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1、附件1贫困户信息米集表一、根本信息家庭住址： 省区、市 市州县市、区、特区 镇乡、街道 村社区村民小组户主姓名：联系 ：开户银行选填：银行账号选填A17识别标准单项选择：口国家标准省定标准市定标准A18贫困户属性单项选择：口一般贫困户口低保贫困户口五保贫困户A19是否军烈属：口是 否、家庭成员信息序号A1姓名A2性别A3证件号码A4与户主关系A5民族A6政治 面貌A7文化 程度A8在校生 情况A9健康状况A10劳动技能A11务工情况A12务工时间A13是否 现役 军人A14是否参加大病医疗保险A15是否 享受 低保A50务工企业名称1户主23456三、致贫原因A22主要致贫原因单项选择：因病
2、口因残 口因学 口因灾缺土地口缺水口缺技术口缺劳动力缺资金口交通条件落后自身开展动力缺乏A23其他致贫原因最多项选择两项:因病因残 口因学因灾 因婚口缺土地口缺水口缺技术缺劳动力口缺资金口交通条件洛后口自身开展动力缺乏四、收入情况A39 工资性收入元A42a 方案生育金元A42e 生态补偿金元A40 生产经营性收入元A42b 低保金元A42f其他转移性收入元A41 财产性收入元A42c 五保金元A43 生产经营性支出元A42 转移性收入元A42d 养老保险金元五、生产生活条件A24 耕地面积亩A28 是否通生产用电A35 主要燃料类型A24a 有效灌溉面积亩A29 与村主干路距离公里A36 是
3、否参加农民专业合作社A25林地面积亩A30 入户路类型A37 有无卫生厕所A25a 退耕还林面积亩A31 住房面积平方米A25b 林果面积亩A32 是否通生活用电A26 牧草地面积亩A33 饮水是否困难A27 水面面积亩A34 饮水是否平安六、易地搬迁户需求A44是否搬迁户单项选择:是否A45搬迁方式单项选择：口行政区整体搬迁自然村村民小组整体搬迁建档立卡贫困户个别搬迁A47安置方式单项选择：口集中安置口分散安置A48安置地单项选择：口县城安置口乡镇安置口村内安置村外安置口县外安置A49搬迁可能存在的困难可多项选择：口缺乏资金搬迁后找屯IJ工作口搬迁后生活没着落其他七、帮扶责任人序号姓名性别证件号码政治面貌帮扶单位名称帮扶开始时间帮扶结束时 间隶属关系单位地址联系 1234填表人：联系 ：审核人：户主签字：填表日期：年 月 日
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