住院病历模板

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1、入院记录姓名：籍贯：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：患者本人单位或住址：可靠程度：基本可靠主诉 :现病史 :既往史： 否认高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、慢性肾衰、慢性肝病及肝硬化等慢性病史。否认结核接触史、乙肝等传染病史。否认外伤、手术、输血史。否认药物及食物过敏史。系统回顾：（ 1）呼吸系统：无咳嗽、发热，胸痛，咳血、盗汗史。（ 2）循环系统：无心慌、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。（ 3）消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。（ 4）泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。（ 5）血液系统：

2、无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。（ 6）内分泌及代谢系统：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，无面容改变、心慌怕热、晨起意识障碍，无闭经、泌乳、肥胖等；无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；无皮肤色素沉着、毛发分布异常、皮肤游走性坏死性红斑等。（ 7）肌肉与骨骼系统：肌肉无萎缩或肿大，肌肉及骨骼无红、肿、热、痛和活动障碍史。（ 8）神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。个人史 : 生于原籍，否认到过外地。否认到过疫区，否认明确毒物接触史。预防接种史不详。否认吸烟嗜好。否认饮酒嗜好。婚育史 :月经史 :家族史 :体格检查体温脉搏呼吸

3、血压身高体重 BMI ：一般情况 ：发育正常，营养良好，体型正常，自主体位，查体合作，无慢性病容及恶液质。1 / 5皮肤、粘膜： 全身皮肤黏膜未见黄染、出血点，无皮疹、瘀点、瘀斑，无蜘蛛痣及肝掌。淋巴结： 全身浅表淋巴结未及肿大。头部： 头颅大小及形态正常，无畸形、包块及瘢痕，无压痛，头发分布均匀。眼：眼睑无水肿、无下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，虹膜纹理清晰，角膜清亮，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛、听力正常。鼻：无畸形，无鼻甲肥大阻塞，无异常分泌物、出血，鼻窦区无压痛，嗅觉正常。口腔：口唇红润，颊粘膜及齿龈无溃疡，舌形态、舌质、舌苔均正常，无溃

4、疡，无舌肌萎缩和震颤、伸舌居中，口腔粘膜无发疹、出血、溃疡，扁桃腺大小正常、无充血和分泌物、假膜，咽无充血，咽反射正常。颈部： 外形对称，颈部无抵抗、压痛、肿块，活动不受限。颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张， （肝颈静脉回流征阴性） 。气管居中。甲状腺未及肿大，未及颈血管杂音。胸部： 胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。呼吸运动两侧对称。乳房无红肿、压痛、肿块等。胸壁无水肿、皮下气肿。肺脏：视诊：呼吸运动对称、肋间隙正常，节律规整。触诊：双侧触觉语颤正常，无胸膜摩擦感及皮下捻发音。叩诊：双肺叩诊清音，肺下界位于右锁骨中线第6 肋间，双侧肩胛线第10肋间。肺下界移动度6cm。听诊：双肺呼

5、吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，未见心尖搏动。触诊：心尖搏动在锁骨中线第 5 肋间，无抬举样搏动，心尖及各瓣膜区未及震颤，未及心包摩擦感。叩诊：心脏左右浊音界可用左、右第二、三、四、五肋间距正中线的距离（cm）表示，如图示：右肋间左2.52.52.54.03.55.58.0锁骨中线距正中线9.0厘米，心界不大。听诊：心率次/分、心律齐、心音有力，心尖及各瓣膜区未闻及杂音及额2 / 5外心音，未闻及心包摩擦音。腹部：视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。触诊：腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张， 肝脾肋下未触及， Murphys 征（- ）。叩诊：全腹叩诊鼓音，移动性浊音（

6、- ），肝区无叩痛。听诊：未闻及血管杂音，肠鸣音正常，4 次/分。血管：全身大血管无枪击音，周围血管无水冲脉等，双桡动脉、股动脉、足背动脉搏动对称正常。四肢、脊柱 ：脊柱无畸形、压痛，四肢无畸形，未见杵状指，关节无红肿，活动自如，双下肢不肿。肛门、外生殖器： 未查神经系统：感觉：痛温觉、触觉及关节位置觉正常。运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪共济运动及步态正常。神经反射：浅反射：腹壁反射、跖反射及肛门反射正常。深反射：二、三头肌反射、桡反射、膝腱反射及跟腱反射正常。病理反射： Hoffmonn 征、Babinski 征、Gordon 氏征、Chaddock 征均阴性，脑膜刺激征阴性。生理反射存在，

7、病理反射：Hoffmonn 征、Babinski 征、Gordon氏征、Chaddock征均阴性，脑膜刺激征阴性。专科查体（神经科）一般情况： 神清语利，对答切题。颅神经：未查粗侧视力、视野可。 双侧眼裂等大，左侧瞳孔直径 5mm，右侧瞳孔直径 6mm，对光反射迟钝，双眼活动充分，未引出眼震，无复视。 角膜反射存在，面部针刺觉、触觉正常存在，咀嚼有力对称，张口下颌无偏斜，未引出下颌反射。 额纹对称，闭目有力，双侧鼻唇沟对称，鼓腮有力，示齿口角不偏。 双侧 ACBC，Weber居中。 构音尚可，悬雍垂居中，双侧软腭抬举可，双侧咽反射存在。双侧转颈力、耸肩有力。 伸舌居中，未见舌肌萎缩、纤颤。运动

8、系统：肌容积：未见全身肌萎缩。肌力、肌张力：四肢肌力、肌张力正常。3 / 5共济运动：双侧指鼻、轮替（- ）；跟膝胫试验稳； Romberg征（ - ）。步态及姿势：行走时步态正常。反 射：四肢腱反射正常， 腹壁反射对称可引出。 双侧髌阵挛（- ），双侧踝阵挛（- ）。病理反射：双侧掌颌反射（ - ）、双侧 Hoffmann 征（ - ）。双侧 Babinski 征、 Chaddock征、 Oppenheim征、 Gordon 征（ - ）。感觉系统：颜面、四肢及躯干深浅感觉正常。脑膜刺激征： 颈软，克氏征（ - ），布氏征（ - ）。植物神经系统： 皮肤未见干燥脱屑，划痕征正常，皮温不低。辅助检查病历摘要入院诊断：4 / 5首次病程记录一、病例特点：二、拟诊讨论：三、诊疗计划四、5 / 5