CKD矿物质和骨代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进报告会

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1、CKD 矿物质和骨代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进（综述草稿）第三届中国血液净化论坛及相关指南学习2011-5-24CKD-MB及SHP的机制及表现神经系统异常；皮肤瘙痒；啕肌肉无力X骨病：骨吸收增加导致 骨折，骨痛； 纤维组织细增生;纤维性骨炎； 新骨形成； 骨骼畸形； 促红素抵抗；注：1.钙磷的降低也与肠道吸收降低有关。2. 肾脏是合成活性维生素D (制剂有1,25(OH)2D及1-ct羟维生素D3)重要场所3. 粗黑线为引起继发性甲状旁腺功能亢进的原因；虚线为其表现。CKD 矿物质和骨代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进矿物质和骨代谢紊乱(mineral and bone disorder,

2、MBD)是CKD患者较为常见的并发症。 主要表现为高磷血症、 低钙血症、 钙磷乘积增加、 甲状旁腺功能亢进。 钙磷代谢紊乱与透析患者增加的心血管事件的患病 率和死亡率相关。我国目前对 CKD-MB的治疗现状：很少早期检测与 治 疗 ， 常 在 严 重 的 继 发 性 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 (secondary hyperparathyroidism,SHPT) 尤其是在骨骼畸形时才开始使用活性维生 素D。治疗方法、药物剂量、疗程不统一。治疗中缺乏检测(钙磷 及PTH。PTH过度抑制导致ABD的发生。钙磷乘积过高导致转移性 钙化严重。甲状旁腺切除术(PTX尚未得到普及。慢性肾衰竭随肾小

3、球率过滤的下降，血磷排泄下降，继而甲状旁腺 激素代偿性的功能亢进，以加强血磷的排泄，所以慢性肾衰竭甲状旁腺 功能亢进要早于血磷异常的出现。 控制血磷是治疗甲状旁腺功能亢进的 早期治疗核心。虽然进行了系统的降血磷治疗 , 但从血钙、血磷及 PTH 检测结果看，仍有很大部分患者血磷、血钙及 SHPT没有得到有效控制。 出现这种治疗结果其原因可能与多种因素有关 : 如对于血液透析患者每 次血液透析仅能移除800 mg磷,血磷的清除是不充分的；透析患者由于 蛋白质消耗过多 , 对蛋白质的需求相对增加 , 通过减少磷的摄入量来控 制高血磷的效果也是有限的 ； 目前碳酸钙虽然作为一线磷结合剂使用 , 但结

4、合磷能力较差等。在维持性血液透析的患者，肌酐水平升高提示透 析不充分或摄入较多高蛋白，两者均可导致高磷血症进一步加重SHPT。透析龄与iPTH相关，且是SHPT的危险因素(iPTH的升高提示SHPT的发生)。这是由于透析时间越长，活化维生素 D 的缺乏、低钙及高磷血 症对甲状旁腺刺激的时间就越长，患者的 iPTH 就越高。1. 关于血磷的控制 残肾功能下降，磷排除减少；高磷导致骨吸收增加，引起骨骼释放 磷；磷的摄入增高；活性维生素 D 增加肠道磷吸收；透析清除有限。这 些因素共同导致高磷血症。 高磷血症指血磷高于 1.46mmol/l( 4.5mg/dl), 高磷血症是 CKD 患者的常见并发

5、症，可见于 80%的透析患者。血磷水 平预示 CKD 和非 CKD 心脏病患者的 CV 死亡风险；高血磷直接导致 CKD 死亡率增加；高钙磷乘积导致 CKD 血管钙化和死亡率增加；高血 磷直接导致( SHPT)。 国际指南关于钙磷控制的目标。KDOQI:CKD5期的血液透析或腹膜透析患者，血磷的目标应为： 3.5-5.5mg/dl(1.3-1.78mmol/l); 在 任 何 期 都 应 血 钙 在 正 常 范 围 内8.4- 9.5mg/dl(2.1-2.37mmol/l)。KDIGO:CKD3-5 期患者，无论透析与否血 磷应维持在正常范围 2.5-4.5mg/dl(0.8-1.45mmo

6、l/l);血钙应维持正常范围8.5- 10.5mg/dl(2.1-2.63mmol/l)。KDIGO 较 KDOQI 控制更加严格，担有 相应的循证医学证据。1.1 关于摄入的控制血磷是在食物中摄取， 但是慢性肾衰竭透析的时候如果严格控制血 磷的摄入则意味着，蛋白质的摄入受到严格控制，常导致营养不良，得 不偿失。K/DOQI建议：CKD5期伴高磷血症者每日磷摄入量 800-1000mg;蛋白质摄入量严格控制在 1.2g/kg/d(含磷1000-1400mg, 40%病人磷摄入量1000mg/d);减少含磷高食物摄入，磷/蛋白质比值为12-16mg磷/g蛋白质1.2 血透与降血磷法国Tassin

7、中心报告：血透5-6h/次，3次/周，高磷血症为18%, 7-8h/次，3次/周，高磷血症为10%;每日透析3h亦可提高血磷清除， 甚至可停用磷结合剂；每日夜间透析 8h 磷清除是常规血透的两倍。1.3 磷结合剂及降血磷的药物 目前磷结合剂主要分为传统的磷结合剂和非铝、 非钙结合剂。目前, 碳酸、醋酸钙是临床常规应用的磷结合剂。醋酸钙溶解度比碳酸钙大1000倍，与磷的结合能力强（醋酸钙每吸收1mEq钙结合6.8mg磷，碳 素钙结合2.5mg磷）。服用含钙磷结合剂时每日元素钙摄入不应 1500mg （醋酸钙含元素钙25%，碳酸钙含40%）。iPTH300pg/ml,Ca8.4mg/dl,CAC积

8、分30。随机分为两 组：标准治疗组（n=165,灵活剂量的活性维生素D治疗）;盐酸西纳卡 塞+标准治疗（n=165）。观察1年。主要终点：冠状动脉钙化变化的百 分比。ADVANCE研究的结论：第一个评价盐酸西纳卡塞对血管钙化 进展作用的 RCT 研究西纳卡塞治疗有明显的减少血管钙化进展的趋 势，尽管主要终点未达到统计学的显著差异两组的不良反应相仿结 果提示包括西纳卡塞在内的治疗方案有利于减少心血管钙化的进展。 还 有临床相关研究： Nephrol Dial Transplant 23:328-335,2008论. 坛课件资料 71 页。1.3.4 爱西特（药用炭片，详见后附说明书） 爱西特联合

9、大黄类制剂协助控制慢性透析患者血磷水平的研究 （中国血液净化， 2011 年第三期）1.3.5 :活性维生素D （制剂有1, 25（OH）2D3及1-ct羟维生素D3）在慢 性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用（详见后附）2. 关 于 继 发 性 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 (secondary hyperparathyroidism,SHPT) 进展 概述： SHPT 是常见的慢性肾脏疾病的并发症之一，是一种全身性的疾 病，尤其重要的是与心血管并发症相关，高 PTH 和高血磷是 CKD 患者 死亡的重要死亡风险因素。并非所有的慢性肾衰竭病人都出现SHPT，高危因素：透析时间长( 10 年以上的

10、透析患者患病率达 90%)；女性； 长期高磷血症患者。当 GFR30ml/mil时，需要检测PTH。SHPT是可 治愈的疾病，积极的药物治疗可以控制多数患者的病情。 SHPT 特点： 普遍性、全身性、致残性、致死性。2.1.国际指南的对 iPTH 控制的新目标KDIGO iPTH 根据不同 CKD 分期，设置不同的目标， CKD3 期:iPTH70pg/ml, CKD4 期:iPTH3cm，胸及腰椎椎体压缩性骨折，鸡胸及驼背，双手几乎及膝；长期透析不充分，长 期高磷血症；没有规范的治疗SHPT,包括检测iPTH、钙磷；长期高PTH状态；病程 大于5年；女性常合并Sagliker综合症。2.3.

11、治疗措施控制血磷（详见上文）及血钙，合理应用活性维生素D （详见后附）。控制血磷，将血钙维持在正常水平，防止 VD引起的钙增高和潴留；VD早期治疗，剂量应用合适，抑制甲状旁腺过度增生以及抑制继发性甲 旁亢，避免严重的SHPT所引起的残疾，提高生活质量。同时注意避免 过度抑制PTH导致ABD新的制剂：VD衍生物一一度固化醇、帕立固化 醇、22-氧化钙三醇、马沙固化醇。肾性骨病碱性磷酸酶是重要指标，指标正常放说明控制良好。钙敏感受体拮抗剂一一盐酸西纳卡塞特C22H22F3NINN可替代甲状旁腺切除术（PTX），也称药物性的PTX。在日本透析 室已经基本不实行手术治疗。用于 PTX手术禁忌的患者，如

12、严重的心 肺功能障碍或颈椎病变；PTX术后复发。优点避免PTX并发症，如喉 返神经损伤，持续性的低钙血症。甲状旁腺切除术（PTX）指征（针对CKD5期）K/DOQI（2004）:患有严重 SHPT（iPTH800pg/ml）;高磷血症和 /或高 血钙症；对药物治疗抵抗。JSDT guideline（2007）: iPTH500pg/ml 就 可以手术；iPTH800pg/ml ;甲状旁腺超声显示至少1个甲状旁腺增大，并且直径1cm,伴有血流丰富；99m锝一甲氧异晴双时相扫描（99mTc-MIBI） 显示高密度浓聚影。2.322手术较目前内科保守治疗的优势重症SHPT应该及早手术治疗：制止残疾，

13、快速止痛，增加肌力， 提咼生活质量。术后长时期的低钙及低磷，有助于改善营养不良。 明显改善失眠，燥热，不安腿，抑郁等精神异常。避免转移性钙化， 改善心血管病变，降低血压。使贫血纠正。最有效价比的SHPT治疗方案（5000元/3-5年）。具体方法详见血液净化论坛书，建议全切。2.324 PTX的并发症低血钙症最常见（80%）;喉返神经损伤一一声音嘶哑，呛咳（10%）; 持续SHPT或SHPT复发（15%）。活性维生素 D 在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识( 修订版)中华肾脏病杂志，2005,21(11):活性维生素D的合理应用专家协作组慢性肾脏病(CKD)，特别是肾功能不全患者常常存

14、在着矿物质代谢 的紊乱，其可以引起全身多系统的损害，包括骨病及心血管疾病。根据 K/DOQI指南的建议，从CKD3期就应开始进行有关的检测和治疗。监测 的指标包括矫正的血清总钙、血磷和全段甲状旁腺激素 (iPTH) 水平。继发性甲状旁腺功能亢进 ( secondary hyperparathyroidism,SHPT) 是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一，其不仅可引起骨骼的严重损 害，而且可以加重钙磷代谢异常，引起皮肤痰痒、贫血、神经系统损害 及心血管疾病等。活性维生素D是治疗SHPT的重要药物，不仅有利于继发性甲旁亢 相关骨病的治疗，也有利于 SHPT所致的全身其他脏器损害的好转。但 是使用

15、活性维生素D不加监测，又会导致一系列不良后果。因此，必须 合理使用活性维生素D,并严格监测血iPTH、钙、磷和钙磷乘积(CaxP) 等。一、CKD患者校正的血清总钙、血磷和全段甲状旁腺激素(iPTH)水平的目标值根据CKD的不同分期，要求血iPTH及钙、磷水平维持在目标2 2 2 2 值范围。钙磷乘积应 2.26 mmol/L（7mg/dl） ，可短期 （3-4 周） 使用含铝的磷结合剂， 然后改用其它 制剂。3. 充分透析 : 增加透析频率和时间有助于磷的清除。（ 二） 调整血钙CKD各期患者均应维持血钙在靶目标值范围。对于低血钙伴有低钙 症状或i创附高于目标值范围者，可补充钙剂或使用活性维

16、生素 D制剂。 同时须防止高血钙。透析患者血钙浓度 2.54 mmol/L （10.2mg/dl） 时应 采取措施，如减少或停用含钙制剂及活性维生素D使用低钙透析液（1.25 mmol/L 或更低）等。（三）活性维生素D的应用应根据iPTH水平，合理应用活性维生素D。在应用过程中密切监测 iPTH、钙、磷水平，调整药物剂量。（四） 经过规范的药物治疗仍不能控制的严重的SHPT （iPTH持 续800pg/ml），并且有顽固的高钙血症和（或）高磷血症，对治疗抵抗 者，以及经同位素或超声检查证实存在甲状旁腺腺瘤或结节者，建议实 施甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺全切加自体移植术。三、继发性甲旁亢时活性

17、维生素 D的合理应用（一）作用机制1. 直接作用：作用于甲状旁腺，降低PTH基因的转录，减少甲状旁 腺细胞的增殖，抑制PTH的合成与分泌。2. 间接作用 ： 促进小肠对钙的吸收，提高血钙水平，反馈抑制 PTH 分泌。（二）适应证1. CKD3 4、5期的患者，血浆iPTH超过相应目标范围时（CKD3期70 pg/ml，CKD4期110 pg/ml ，CKD5期 300 pg/ml），需给予活性维生 素D制剂。2. 活性维生素D治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使 CaxP1000 pg/ml，每次4-6卩g,每周2次，口服。剂量调整 :(1) 如果经治疗4-8周后，iPTH水平没有明显下降，则每周

18、1,25(OH)2D3 的剂量增加 25%-50%(2) 一旦iPTH降到目标范围，1, 25(OHR剂量减少25%-50%并 根据iPTH水平，不断调整1, 25(OH)2D3剂 量。最终选择最小的1, 25(OH)2D3剂量间断或持续给药，维持iPTH在目标范围。(四) 应用活性维生素D治疗时血iPTH、钙、磷水平的监测1. CKD3、4期患者:(1)血钙、磷：在最初治疗的3个月内至少每 月测定1次，以后可改为每3个月测1次；血清iPTH:在最初治疗的 6个月内至少每月测定I次，以后可改为每3个月测1次。2. CKD5期患者:(l)血钙、磷:在最初治疗的1 一 3个月内至少每 2周测定1次

19、，以后可改为每个月测1次；(2)血清iPTH:在治疗的前3 个月内至少每月测定1次(最好每2周测定1次)，当达到目标范围后， 可每3个月测1次。见表2。表2应用活性维生素D时血iPTH、钙、磷的监测CKD分 期监测频率iPTHCaP3、4期6月内至少I次/月3月内l次/月3月内l次/月6月后1次/3月3月后1次/3月3月后1次/3月5期3月内至少1次/月l月内1次/2周l月内1次/2周3月后1次/3月I月后1次/月I月后1次/月3. 在用低钙透析液、含钙的磷结合剂、大剂量活性维生素D冲击治疗或体内血钙、磷、iPTH变化大时，应根据病情相应增加血钙、磷 和iPTH的监测频率，及时调整治疗。(五)

20、 应用活性维生素D常见的不良反应及其对策1. 常见不良反应：血钙及血磷升高。此外，活性维生素 D应用不 当可使iPTH过度抑制，则可能导致动力缺失型骨病发生。2. 对策：(1) 严密监测血Ca P、iPTH及钙磷乘积水平。(2) 若有血磷升高，首先积极降磷。(3) 如血钙 2.54mmol/L(10.2mg/ml): 应减少或停用含钙的磷结合剂 ; 有条件时使用不含钙的磷结合 剂; 严重高血钙时应减量或停用活性维生素D,待血钙恢复正常再重新开始使用 ; 对透析患者，根据血钙水平可使用低钙透析液(1.25 mmol/L 或更低)透析，透析过程中应密切监测患者的症状及血压。(4) 建议活性维生素D

21、子夜间睡眠前肠道钙负荷最低时给药。原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南 （讨论稿 ） 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 国际内分泌代谢杂志 2006 年 7月第 26卷第 4期一、概述甲状旁腺功能亢进症 （Hyperparathyroidism） 可分为原发性、 继发性、三发性和假性 4 种。 原发性甲状旁腺功能亢进症 （ 以下简称甲 旁亢，PHPT是由于甲状旁腺本身病变引起的甲状旁腺素（PTH）合成、分 泌过多。继发性甲旁亢是由于各种原因所致的低钙血症， 刺激甲状旁腺， 使之增生肥大，分泌过多的PTH见于肾功能不全、骨质软化症和小肠 吸收不良等。 三发性甲旁亢是在继发性甲旁亢的基础上，由于腺体

22、受到 持久和强烈的刺激， 部分增生组织转变为腺瘤， 自主地分泌过多的 PTH， 主要见于肾功能衰竭和长期补充中性磷后。 假性甲旁亢是由于某些器官 如肺、肾和卵巢等的恶性肿瘤，分泌 PTH或 PTHrP致血钙水平增高。少数为多发性内分泌腺瘤I型或H型。原发性甲旁亢是甲状旁腺分泌过多的 PTH引起的钙、磷和骨代 谢紊乱的一种全身性疾病。表现为骨吸收增加的骨骼病变、肾结石、高 钙血症和低磷血症等。病理有腺瘤、增生和腺癌 3 种。二、临床表现主要有高血钙、骨骼病变和泌尿系统等 3 组症状，可单独出现 或合并存在，一般进展缓慢，常数月或数年才引起患者的注意而就诊。（一）高钙血症的症状：血钙水平增高所引起

23、的症状可影响多个系统。(1) 中枢神经系统：淡漠、消沉、性格改变、智力迟钝、记忆 力减退、烦躁、过敏、多疑多虑、失眠、情绪不稳定和突然衰老等。偶 见明显的精神病，幻觉、狂躁，严重者甚至昏迷。(2) 神经肌肉系统：易疲劳、四肢肌肉软弱，近端肌肉尤甚， 重者发生肌肉萎缩。可伴有肌电图异常。 这种肌肉软弱和萎缩在甲旁亢 手术治疗后可获纠正。(3) 消化系统：高血钙致神经肌肉激惹性降低，胃肠道平滑肌张力 降低，胃肠蠕动缓慢，引起食欲不振、腹胀、便秘，严重高钙血症可有 恶心、呕吐、反酸、上腹痛。高血钙可刺激胃泌素分泌，胃酸增多，溃 疡病较多见，随着甲旁亢的手术治疗，高钙血症被纠正的同时，高胃酸、 高胃泌

24、素血症和溃疡病均可得到纠正。(4) 钙离子易沉着于有碱性胰液的胰管和胰腺内，激活胰 蛋白酶原和胰蛋白酶，约5%左右的患者有急性或慢性胰腺炎发作。临 床上慢性胰腺炎为PHPT勺一个重要诊断线索，一般胰腺炎时血钙值降 低，如患者血钙值正常或增高，应除外 PHPT(二) 骨骼病变：典型病变是广泛骨丢失、纤维性囊性骨炎、囊肿棕 色瘤形成、病理性骨折和骨畸形。 主要表现为广泛的骨关节疼痛，伴明 显压痛。多由下肢和腰部开始，逐渐发展至全身，以致活动受限，卧床 不起，翻身亦困难。重者有骨畸形，如胸廓塌陷变窄、椎体变形、骨盆 畸形、四肢弯曲和身材变矮。约30%的患者有自发性病理性骨折和纤维 性囊性骨炎，有囊样

25、改变的骨常呈局限性膨隆并有压痛，好发于颌骨、 肋骨、锁骨外1/3端及长骨，易被误诊为骨巨细胞肉瘤，该处常易发 生骨折。骨髓被纤维结缔组织填充而出现继发性贫血和白细胞减少等。 国内报道的病例 80以骨骼病变表现为主或与泌尿系结石同时存在。（ 三 ） 泌尿系症状： 长期高钙血症可影响肾小管的浓缩功能，同时尿 钙和磷排出量增多，因此患者常有烦渴、多饮和多尿。 可发生反复的肾 脏或输尿管结石，表现为肾绞痛或输尿管痉挛的症状，血尿、乳白尿或 尿砂石等，也可有肾钙盐沉着症。容易并有泌尿系感染，晚期则发生肾 功能不全。PHPT患者肾结石的发生率为40%左右。在肾结石患者中， PHPT为其病因者占2.5 %左

26、右。国内仅有单纯肾结石而无骨 X线骨病变 的甲旁亢患者少见。（ 四 ） 高血钙危象：严重病例可出现重度高钙血症，伴明显脱水、威 胁生命，应紧急处理 （ 详见高钙血症 ） 。（ 五 ） 其他症状：软组织钙化影响肌腱和软骨等处，可引起非特异性 关节痛，累及手指关节，有时主要在近端指间关节。皮肤钙盐沉积可引 起皮肤瘙痒。新生儿出现低钙性手足抽搐要追查其母有无甲旁亢的可 能。（六）体征：多数病例无特殊体征，在颈部可触及肿物者约 10% 30%。骨骼有压痛、畸形、局部隆起和身材缩短等。 少数患者钙沉积在 角膜。早期需用裂隙灯方能查出。心电图示心动过速， Q-T间期缩短， 有时伴心律失常。肾脏受损可有继发

27、性高血压。（ 七 ） 实验室检查1血清钙：正常人血总钙值为 2.22.7 mmolL（8.8 10.9 mg/d1），血游离钙值为（1.18 士 0.05）mmol/ L。甲旁亢时血清总钙值呈现持续性增高或波动性增高，少数患者血清总钙值持续正常，因 此需多测几次较为可靠。血游离钙测定结果较血总钙测定对诊断更为敏 感和正确。如多次测定血清钙值正常，要注意合并维生素D缺乏，骨质软化症、肾功能不全、胰腺炎、甲状旁腺腺瘤栓塞和低蛋白血症等因素， 血清总钙值正常，但游离钙值常增高。2. 血清磷：正常值成人 0.971.45 mmol / L(34.5mg/d1)、儿童为 1.29-2.10 mmoj/L

28、(4-6.5 mg/d1)。甲旁亢时，近端小管排酸能力受损，造成轻度高氯性酸中毒，有报告96%的甲旁亢患者CL/P比值33;而其他原因引起的高钙血症患者 92% CL/P比值33。3. 血清碱性磷酸酶：正常值：Boda nsky婴儿30 U,儿童 514 U，成人1.54 U; King-Armstrong 儿童3l3金氏单位(106 213 IU /L)和成人528金氏单位(32107 IU /L)。儿童的骨骼生长 活跃，其正常值较成人高23倍。有骨病变时，血碱性磷酸酶升高， 它反映骨组织成骨细胞活跃程度，而成骨细胞活动与破骨细胞活动常相 偶联。|因此原发性甲旁亢时，排除了存在肝胆系统的疾病

29、，则血碱性 酸酶增高反映骨病变的存在，骨病变愈严重，血清碱性磷酸酶值愈高。4. PTH测定血PTH水平可直接了解甲状旁腺功能，有氨基端、中间段和羧基端的放射免疫分析法和全分子PTH1-84的免疫放射法(IRMA)以及免疫化学发光法(ICMA)，血PTH水平增高。结合血钙值一 起分析有利于鉴别原发性和继发性甲旁亢，前者血钙浓度增高或正常高限，后者血钙降低或正常低限，再结合尿钙和肾功能及骨骼的特征性改 变等临床全面情况，一般对两者不难作出鉴别。因肿瘤或维生素D过量 等非甲旁亢引起的高钙血症，由于 PTH分泌受抑制，血PTH低于正常或 测不到。5. X线检查：X线表现和病变的严重程度相关，典型的表现

30、为普遍性骨质稀疏，常为全身性，表现为密度减低，骨小梁稀少，皮 质变薄呈不均匀板层状，或骨小梁粗糙呈网状结构，这是由于骨小梁被 吸收后，为纤维组织代替，并有不规则新骨形成所致。头颅相显示毛玻 璃样或颗粒状，少数见局限性透亮区。指趾骨有骨膜下吸收，皮质外缘 呈花边样改变以中指桡侧更为明显和常见。软骨下也可有类似表现，称 为软骨下骨吸收，见于耻骨联合、骶髂关节和锁骨的两端。牙周膜下牙 槽骨硬板消失。纤维性囊性骨炎在骨局部形成大小不等的透亮区，长骨 骨干多见，也可见于骨盆、肋骨、锁骨和掌骨等部位。骨破坏区内有大 量的破骨细胞，纤维组织和继发的粘液变性与出血形成囊肿，可融合膨 大，内含棕色液体， 即棕色

31、瘤。 囊肿部位或承重部位好发生病理性骨折， 常为多发性。腹部平片示肾或输尿管结石、肾钙化。6 .骨密度测定和骨超声速率检查：显示骨量丢失和骨强度 减低。皮质骨骨量丢失早于松质骨，且丢失程度更为明显。三、诊断原发性甲旁亢的诊断分为两个步骤。第一定性诊 断；第二定位诊断。（一）甲旁亢的定性诊断：凡具有骨骼病变、泌尿系结石和高钙血症的临床表现，单独存在或二、三个征象复合并存时，血钙、碱性磷酸酶和PTH增高，血磷值降低，尿钙排量增多支持甲旁亢的诊断。骨X线有骨吸收增加的特征性表现，因此典型的甲旁亢临床不难诊断。(二) 甲状旁腺的定位诊断1 颈部超声检查：诊断符合率约 70。如第一次颈部 手术失败，但相

32、当部分患者的病变甲状旁腺仍在颈部，因此重复 B超检 查，仍属必要。2放射性核素检查： 核素 99mTc-MIBI 扫描显像符合率 90以上，也能检 出异位纵隔的病变。 125I 和 75se 蛋氨酸计算机减影技术，有报道可发现82的病变。 锝(Tc-99m)和铊(TI-201)双重同位素减影扫描：与 手术符合率有报道达 92，可检出直径 1 cm 以上的病变。3 .颈部和纵隔CT扫描：对颈部的病变甲状旁腺定位意义不大。对位于前上纵隔腺瘤的诊断符合率 67。可检出直径 1 cm 以上的病变。(三) 鉴别诊断：应与下列两类疾病相鉴别。1.高钙血症(1) 多发性骨髓瘤：可有局部和全身骨痛、骨质破坏，

33、 高钙血症。通常球蛋白、特异的免疫球蛋白增高、血沉增快、尿中本一 周蛋白(Bonce-Jones)阳性，血尿轻链Kap和Lam增高，骨髓可见瘤细 胞。(2) 恶性肿瘤：肺、肝、甲状腺、肾、肾上腺、前列 腺、乳腺和卵巢肿瘤溶骨性转移。假性甲旁亢 (包括异源性PTH综合 征)，患者不存在溶骨性的骨转移癌，但肿瘤 (非甲状旁腺)能分泌体液 因素引起高钙血症。 假性甲旁亢的病情进展快、 症状严重、 常见有贫血。 体液因素包括PTH类物质、前列腺素和破骨细胞刺激因子等。(3) 结节病：有高血钙、高尿钙、低血磷和碱性磷酸酶 增高(累及肝引起 )，与甲旁亢颇相似。但无普遍性脱钙。有血浆球蛋白 升咼。鉴别可摄

34、胸片，血PTH正常或降低。类固醇抑制试验有鉴别意义。(4) 维生素 A、 D 过量：有明确的病史可供帮助，此症 有轻度碱中毒， 而甲旁亢有轻度酸中毒。 皮质醇抑制试验可以帮助鉴别。(5) 甲状腺功能亢进症：由于过多的甲状腺激素，使骨 吸收增加， 约 20左右的患者有咼钙血症 (轻度) ，尿钙亦增多、 伴有骨 质疏松。鉴别时甲状腺功能亢进症临床表现容易辨认。2代谢性骨病(1) 骨质疏松症：血清钙、磷和碱性磷酸酶都正常， 为普遍性脱钙和骨质疏松。 (2) 骨质软化症：血钙、磷正常或降低，血 碱性磷酸酶和PTH均可增高，尿钙和磷排量减少。骨 X线有椎体双凹变 形、假骨折等特征性表现。 (3) 肾性骨

35、营养不良：骨骼病变有纤维性囊 性骨炎、骨硬化、骨软化和骨质疏松 4 种。血钙值降低或正常，血磷增 高，尿钙排量减少或正常，有明显的肾功能损害。四、治疗和预后(一)治疗1 有症状或有并发症的原发性甲旁亢患者应手术治疗。对无症状的甲旁亢患者，当有以下情况考虑手术治疗：年龄10 mmol/24 h或4 mg/24 h)。 肾功能降低30%。有甲旁亢并发症，包括肾钙化、骨质疏松、骨密 度降低，低于同性别、同年龄平均值的 2个标准差，或低于同性别青年 人平均值的 2.5 个标准差(腰椎、髋部和腕部 )或严重的神经精神障碍。PHPT多数为腺瘤，大多为1个，少数呈2个或2个以上。少数患者为4 个甲状旁腺均增

36、生肥大。因此，在手术中无论肿瘤或增生，均应探查所 有的甲状旁腺，如为腺瘤，作腺瘤摘除；如为增生，则主张切除三又二 分之一个腺体，也有采用 4 个腺体全部切除，然后取小部分作甲状旁腺 自体移植，埋藏在肌肉中；如为腺癌，则宜作根治手术。一般有经验的 外科医师第一次颈部手术的成功率达 90%左右。 手术遗漏、 病变的甲状 旁腺异位、增生的甲状旁腺切除不足或复发约 10%，则需考虑再次手术， 应仔细复习第一次手术记录和病理所见，除外非甲状旁腺的高钙血症， 如认为需再次手术，应做术前定位检查，在纵隔的机会约2%20%,大部分可颈部低位切口手术切除之，少数需剖开胸骨。手术并发症约 1%，永久性甲状旁腺功能

37、减退症 3个月，有或无肾小球滤过率（GFR）异常。（2） l）的时间3个月，有或无肾脏损伤的证据。该指南强调 了肾脏损伤证据及早期发现和干预的意义 , 将肾脏病领域进一步扩大 , 从而使更多的患者从中受益。按此诊断标准,CKD患者数量远比人们想象 的多,一些肌酐正常而 者, 所谓“生理性”肾 功能降低的老年人、 一侧肾脏发育不良而对侧代偿者等情况既往可能认 为无需处理，然而目前观点认为均属于 CKD须密切观察积极治疗。据美 国和荷兰的统计资料，CKD在普通人群中的发病率为6.5% -10.0%。我国 尚无全国性调查资料 , 据北京大学第一医院的流行病学调查 , 北京市成 人中慢性肾脏病的发病率

38、为 9.3%,而居民对慢性肾脏病的知晓率仅为 8.7%。其中白蛋白尿的发生率为 5.6%,肾功能下降的发生率为 1.7%,血 尿的发生率为 3.5%。据此推算,中国可能有 1.2 亿人存在不同程度的慢 性肾脏疾病，因此加强CKD宣传教育，做好CKD早期防治十分重要。要 实现CKD勺一级预防，需要在全民中进行健康检查或疾病普查，早期发现 各种肾脏疾病或可能引起肾损害的疾病 , 并及时对其进行有效的治疗。 一级预防最为重要 , 也是实际工作中难度最大、最为薄弱的环节。 CKD 二级预防 , 主要是防止和延缓肾衰 , 降低尿毒症的发生率。 这要求临床医 生针对原发病 (如高血压、糖尿病、原发性肾小球

39、肾炎等 ) 坚持进行长期、 合理的治疗；同时要阻断或抑制肾单位损害进行性发展的各种途径 , 控 制或减慢肾小球硬化及肾小管 -间质纤维化进展的速度 ,保护健存肾单 位;避免或消除肾功能不全急剧加重的危险因素 ,如高血压、急性左心 衰、低血压或休克等。我国一直将慢性肾功能不全分为 4 个阶段:即肾功能代偿 期、肾功能失代偿期、肾功能衰竭期和尿毒症期。但是 , 这种分期已不 利于评价患者的肾功能情况，不利于CKD的早期防治。英国肾脏病指南 建议根据美国K/DOQI专家组提出的标准，按照对GFR勺评估结果将CKD 分为如下 5期。 (1)1 期:肾功能正常; GFR 90 mL/(min. 1.73

40、 m2), 伴 有慢性肾损伤的证据，与非CKD患者相比更容易出现高血压。(2)2期： 肾功能轻度异常 ; GFR 60-89 2), 伴有其他慢性肾功能损 伤的证据，通常有高血压；甲状旁腺素（PTH）轻度升高。（3）3期：肾功能中 度异常 ; GFR 30-59 2）, 常见高血压 , 钙吸收减少 , 磷排出 减少, PTH 升高更显著 , 脂蛋白代谢发生改变 , 肾性贫血 , 左心室肥厚。2（4）4 期：肾功能重度异常 ；GFR 15-29 2）, 上述症状更为 显著, 并出现代谢性酸中毒、高血钾、性欲减退。 （5）5 期： 已确定有肾 功能衰竭（ERF）; GFR 0-14 mL/（min

41、. 1.73 m2）或正在接受透析治疗，出现上述所有症状且更加严重 , 并出现因显著心功能衰竭导致的水钠潴 留。指南强调针对不同分期 , 给予不同处理方式。2 CKD患者的检查2.1肾脏排泄功能测定指南推荐以计算 GFF公式对CKD患者的肾功能 进行评估，最好用有4个变量的肾脏疾病饮食修正（MDRD）公式： = 186 x 血清肌酐（卩 mol/L）/88.4-1.154 X 年龄（岁）卜0.203 X （如为女性X 0.742,如为男性X 1.0）。2.2 蛋白尿的检测与定量方法该指南强调尿蛋白、肌酐比值在诊断蛋 白尿中的价值 ,如果尿常规试纸检测结果为阳性 ,应将尿样（最好是晨尿 ） 送到

42、实验室进行肌酐比值法测定。同时要取中段尿样本进行尿培养 , 除 外尿道感染。尿蛋白与肌酐的比值 45或白蛋白与肌酐的比值 30时, 考 虑蛋白尿为阳性。对尿蛋白阳性的患者 ,应查晨尿、立位尿样以除外体 位性蛋白尿。 有2次以上蛋白尿阳性的患者 （最好间隔 1-2 周复查）应诊 断为持续蛋白尿。尿蛋白肌酐比值法最大的优点是留单次尿即可检验 , 方便了 患者,同时也兼顾了尿蛋白检验的准确性。 然而笔者认为该方法也存在 2 个问题：（1）检验值有一定的波动性，2个检验值相除，误差可能会放大。（2）如果单次尿液中有炎症等因素所造成的污染，会大大影响其结果。我 们在临床实践中也确实感到尿蛋白肌酐比值法误

43、差较大 ，而24 h尿蛋白 定量法则可以避免上述问题。因此尿蛋白肌酐比值法仍无法取代24 h尿蛋白定量法。2.3 对CKD患者实施肾脏活检指南规定：有明显蛋白尿的患者（尿蛋白 肌酐比值100）应当考虑进行肾活检。尿蛋白较低（尿蛋白肌酐比值为45-100）且同时出现血尿的患者，也应当考虑进行肾活检。仅出现镜下血 尿和没有或有少量蛋白尿患者不需进行肾活检，但是应怀疑其有CKB 对于此点，笔者认为应当辩证地看待。首先要看到该指南积极的一 面:蛋白尿尤其是大量蛋白尿与预后密切相关，须行活检明确病理类型判断预后；而仅有单纯镜下血尿者通常预后良好，其中相当部分是薄基膜肾病或病理改变轻微的IgA病,可以动态

44、观察。临床上,我们确实常常 看到单纯镜下血尿患者，随访多年病情无进展，肾功能始终正常。然而， 也不能机械照搬，单纯以蛋白尿、血尿有无来作为活检与否的指征。儿 童肾病综合征，大部分为微小病变，单纯激素诱导治疗可以取得 80%-85%勺疗效，可以不做 活检而先行治疗。单纯镜下血尿患者也并非 都为良性,Alport综合征、血管炎等均可出现这种改变。笔者曾遇到1例 患者,体检发现微量多形性镜下血尿来就诊，血压正常,无水肿及夜尿增 多，查肾功能正常，24 h尿蛋白阴性，拟诊“ IgA肾病”，建议其门诊定 期观察。随访3个月,血尿逐渐增多，尿蛋白达临界值，遂收入院行肾活 检,病理示27癥月体形成，免疫荧光

45、示：肾小球寡免疫复合物沉积。外周 血髓过氧化物酶-抗中性粒细胞胞浆抗（mpo-ANCA阳性。追问病史，患者 因甲亢长期服丙基硫氧嘧啶（PTU）,最终确诊ANCA相关血管炎（PTU相 关），停用PTU辅以免疫抑制治疗后尿检基本正常，肾功能稳定。由此可 见, 肾活检指征必须综合多方面因素综合评价 , 不能仅以某一指标判定。3 对CKD患者的管理与治疗既往慢性肾炎的治疗主要依赖免疫抑制剂 , 该指南则明确 指出,生活方式与肾脏病的发生发展密切相关，要积极治疗CKD首先患 者要积极调整生活方式 , 包括戒烟、减肥、适当运动、控制血压 , 调节血 脂等。近 10 年来 , 人们发现吸烟除了导致血管内皮损

46、伤、 增加肿瘤发生以 外, 还可加速肾脏疾病的进展。在多危险因子干预试验 （multiple risk factor intervention tria,l MRFIT）中,初步把吸烟作为发展成终末期肾脏病的一个独立危险因素。 在 270例常染色体显性遗传性多囊肾病 （ADPKD） 患者中,吸烟者的蛋白尿比不吸烟者更常见。 另外,据对160例 狼疮肾炎患者平均跟踪6 4年的情况分析，吸烟是进展到终末期肾脏病 的一个独立危险因素。 吸烟者进入终末期肾脏病的平均时间比不吸烟者 要短（分别为145个月 和273个月）。在对ADPK併口 IgA肾病患者的研 究中发现,吸烟可以显著地呈剂量依赖性的增加肾

47、脏疾病进入终末期肾 脏病的发生率。近年来, 肥胖与肾病的关系也越来越受到人们关注。 首先, 肥胖患者发生CKD的风险较非肥胖患者高。Kramer等对基线时无CKD 的近6 000例高血压成人患者进行了研究 ,结果发现,在观察到第 5年时, 有理想体重的患者CKD发病率为28%超重者和肥胖患者CKD勺发病率 分别为 31%和 34%,有高血压的超重和肥胖者比理想体重患者更易发生 CKD其次,对于肾病患者，肥胖是预测其病变进展的独立因素。最后，人 们认识到,肥胖本身就可以导致肾病 ,即肥胖相关肾病。 解放军肾脏病研 究所于 2002年在国内首先报道了 1例肥胖相关肾病患者 ,至今为止,国 内对该病

48、的临床研究仍寥寥可数 , 反映出对此病的认识及重视不足。事 实上, 该病已经成为一类常见的肾脏疾病 , 其临床表现主要为蛋白尿 , 无 明显血尿，伴肾脏肥大、GFR增高，肾活检病理学特征为肾小球体积普遍 增大 , 常伴有局灶节段性肾小球硬化性病变。早期发现 , 积极治疗 , 完全 可以逆转肾小球病变 , 防止发生肾衰 , 避免误诊忌用激素、 综合治疗常可 取得较好疗效。指南建议：考虑给所有预计10年心血管病患病危险 20% 且血压150/90mmHg(1mmHg=0.13(Pa)的患者使用阿司匹林。 传统观念 中, 阿司匹林是一种消炎镇痛药 , 具有一定的肾毒性 , 肾脏科医生很少 使用。但C

49、KD患者往往合并咼血压、咼血脂，对于那些心脑血管病变风 险较大的CKD患者究竟是否应该给予阿司匹林，长期以来心脏科和肾脏 科医生意见不一致。近来，首次英国心肾保护研究(UK-HARP)将448例 CKD患者随机给予阿司匹林100 mg/d或安慰剂，发现阿司匹林并不影响 肾脏病变进展的速度。由此可见 , 小剂量阿司匹林的累积肾毒性并无充 分依据 , 对于心脑血管病变较重患者 , 给予阿司匹林可能利大于弊。3.1 CKD 3期患者的管理与治疗指南建议 ： 在除外其他可导致贫血的病因后，补充铁加促红细胞生成素(EPO)治疗贫血。开始用EPO的Hb临界值为110 g/L,之后应调整治疗将Hb维持在11

50、0120 g/L之间。当 确定 Hb 的目标时 , 需要考虑患者的功能需求和需要的体力活动量。 如果 在充分补铁并每周给予 EPO相当于300U/kg的a或B型促红细胞生成 素）治疗后,患者的Hb仍不升高，那么较低 的Hb也是可以接受的。3.2 CKD 45期患者的管理与治疗除了在 3期CKD中列出的所有干预措施 , 治疗上应重视甲状旁腺功能亢进、磷潴留及酸中毒的防治。 指南建议 : 只要可能 , 都可在肾功能尚可时及早进行肾移植。 既往观点认 为行肾移植之前须先透析至少 36 个月以降低患者体内毒素 , 但近年的 研究表明，维持性透析时间越长，患者体内CD3（等标志物浓度越高，移植 肾排斥率也相应升高 , 此外 , 长期透析患者心脑 血管并发症发生率也高 于短期透析或未透析者。因此 , 目前的治疗趋势是在患者仍有一定残余 肾功能时不经透析直接行肾移植。4 肾病患者的抗高血压治疗 指南要求给所有高血压患者提供有关生活方式的建议 , 包 括维持正常体重体重指数（BMI）2025、饮食中盐的摄入应1