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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第10页 共10页中国中小企业信用档案调查表信用档案编号： 公众信息：（一）企业基本情况信息企业名称注册地址经营地址注册机关法定代表人总经理经济性质注册资金万元经营范围上级主管单位创立日期年 月最新注册日期 年 月组织机构代码行业代码工商登记号贷款卡号国 税 号地 税 号在册人员总数人现有从业人员人文化程度大专以上人高中以上人高中以下人技术职称高级职称人中级职称人初级职称人年龄结构50岁以上人3050岁人30岁以下人电 话传 真网 址验资报告出具单位（二）企业工商年检、资质管理信息（选择项）最近工商年检时间工商年检等级资质等级资
2、质证书编号 资质证书发证机关资质证书发证日期- - - 资质证书起始日期- - -资质证书终止日期- - -质量管理体系认证证书编号质量管理体系认证发证机构质量管理体系认证证书开始日期- - -质量管理体系认证证书终止日期- - -（三）企业简介授权信息：（四）企业股东及资本构成信息（按实际情况报填，此表可复印）主要股东名称 股东性质A、自然人 B、法人所处行业出资额出资比例投资形式A、货币 B、实物 C、其他 D、商誉 E、技术主要股东名称 股东性质A、自然人 B、法人所处行业出资额出资比例投资形式A、货币 B、实物 C、其他 D、商誉 E、技术主要股东名称 股东性质A、自然人 B、法人所处
3、行业出资额出资比例投资形式A、货币 B、实物 C、其他 D、商誉 E、技术主要股东名称 股东性质A、自然人 B、法人所处行业出资额出资比例投资形式A、货币 B、实物 C、其他 D、商誉 E、技术主要股东名称 股东性质A、自然人 B、法人所处行业出资额出资比例投资形式A、货币 B、实物 C、其他 D、商誉 E、技术（五）企业主要管理人员信息（按实际情况报填，此表可复印）姓名国籍 性别最高学历职务任职时间- - -联系电话身份证号码专业技术职务技术职务证书编号个人简历姓名国籍 性别最高学历职务任职时间- - -联系电话身份证号码专业技术职务技术职务证书编号个人简历姓名国籍 性别最高学历职务任职时间
4、- - -联系电话身份证号码专业技术职务技术职务证书编号个人简历（六）企业良好行为记录信息（按实际情况报填，此表可复印）发生时间行为内容具体说明备注发生时间行为内容具体说明备注发生时间行为内容具体说明备注发生时间行为内容具体说明备注发生时间行为内容具体说明备注（七）企业不良行为记录信息（按实际情况报填，此表可复印）行为说明处理时间处理单位处理结果备注（八）企业纳税记录企业纳税主管机构最近一财务年度企业纳税总金额企业有无纳税逾期、偷漏税记录（文字说明）考虑到部分数据涉及企业商业秘密具体金额按区间填报，选项如下：A：500万元以上；B：200（含）500万元；C：100万（含）200万元；D：50
5、（含）100万元； E：10万（含）50万元；F：10万元以下。 （九）企业分支机构及下属企业信息（按实际情况报填，此表可复印）分支机构名称经营地址主要经营范围负责人姓名联系电话传真邮政编码分支机构情况简介分支机构名称经营地址主要经营范围负责人姓名联系电话传真邮政编码分支机构情况简介（十）企业经营环境信息经营环境地址房屋所有权A、自有产权 B、股东产权 C、租赁房屋周围环境商业环境A、商业区 B、办公区 C、住宅区 D、工矿区交通环境A、交通便利 B、一般 C、交通不方便经营面积租 期年租金（十一）企业联络人员信息联系人名称性别年龄职称所属部门职务联系电话移动电话电子邮箱（十二）企业财务管理信
6、息（按实际情况报填）项目2002年2003年2004年营业收入总额经营成本管理费用财务费用营业利润利润总额税后利润备 注：提供连续三年（年末）损益表。考虑到部分数据涉及企业商业秘密具体金额按区间填报，选项如下：A：5000万元以上；B：2000（含）5000万元；C：1000万（含）2000万元；D：500（含）1000万元； E：100万（含）500万元；F：50万（含）100万元；G：050万元；H：-10万（含）0万元；J：-10万元以下。 。（十三）企业金融管理信息 （1）开户银行信息银行名称基本帐号（2）银行信用信息银行信用等级等级证书号等级评定机构等级证书起止日期- - -/- -
7、 -（3）其它金融信息（十四）企业资产负债信息 年 月 单位：万元（只）项 目2002年2003年2004年项 目2002年2003年2004年资 产负债及所有者权益货币资金短期借款短期投资应付帐款应收帐款净额其他流动负债其他应收款流动负债合计存货长期借款其他流动资产长期负债合计流动资产合计负债合计长期投资实收资本固定资产原值资本公积固定资产净值盈余公积本年折旧未分配利润固定资产累计折旧所有者权益合计其他资产资产总计负债及所有者权益总计备注：提供连续三年（年末）资产负债表。考虑到部分数据涉及企业商业秘密具体金额按区间填报，选项如下：A：5000万元以上；B：2000（含）5000万元；C：1000万（含）2000万元；D：500（含）1000万元； E：100万（含）500万元；F：100万元以下。（十五）企业法律事务信息 （按实际情况报填，此表可复印）常年法律顾问姓名及职称所在律师事务所名称案件基本情况1.案由立案机构立/结案时间/涉案金额万元结 果A、胜 B、败 C、审理中 D、执行中其他说明案件基本情况1.案由立案机构立/结案时间/涉案金额万元结 果A、胜 B、败 C、审理中 D、执行中其他说明第 10 页 共 10 页
中国中小企业信用档案调查表
