重症医学科相关技术规范与操作规程完整

《重症医学科相关技术规范与操作规程完整》由会员分享，可在线阅读，更多相关《重症医学科相关技术规范与操作规程完整（62页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、XXXX 医 院重症医学科技 术 规 范 与 操 作 规 程目录一、 气管插管术 3二、 气管切开术 4三、 经皮气管切开术 6四、 胸腔穿刺术 8五、 胸腔闭式引流术 9六、 腹腔穿刺术 10七、 骨髓穿刺术 11八、 腰椎穿刺术 12九、 中心静脉穿刺术 14十、 血液净化临时血管通路的建立 18十一、 肺动脉漂浮导管植入术 20十二、 亚低温治疗 22十三、 心脏电转复及除颤术 23十四、 心肺复苏术 26十五、 心包腔穿刺术 29十六、 经皮肺穿刺活检术 31十七、 体表肿块穿刺取样活检术 33十八、 关节穿刺术 34十九、 清创术、清创缝合术 35气管插管术适应证：各种原因所致的呼吸

2、衰竭,需心肺复苏以及气管内麻醉者；加压给氧；防止呕吐物分泌物流入气管及随时吸除分泌物；气道堵塞的抢救；复苏术中及抢救新生儿窒息等。禁忌证：明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者、急性呼吸道感染者。用 品：麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、导管管芯、吸痰管、注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等。方 法：1、患者仰卧,头垫高10cm,后仰。术者右手拇、食、中指拨开上、下唇,提起下颌并启开口腔。左手持喉镜沿右口角置入口腔,将舌体稍向左推开,使喉镜片移至正中位,此时可见腭垂悬雍垂。2、沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根,稍上提喉镜,可见会厌的边缘。继续推进喉镜片,使其顶端达舌根与会厌交界处,然后

3、上提喉镜,以撬起会厌而显露声门。3、右手以握笔式手势持气管导管,斜口端对准声门裂,轻柔地插过声门而进入气管内。放入牙垫于上、下齿之间。退出喉镜。听诊两肺有呼吸音,确定气管导管在气管内,且位置适当后,妥善固定导管与牙垫。4、气管导管套囊注入适量空气3-5ml,使导管与气管壁密闭,便于辅助呼吸或控制呼吸,并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。注意事项：1、插管前,检查插管用具是否齐全合用,特别是喉镜是否明亮。2、气管插管时患者应呈中度或深昏迷,咽喉反射消失或迟钝；如嗜睡或浅昏迷,咽喉反应灵敏,应行咽喉部表面麻醉,然后插管。3、喉镜的着力点应始终放在喉镜片的顶端,并采用上提喉镜的方法。声门显露困

4、难时,可请助手按压喉结部位,可能有助于声门显露,或利用导管管芯将导管弯成L形,用导管前端挑起会厌,施行盲探插管。必要时,可施行经鼻腔插管、逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。4、插管动作要轻柔,操作迅速准确,勿使缺氧时间过长,以免引起反射性心搏、呼吸骤停。5、插管后吸痰时,必须严格无菌操作,吸痰持续时间一次不应超过15s,必要时于吸氧后再吸引。经导管吸入气体必须注意湿化,防止气管内分泌物稠厚结痂,影响呼吸道通畅。6、目前所用套囊多为高容低压,导管留置时间一般不宜超过2-3周,预计2-3周内病情不改善,可考虑尽早行气管切开术。气管切开术适应症：1、一切急、慢性喉阻塞症,如急性喉炎、喉水肿、喉

5、白喉、喉部肿物及瘢痕狭窄等。2、一切因咳嗽、排痰功能减退或麻痹,致呼吸道分泌物潴留造成呼吸困难者,如各种原因所致的深度昏迷、颅脑外伤、颅内或周围神经疾患、破伤风、呼吸道烧伤。重大胸部或腹部手术后,有下呼吸道分泌物阻塞,影响呼吸者,可考虑施行气管切开术。3、肺功能不全及各种原因致呼吸功能减退或麻痹,需要较长期间辅助呼吸者,如重度肺心病、呼吸肌麻痹等。4、喉外伤或颌面部、喉咽部、喉部大手术后,上呼吸道被阻塞者。5、呼吸道异物,因各种原因无法经口取出者,亦可行气管切开急救,并经气管切开口取出异物。术前准备：1、向患者昏迷者除外及家属讲明手术的必要性和可能发生的问题,征得同意,个别特殊急症例外。2、按

6、普通外科手术常规,行颈前及上胸部皮肤急症例外。3、要准备好手术照明灯光、吸引器,根据病人年龄选择合适的气管套管。垂危患者应做好其他急救准备。4、儿童或严重呼吸道阻塞者,可预先插入麻醉插管或气管镜。5、必要时摄颈部侧位片及胸片,了解气管位置及病变情况。术中注意点：1、采取仰卧位或斜坡卧位,头必须保持正中后仰位,肩部垫高,颈部伸直。2、术中应经常注意气管的位置。皮肤切口及各层软组织只能沿颈正中线上下钝性分离,不能向两旁解剖。向两侧牵开创口时,用力要均匀,深浅层次要相同,保持创道在中线位。防止损伤重要血管和神经。3、气管前筋膜不宜分离,可与气管壁同时切开。4、气管软骨环的切口宜在第二环与第四环之间勿

7、伤及第一环。切开气管时刀尖应由下向上挑开,刀尖刺入气管不应过深,切23mm为宜,以防损伤气管后壁造成气管食管瘘。气管切口大小要与气管套管相适应。5、止血药完善,皮肤缝合不宜过紧,以防发生血肿及气肿。6、根据选用气管套管的情况及可能带管时间的长短,分别决定是否做软骨环造孔小儿患者禁忌造孔,以免造成拔管困难。术后护理：患者暂时失去语言表达能力及上呼吸道的保护功能,应密切观察,及时了解其要求及病情变化。各项操作,均应按无菌技术要求进行。1、室内要保持清洁、安静、空气新鲜,室温在22左右,相对湿度约60%。2、床旁置无菌换药盘内放气管扩张器、同型气管套管、无菌敷料及洗套管用具及吸引器、氧气等,以备必要

8、时用。3、体位不宜变动过多。头、颈及上身应保持在同一直线,翻身或改变体位时,应同时转动。避免套管活动造成刺激或套管脱出发生呼吸困难。患儿或有可能发生自行拔除套管者,应设法固定其上肢,以免发生意外。4、密切注意呼吸,有呼吸困难现象时,如呼吸次数增多、阻力增大、有喘鸣等,应立即检查套管及呼吸道内有无阻塞及压迫情况,如套管通畅,应在注意有无肺部及全身其他原因。5、注意创口及套管内有无出血,皮下有无气肿或血肿,如有出血现象,应仔细寻找原因,予以处理。6、气管切开辅助呼吸的患者,应注意预防套管的气囊破裂或滑脱。根据病情每隔46h放气一次。7、要随时吸痰,经常注意清除套管内的分泌物,以免咯出之痰液再次吸入

9、气管内或结痂阻塞管道。如分泌物过稠,可先向套管内滴入生理盐水、糜蛋白酶或4%碳酸氢钠溶液等,然后吸引。吸痰操作要轻柔,根据患者咳嗽反射强弱及排痰能力,确定吸痰管进入的深度,做到既吸净又减少刺激,避免损伤气管粘膜。8、每隔24h清洗内套管一次,每日煮沸灭菌内套管12次。外套管一般在手术后710d内勿需更换,如因特殊需要,必须在术后48h内更换者,应做好充分准备,切不可轻易拔除外套管,长期带管者,每2-4周更换一次。9、套管口应盖双层湿纱布以改善吸入空气的湿度,并防止灰尘及异物吸入。根据需要,向气管内滴入抗生素或作雾化吸入。10、创口敷料及周围皮肤应保持干燥清洁。按无菌操作要求每日至少要换敷料2次

10、。注意检查气管套管固定带松紧度是否合适,结扣要牢固。皮肤切口上的缝线,可于术后5-7d拆除。11、术后进流食或半流食,以后根据情况增改。如进食时呛咳,有食物自套管喷出者,应查明原因,必要时暂行鼻饲。12、保持口腔清洁,用含漱剂漱口；不能漱口者,应做口腔护理。13、不用镇咳、抑制呼吸及减少呼吸道腺体分泌的药物,如吗啡、阿托品等。14、造成气管切开的原发病治愈,经过完全堵管24-48h以上,患者呼吸及排痰功能良好,不发热,即可拔管。拔管后的创口一般不必缝合,可用凡士林纱布换药,贴蝶形胶布。患儿应力争早日拔管。经皮气管切开术适应症1喉阻塞。任何原因引起的34度喉阻塞,尤其是病因不能很快解除时,应及时

11、行气管切开术。2下呼吸道阻塞,因昏迷、颅脑病变、神经麻痹、呼吸道烧伤等引起喉肌麻痹,咳嗽反射消失,以致下呼吸道分泌物潴留,或呕吐物易进入气管不能咳出,可做气管切开术,便于通过气管套管吸出分泌物,减少呼吸道死腔,改善肺部气体交换。3颈部外伤,为了减少感染,促进伤口愈合,可行气管切开。有些头颈部大手术,为了防止血液流入下呼吸道,保持呼吸道通畅,须做预防性气管切开术。禁忌症基本同传统气管切开术,小儿禁用。1绝对禁忌证（1） 气管切开部位存在感染。（2） 气管切开部位存在恶性肿瘤。3解剖标志难以辨别。2相对禁忌证1甲状腺增生肥大。2气管切开部位曾行手术如甲状腺切除术等。（3） 出凝血功能障碍。操作步骤

12、1.检查经皮气管切开包中的器械,确认：气管套管的套囊没有破漏并处于非充盈状态；气管套管的管芯可在气管套管内自由移动并易于取出；导丝可在扩张器及气管套管的管芯内自由移动；气管套管的管芯已固定在气管套管的两个侧翼上；气管套管的外管壁及管芯的头端涂有少量水溶性润滑剂以利于插管等。2使病人处于仰卧位,颈、肩部垫枕以使颈部处于过伸位。检测病人的血氧饱和度、血压及心电图。操作前使病人吸入一段时间的100纯氧。辨认甲状软骨、环状软骨、气管环、胸骨上窝等解剖标志。推荐在第12或第23气管软骨环间置入气管套管。若病人带有气管插管,将气管插管撤至声带以上。推荐在手术过程中使用支气管镜以确认导丝及气管套管置入的位置

13、。3局部消毒,铺巾,浸润麻醉。局部注射肾上腺素有利于减少出血。4在选定的气管套管插入位置做水平或纵行切口,长1.52cm。再次确认选定的插入位置是否位于颈部正中线上。5在选定位置以带有软套管并已抽取适量生理盐水的注射器穿刺,注意针头斜面朝下足部,以保证导丝向下走行而不会上行至喉部。穿刺适当深度后回抽注射器,若有大量气体流畅地进入注射器,表明软套管和针头位于气管管腔内。6撤出注射器及针头而将软套管保留于原处。将注射器直接与软套管相接并回抽,再次确认软套管位于气管管腔内。7适当分离导丝引导器和导丝鞘,移动导丝,使其尖端的J形伸直。将导丝引导器置入软套管,以拇指推动导丝经引导器软套管进入气管管腔,长

14、度不少于10cm,气管外导丝的长度约30cm。导丝进入气管后常会引起病人一定程度的咳嗽。注意勿使导丝扭曲或打结。经导丝置入其他配件时,注意固定其尾端,以防止其扭曲或受损,这一点非常重要。在此后的步骤中,可随时检查导丝是否受损、扭曲,及能否在气管内自由移动。8经导丝引导置入扩张器,使扩张器穿透皮下软组织及气管前壁。确认导丝可在气管内自由移动后,拔除扩张器,将导丝保留在原处。9合拢扩张钳,将导丝尾端从扩张钳顶端的小孔中置入,从扩张钳前端弯臂的侧孔中穿出。固定导丝尾端,将扩张钳经导丝置入皮下,角度同置入气管套管的角度一致。逐渐打开扩张钳,充分扩张皮下软组织,在打开状态下撤出扩张钳。10重复8、9步骤

15、,直到扩张钳可经气管前壁进入气管管腔。11经导丝引导,将扩张钳在闭合状态下置入气管。注意使扩张钳手柄处于气管中线位置并抬高手柄使其与气管相垂直,以利于扩张钳头端进入气管并沿气管纵向前进。逐渐打开扩张钳,充分扩张气管壁,在打开状态下撤出扩张钳。12将导丝自气管套管管芯头端的小孔置入,将气管套管连同管芯经导丝引导置入气管。拔除管芯及导丝。13吸除气管套管及气管内的分泌物及血性液体,确保呼吸道畅通。以注射器注入少量气体使套囊充盈。若病人带有气管插管,此时予以拔除。以缚带将气管套管的两外缘牢固地缚于颈部,以防脱出。缚带松紧要适度。并发症及处理1.出血可由气管切开时止血不彻底,或导管压迫、刺激、吸痰动作

16、粗暴等损伤气管壁造成。患者感胸骨柄处疼痛或痰中带血,一旦发生大出血时,应立即进行气管插管压迫止血。2.脱管：常因固定不牢所致,脱管是非常紧急而严重的情况,如不能及时处理将迅速发生窒息,停止呼吸。3.皮下气肿：为气管切开术比较多见的并发症,气肿部位多发生于颈部,偶可延及胸及头部。当发现皮下气肿时,可用甲紫在气肿边缘画以标记,以利观察进展情况。4.感染：亦为气管切开常见的并发症。与室内空气消毒情况、吸痰操作的污染及原有病情均有关系。5气管壁溃疡及穿孔：气管切开后套管选择不合适,或置管时间较长,气囊未定时放气减压等原因均可导致。6.声门下肉芽肿、瘢痕和狭窄：气管切开术的晚期并发症胸腔穿刺术适应症：胸

17、腔积液性质不明者,做诊断性穿刺；大量胸腔积液压迫,导致呼吸循环障碍者；结核性胸膜炎化学疗法后中毒症状减轻仍有较多积液者；脓胸、脓气胸患者；肺炎并发胸膜炎胸腔积液较多者；外伤性血气胸；脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。禁忌症：病情危重,有严重出血倾向,大咯血,穿刺部位有炎症病灶,对麻醉药过敏。用 品：胸腔穿刺包一件,内有12或16号带有乳胶管的胸腔穿刺针、小镊子、止血钳、5ml注射器及针头、50ml注射器、纱布、孔巾和换药碗,无菌试管数只留送常规、生化、细菌、病理标本等,必要时加抗凝剂方 法：1、患者反向坐于靠背椅上,双手臂平置于椅背上缘,头伏于前臂。重症患者可在病床上取斜卧位,病侧手上举,枕于

18、头下,或伸过头顶,以张大肋间。2、穿刺部位宜取胸前叩诊实音处,一般在肩胛下角线7-9肋间,或腋中线第5-6肋间穿刺。包裹性积液,宜根据X线或超声检查所见决定穿刺部位。3、术者戴口罩和无菌手套,助手协助打开胸穿包,穿刺部位依常规消毒、铺巾,局部麻醉应逐层浸润达壁层胸膜。4、检查穿刺针是否通畅,如无阻塞将针尾乳胶管用止血钳夹紧。左手食指与中指固定穿刺处皮肤,右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓慢刺入,当穿过壁层胸膜时,针尖抵抗感突然消失,然后接注射器,放开钳子即可抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针,并随时夹闭乳胶管,以防止空气进入胸腔。5、抽液完毕,拔出穿刺针,盖以无菌纱布,胶布固定。瞩患者卧床休息。

19、注意事项:1、术前经卧位胸部X线、超声波和或CT检查、B超定位。应向患者阐明穿刺的目的和大致过程,以消除其顾虑,取得配合。2、穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针,不可斜向上方,以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。3、抽液量。抽液不可过多过快,严防负压性肺水肿发生。以诊断为目的的者抽液50-200ml,以减压为目的者,第一次不超过800ml,以后每次不超过1200ml。4、穿刺中患者应避免咳嗽及转动,必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗,甚至晕厥等胸膜反应,应即停止抽液,拔出穿刺针。让患者平卧,必要时皮下注射1：1000肾上腺素0.3-0.5ml。5、需要向胸腔内注入药

20、物时,抽液后接上备好盛有药液的注射器,将药液注入。6、严重肺气肿、广泛肺大泡者,或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者,胸腔穿刺宜慎重。7、抽液后患者应卧床休息,必要时复查胸透,观察有无气胸并发症。胸腔闭式引流术适应症：急性脓胸、胸外伤、肺及其他胸腔手术后、气胸尤张力性。禁忌症：结核性脓胸。用 品：清洁盘,胸腔闭式引流包。方 法：、患者取斜坡卧位。手术部位应依体征、X线胸片或超声检查确定,并在胸壁作标记,常规皮肤消毒,术者戴无菌手套,铺无菌巾,局麻。、首先用注射器作胸膜腔穿刺,以确定最低引流位置。作皮肤切口,用直钳分开各肌层,最后分开肋间肌进入胸膜腔,置入较大橡胶管。引流管伸入胸腔之长度

21、一般不超过45cm,以缝线固定引流管于胸壁皮肤上,末端连接无菌水封瓶。注意事项:、保持引流管通畅,不使受压、扭转,逐日记录引流量及其性质和变化。、每日帮助患者起坐及变换体位,使引流充分通畅。、如系急性脓胸,术中宜取分泌物作常规检验、细菌培养及药物敏感度试验。如为张力性气胸,可于病侧锁骨中线第2前肋间、腋前线或腋中线的第4或第5肋间处置管。、定期胸部X线摄片,了解肺膨胀和胸膜腔积液情况腹腔穿刺术适应证：诊断方面：了解腹水性质,送检常规、生化、细菌及病理学检查。治疗方面：缓解压迫症状,腹腔内注射药物及腹水浓缩回输术。禁忌证：疑有巨大卵巢囊肿、腹腔内广泛粘连及肝昏迷前期。用 品：清洁盘,腹腔穿刺包,

22、腹带,安全针,塑料围裙及中单,水桶,无菌试管4-6只留送常规、生化、细菌、酶学及病理细胞学检查标本。备好急救药品如肾上腺素及苯甲酸钠咖啡因等。方 法：1、瞩患者先排空尿液,扶患者坐在靠背椅上,或取斜坡位,背部铺好腹带,腹下部系塑料围裙及中单。腹水量少者,则采取侧卧位。2、穿刺点可选脐与耻骨联合中点宜避开白线,或脐与髂前上棘联线的外1/3处通常选择左侧。3、常规皮肤消毒。术者戴无菌手套,铺无菌洞巾,局部麻醉达壁层腹膜。用穿刺针逐步刺入腹壁。待进入腹腔后,可先用注射器抽吸少量腹水置无菌试管中,以备送检。然后于针栓接一乳胶管,引腹水入容器中。4、放液速度不宜过快,放液量不宜过多。放液中应由助手逐渐收

23、紧腹带,不可突然放松,并密切观察患者面色、血压、脉搏、呼吸等。如发生晕厥、休克,应停止放液,安静平卧,并予输液、扩容等紧急处理。5、放液完毕,取出穿刺针,局部涂以碘酊及乙醇,覆盖无菌纱布,以胶布固定,再缚腹带。缚腹带前宜仔细检查腹部,如肝脾肿大情形及包块等。如针孔有腹水渗出,可涂火棉胶封闭。6、如系诊断用腹腔穿刺,可用静脉注射针直接进行穿刺抽液。选择穿刺部位同前,无需腹带。注意点：1、大量放腹水可能引起晕厥或休克、水与电解质紊乱、血浆蛋白丢失等严重并发症,故除特殊情况外,一般不予放液,初次放腹水不宜超过3000ml,但有腹水浓缩回输设备者不在此限。2、腹水为血性者于取得标本后,应停止抽吸或放液

24、。3、腹腔穿刺放液术后,患者应卧床休息至少12h。骨髓穿刺术适应证：各类血液病的诊断血友病等禁忌,败血症,或某些传染病需行骨髓细菌培养者,某些寄生虫病需骨髓涂片寻找原虫者,恶性肿瘤疑是骨髓转移者。用 品：清洁盘,骨髓穿刺包,洁净玻片6-8张,推片1张,细菌培养盘按需要准备。方 法：1髋前上棘穿刺术1患者仰卧,以髋前上棘后上的一段较宽髋缘为穿刺点,局部常规消毒后铺洞巾,局部麻醉应达骨膜。2术者左手拇指及食指分别在髋前上棘内外固定皮肤,右手持穿刺针固定钮固定在1.5-2.0cm处,垂直刺入达骨膜后再进1cm即达骨髓腔。3刺入骨髓腔时有落空感,当即抽出针芯,接上20ml干燥注射器,抽取骨髓约0.2m

25、l作涂片检查；如做培养,宜取2-3ml。4术毕即插回针芯拔出针头,局部缚以无菌纱布,用胶布固定。2.髂后上棘穿刺术1患者仰卧,髂后上棘一般均突出于臀部之上,骶骨的两侧；或取髂骨上缘下6-8cm与脊柱旁开2-4cm之交点为穿刺点。2穿刺针的方向几于背部垂直,稍向外侧倾斜。3.胸骨柄穿刺术1患者仰卧治疗台上,肩背部垫枕使头尽量后仰,并转向左侧,以充分暴露胸骨上切迹。2术者立于患者头侧,先用左手拇指摸清胸骨上切迹,并紧贴胸骨柄上缘将皮肤向下压紧,右手持针由切迹中央沿胸骨柄水平方向进针,慢慢旋转刺入,达胸骨柄上缘骨板之正中,深度约1-1.5cm。4.脊椎棘突穿刺术1患者侧卧或反向坐于椅上,两臂置于椅背

26、,头枕臂上。2以上部腰椎棘突为穿刺点,左手拇指及食指在预定穿刺的棘突上下固定皮肤,右手持针由棘突之侧方或中央垂直刺入。5.胫骨穿刺术仅适用2岁以内的患儿1患儿仰卧治疗台上,由助手固定下肢。选胫骨结节平面下约1cm或胫骨上中1/3交界处之前内侧面胫骨为穿刺点。2左手拇指及食指固定皮肤,右手持针,在骨面正中与之成垂直方向刺入。注意点：1、术前应向患者说明检查目的与方法,以取得配合。2、穿刺针经皮肤达骨膜后,针应与骨面垂直,缓慢旋转进针,持针须稳妥,切忌用力过猛或针头在骨面上滑动。如已刺入骨髓腔,此时针头应固定不动。3、抽取骨髓涂片检查时,应缓慢增加负压,当注射器内见血后应立即停止抽吸,以免骨髓稀释

27、。同时要做涂片及培养者,应先抽骨髓少许涂片,再抽骨髓培养,不可并作一次抽出。取下注射器时,应迅速插回针芯,以防骨髓外溢。 4、胸骨柄穿刺时,要求穿刺角度一定要与胸骨柄平行,以防止针尖滑脱或刺穿胸骨柄后壁皮质。腰椎穿刺术适应证：1、诊断方面需采取脑脊液进行常规、生化、免疫学、细胞学及细菌学检查,协助诊断者；测定脑脊液压力,了解蛛网膜下有无阻塞；做脑或脊液造影检查。2、治疗方面腰麻；鞘内注射药物；颅内压过低患者椎管内注射生理盐水。禁忌证：颅内压增高已发生脑疝者；颅后窝病变伴有严重颅内压增高者；穿刺部位近期有感染病灶；败血症或全身感染；休克、衰弱、病危者。用 品：清洁盘、腰穿穿刺包、清洁试管3-6支

28、；注射用药按需要准备；无菌试管、酒精灯、火柴。方 法：1、患者侧卧硬板床上,背部与床边垂直,头向胸前弯曲,腰向后弓起,双膝向腹部屈曲。2、常选第3、4腰椎间隙为穿刺点两侧髂嵴连线和脊棘线交点为第3腰椎间隙。局部常规皮肤消毒,铺无菌洞巾,局部麻醉、深达韧带。3、左手固定穿刺点皮肤,右手持针,从棘间隙与脊柱呈垂直方向,针头斜面向上慢慢刺入,切忌左右偏斜。4、中途如触及骨质,可将针头稍稍退出,然后稍偏头部方向前进,穿过黄韧带及硬棘膜时,常有落空感,此时拔出针芯,即可见脑脊液流出。5、立即接上测压管,让患者放松身体,可见脑脊液在测压管内逐渐上升到一定水平后液面随呼吸轻微波动,记录此时脑脊液的静水压,即

29、为初压。正常压力为0.9-1.7kPa80180mmH2O。6、移去测压管,收集脑脊液2-5ml,分别送检常规、生化、免疫学检查、必要时送细胞培养、真菌检验及细胞学检查。7、采集脑脊液后,再接上测压管,测试脑脊液终压。然后插入针芯,拔出穿刺针,涂上碘酊,缚以无菌纱布。注意点：1、疑有颅内压增高迹象,除急性脑膜炎或蛛网膜下腔出血外,腰穿之前需做必要的检查,如颅脑CT、MRI扫描等。2、不安、躁动和不能合作的患者可在镇静剂或基础麻醉下进行,幼儿和精神紧张患者应妥为扶持。3、颅内压增高疑为炎性脑水肿所致者,可在腰穿前静脉快速滴注20%甘露醇250ml,以减轻脑水肿、降低颅内压,然后再穿刺。4、颅内压

30、增高疑为颅内占位病变者,腰穿应用细针7号针,使用细的测压管内径不超过1mm,缓慢放液,并取少量2-3ml脑脊液,检查细胞计数和蛋白定量即可。5、穿刺过程中如出现脑疝症状时,如瞳孔散大、意识不清、呼吸节律改变,应立即停止放液。可想椎管内注入空气或生理盐水1020ml,或静脉快速滴注20%甘露醇250ml,如脑疝不能复位,迅速行脑室穿刺引流及立即手术。6、腰穿后,尤对颅内压增高者,术后1224h,应注意观察意识情况、呼吸、脉搏、血压、瞳孔和肢体运动等变化。7、术后去枕平卧46h,严重颅内压增高者需卧床12h。8、如行椎管内注药,应注意剂量和浓度,避免化学性刺激引起不良反应。并发症：1、头痛 脑脊液

31、量放出较多或脑脊液持续由蛛网膜及硬膜穿孔处外漏造成颅内压降低。可静滴生理盐水或5%葡萄糖液,多饮水,卧床休息。2、腰背痛及神经根痛 因穿刺针损伤神经根而引起的神经根或腰背部痛。3、脑疝形成 颅内压增高特别是颅后窝占位性病变者,穿刺后引起脑脊液动力学的突然改变,可产生钩回疝或枕大孔疝。4、感染 未经严格无菌技术操作引起。中心静脉穿刺术适应证 1需要开放静脉通路,但又不能经外周静脉置管者。 2需要多腔同时输注几种不相容药物者。 3需要输注有刺激性、腐蚀性或高渗性药液者。 4需要血流动力学监测的危重患者。 5需要为快速容量复苏提供充分保障的患者。二禁忌证 一般禁忌证包括穿刺静脉局部感神或血栓形成。相

32、对禁忌证为凝血功能障碍,但这并非绝对禁忌证。 操作方法及程序目前在ICU中多采用导引钢丝外置管法。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。一、锁骨下静脉穿刺技术穿刺进路的方法有锁骨下路和锁骨上路2种。 1锁骨下路 体位：平卧,最好取头低足高位,床脚抬高1525,以提高静脉压使静脉充盈,同时保证静脉内的压力高于大气压,从而使插管时不易发生空气栓塞,但对重症患者不宜勉强。在两肩胛骨之间直放一小枕,使双肩下垂,锁骨中段抬高,借此使锁骨下静脉与肺尖分开。患者面部转向穿刺者对侧,借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角,使导管易于向中心方向送人,而不致误人颈内静脉。 穿刺点选择：如选右锁骨下静脉穿刺,穿

33、刺点为锁骨与第1肋骨相交处,即锁骨中1/3与外1/3交界处,锁骨下缘12cm处,也可怕锁骨中点附近进行穿刺。如选左锁骨下静脉穿刺,穿刺点可较右侧稍偏内,可于左侧锁骨内1/3-1/4处,沿锁骨下缘进针。 操作步骤 术野常规消毒、铺巾。 局部麻醉后,用注射器细针做试探性穿刺,针头与皮肤呈3045角向内向上穿刺,针头保持朝向胸骨上窝的方向,紧靠锁骨内下缘徐徐推进,边进针边抽动针筒使管内形成负压,一般进针4cm可抽到回血。如果以此方向进针已达45cm时仍不见回血时,不要再向前推进,以免误伤锁骨下动脉。应慢慢向后撤针并边退边抽回血。在撤针过程申仍无回血,可将针尖撤至皮下后改变进针方向,使针尖指向甲状软骨

34、,以同样的方法徐徐进针。 试穿确定锁骨下静脉的位置后,即可换用穿刺针置管,穿刺针方向与试探性穿刺相同,一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血,此时再轻轻推进0.10.2cm,使穿刺针的整个斜面在静脉腔内,并保持斜面向下。将导丝自穿刺针尾部插孔缓缓送入,使管端达上腔静脉,退出穿刺针。将导管引人中心静脉后退出导丝。抽吸与导管连接的注射器,如回血通畅,说明管端位于静脉内。插管深度：左侧一般不宜超过l5cm,右侧一般不宜超过l2cm,以能进人上腔静脉为宜。 取下注射器将导管与输液器连接。妥善固定导管,敷贴覆盖穿刺部位。 2.锁骨上路 体位：同锁骨下路。 穿刺点选择：在胸锁乳突肌的锁骨头外侧缘,锁骨

35、上缘约1.0cm处进针。以选择右侧穿刺为宜,因在左侧穿刺容易损伤胸导管。 进针方法：穿刺针与身体正中线呈45角,与冠状面保持水平或稍向前呈15角,针尖指向胸锁关节；缓慢向前推进,且边进针边回抽,一般进针23cm即可进人锁骨下静脉,直到有暗红色回血为止。然后穿刺针由原来的方向变为水平飞,以使穿刺针与静脉的走向一致。 基本操作：同锁骨下路。二、颈内静脉穿刺术 颈内静脉穿刺的进针点和方向可分为前路、中路、后路3种。 1前路 体位：病人仰卧,头低位,右肩部垫起,头后仰使颈部充分仲展,面部略转向对侧。 穿刺点及进针：操作者以左手示指和申指在中线旁开3cm,于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及

36、颈总动脉搏动,并向内侧推开颈总动脉,在颈总动脉外缘约0.5处进针,针干与皮肤呈3040角,针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3交界处。前路进针造成气胸的机会不多,但易误人颈总动脉。 2中路 体位：同前路。 穿刺点与迸针：锁骨与胸锁乳突肌的锁骨买和胸骨头所形成的三角区的顶点,颈内静脉正好位于此三角形的中心位置,该点距锁骨上缘35cm,进针时针干与皮肤呈30角,与中线平行直接指向足端。如果穿刺未成功,将针尖退至皮下,再向外倾斜10左右,指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘,常能成功。临床上目前一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉,误伤动脉的机会较少。另外,此处颈内静脉较浅,穿刺成功率高。3后路

37、体位：同前路,穿刺时头部尽量转向对侧。 穿刺点与进针：在胸锁乳突肌的后外缘中、下1/3的交点或在锁骨上缘35cm处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧,针干一般保持水平,在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向。针尖不宜过分向内侧深人,以免损伤颈总动脉。三、股静脉穿刺术 1体位 病人取仰卧位,膝关节微屈,臀部稍垫高,髓关节伸直并稍外展外旋。 2穿刺点选择 穿刺点选在铬前上棘与耻骨结节连线的中、内段交界点下方23cm处,股动脉搏动处的内侧0.51.0cm。 3.进针方法 右手持穿刺针,针尖朝脐侧,斜面向上,针体与皮肤成3045。角。肥胖病人角度宜偏大。沿股动脉走行进针,一般进针深度2

38、5cm。持续负压。见到回血后再作微调。宜再稍进或退一点。同时下压针柄1020,以确保导丝顺利进入。 4基本操作 同锁骨下静脉穿刺或颈内静脉穿刺。注意事项 1穿刺时,穿刺针尖的落点不一定正巧在血管的中央,有时可偏在一侧；或者穿刺针进入过深,顶于血管的对侧壁。此时抽得回血但导丝或外套管推进会有困难。遇此情况不能用暴力强行推进,可将穿刺针连接注射器慢慢地边抽吸边退出导管,直至回血畅通,再重新置人导丝或外套管,经几次进退仍无法顺利插入,则需重行穿刺。 2掌握多种进路,不要片面强调某一进路的成功率而进行反复多次的穿刺。 3预防和及时发现申心静脉置管的并发症。 空气栓塞：空气经穿刺针或导管进入血管多发生在

39、经针孔或套管内插入导引钢丝或导管时,常在取下注射器而准备插管前12s内有大量的空气经针孔进入血管。病人取头低位穿刺,多可避免此种意外。若头低位有困难时,操作应特别小心。 气胸、血胸：为了能及时发现气胸、血胸,穿刺后除严密观察外,必要时做胸部摄片。当穿刺时难度较大,以及穿刺后病人出现呼吸困难、同侧呼吸音减低,就要考虑到有此并发症的可能,应及早做胸腔减压。 血肿：由于动静脉紧邻,操作中误伤动脉的机会必然存在。尤其在用抗凝治疗的病人,血肿形成的机会就比较多见,穿刺插管应慎重。 感染：无菌操作技术欠妥,多次穿刺,导管在体内留置时间过久,局部组织损伤、血肿,经中心静脉导管进行静脉营养疗法等可增加导管相关

40、感染的机会。另外,导管留置期间无菌护理对预防感染很重要,当临床上出现不能解释的寒战、发热、白细胞数升高、局部压痛和炎症等,应考虑拔除导管并做细菌培养。 心包压塞：极少发生,一旦发生后果严重。病人突然出现发绚、面颈部静脉怒张、恶心、胸骨后和上腹部痛、不安和呼吸困难,继而低血压、脉压变窄、奇脉、心动过速、心音低远,都提示有心包压塞的可能。遇有上述紧急情况应：立即中断静脉输注；降低输液容器的高度,使之低于病人的心脏水平,利用重力尽量吸出心包腔或纵隔内积血或液体,然后慢慢地拔出导管；如经由导管吸出的液体很少,病情未得到改善,应考虑做心包穿刺减压。血液净化临时血管通路的建立适应证 需进行血液净化治疗患者

41、。二禁忌证 1凝血功能障碍或全身肝素化的病人不宜行中心静脉插管。 2胸部畸形、解剖标志不清或严重肺气肿患者,肺尖部位过高易发生气胸者,以及躁动不安无法约束者,不能取肩高头低位的呼吸急促患者应尽量避免行锁骨下静脉穿刺。 3做过颈部手术、解剖点发生明显改变者以及局部有感染灶者应避免行颈内静脉穿刺。操作方法及程序 1颈内静脉穿刺置管术 患者平卧,头低2030或肩枕过伸位,头转向对侧。 找出胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者形成的三角区,该区顶端为穿刺点,或取锁骨上3cm与正中线旁开3cm的交叉点为穿刺点。 常规皮肤消毒,铺无菌巾,2%利多卡因局部浸润麻醉并试穿,穿刺方向与矢状面平行,与冠状面呈30

42、。向下后及稍向外指向胸锁关节下后方,采用SeIdinger技术进行穿刺置管。 妥善固定并用肝素生理盐水封管。 2股静脉穿刺置管术 患者取仰卧位,臀部稍垫高,大腿外展、外旋,膝关节稍屈曲。取腹股沟韧带下方23cm,股动脉内侧0.51.0cm为穿刺点。常规皮肤消毒,铺无菌巾,2%利多卡因局部浸润麻醉并试穿,针尖与皮肤呈3040角,边迸针边抽吸即可见暗红色回血。采用Seldinger技术进行留置导管。妥善固定导管并用肝素生理盐水封管。注意事项1操作应严格按照操作规程,严格无菌技术,防止感染。在连接管路时注意防止进气发生气栓。固定好导管防止脱落。 2一旦误穿动脉,应立即拔出,并准确可靠压迫l0min,

43、如无血肿,可继续在该部位穿刺。 3送人导丝和导管时,动作应轻柔,勿用暴力,以免引起血管内膜损伤,甚至上腔静脉和右心房穿孔。4对留置静脉导管进行操作时应严格按无菌技术进行。 5保持管腔通畅,定期以1000U/ml肝素生理盐水冲洗。6不应在导管中进行输血、抽血及作其他用途。7导管的各连接点必须妥善固定,防止漏气或脱落。 8导管穿刺点要每天用碘酊、乙醇消毒1次,并更换敷料。肺动脉漂浮导管置入术插管前准备 1向病人或家属充分解释相关问题。 2病人应适当镇痛镇静。 3准备急救设备及药品,如除颤器、利多卡因、多巴胺、肾上腺素等。 4检查插管所需的器械是否齐全、配套。 5预先用5Ing/dl的肝素生理盐水冲

44、洗导管并排除导管内空气,检查气囊有无漏气,并分别封闭导管的各个接口。 6如果插管将在压力波形引导下进行,则应当将压力传感器与导管的远端接口相连接,并检查压力监测仪上的压力曲线是否显示良好。插管途径的选择插入Swan-Ganz导管途径的选择应注意到达右心房的距离、导管是否容易通 过、是否容易调整导管位置、操作者的熟练程度、病人的耐受程度、体表固定是否容易以及局部受污染的可能性。常用的插管部位有以下几种。 1颈内静脉。 2锁骨下静脉。 3颈外静脉。 4贵要静脉。 5股静脉。导管的插入步骤 1需要接受血流动力学监测的病人往往都是危重病人,不宜被搬动。插入Swan-Ganz导管的操作多是在床旁进行。所

45、以,根据压力波形插入Swan-Ganz导管是最常用的方法。 应用Seldinger方法将外套管插人静脉内,然后把Swan-Ganz导管经外套管小心送至中心静脉内。 确认监测仪上显示导管远端开口处的压力变化波形,根据压力波形的变化判断导管顶端的位置。 逐渐送人导管,当导管顶端进入右心房后,压力显示则出现典型的心房压力波形,表现为a、c、v波,压力波动的幅度为08mmHg。 将气囊充气1ml,继续向前送入导管。在一部分病人,由于三尖瓣的病理性或生理性因素,可能会导致充气的气囊通过困难。这种情况下,可在导管顶端通过三尖瓣后再立即将气囊充气。 如出现压力波形突然出现明显改变：收缩压明显升高,可达25m

46、mHg左右,舒张压不变或略有下降,可达05mmHg,脉压明显增大,压力曲线的上升支带有顿挫。这种波形提示导管的顶端已经进入右心室。 这时应在确保气囊充气的条件下,迅速而轻柔地送入导管,让导管在气囊的引导下随血流返折向上经过右心室流出道,到达肺动脉。进人肺动脉后,压力波形的收缩压基本保持不变,舒张压明显升高,平均压升高,压力曲线的下降支出现顿挫。压力波动范围大约在25/l2mmHg。继续向前缓慢送人导管,则可以发现压力波形再次发生改变,出现收缩压下降,舒张压下降,脉压朋显减小。压力波动范围为68mmHg,平均压力低于肺动脉平均压；如果无干扰波形,可分辨出a、c、v波形。这种波形为典型的肺动脉嵌顿

47、压力波形。停止继续移动导管,立即放开气囊。放开气囊后压力波形会马上变为肺动脉压力波形。再次将气囊充气lml之后排空气囊,压力波形重复出现由肺动脉嵌顿压力波形到肺动脉压力波形的转换,提示导管位置良好。 如果放开气囊后肺动脉嵌顿压力波形不能立即转变为肺动脉压力波形,或气囊充气不到0.6m1即出现肺动脉嵌顿压力波形,则提示导管位置过深。如气囊充气1.2ml以上才出现肺动脉嵌顿压力波形,则提示导管位置过浅。可据此对导管的位置做适当调整。固定导管,进行胸部X线检查。 2.在为一些插管困难的病人置管或条件允许的情况下,也可以选择在X线透视引导下置人Swan-Ganz导管。病人仰卧在X线诊台上,应用Seld

48、inger方法将外套管置人深静脉。用肝素生理盐水封闭Swan-Ganz导管的接口后,将Swan-Ganz导管由外套管送入中心静脉。根据X线监视屏幕指导送人将导管顶端送至右心房的入口处。将气囊充气1m1,继续将导管送人右心房并通过三尖瓣。借助血流对气囊的漂浮作用,将导管顶端送入右心室流出道,并继续向前移动导管,跨过肺动脉瓣,进入肺动脉。在此过程中应尽可能减少导管对心室壁的碰撞。继续送人导管,可见导管的顶端被突然推向肺动脉的远端,并固定不动,提示导管已经被嵌顿。立即放开气囊,导管的顶端应马上回到肺动脉主干。监视屏幕上可显示导管的顶端在纵隔右缘随心脏的搏动而前后运动。固定导管。亚低温治疗 一般将轻、

49、中度低温2835 称为亚低温,研究表明,脑细胞损伤后早期实施亚低温治疗可以通过多种机制减轻神经元的损伤、降低脑组织氧耗量,减少脑组织乳酸堆积；保护血脑屏障,减轻脑水肿,改善预后。 适应证1、 颅脑创伤。2、 脑缺血、脑出血。3、蛛网膜下隙出血。 4、心肺复苏后。 5、中枢性高热、惊厥。 禁忌证 亚低温治疗并不适合所有患者,应注意禁忌证：如高龄、严重心律失常、休克、颅内大出血、凝血功能异常等。 操作方法及程序1、亚低温治疗越早开始效果越好,一般要求数小时至十几小时内实施,疗程一般为13d ,也可根据病情决定疗程,但一般不超过1 周,否则易发生心肺等并发症,尤其老年人应慎用。 2、降温方法。临床可

50、采用冰帽、冰袋、降温毯、药物等方法。也有采用输注低温液体、体外血液冷却法、血管内冷却装置、血液撼过、脑选择性亚低温法等。目前临床常用的方法为物理降温加药物降温：在呼吸机辅助呼吸条件下,利用降温毯和冰帽降温,同时给予镇静药；必要时可加用肌松药。 3、亚低温的适宜温度目前多采用3234。脑温监测分为直接测量法和间接测量法。临床多采用间接测量法,如监测直肠、颞肌、口腔、膀胱、鼓膜温度等。 4、复温不宜过快,可采用自然复温或控制性缓慢复温。自然复温一般要求每46h 体温上升l ,控制性缓慢复温要求每天复温0.51 、在复温过程中适当使用镇静药和肌松药,以防止肌肉震颤导致颅内压升高。 5、实施亚低温过程

51、中,应该密切监测颅内压力、生命体征和血气分析。 注意事项 1、亚低温治疗过程中可能出现多种并发症： 低血压、休克； 心律失常、心率减慢； 凝血功能障碍,血液黏滞度增加,血流缓慢； 免疫功能抑制,感染机会增加；内分泌异常；低钾血症；复温过程中颅内压反跳； 血淀粉酶、脂肪酶增高等。 2、注意镇静药、肌松药的合理使用,注意患者呼吸情况和肺部情况。 3、亚低温过程中,必须保持患者无寒战、无躁动。心脏电转复及除颤术 心脏电转复包括心脏电除颤,是用高能电脉冲直接或经胸壁作用于心脏,治疗多种,快速心律失常使之转复为窦性心律的方法。分同步和非同步电击两种。所用的仪器称为电复律器和电除颤器。 在极短暂的时间内给

52、心脏通以强电流,可使所有心脏自律细胞在瞬间同时除极化,并使所有可能存在的折返通道全部失活,然后心脏起搏系统中具有最高自律性的窦房结可以恢复主导地位控制心搏,于是心律转复为窦性,当电复律用于心室颤动以外的快速心律时,为了避开T 波顶峰附近的心室易损期,复律脉冲落入R 波降支或R 波起始后30ms 左右处,称为同步电复律。非同步电复律不用同步触发装置,可随时在任何时间放电。电复律后能否立即转复为窦性心律,有赖于复律脉冲足够的能量、窦房结有形成起搏冲动的能力、异位起搏点兴奋性的降低和心房肌或房间束传导通路有正常的传导功能等因素。 适应证1、心室颤动与心室扑动：为非同步电除颤的绝对适应证。常用电除颤的

53、能量为成人首次300J ,若不成功,可重复电击。小儿病人以101OOJ 为宜。 2、室性心动过速：采用同步直流电击复律。所需能量为100200J。 3、阵发性室上性心动过速：经药物治疗无效,且心功能和血流动力学障碍者,可考虑同步直流电击复律。所需能量为100200J 。 4、心房扑动：药物治疗无效或伴有心室率快、血流动力学状态恶化的患者,宜同步直流电复律。所需能最为50100J。 5、心房颤动：可采用同步直流电复律。适应证应符合下列条件： 心室率快,药物治疗无效； 适当的洋地黄治疗下仍有严重心力衰竭存在； 房颤持续时间不超过1 年；左心室扩大不明显或二尖瓣病变已经手术纠治6周以上； 甲状腺功能

54、亢进患者已用药物控制； 预激综合征合并快室率房颤。 禁忌证 1、绝对禁忌证： 室上性心律失常伴完全性房室传导阻滞。 伴有病态窦房结综合征。 复律后在奎尼丁或胺碘酮的维持下又复发房颤； 阵发性异位性心动过速反复频繁发作者。 2、相对禁忌证：洋地黄中毒所致室上性或室性心动过速时电击复律疗效不佳,且可导致心室纤颤和死亡。 操作方法及程序 1、非同步电除颤 1胸外心脏电除颤 首先通过心电图确认存在室颤。 打开除颤器电源开关,并检查选择按钮应置于非同步位置。 电极板涂上导电糊或包上浸有盐水的纱布垫。然后将电极板插头与除颤器插孔连接。 按下充电按钮,将除颤器充电到300J。 将电极分别置于胸骨右缘第2 肋

55、间及左腋前线第5 肋间。 按紧放电按钮,当观察到除颤器放电后再放开按钮。 放电后立即观察患者心电图,观察除颤是否成功并决定是否需要再次电除颤。 电除颤前后的心电图除示波观察外,应加以记录备日后参考。 除颤完毕,关闭除颤器电源,将电极板擦于净,收存备用。 2胸内心脏电除颤：用于开胸手术中的室扑和室颤,消毒的电极板用消毒盐水纱布包扎后,分别置于心脏前后,充电、放电等操作与胸外心脏电除颤相同,能量为60 J。 2、同步直流电除颤 1心房颤动伴心力衰竭者,先用强心、利尿药控制心力衰竭,使心室率控制在休息状态下7080 / min ,复律前2d 停用强心、利尿药,复律后视病情需要可再用。 2复律的2d

56、服奎尼丁0.1g,观察有无过敏反应。如无反应,则于复律的前ld 6am 、2pm 、10pm 至复律当日6am 共服4 次奎尼丁,每次0.2g,服药前、后均应认真观察病情,监测心率、血压、心电图。 3术前1d 测血清钾,必要时补钾。4手术当日晨禁食,术前l2h 服少量镇静药,术前半小时高流量吸氧。 5术前建立静脉通路,准备好复苏设备。 6患者置于硬板床上,不与周围金属接触。 7术前记录12 导联心电图供对照。 8选择R 波较高的导联进行观察,测试同步性能,将按钮放在同步,位置,则放电同步信号应在R 波降支的1/3 处。 9电极板放置位置和方法同非同步电复律。 缓慢静脉注射地西泮 安定1530m

57、g,同时嘱患者数数1,2 ,3, 直至患者嗜睡,睫毛反射消失为止。 按压充电按钮,根据不同心律失常类型选择不同的能量充电。 12放电方法同非同步电复律,但应持续按压放电按钮,待放完电后再松手。如不成功,可增加电能量,再次电击。 13复律成功后,仍应观察患者血压、心率、心律、呼吸,直至患者清醒。清醒后让患者四肢活动,观察有无栓塞现象。 并发症及处理 1、低血压：复律后约3.1%的患者可发生暂时性轻度低血压,多见于电复律能量较大者,如患者情况好,可不必处理,多数能自行恢复。 2、心律失常：电复律后即刻常有房性早搏、室性早搏、交界性逸搏出现,偶有频繁室性早搏、短阵室速发生。一般静注利多卡因能在短时间

58、内使之消失。极少数患者出现严重的室性心律失常如持续性室速、室扑、室颤。一旦出现室颤,应立即给予非同步电除颤治疗。 3、急性肺水肿：房颤复律为窦性心律后,左右心功能并不一定同时恢复,尤其是二尖瓣和主动脉瓣病患者,左心机械功能的恢复明显迟于右心室,因而出现左心功能衰竭,可发生肺水肿。多发生在复律后13h,约3%,应立即给予强心、利尿、扩血管治疗。 4、检塞：发生率为1.2%5% ,多发生于房颤持续时间较长,左心房显著增大的患者,尤以术前未接受抗凝治疗者为多。多发生在复律后2448h ,但由于电复律后心房的机械收缩功能可延迟恢复,故栓塞也可在电复律后2 周内发生。 5、心肌损害：临床表现为局部性ST 段暂时抬高,血清AST、LDH、CK轻度升高。心肌损害的程度与复律能量、电极面积及两电极安置的距离有关。因此,应避免使用不必要的高能量,宜用适当大的电极,并避免两电极距离过近。 6、皮肤灼伤：几乎所有患者在电复律后电极接触皮肤部位均有灼伤,可见局部皮肤红斑,尤其是操作时按压不紧,导电糊不足时更为明显。通常无需特殊处理。