）27.7mmol/L 肌酐（30-135）457.7umol/L尿酸（90-420）505.80umol/L 12月2日今日记录患者尿量870ml/24h辅助检查：血清钠（135-145）131.57mmol/L

12、 血清氯（96-108）86.73mmol/L 二氧化碳（22-29）24.89mmol/L尿素氮（3.0-7.5）32.40mmol/L 肌酐（30-135）464.30umol/L尿酸（90-420）648.60 umol/L 葡萄糖（3.8-6.2）9.93mmol/L请肾内科主任会诊：患者复查肾功能比较入院时有加重表现，患者否认有高血压、糖尿病史、否认有慢性肾炎病史。诊断：1.间质性肾炎2.左下肺癌。注意：1.避免肾损害药物使用，优质低蛋白饮食。2.静脉推注地塞米松5mg qd5天，后地塞米松停用改强的松治疗。同时服用保肾康片150mg 日三；包醛氧淀粉胶囊8粒，日三或者口服海坤肾喜胶

13、囊2片/日三。3.查尿-微球蛋白。临床意义1MG有游离型和结合型两种。游离型可被肾小管滤过，结合型不能通过肾小管。病理性增高见于肾小管损害，如慢性肾功能衰竭等，尿中出现结合型。1MG时提示肾小球滤过膜受损。12月4日查房：患者咳嗽有所好转，便秘，尿量1440ml/24h，患者卧床精神不佳，纳差。辅助检查：血清钠（135-145）134.05mmol/L 血清氯（96-108）89.24mmol/L 二氧化碳（22-29）21.02mmol/L尿素氮（3.0-7.5）28.60mmol/L 肌酐（30-135）359.08umol/L尿酸（90-420）648.60 umol/L 葡萄糖（3.8

14、-6.2）8.03mmol/L（餐后）药师分析：1.该患者精神不佳，嗜睡，又一直在服用非那根止咳，目前该患者咳嗽好转，非那根片能否停用？因为非那根的不良反应有困倦、思睡。2.该患者每天服用美施康定控释片止痛，又长期卧床，活动少，出现便秘现象，建议将吗啡控释片改为吗啡注射剂，这样患者可以在疼痛的时候用药，避免每天口服美施康定控释片加重便秘现象发生。12月6日查房：患者卧床，基本情况尚好，无诉特殊不适。记录尿量情况，4日2030ml，5日1710ml，今日1260ml12月7日辅助检查：尿素氮（3.0-7.5）17.33mmol/L 肌酐（30-135）176.22umol/L尿酸（90-420）

15、541.57 umol/L 葡萄糖（3.8-6.2）9.88mmol/L（餐后）12月8日查房：患者纳差、无畏寒、头痛，无恶心、呕吐。但仍诉咳嗽、咳白色痰，无咯血，阵发性左下胸部疼痛。查体：体温36.7，脉搏80次/分，心率19次/分，血压120/70mmHG，神清，药 物 治 疗 日 志双肺未及干湿性罗音，腹平软，无压痛及反跳痛。患者左胸部疼痛难忍，已办理麻醉卡，每日口服美施康定控释片20mg/日二。患者诉在医院里休息不好，要求出院回家休息几天。医嘱保肾康片150mg/日三作为肾功能不全的辅助治疗继续服用。12月22日查房：患者纳差，每日进食量极少，卧床，诉左胸部疼痛。辅助检查：CA-125

16、（参考值35）34.41u/ml CA-199（参考值27）0.60u/ml癌胚抗原（参考值0-4.7）4.11ng/ml较入院时有所下降（分析该患者入院以来未进行过放、化疗，可能是参麦的调节免疫发挥疗效？）WBC8.67109/LRBC3.911012/LPLT367109/L血清钠（135-145）132.646mmol 血清氯（96-108）92.05mmol/L尿素氮6.9mmol/L 肌酐99.9umol/L 尿酸（90-420）196.30umol/L葡萄糖5.39mmol/L此次检查结果显示患者肾功能基本恢复正常。葡萄糖也在正常值，分析是不是采血不规范（一边点滴一边抽血）造成之前

17、血糖不稳定，还是患者之前肾功能不好导致？12月26日查房：患者嗜睡，咳嗽、痰不多，左胸部疼痛，3天未解大便。考虑患者用头孢曲松时间太长，今日改用生理盐水250ml+头孢哌酮他唑巴坦1.125g2支静脉点滴。患者嗜睡、便秘考虑为吗啡控释片的不良反应，嘱患者口服酚酞片2片/睡前。患者纳差，嘱脂溶性维生素、10%氯化钾10ml（补充电解质）并用氨基酸注射液。给药说明：氨基酸类静脉营养药，在能量供给充足的情况下，氨基酸溶液可进入组织细胞，参与蛋白质的合成代谢，达到正氮平衡，并生成酶类、激素、抗体、结构蛋白，以促进组织愈合，恢复正常生理功能。为提高氨基酸的利用率，须与葡萄糖、脂肪乳同用以补充足够能量，也

18、应同时补充电解质、微量元素和维生素。由于本药具有高渗透压，输注过快或肝肾功能不全者使用时可致高氨血症、血尿素氮升高，使用时应严格控制滴速，如滴速太快可导致氨基酸从肾脏大量丢失及出现不良反应，故滴速必须缓慢，且老人及重症患者需更缓慢。12月29日查房：患者一直纳差，每日仅进食少量稀饭。查体：体温36.7，脉搏80次/分，心率19次/分，血压120/70mmHG，神清，双肺未及干湿性罗音，腹平软，无压痛及反跳痛。血清钠（135-145）128.86mmol 血清氯（96-108）91.16mmol/L尿素氮6.4mmol/L 肌酐98.8umol/L 尿酸（90-420）232.60 umol/L

19、葡萄糖4.5mmol/L患者一般情况尚稳定，患者今日要求自动出院。药 物 治 疗 总 结分析一：该患者为老年人，KPS评分为60分，身体状况不佳，推入病房。入院以来咳嗽、痰中带血，经CT示左肺占位性病变，考虑癌可能，建议纤支镜检查，患者考虑身体拒绝检查，所以暂时对症支持治疗。患者入院时常规检查就出现肾功能异常现象。经追问病史，该患者在8个月前就出现咳嗽、胸痛症状，一直在服用芬必得胶囊止痛，开始时服用剂量为300mg/日二，随着疼痛程度加重，持续口服芬必得缓释胶囊300mg/2h，共服用了100多粒，直到患者出现无尿症状时才要求入院治疗。本例患者于服用芬必得后出现少尿，且呈进行性加重，究其病因，

20、逐步排除肾前性（无心肺疾患及血容量不足）和肾后性（无梗阻或邻近组织压迫），分析与服用药物有关。由于肾脏的解剖和生理特点，容易招致药物副作用，引起肾损害。一方面由于药物的肾毒性与剂量有关，另一方面由于过敏反应引起肾损害。芬必得为解热镇痛药物，长期服用此类镇痛剂可致慢性肾小管损害，导致严重肾衰。该患者入院以来肾功能检查尿素氮、尿酸、肌酐值不正常，保肾康仅作为肾炎肾病的辅助治疗，对此急性患者，可以尽早使用包醛氧淀粉治疗。包醛氧淀粉药理：胃肠道中的氨、氮可通过复醛处理与氧化淀粉中的醛基结合成席夫碱络合物从粪便中排出，故能代偿肾功能、降低血液中非蛋白氮和尿素氮，从而发挥治疗作用。由于本品中氧化淀粉的醛基

21、不和胃肠道直接接触，消除了服用氧化淀粉所发生的不良生理反应。分析二：患者由于胸部疼痛，要求止疼治疗。一直口服美施康定控释片止痛，药师建议吗啡注射剂与吗啡控释片配合使用。吗啡的药理作用不仅有镇痛、镇静作用，还有呼吸抑制、镇咳及兴奋平滑肌等。吗啡皮下注射、肌内注射吸收均快，一次给药镇痛作用持续46小时，在患者出现疼痛时注射，不痛时不用。第五代吗啡(1941年)硫酸吗啡，稳定性最高。缓释片为路泰(30n mg片)，控释片为美施康定(30 mg片)，均为长效剂别，每12小时给药一次。阿片受体上有硫酸脑苷酯(含硫酸酯基)结构，可与硫酸吗啡进行高亲和力结合，导致效果增强。对顽固性恶心、呕吐，吞咽困难或意识

22、减退等不能口服患者，美施康定还能直肠给药。 吗啡控释片药物可恒定释放，达稳态血药浓度波动较小，而且给药方便，口服或直肠给药均可，不良反应轻，止痛效果可靠。睡前可增加50%100%的剂量，使病人在半夜不需要再吃药。配合使用还可以减少口服药物剂量，减少药物蓄积引起的毒副作用（如：便秘）等。该患者因为咳嗽使用了溴己新注射液，睡前服用异丙嗪片25mg。查阅相关资料，异丙嗪可增强吗啡的镇痛作用，同时会有嗜睡的不良反应，特别是老年人使用本药后易发生头晕、呆滞、低血压，还可出现锥体外系症状，而且对于肝肾功能不全的患者要慎用。建议停用异丙嗪片。分析三：患者咳嗽、咳痰，用溴己新与抗生素联合使用，对急慢性支气管炎

23、、肺炎等呼吸道感染疾病的疗效要比单用抗生素好。合理使用抗菌药物的原则是“安全有效”，通常为：根据微生物的药敏实验，调整实验用药，选择有针对性的药物，有效地控制感染；注意给药方法的合理性，调整给药方案。如青霉素的血浆半衰期极短，仅为30分钟，最有效的给药方法为每隔6小时给药1次。注意合药 物 治 疗 总 结适的剂量和疗程，避免产生耐药菌株，并密切注意药物对人体内正常菌群的影响；注意特殊人群。如新生儿、老年人、妊娠及哺乳期妇女、肝肾功能不正常者、营养不良者、免疫功能低下者的选用药物品种、剂量、疗程的特殊性；预防手术感染宜在术前2小时开始用药；尽量不在皮肤与黏膜上使用抗生素；确定给药途径，预防和减少

24、抗菌药物的不良反应五水头孢唑啉钠大部分以原形通过肾小球滤过，部分通过肾小管分泌经尿液排出，高龄、体弱者慎用。成人常用剂量：一次0.51g，一日24次，严重感染可增加至一日6g，分24次静脉给予。所有不同程度肾功能减退者的首次剂量为0.5g。左氧氟沙星主要经肾脏排泄，高龄患者大多肾功能低下，可能会出现持续高血药浓度，个别患者还可出现血尿素氮升高，甚至引起急性肾功能不全，建议不要使用这两种抗菌药。而且左氧氟沙星在用药期间可能出现血糖增高或降低现象，该患者入院时查血糖值正常，后复查血糖，出现持续增高现象，应严密监测血糖。头孢曲松钠为双通道排泄药，如仅肾功能不全则胆道清除增加。半衰期为78小时（是头孢

25、菌素类中半衰期最长的药物）每日用药一次，其对肾脏毒性小，可以考虑使用。由于该患者为老年患者，体质虚弱，KPS评分60分又伴有肾功能不全，所以建议头孢曲松钠的剂量不超过2g/日。头孢曲松对于一般感染疗程通常为414日。用药后如发热消退或有证据显示细菌被清除，仍应继续用药至少4872小时。分析四：患者血糖值分别为4.98/28号，8.6/29号，9.93/2号，8.03/4号，9.88/7号。（餐后1小时正常值为服糖第一小时血糖6.7-9.4毫莫/升。餐后2小时正常值7.8毫摩/升）。可以看出患者入院以来血糖值有所升高。虽然左氧氟沙星在用药期间可能出现血糖增高或降低反应，但该患者仅在29日使用了一

26、次，应该与左氧氟沙星用药无关。建议不要使用葡萄糖作稀释溶媒。参麦（成分：红参、麦冬），仅使用葡萄糖做溶媒。因为中药的浸出物或提取物成分较复杂，多含大分子有机物，与氯化钠注射液混配后常可因盐析作用而产生大量不溶性微粒，从而增加输液反应的发生率。参麦注射液的pH值酸碱值为46.5，与09的氯化钠注射液配伍后可能会产生不溶性微粒，增加不良反应的发生机会。一般用5或10的葡萄糖注射液溶解后静滴，即使考虑患者有糖尿病史，也可以通过皮下注射适量胰岛素抵抗。另外，参麦注射液的成分是红参、麦冬的提取物，红参、麦冬等有补气阴功效，盐水在中医性味上属咸归肾主润下，有破结之效，而糖水可补中土，性与参麦相类，有辅助药效的作用。用药教育：1.美施康定必须整片完整地吞服，切勿嚼碎或掰开服用，应有规律地按时服用，成人每间隔12小时服一次，用药剂量应根据疼痛程度、年龄以及服用镇痛药史来决定，个体间存在较大差异，因此本品无标准剂量，只要使疼痛缓解，所用剂量就是正确的。最初用本品者，应从每12小时服用10mg或20mg开始，视镇痛效果逐渐调整剂量，以达到12小时内持续缓解疼痛的目的。对正在或已经服用过阿片类药物的患者，可从每12小时30mg开始，若仍需增加剂量，则酌情增加25%50%，逐步调整。如口服不能耐受也可直肠给药，止疼效果仍然可靠。第 14 页 共 14 页