曳引驱动有机房电梯监督检验原始记录

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1、撰写人：_日 期：_受控文件号：自动扶梯（或自动人行道）年 度 自 检 报 告报告编号 使用单位 项目名称 自检日期 年 月 日 XXXXXXXXXXXXXXX公司说 明1、本报告格式由XXXXXXXXXXXXXXX公司编制，适用于自动扶梯与自动人行道的年度自行检查。2、检验依据：TSG T7005-2012电梯监督检验和定期检验规则自动扶梯与自动人行道TSG T5002-2017电梯维护保养规则TSG 08-2017特种设备使用管理规则自动扶梯与自动人行道使用维护说明书3、“自检结果”和“审查结果”栏中“”、“”和“”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据

2、。4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。5、检验条件应符合TSG T7005-2012电梯监督检验和定期检验规则自动扶梯与自动人行道的规定。6、无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖使用单位公章、维保单位公章或专用章的自检报告无效。7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。第 0 页 共 5 页精品范文模板 可修改删除年 度 自 检 报 告基 本 情 况 和 技 术 参 数设备品种自动扶梯 自动人行道使用登记证编号设备使用地点单位内编号法人联系电

3、话/手机负责人联系电话/手机安全管理员联系电话/手机型号产品出厂编号名义速度 m/s名义宽度 mm倾斜角o输送能力P/h提升高度m使用区长度m使用单位代码 是否需要配备专职安全管理员是 否自 检 结 论该自动扶梯（或自动人行道）按照TSG T5002-2017电梯维护保养规则、TSG 08-2017特种设备使用管理规则进行了年度自行检查，运行状况良好，各项目符合TSG T7005-2012电梯监督检验和定期检验规则自动扶梯与自动人行道的规定和电梯使用维护说明书的要求，自检合格。 备 注检验（签章）： 审核（签章）： 维保单位（盖章） 年 月 日使用单位资料自查项目与结果项目文件资料内容见证材料

4、审 查 结 果使用单位资料(1)使用登记资料，内容与实物相符 使用注册登记表(2)安全技术档案，至少包括制造、安装和改造及重大维修规定的文件资料，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、运行故障和事故记录等保存完好（在TSG T7005-2012实施前已经完成安装、改造或重大维修的，制造、安装、改造和重大维修资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）制造资料（制造许可证明文件；整机型式试验证书或报告；产品质量证明文件；各种安全保护装置和主要部件的型式试验合格证；驱动或转向站及总体布置图；电气原理

5、图；安装使用维护说明书）安装资料（安装许可证和安装告知书；施工方案；施工过程记录及自检报告；变更设计证明文件；安装质量证明文件）改造或重大维修资料（改造或重大维修许可证和告知书；改造或重大维修的清单、施工方案、施工过程记录以及自检报告；更换的安全保护装置和主要部件的合格证和型式试验合格证；改造后的整梯合格证或重大维修质量证明文件等）监督检验报告和定期检验报告日常检查与使用状况记录日常维护保养记录年度自行检查记录或者报告应急救援演习记录运行故障和事故记录(3)以岗位责任制为核心的自动扶梯与自动人行道运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案等自动扶梯与自动人行道运行管理规章制度(4)与

6、取得相应资质单位签订的日常维护保养合同维保合同原件或维保合同证明(5)按照规定配备的电梯安全管理人员的特种设备作业人员证电梯安全管理员证自 查 结 论经审查，本自动扶梯（或自动人行道）的使用资料完整齐全，符合TSG T7005-2012 电梯监督检验和定期检验规则自动扶梯与自动人行道和TSG 08-2017特种设备使用管理规则的规定。 安安全管理员（签名）： 使用单位（盖章） 年 月 日维 保 单 位 自 检 项 目 与 结 果序号类别自检项目及其内容自检结果1C2驱动与转向站2.2防护2C2.3照明3B2.5主开关4C2.6辅助设备开关5B2.7停止开关设置6C2.9电气绝缘7C2.10接地

7、8C2.14手动盘车装置(1)设置(2)电气安全装置9B2.15(1)紧急停止装置的设置10C3相邻区域3.1周边照明11C3.2出入口(1)畅通区域(2)阻挡装置12B3.4防护挡板（高度0.30m，至扶手带外缘下25mm）13C3.5扶手带外缘距离14C4扶手装置和围裙板4.1扶手带15B4.2扶手防爬/阻挡/防滑行装置(1)防爬装置距地面(100050)mm，延伸长度1000mm(2)阻挡装置（距扶手带下缘25mm150mm）(3)防滑行装置（与扶手带距离100mm，间隔距离1800mm，高度20mm）16C4扶手装置和围裙板4.3扶手装置要求17C4.4护壁板之间的空隙（4mm）18C

8、4.5围裙板接缝19B4.6梯级、踏板或者胶带与围裙板间隙设置在梯级、踏板或胶带两侧（任一侧水平间隙4mm，间隙总和7 mm）设置在踏板或胶带之上（垂直间隙4 mm）20C4.7防夹装置 21C5梳齿与梳齿板5.1梳齿与梳齿板（啮合深度4 mm，啮合间隙4mm）22B6监控和安全装置6.1扶手带入口保护23B6.2梳齿板保护24B6.3超速保护(1)设置(2)手动复位故障锁定25B6.4非操纵逆转保护(1)设置(2)手动复位故障锁定26B6.5梯级、踏板或者胶带的驱动元件保护(1)设置(2)手动复位故障锁定27B6.6驱动装置与转向装置之间的距离缩短保护28B6.7梯级或者踏板的下陷保护(1)

9、设置(2)手动复位故障锁定29B6.8梯级或者踏板的缺失保护(1)设置(2)手动复位故障锁定30B6.9扶手带速度偏离保护31B6.10多台连续并且无中间出口的自动扶梯或者自动人行道停止保护32B6.11检修盖板和楼层板(1)防止倾覆、翻转措施(2)电气安全装置33B6.12制动器松闸故障保护(1)设置(2)手动复位故障锁定34B6.13附加制动器(1)设置(2)功能35C7检修装置7.1检修控制装置的设置(1)检修插座设置(2)停止开关(3)标识36C7.2检修控制装置的操作(1)检修功能(2)多个检修装置(3)电气安全装置37C8自动启动、停止8.1待机运行38C8.2运行时间39B9标志9.1使用须知40C10运行检查10.2扶手带的运行速度偏差（允许偏差为0+2%）41B10.3制停距离（空载）注：1、 标有的项目，对于允许按照GB 168991997及更早期标准生产的自动扶梯和与自动人行道，相应项目可以不检验。2、 “2.2、6.2、6.4、6.7、7.1、7.2、10.2”7个项目，对于制造日期为1998年2月1日以前的自动扶梯与自动人行道不作为否决项，按C项处理。第 4 页 共 7 页免责声明：图文来源于网络搜集，版权归原作者所以若侵犯了您的合法权益，请作者与本上传人联系，我们将及时更正删除。