肺栓塞的诊断与治疗新进展PPT课件

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1、第1页/共48页AHA大面积肺栓塞 急性肺栓塞伴低血压（收缩压90 mmHg持续至少15分钟或需升压药物为维持，并排除心律失常、低血容量、败血症、左室功能不全、心动过缓( 心率40 次/min 伴有休克) 等第2页/共48页次大面积肺栓塞 PEPE不伴体循环低血压，有右心室功能障碍或心肌损伤不伴体循环低血压，有右心室功能障碍或心肌损伤 右心室功能不全右心室功能不全至少包括以下一项：至少包括以下一项： 1. 1.右心室扩张（右心室扩张（超声心尖四腔示右室内径与左室内径比值0.9 或右室收缩功能障碍; CT 示右室与左室内径比值0.9 ; 心电图新发完全性或不完全性右束支传导阻滞，胸前导联ST 段

2、抬高或压低、T 波倒置 2. 2. N N末端末端Pro-BNPPro-BNP 500 pg /ml 3. BNP3. BNP 90 pg /ml 心肌损伤心肌损伤具备以下至少一项具备以下至少一项 肌钙蛋白肌钙蛋白I I升高升高 （0.4ng/ml0.4ng/ml） 肌钙蛋白肌钙蛋白T T升高（升高（0.1ng/ml0.1ng/ml） 第3页/共48页肺栓塞的预警和现代诊断与治疗定义流行病学特征发病因素与预警临床表现快速诊断与鉴别诊断快速治疗总 结第4页/共48页流行病学：死亡率 最新前瞻性研究显示急性PEPE的致死率约为30%30%。远期 高危PE的短期死亡率20，第5页/共48页第6页/共

3、48页肺栓塞的预警和现代诊断与治疗定义流行病学特征发病因素与预警临床表现快速诊断与鉴别诊断快速治疗总 结第7页/共48页危险因素 原发性和继发性两类：分别占20%及80 % 任何可以导致静脉血、静脉内皮损伤和血液高凝状态的因素 长时间卧床 肥胖 下肢麻痹的神经系统疾病 恶性肿瘤 激素替代治疗及服用避孕药 年龄:80岁以上人群的PE发病率是50岁以下人群的8倍PE的危险因素同VTE,50%VTE伴有无症状PE, 70% PE有VTE第8页/共48页 原发性肺栓塞 抗凝血酶缺乏:蛋白C、蛋白S低 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子（thrombomodulin)异常 高同型半胱氨酸血症 抗心磷

4、脂抗体综合征 纤溶酶激活物抑制因子过量 凝血酶原20210A基因变异 因子缺乏 第9页/共48页第10页/共48页吸烟高血压或代谢综合症第11页/共48页我院190例患者的科室分布情况第12页/共48页肺栓塞的预警和现代诊断与治疗定义流行病学特征发病因素与预警临床表现快速诊断与鉴别诊断快速治疗总 结第13页/共48页临床症状u表现多样(症状多少、轻重不一)，缺乏特异性u突发呼吸困难（80%90%）u胸痛：胸膜炎性胸痛（40%70%）u 心绞痛样疼痛（4%12%）u烦躁不安、惊恐、濒死感（55）u咳嗽（20%37）u咯血（11%30）u晕厥（11%20%）u心悸（10%18）第14页/共48页u

5、呼吸急促（70）u心动过速（30%40）u血压变化，重者可出现血压下降、休克u发热（43）u颈静脉充盈或异常搏动（78%）u哮鸣音（5%），细湿罗音（18%51%）u呼吸音减低u胸腔积液的相应体征（24%30%）uP2亢进，三尖瓣区收缩期杂音(23%)临床体征第15页/共48页 临床表现临床表现 例数（例数（n,%） 突发呼吸困难突发呼吸困难 114（84.4） 胸痛胸痛 45（33.3） 咯血咯血 10（7.4） 咳嗽咳嗽 60（44.4） 心悸心悸 34（25.2） 晕厥晕厥 17（12.6） 发热发热 17（12.6） 腹痛腹痛 7（5.2） 发绀发绀 25（18.5） 颈静脉充盈颈静脉

6、充盈 86（70.1） P2亢进亢进 25（18.5） 肺部啰音肺部啰音 34（25.2） 下肢水肿下肢水肿 43（31.9） 血压下降或休克血压下降或休克 7（5.2）临床表现第16页/共48页根据预期的PE相关早期病死率进行危险分层第17页/共48页 血浆D - 二聚体（D-dimer） 动脉血气分析 心电图 排除价值 胸部X线平片 超声心动图 螺旋/电子束CTPA 核素肺通气/灌注扫描 肺动脉造影（PAA） 磁共振成像（MRPA）确诊方法特殊检查第18页/共48页CTA： 左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸第19页/共48页第20页/共48页伴有巨型T波肺栓塞第21页/共48页肺栓塞的预警和现

7、代诊断与治疗定义流行病学特征发病因素与预警临床表现快速诊断与鉴别诊断快速治疗总 结第22页/共48页PE患者诊疗流程图 PE救治绿色通道包括院前120、当地医院或中心医院的急诊内科、 CCU 尽早再灌注治疗:120 院前溶栓患者 院前救治120救护车不能开展 CTA 当地医院 急诊内科能开展CTA三甲医院急诊内科CTA室 C C U普 通 病 房第23页/共48页诊断线索 原因不明的突发性呼吸困难、紫绀，伴有颈静脉怒张，胸痛或上腹原因不明的突发性呼吸困难、紫绀，伴有颈静脉怒张，胸痛或上腹痛，尤其在活动后突然发病且呈进行性加重者痛，尤其在活动后突然发病且呈进行性加重者 原因不明的晕厥，伴有严重呼

8、吸困难、颈静脉怒张、大汗、血压下原因不明的晕厥，伴有严重呼吸困难、颈静脉怒张、大汗、血压下降降 病因不明的进行性肺动脉高压或右心衰竭如病因不明的进行性肺动脉高压或右心衰竭如P P 明显亢进和三尖瓣明显亢进和三尖瓣区收缩期杂音、颈静脉怒张等体循环瘀血征象等区收缩期杂音、颈静脉怒张等体循环瘀血征象等 心电图呈心电图呈SQTSQT表现，或突然出现电轴右偏、胸前导联表现，或突然出现电轴右偏、胸前导联QRSQRS波呈顺钟向转位，或右房右室肥大、右束支传导阻滞表现者；胸前波呈顺钟向转位，或右房右室肥大、右束支传导阻滞表现者；胸前导联巨大导联巨大T T波倒置波倒置 血气分析有低氧血症、低碳酸血症者血气分析有

9、低氧血症、低碳酸血症者 超声发现四肢深静脉血栓形成者超声发现四肢深静脉血栓形成者 不怕查不到，就怕没想到不怕查不到，就怕没想到! !第24页/共48页a a A total point score for a given patient is obtained by summing the patients age in years and the points for each predictor A total point score for a given patient is obtained by summing the patients age in years and the p

10、oints for each predictor when present. The score corresponds with the following risk classes: 65 or less, class I; 66 to 85, class II; 86 to 105, class when present. The score corresponds with the following risk classes: 65 or less, class I; 66 to 85, class II; 86 to 105, class III; 106 to 125, clas

11、s IV; and more than 125, class V. Patients in risk classes I and II are defined as being at low risk.III; 106 to 125, class IV; and more than 125, class V. Patients in risk classes I and II are defined as being at low risk.b b A total point score for a given patient is obtained by summing the points

12、. The score corresponds with the following risk A total point score for a given patient is obtained by summing the points. The score corresponds with the following risk classes: 0, low risk; 1 or more, high risk. Empty cells indicate that the variable was not included.classes: 0, low risk; 1 or more

13、, high risk. Empty cells indicate that the variable was not included.c c The variables were combined into a single category of chronic cardiopulmonary disease. The variables were combined into a single category of chronic cardiopulmonary disease.Arch Intern Med. 2010;170(15):1383-1389Arch Intern Med

14、. 2010;170(15):1383-1389第25页/共48页可疑非高危PE的诊断流程图第26页/共48页可疑高危PE的诊断流程图第27页/共48页临床鉴别诊断肺动脉高压急性左心衰充血性全心衰心包炎心肌梗死严重肺部感染心肌病（全心性）哮喘气胸胸内癌症肋骨骨折肋软骨炎肌肉骨骼痛焦虑第28页/共48页肺栓塞的预警和现代诊断与治疗定义流行病学特征发病因素与预警临床表现快速诊断与鉴别诊断快速治疗总 结第29页/共48页 第30页/共48页急性PEPE的治疗 呼吸循环支持治疗 若PaO260mmHg，且心排量低时，应面罩或无创呼吸机，必要时气管插管机械通气，建议低潮气量（6ml/kg） 对低血压或休

15、克: :使收缩压维持90 90 mmHgmmHg 血压正常及心脏指数低的急性PEPE患者适当扩容可增加心脏指数, ,大量扩容使右室过度牵张或反射性地抑制收缩会导致右室功能进一步降低第31页/共48页 溶栓治疗与单独应用肝素治疗比较有以下优点：1.1.可迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注，使血流动力学参数迅速改善；2.2.有利于静脉栓子的溶解，有可能降低肺栓塞的复发率；3.3.可阻止慢性肺血管阻塞的发生、发展，从而降低肺动脉高压的发生率 急性PE的治疗溶栓第32页/共48页PE溶栓治疗适应症(1) 2(1) 2个肺叶以上的大块肺栓塞这(2)(2)不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者

16、(3)(3)并发休克和体动脉低灌注（如低血压、乳酸酸中毒和/ /或心排血量下降）者(4)(4)原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者(5)(5)有呼吸窘迫症状（包括呼吸频率增加、动脉血氧饱和度下降等）的肺栓塞患者(6)(6)肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者(7)(7)溶栓时间窗：14天，30天第33页/共48页溶栓治疗禁忌症绝对禁忌症：活动性内出血、近期的自发性颅内出血相对禁忌症： 10天内大手术史或不能压迫的血管穿刺史 2月内出现过缺血性中风 10天内出现过胃肠出血、15天内发生严重外伤 控制不好的重度高血压（180/110mmHg） 近期心肺复苏 血小板100 000/mm3 妊娠

17、 感染性心内膜炎 糖尿病出血性视网膜病变 严重肝肾疾病 出血性疾病 第34页/共48页 具体溶栓方法 溶栓药物及用法 rtPA：50100mg持续静滴2h 根据肺血管CTA酌情给予 50100mg持续静滴28h，连续13天 UK：4400IU/kg静注10min，4400IU/kg/h持续 静滴1224h；或20000IU/kg静滴2h。 SK：25万IU，静注30min，10万IU/h持续 静滴1224h。 SK半年内不宜复用 溶栓中的护理：静脉留置针，易出血部位压迫 溶栓结束期间监测：CTA溶栓效果，出血，APTT急性PTE的治疗溶栓第35页/共48页 常用溶栓药物比较常用溶栓药物比较溶栓

18、药物溶栓药物常规剂量常规剂量纤维蛋纤维蛋白特异白特异性性抗原抗原性及性及过敏过敏反应反应纤维蛋纤维蛋白原消白原消耗耗半衰半衰期期(min)(min)90min90min再通再通率率(%)(%)TIMI TIMI 级级血流血流(%)(%)尿激酶尿激酶150150万单万单位位,60min,60min否否无无明显明显- -未知未知未知未知链激酶链激酶150150万单万单位位,30,3060min60min否否有有明显明显- -50503232阿替普酶阿替普酶100mg100mg，90min90min是是无无轻度轻度3-53-580805454瑞替普酶瑞替普酶10MU10MU2 2静推静推, ,每次每

19、次2min2min是是无无中度中度151580806060第36页/共48页可渗透到血栓内部可渗透到血栓内部，渗透性溶栓渗透性溶栓去除糖基化结构，去除糖基化结构，进一进一步延长半衰期步延长半衰期切除后降低了肝细胞切除后降低了肝细胞受体亲和力，从受体亲和力，从而延长了半衰期而延长了半衰期（阿替普酶）（阿替普酶）（瑞替普酶）（瑞替普酶）溶栓更快速，溶栓更快速，给药更方便给药更方便瑞通立与瑞通立与rt-PArt-PA的分子结构对比的分子结构对比第37页/共48页最新一代最新一代安全有效安全有效溶栓快速溶栓快速使用方便使用方便性价比高性价比高溶栓治疗的首选用药溶栓治疗的首选用药艾艾通立通立第38页/共

20、48页瑞通立的用法用量瑞通立的用法用量 1 1）首先用）首先用5-10ml5-10ml注射用水或生理盐水溶解注射用水或生理盐水溶解1 1支（支（18mg/18mg/支）药物支）药物 2 2）静脉推注不少于）静脉推注不少于2 2分钟分钟 3 3）3030分钟后重复给药一次分钟后重复给药一次 4 4）注射时应使用单独的静脉通路，不能）注射时应使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合给药；如为两次静推给药，与其他药物混合给药；如为两次静推给药，期间以生理盐水或期间以生理盐水或5 5葡萄糖维持管路通畅葡萄糖维持管路通畅瑞通立给药方法第39页/共48页急性PTE的治疗抗凝 抗凝治疗 普通肝素用法：或808

21、0IU/kgIU/kg静注，继以1818IU/kg/hIU/kg/h持续静滴； 依诺肝素：1 mg/kg IV 及IH，IH2次/日 立迈青： 1 mg/kg IV 及IH，IH2次/日 使用肝素的时机： 疑诊PTEPTE时，即开始使用 UKUK或SKSK治疗结束后，APTTAPTT达正常上限的2 2倍时加用 rtPArtPA溶栓者，应与肝素共同使用 第40页/共48页MEDENOX研究显示：依诺肝素 40 mg 显著降低内科急重症患者静脉血栓事件发生率达63N Engl J Med 1999;341:793-8000481216全部静脉血栓事件近端深静脉血栓肺栓塞或肺栓塞+深静脉血栓或因肺栓

22、塞死亡安慰剂 (n=288)依诺肝素 20 mg (n=287)依诺肝素 40 mg (n=291)P=0.037P=0.0002NS患者比例 (%)RRR 63%RRR 65%14.9155.54.94.511.70.30第41页/共48页 危险分层危险分层 疗法疗法 例例数数 好转好转 死亡死亡 低危组低危组 抗凝抗凝 55 55（100） 0（0.0）中危组中危组 抗凝抗凝 35 26（74.3） 9（25.7） 溶栓溶栓 38 36（94.7） 2（5.3）* 高危组高危组 溶栓溶栓 7 7（100） 0（0.0）*注：与抗凝组相比，好转率及死亡率P分别为0.01及0.015，有统计学

23、意义不同治疗方式的效果比较第42页/共48页研究结果对于中危患者，单纯抗凝治疗与溶栓治疗的效果相比有显著性差异。 第43页/共48页急诊介入吸栓第44页/共48页外科急诊取栓第45页/共48页总 结 PE是常见的心血管急症 早期快速诊断、早期治疗对其预后影响很大 难以解释的突发性呼吸困难和低氧，伴右心负荷过重者，应考虑PE 倡导绿色通道和快速临床诊疗路径，尽快CTA检查确诊 在诊断过程中应完成对PE的危险性评估,根据其危险分层决定治疗方案 高中危患者溶栓治疗获益，建议转诊有经验的中心转诊，特别是不明病因者 大剂量rt-PA治疗急性肺血栓成功率98% 在诊治过程中,应注意合并特殊情况时的特殊处理 第46页/共48页第47页/共48页感谢您的观看！第48页/共48页